引用本文： 王磊, 胡豐慶, 王明松, 肖海波, 李國慶, 梅舉. 漏斗胸的手術設計與新型改良 Nuss 手術. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(8): 900-906. doi: 10.7507/1007-4848.201906025 復制
漏斗胸是青少年常見的胸廓畸形，以胸骨及肋骨向內向后凹陷為主要臨床特征。影像學檢查如胸部 CT 等有助于診斷[1]。傳統的漏斗胸矯治手術主要包括開放性肋骨翻轉及胸骨抬舉術，但由于手術創傷大、術后恢復慢等缺點，逐漸被微創 Nuss 手術及相應改良術式取代[2-3]。近年隨著 Nuss 手術的逐步推廣，該項手術的諸多不足如大范圍胸骨翻轉造成的軟組織損傷以及鋼板取出困難等逐漸顯現[4-5]。鑒于此，我科在 Nuss 手術基礎上，改良矯形鋼板，優化手術設計及操作流程，應用新型改良 Nuss 手術矯治漏斗胸，取得較好的治療效果。現將新型改良 Nuss 手術設計及操作精要匯報如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
我科 2013 年 1 月至 2017 年 4 月共收治漏斗胸患者 903 例，其中男 716 例，女 187 例，年齡 2～45（12.1±6.8）歲。45 例患者為復發性漏斗胸（39 例 Nuss 術后復發，4 例開放胸骨抬舉術后復發，2 例開放胸骨翻轉術后復發），38 例患者有心臟手術史（3 例房間隔缺損及 2 例動脈導管未閉患者為介入封堵手術后，33 例患者曾行正中開胸手術包括 18 例室間隔缺損修補術、10 例房間隔缺損術、2 例法洛四聯癥矯治術、2 例完全性肺靜脈畸形異位引流術及 1 例二尖瓣成形術）。58 例（6.4%）患者植入 2 根鋼板，其余患者均植入 1 根鋼板（93.6%），無 3 根鋼板植入患者（圖1、圖2）。5 例患者行截骨及鄰近肋軟骨截斷術（圖3）。為細化評估手術時間和術中出血量等，我們將心臟術后漏斗胸、2 根鋼板植入漏斗胸及復發漏斗胸（圖4）歸為特殊類型漏斗胸組（141 例），非特殊類型漏斗胸患者納入普通漏斗胸組（762 例）。
圖1
新型改良漏斗胸矯形鋼板（a）及固定片（b）
圖2
男性， 31 歲，雙鋼板植入矯治漏斗胸
a、b：術前胸廓外觀；c：術前胸部 CT；d、e：術后胸廓外觀；f：術后胸部影像
圖3
男性，26 歲，新型改良 Nuss 術并截骨矯治漏斗胸
a、b：術前胸廓外觀；c、d：術前胸部影像；e、f：術后胸廓外觀；g、h：術后胸部影像
圖4
男性，19 歲，漏斗胸術后復發
a、b：術前胸廓外觀；c：術前胸部 CT；d、e：術后胸廓外觀；f：術后胸部影像
所有患者術前均接受詳細病史采集、體格檢查及必要輔助檢查如心電圖、胸部 CT、心臟彩超和肺功能檢查（僅 12 歲及以上患者行肺功能檢查）等。患者的診斷主要依靠典型體征及輔助檢查如胸部 CT 等。主要臨床表現包括勞累性氣促（225/903，24.9%），反復出現的上呼吸道感染（21/903，2.3%），胸悶（15/903，1.7%）等。CT 檢查 Haller 指數（Haller index，HI）3.1～15.2（4.6±1.3），根據 HI 可分為輕度漏斗胸 HI<3.2（38/903，4.2%），中度漏斗胸 HI 3.2～3.5（302/903，33.4%），重度漏斗胸 HI 3.6～6.0（521/903，57.7%），極重度漏斗胸 HI>6.0（42/903，4.7%）[6]。相關合并癥包括 20 例患者合并脊柱側凸（20/903，2.2%），6 例患者 CT 提示肺大皰（6/903，0.7%），9 例患者合并馬方綜合征（9/903，1.0%），4 例患者肺氣腫（4/903，0.4%），2 例膈膨升（2/903，0.2%），2 例肺囊腫（2/903，0.2%）和 1 例肺原位癌（1/903，0.1%，表1）。
表1
903 例漏斗胸患者的臨床資料［例（%）/
］
1.2 新型改良 Nuss 手術步驟及新型改良鋼板
新型改良 Nuss 手術及鋼板由我科自主研發設計。與傳統 Nuss 手術術中需塑形鋼板不同，新型改良鋼板為術前預制鋼板，術前按厚度和寬度分為大、小兩套，長度 12～30 cm，共 15 種規格[3]，無需術中塑形。傳統鋼板為一整體，新型改良鋼板分兩部分，一端與固定片融合，另一端與引導頭或配套固定片套接（圖1）。術中患者平臥位，于雙側腋前線各作一長約 2 cm 的縱行切口，深至肋骨骨膜外，沿肋骨骨膜外間隙向胸骨方向分離至胸廓最高點，該點與胸骨最低點在同一水平線上。于右側（或左側）切口置入胸腔鏡，用帶引導器的鋼板引導頭從右（或左）面間隙進入，從最高點肋間進右胸（或左胸），引導器從左側（或右側）最高點肋間穿出胸壁并沿左側（或右側）間隙及左（或右）切口引出，作胸壁塑形，卸去鋼板上的引導頭，套接上固定片，螺絲固定，雙側跨肋鋼絲捆綁固定，右胸（或左胸）排氣，縫合肌肉、皮下及皮膚。對復發性漏斗胸患者和心臟術后漏斗胸患者，根據術中情況，加行劍突下縱行切口，充分游離胸骨后間隙，引導鋼板順利通過胸骨。對極重度漏斗胸患者，必要時加行肋骨截骨、鄰近肋軟骨切斷術糾正畸形；對 2 根鋼板植入者，先植入下位鋼板，根據第 1 根鋼板（下位鋼板）植入后的胸廓形態，必要時植入第 2 根鋼板（上位鋼板），上位鋼板植入肋間多為第 3 肋間。
1.3 術后處理及治療效果評估
術后當天復查胸部 X 線片排除術后出血及氣胸，術后 2～3 d 內常規抗生素應用及鎮痛泵減輕疼痛。術后第 1 d 鼓勵患者下地活動，并糾正站姿及坐姿。術后第 2～3 d 復查胸部 CT 及血常規評估恢復情況，如無特殊，術后第 3～4 d 出院。統計手術時間，術中出血量，術后住院時間，相關并發癥（如氣胸、胸腔積液、心包損傷、心臟破裂、切口感染、鋼板移位）等。術后 1.5～4.0 年拆鋼板。治療效果評估指標包括：（1）胸部 CT/X 線片提示無胸骨凹陷；（2）胸廓形態對稱，無胸骨凹陷等畸形復發；（3）患者及家屬滿意治療效果；（4）胸廓伸展和彈性如常。以上 4 項全滿足為優，滿足 3 項為良，滿足 2 項為中，僅滿足 1 項或不足 1 項為差[7-8]。
1.4 倫理審查
?
此研究通過上海交通大學附屬新華醫院醫學倫理委員會批準，批準號為 XHEC-D-2020-15。
2 結果
903 例患者均順利完成手術，術畢均經排氣后拔除胸腔閉式引流管，麻醉蘇醒后即拔除氣管插管。普通漏斗胸組手術時間為 20～45（25.5±2.6）min，特殊漏斗胸組為 48～150（63.5±28.1）min。普通漏斗胸組術中出血量少于 10 mL，特殊漏斗胸組 15～50（23.5±5.5）mL。術后住院時間為 3～15（4.5±1.6）d。鋼板植入術過程中，6 例患者心包損傷，立即后退鋼板至出心包外，于胸骨后間隙穿入對側。共有 13 例患者同期行漏斗胸和其它手術：同期行肺葉切除者 1 例，同期行肺楔形切除者 3 例，同期行膈肌折疊者 2 例，同期行房間隔缺損封堵 6 例，同期行室間隔缺損封堵 1 例。無肋間撕裂病例，無心臟破裂，無死亡病例。
術后第 1、3、6、12、24、36 個月進行隨訪，隨訪時間 13～66（35.2±13.9）個月。術后早期并發癥方面，9 例患者胸腔積液需行胸腔閉式引流，引流出 250～1 200 mL 淡血性液體后痊愈；15 例患者因術后氣胸行胸腔穿刺排氣后恢復；術后肺部感染者 6 例均經抗感染治療后好轉；1 例患兒因切口感染行切口負壓封閉引流及清創縫合術后治愈。晚期并發癥包括鋼板移位、脊柱側凸、切口感染以及導致的鋼板外露等。遲發性切口感染于術后 1 個月至 2 年發生于 11 例患者，其中 2 例患者切口換藥 1～2 周痊愈，8 例患者因鋼板外露行胸壁清創縫合術，另有 1 例植入 2 根鋼板的患者術后 18 個月出現切口感染及鋼板外露，行 2 次清創縫合后效果欠佳，拆除鋼板同期行第 3 次清創縫合及轉移皮瓣后治愈。4 例患者術后 6 個月至 2 年出現明顯鋼板移位，均行再次矯治，鋼板植入于鄰近肋骨外并以鋼絲固定（表2）。
表2
新型改良 Nuss 手術結果及相關并發癥［例（%）/
］
術后效果評估，805 例為優，84 例為良，14 例為中，無差評病例，優良率達 98.4%。共有 695 例術后取出鋼板，20 例患者出現部分鋼絲殘存，1 例患者因術中肋間動脈出血行電刀止血后痊愈。
3 討論
漏斗胸的發病率約為 0.12%，經過多年的發展與演變，微創 Nuss 手術逐漸成為外科矯治漏斗胸的主流術式[9-11]。然而手術過程中需對矯形鋼板進行塑形，并且大范圍鋼板翻轉常常導致軟組織損傷從而加劇術后疼痛，為避免以上缺點，我科自行設計了新型改良鋼板及新型改良 Nuss 手術[12-13]。首先，與傳統 Nuss 矯形鋼板不同，新型改良鋼板為預制設計。術前即分為大小 2 套，共 15 種型號鋼板，術中根據患者胸廓及漏斗胸凹陷程度，隨時取用，無需術中塑形[14]。其次，分體式鋼板設計取代了原有一體化設計[15]。由于新型鋼板一端與固定片融合，另一端既可以接引導器又可以接固定鎖片，從而使避免大范圍翻轉成為可能。第三，也是最重要的“推拉式”鋼板植入設計，避免了大范圍鋼板翻轉，很大程度上優化手術流程，明顯縮短手術時間，并且使鋼板固定于肋骨上，而非緊壓肋間肌肉。我們的研究中，無因肋間肌肉撕裂導致復發的患者，4 例鋼板移位患者 1 例為踢足球時劇烈胸壁碰撞導致肋骨斷裂，1 例因交通事故肋骨斷裂，2 例為青春期生長發育過快所致。
新型改良漏斗胸手術在原有微創 Nuss 手術基礎上，在漏斗胸手術設計及技術細節上進一步細化與改良。（1）切口的選擇：切口一般做在腋中線稍前方并與之平行，中點對應相應的進胸點或者出胸點，如需要用鋼絲固定鋼板的上方肋骨可以將切口偏上方一點，固定下肋相對容易，不需要調整切口位置，如進胸點或出胸點根據手術效果需要調整、有兩種選擇時，選擇寧高勿低，便于固定鋼絲。切口的長度一般 2～3 cm，右側進胸腔鏡切口可再延長 0.5 cm 左右，除非難度較大的漏斗胸手術，一般不單獨做腔鏡切口。（2）右進胸或左進胸的選擇：常規右進胸。右側進胸優點：術中視野好，可在直視下引導鋼板通過胸壁凹陷的最低點。特殊情況下不宜右側進胸：右胸完全粘連、嚴重的不對稱漏斗胸、右胸雞胸樣隆起、左側胸壁較低等，以上情況需左側進胸，即左進胸鋼板引導頭從右胸壁穿出來。（3）鋼板進胸點與出胸點的選擇：手術效果的優劣基本取決于鋼板的進胸點與出胸點的選擇，進胸點的選擇就是肋間的選擇，可供選擇的肋間有第 3 肋間、第 4 肋間、第 5 肋間及第 6 肋間。新型改良 Nuss 手術目前尚未行 3 根鋼板矯治，不用第 2 肋間。如用 2 根鋼板矯治，一般選擇第 3 及第 5 兩個肋間。但是即使是同一肋間鋼板的進胸點的偏內或者偏外也直接影響手術效果，可以通過偏內或者偏外的選擇使進胸點-最低點-出胸點 3 點呈一線，這個最低點可以是胸骨的最低點也可以是不對稱性漏斗胸一側肋骨或肋骨凹陷的最低點。常用肋間為第 4 肋間及第 5 肋間。低齡兒多用第 4 肋間，青春期以后的孩子多用第 5 肋間。（4）肋骨走向的判斷：手術設計時不但要考慮到胸骨的最低點，還要考慮到肋骨的走向，所以要仔細觀察每一根肋骨的走向，鋼板要能同時從最凹陷的肋骨及胸骨下方通過為最理想的方案。
我們的研究中，新型改良漏斗胸手術設計優化了手術流程，在鋼板植入前對切口、進胸方式、進胸出胸點和肋骨走行進行預判評估。與此同時，我科進一步總結了鋼板植入過程中的 3 項技術經驗。一是鋼板斜置技術：新型改良鋼板為一淺弧形的鋼板，手術時安裝在前胸壁而不影響側胸壁，因此該鋼板在需要時斜置一個肋間甚至兩個肋間也可行，并不影響鋼板的安裝固定、外觀及孩子的生長發育及活動。對一些特殊的畸形及 Nuss 術后導致的特殊畸形可獲得非常好的效果。例如：一側的肋弓凹陷為主的漏斗胸、嚴重的不對稱性漏斗胸等。二是肋間肌保護技術：將進或者出鋼板的相鄰肋骨加以固定以防肋間肌被壓過度下沉或撕裂，影響胸部外觀或者鋼板移位而采用的技術為肋間肌保護技術。結果：可使凹陷一側的肋骨或者肋弓抬得更高，不對稱的漏斗胸矯正效果更完美；成年、骨質偏硬的尤其是凹陷深的患者矯正效果可持續保持、杜絕鋼板移位。三是鋼絲上肋固定技術：鋼絲將鋼板固定在鄰近的上肋或者下肋上，如何做選擇呢？一般 13 歲以下患兒肋骨比較軟，胸壁的可塑性好，凹陷胸壁對鋼板的壓力不大，相應肋骨、肋間肌承受的壓力不大，鋼絲固定鋼板上方或者下方的肋骨對手術效果影響不大。大齡或者成人尤其胸壁凹陷深的患者，凹陷的胸壁對鋼板及支撐鋼板的上下兩根肋骨及肋間肌的壓力極大，容易壓沉肋間肌造成肋間間隙增大出現胸壁反凹現象，影響手術效果及外觀，此時用鋼絲和鋼板的上肋固定，可以將鋼板受壓的重力轉移到上肋，減輕了對下肋的壓力，肋間肌承受的壓力也相應減輕，胸壁出現反凹的現象減輕，手術效果更好。
特殊類型漏斗胸方面，先天性心臟病漏斗胸患者的新型改良 Nuss 手術治療已在以前研究中進行了分析總結[16]。需1根鋼板還是 2 根鋼板植入，我們的經驗是，通常胸骨的凹陷只有一個最低點，無論凹陷面積多大，程度多深，用新型改良鋼板 1 根即可。但對于一些不對稱漏斗胸，以一側肋骨凹陷為主，有 2 個以上的最低點或凹陷呈溝槽狀多 2 兩根鋼板矯正畸形。
極重度漏斗胸矯治手術設計更具有挑戰性。圖3 顯示，1 例 26 歲的重度漏斗胸患者合并嚴重的脊柱側彎，骨科要求先完成漏斗胸手術后才能糾正脊柱側彎，這類漏斗胸的手術方案一定是因人而異的，一定需要根據胸壁的形態、年齡、胸壁的柔韌度、胸部 CT 的表現等因素綜合考慮制定手術方案并且準備手術器材及器械。這類手術的原則是先用正中切口做胸壁成形然后再作鋼板支撐。此例患者先作正中切口做胸壁成形，用擺動電鋸在正常胸骨和凹陷胸骨交界處作楔形截骨，將手指通過劍突下抬舉胸骨，將雙側阻礙抬舉力量最大的肋骨在正常與凹陷的交界處截斷，截斷的肋骨數酌情而定，以能用鋼板抬舉起胸壁又不影響胸壁的穩定性為主，修整截斷的肋骨，酌情決定是否要用肋骨鋼板連接截斷的肋骨，胸壁整理完畢，按設計線路安裝鋼板，嚴重的胸壁畸形鋼板多需要斜置，以確保鋼板頂在胸壁凹陷的最低點，用胸骨鋼板固定被截斷的胸骨。同樣的原理用于治療 Ravitch 術后復發的患者，不同的是術前通過胸部 CT 了解鋼板徑路上有無明顯突入胸內的肋骨，如有必須將其切除，否則鋼板難以精確安裝到位。
綜上所述，漏斗胸的有效矯治不僅需要術者有嫻熟的手術技能，術前手術設計及術中細節技術運用也尤為關鍵。新型矯形鋼板通過預制分段式鋼板設計，較為巧妙地避免了大范圍鋼板翻轉帶來的軟組織損傷；“推拉式”新型改良 Nuss 手術設計，使得漏斗胸手術安裝與拆除流程流暢、簡潔；切口設計、鋼板斜置技術和鋼板進胸出胸點優化選擇有利于漏斗胸矯治安全有效；肋間肌肉保護技術和鋼絲上肋固定技術則可能有利于降低手術相關并發癥。
利益沖突：無。
作者貢獻：王磊醞釀、設計、實施研究，采集與分析數據，給予行政、技術或材料支持，起草文章；胡豐慶醞釀、設計、實施研究，采集與分析數據，對文章的知識性內容作批評性審閱；王明松醞釀設計、對文章的知識性內容作批評性審閱；肖海波醞釀、設計研究、采集并分析數據，給予行政、技術或材料支持、指導研究；李國慶醞釀、設計、實施研究，采集與分析數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，給予行政、技術或材料支持，指導實驗；梅舉對文章的知識性內容作批評性審閱，給予行政、技術或材料支持。
漏斗胸是青少年常見的胸廓畸形，以胸骨及肋骨向內向后凹陷為主要臨床特征。影像學檢查如胸部 CT 等有助于診斷[1]。傳統的漏斗胸矯治手術主要包括開放性肋骨翻轉及胸骨抬舉術，但由于手術創傷大、術后恢復慢等缺點，逐漸被微創 Nuss 手術及相應改良術式取代[2-3]。近年隨著 Nuss 手術的逐步推廣，該項手術的諸多不足如大范圍胸骨翻轉造成的軟組織損傷以及鋼板取出困難等逐漸顯現[4-5]。鑒于此，我科在 Nuss 手術基礎上，改良矯形鋼板，優化手術設計及操作流程，應用新型改良 Nuss 手術矯治漏斗胸，取得較好的治療效果。現將新型改良 Nuss 手術設計及操作精要匯報如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
我科 2013 年 1 月至 2017 年 4 月共收治漏斗胸患者 903 例，其中男 716 例，女 187 例，年齡 2～45（12.1±6.8）歲。45 例患者為復發性漏斗胸（39 例 Nuss 術后復發，4 例開放胸骨抬舉術后復發，2 例開放胸骨翻轉術后復發），38 例患者有心臟手術史（3 例房間隔缺損及 2 例動脈導管未閉患者為介入封堵手術后，33 例患者曾行正中開胸手術包括 18 例室間隔缺損修補術、10 例房間隔缺損術、2 例法洛四聯癥矯治術、2 例完全性肺靜脈畸形異位引流術及 1 例二尖瓣成形術）。58 例（6.4%）患者植入 2 根鋼板，其余患者均植入 1 根鋼板（93.6%），無 3 根鋼板植入患者（圖1、圖2）。5 例患者行截骨及鄰近肋軟骨截斷術（圖3）。為細化評估手術時間和術中出血量等，我們將心臟術后漏斗胸、2 根鋼板植入漏斗胸及復發漏斗胸（圖4）歸為特殊類型漏斗胸組（141 例），非特殊類型漏斗胸患者納入普通漏斗胸組（762 例）。
圖1
新型改良漏斗胸矯形鋼板（a）及固定片（b）
圖2
男性， 31 歲，雙鋼板植入矯治漏斗胸
a、b：術前胸廓外觀；c：術前胸部 CT；d、e：術后胸廓外觀；f：術后胸部影像
圖3
男性，26 歲，新型改良 Nuss 術并截骨矯治漏斗胸
a、b：術前胸廓外觀；c、d：術前胸部影像；e、f：術后胸廓外觀；g、h：術后胸部影像
圖4
男性，19 歲，漏斗胸術后復發
a、b：術前胸廓外觀；c：術前胸部 CT；d、e：術后胸廓外觀；f：術后胸部影像
所有患者術前均接受詳細病史采集、體格檢查及必要輔助檢查如心電圖、胸部 CT、心臟彩超和肺功能檢查（僅 12 歲及以上患者行肺功能檢查）等。患者的診斷主要依靠典型體征及輔助檢查如胸部 CT 等。主要臨床表現包括勞累性氣促（225/903，24.9%），反復出現的上呼吸道感染（21/903，2.3%），胸悶（15/903，1.7%）等。CT 檢查 Haller 指數（Haller index，HI）3.1～15.2（4.6±1.3），根據 HI 可分為輕度漏斗胸 HI<3.2（38/903，4.2%），中度漏斗胸 HI 3.2～3.5（302/903，33.4%），重度漏斗胸 HI 3.6～6.0（521/903，57.7%），極重度漏斗胸 HI>6.0（42/903，4.7%）[6]。相關合并癥包括 20 例患者合并脊柱側凸（20/903，2.2%），6 例患者 CT 提示肺大皰（6/903，0.7%），9 例患者合并馬方綜合征（9/903，1.0%），4 例患者肺氣腫（4/903，0.4%），2 例膈膨升（2/903，0.2%），2 例肺囊腫（2/903，0.2%）和 1 例肺原位癌（1/903，0.1%，表1）。
表1
903 例漏斗胸患者的臨床資料［例（%）/］
1.2 新型改良 Nuss 手術步驟及新型改良鋼板
新型改良 Nuss 手術及鋼板由我科自主研發設計。與傳統 Nuss 手術術中需塑形鋼板不同，新型改良鋼板為術前預制鋼板，術前按厚度和寬度分為大、小兩套，長度 12～30 cm，共 15 種規格[3]，無需術中塑形。傳統鋼板為一整體，新型改良鋼板分兩部分，一端與固定片融合，另一端與引導頭或配套固定片套接（圖1）。術中患者平臥位，于雙側腋前線各作一長約 2 cm 的縱行切口，深至肋骨骨膜外，沿肋骨骨膜外間隙向胸骨方向分離至胸廓最高點，該點與胸骨最低點在同一水平線上。于右側（或左側）切口置入胸腔鏡，用帶引導器的鋼板引導頭從右（或左）面間隙進入，從最高點肋間進右胸（或左胸），引導器從左側（或右側）最高點肋間穿出胸壁并沿左側（或右側）間隙及左（或右）切口引出，作胸壁塑形，卸去鋼板上的引導頭，套接上固定片，螺絲固定，雙側跨肋鋼絲捆綁固定，右胸（或左胸）排氣，縫合肌肉、皮下及皮膚。對復發性漏斗胸患者和心臟術后漏斗胸患者，根據術中情況，加行劍突下縱行切口，充分游離胸骨后間隙，引導鋼板順利通過胸骨。對極重度漏斗胸患者，必要時加行肋骨截骨、鄰近肋軟骨切斷術糾正畸形；對 2 根鋼板植入者，先植入下位鋼板，根據第 1 根鋼板（下位鋼板）植入后的胸廓形態，必要時植入第 2 根鋼板（上位鋼板），上位鋼板植入肋間多為第 3 肋間。
1.3 術后處理及治療效果評估
術后當天復查胸部 X 線片排除術后出血及氣胸，術后 2～3 d 內常規抗生素應用及鎮痛泵減輕疼痛。術后第 1 d 鼓勵患者下地活動，并糾正站姿及坐姿。術后第 2～3 d 復查胸部 CT 及血常規評估恢復情況，如無特殊，術后第 3～4 d 出院。統計手術時間，術中出血量，術后住院時間，相關并發癥（如氣胸、胸腔積液、心包損傷、心臟破裂、切口感染、鋼板移位）等。術后 1.5～4.0 年拆鋼板。治療效果評估指標包括：（1）胸部 CT/X 線片提示無胸骨凹陷；（2）胸廓形態對稱，無胸骨凹陷等畸形復發；（3）患者及家屬滿意治療效果；（4）胸廓伸展和彈性如常。以上 4 項全滿足為優，滿足 3 項為良，滿足 2 項為中，僅滿足 1 項或不足 1 項為差[7-8]。
1.4 倫理審查
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此研究通過上海交通大學附屬新華醫院醫學倫理委員會批準，批準號為 XHEC-D-2020-15。
2 結果
903 例患者均順利完成手術，術畢均經排氣后拔除胸腔閉式引流管，麻醉蘇醒后即拔除氣管插管。普通漏斗胸組手術時間為 20～45（25.5±2.6）min，特殊漏斗胸組為 48～150（63.5±28.1）min。普通漏斗胸組術中出血量少于 10 mL，特殊漏斗胸組 15～50（23.5±5.5）mL。術后住院時間為 3～15（4.5±1.6）d。鋼板植入術過程中，6 例患者心包損傷，立即后退鋼板至出心包外，于胸骨后間隙穿入對側。共有 13 例患者同期行漏斗胸和其它手術：同期行肺葉切除者 1 例，同期行肺楔形切除者 3 例，同期行膈肌折疊者 2 例，同期行房間隔缺損封堵 6 例，同期行室間隔缺損封堵 1 例。無肋間撕裂病例，無心臟破裂，無死亡病例。
術后第 1、3、6、12、24、36 個月進行隨訪，隨訪時間 13～66（35.2±13.9）個月。術后早期并發癥方面，9 例患者胸腔積液需行胸腔閉式引流，引流出 250～1 200 mL 淡血性液體后痊愈；15 例患者因術后氣胸行胸腔穿刺排氣后恢復；術后肺部感染者 6 例均經抗感染治療后好轉；1 例患兒因切口感染行切口負壓封閉引流及清創縫合術后治愈。晚期并發癥包括鋼板移位、脊柱側凸、切口感染以及導致的鋼板外露等。遲發性切口感染于術后 1 個月至 2 年發生于 11 例患者，其中 2 例患者切口換藥 1～2 周痊愈，8 例患者因鋼板外露行胸壁清創縫合術，另有 1 例植入 2 根鋼板的患者術后 18 個月出現切口感染及鋼板外露，行 2 次清創縫合后效果欠佳，拆除鋼板同期行第 3 次清創縫合及轉移皮瓣后治愈。4 例患者術后 6 個月至 2 年出現明顯鋼板移位，均行再次矯治，鋼板植入于鄰近肋骨外并以鋼絲固定（表2）。
表2
新型改良 Nuss 手術結果及相關并發癥［例（%）/］
術后效果評估，805 例為優，84 例為良，14 例為中，無差評病例，優良率達 98.4%。共有 695 例術后取出鋼板，20 例患者出現部分鋼絲殘存，1 例患者因術中肋間動脈出血行電刀止血后痊愈。
3 討論
漏斗胸的發病率約為 0.12%，經過多年的發展與演變，微創 Nuss 手術逐漸成為外科矯治漏斗胸的主流術式[9-11]。然而手術過程中需對矯形鋼板進行塑形，并且大范圍鋼板翻轉常常導致軟組織損傷從而加劇術后疼痛，為避免以上缺點，我科自行設計了新型改良鋼板及新型改良 Nuss 手術[12-13]。首先，與傳統 Nuss 矯形鋼板不同，新型改良鋼板為預制設計。術前即分為大小 2 套，共 15 種型號鋼板，術中根據患者胸廓及漏斗胸凹陷程度，隨時取用，無需術中塑形[14]。其次，分體式鋼板設計取代了原有一體化設計[15]。由于新型鋼板一端與固定片融合，另一端既可以接引導器又可以接固定鎖片，從而使避免大范圍翻轉成為可能。第三，也是最重要的“推拉式”鋼板植入設計，避免了大范圍鋼板翻轉，很大程度上優化手術流程，明顯縮短手術時間，并且使鋼板固定于肋骨上，而非緊壓肋間肌肉。我們的研究中，無因肋間肌肉撕裂導致復發的患者，4 例鋼板移位患者 1 例為踢足球時劇烈胸壁碰撞導致肋骨斷裂，1 例因交通事故肋骨斷裂，2 例為青春期生長發育過快所致。
新型改良漏斗胸手術在原有微創 Nuss 手術基礎上，在漏斗胸手術設計及技術細節上進一步細化與改良。（1）切口的選擇：切口一般做在腋中線稍前方并與之平行，中點對應相應的進胸點或者出胸點，如需要用鋼絲固定鋼板的上方肋骨可以將切口偏上方一點，固定下肋相對容易，不需要調整切口位置，如進胸點或出胸點根據手術效果需要調整、有兩種選擇時，選擇寧高勿低，便于固定鋼絲。切口的長度一般 2～3 cm，右側進胸腔鏡切口可再延長 0.5 cm 左右，除非難度較大的漏斗胸手術，一般不單獨做腔鏡切口。（2）右進胸或左進胸的選擇：常規右進胸。右側進胸優點：術中視野好，可在直視下引導鋼板通過胸壁凹陷的最低點。特殊情況下不宜右側進胸：右胸完全粘連、嚴重的不對稱漏斗胸、右胸雞胸樣隆起、左側胸壁較低等，以上情況需左側進胸，即左進胸鋼板引導頭從右胸壁穿出來。（3）鋼板進胸點與出胸點的選擇：手術效果的優劣基本取決于鋼板的進胸點與出胸點的選擇，進胸點的選擇就是肋間的選擇，可供選擇的肋間有第 3 肋間、第 4 肋間、第 5 肋間及第 6 肋間。新型改良 Nuss 手術目前尚未行 3 根鋼板矯治，不用第 2 肋間。如用 2 根鋼板矯治，一般選擇第 3 及第 5 兩個肋間。但是即使是同一肋間鋼板的進胸點的偏內或者偏外也直接影響手術效果，可以通過偏內或者偏外的選擇使進胸點-最低點-出胸點 3 點呈一線，這個最低點可以是胸骨的最低點也可以是不對稱性漏斗胸一側肋骨或肋骨凹陷的最低點。常用肋間為第 4 肋間及第 5 肋間。低齡兒多用第 4 肋間，青春期以后的孩子多用第 5 肋間。（4）肋骨走向的判斷：手術設計時不但要考慮到胸骨的最低點，還要考慮到肋骨的走向，所以要仔細觀察每一根肋骨的走向，鋼板要能同時從最凹陷的肋骨及胸骨下方通過為最理想的方案。
我們的研究中，新型改良漏斗胸手術設計優化了手術流程，在鋼板植入前對切口、進胸方式、進胸出胸點和肋骨走行進行預判評估。與此同時，我科進一步總結了鋼板植入過程中的 3 項技術經驗。一是鋼板斜置技術：新型改良鋼板為一淺弧形的鋼板，手術時安裝在前胸壁而不影響側胸壁，因此該鋼板在需要時斜置一個肋間甚至兩個肋間也可行，并不影響鋼板的安裝固定、外觀及孩子的生長發育及活動。對一些特殊的畸形及 Nuss 術后導致的特殊畸形可獲得非常好的效果。例如：一側的肋弓凹陷為主的漏斗胸、嚴重的不對稱性漏斗胸等。二是肋間肌保護技術：將進或者出鋼板的相鄰肋骨加以固定以防肋間肌被壓過度下沉或撕裂，影響胸部外觀或者鋼板移位而采用的技術為肋間肌保護技術。結果：可使凹陷一側的肋骨或者肋弓抬得更高，不對稱的漏斗胸矯正效果更完美；成年、骨質偏硬的尤其是凹陷深的患者矯正效果可持續保持、杜絕鋼板移位。三是鋼絲上肋固定技術：鋼絲將鋼板固定在鄰近的上肋或者下肋上，如何做選擇呢？一般 13 歲以下患兒肋骨比較軟，胸壁的可塑性好，凹陷胸壁對鋼板的壓力不大，相應肋骨、肋間肌承受的壓力不大，鋼絲固定鋼板上方或者下方的肋骨對手術效果影響不大。大齡或者成人尤其胸壁凹陷深的患者，凹陷的胸壁對鋼板及支撐鋼板的上下兩根肋骨及肋間肌的壓力極大，容易壓沉肋間肌造成肋間間隙增大出現胸壁反凹現象，影響手術效果及外觀，此時用鋼絲和鋼板的上肋固定，可以將鋼板受壓的重力轉移到上肋，減輕了對下肋的壓力，肋間肌承受的壓力也相應減輕，胸壁出現反凹的現象減輕，手術效果更好。
特殊類型漏斗胸方面，先天性心臟病漏斗胸患者的新型改良 Nuss 手術治療已在以前研究中進行了分析總結[16]。需1根鋼板還是 2 根鋼板植入，我們的經驗是，通常胸骨的凹陷只有一個最低點，無論凹陷面積多大，程度多深，用新型改良鋼板 1 根即可。但對于一些不對稱漏斗胸，以一側肋骨凹陷為主，有 2 個以上的最低點或凹陷呈溝槽狀多 2 兩根鋼板矯正畸形。
極重度漏斗胸矯治手術設計更具有挑戰性。圖3 顯示，1 例 26 歲的重度漏斗胸患者合并嚴重的脊柱側彎，骨科要求先完成漏斗胸手術后才能糾正脊柱側彎，這類漏斗胸的手術方案一定是因人而異的，一定需要根據胸壁的形態、年齡、胸壁的柔韌度、胸部 CT 的表現等因素綜合考慮制定手術方案并且準備手術器材及器械。這類手術的原則是先用正中切口做胸壁成形然后再作鋼板支撐。此例患者先作正中切口做胸壁成形，用擺動電鋸在正常胸骨和凹陷胸骨交界處作楔形截骨，將手指通過劍突下抬舉胸骨，將雙側阻礙抬舉力量最大的肋骨在正常與凹陷的交界處截斷，截斷的肋骨數酌情而定，以能用鋼板抬舉起胸壁又不影響胸壁的穩定性為主，修整截斷的肋骨，酌情決定是否要用肋骨鋼板連接截斷的肋骨，胸壁整理完畢，按設計線路安裝鋼板，嚴重的胸壁畸形鋼板多需要斜置，以確保鋼板頂在胸壁凹陷的最低點，用胸骨鋼板固定被截斷的胸骨。同樣的原理用于治療 Ravitch 術后復發的患者，不同的是術前通過胸部 CT 了解鋼板徑路上有無明顯突入胸內的肋骨，如有必須將其切除，否則鋼板難以精確安裝到位。
綜上所述，漏斗胸的有效矯治不僅需要術者有嫻熟的手術技能，術前手術設計及術中細節技術運用也尤為關鍵。新型矯形鋼板通過預制分段式鋼板設計，較為巧妙地避免了大范圍鋼板翻轉帶來的軟組織損傷；“推拉式”新型改良 Nuss 手術設計，使得漏斗胸手術安裝與拆除流程流暢、簡潔；切口設計、鋼板斜置技術和鋼板進胸出胸點優化選擇有利于漏斗胸矯治安全有效；肋間肌肉保護技術和鋼絲上肋固定技術則可能有利于降低手術相關并發癥。
利益沖突：無。
作者貢獻：王磊醞釀、設計、實施研究，采集與分析數據，給予行政、技術或材料支持，起草文章；胡豐慶醞釀、設計、實施研究，采集與分析數據，對文章的知識性內容作批評性審閱；王明松醞釀設計、對文章的知識性內容作批評性審閱；肖海波醞釀、設計研究、采集并分析數據，給予行政、技術或材料支持、指導研究；李國慶醞釀、設計、實施研究，采集與分析數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，給予行政、技術或材料支持，指導實驗；梅舉對文章的知識性內容作批評性審閱，給予行政、技術或材料支持。
