引用本文： 任璐璐, 郝雅靜, 陳小龍, 謝業偉, 龔瑾, 李小兵, 王蓓旎, 沈立, 張儒舫. 右腋下垂直切口在兒童室間隔缺損修補術中的效果分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(8): 870-873. doi: 10.7507/1007-4848.201912057 復制
室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天性心臟畸形之一，占先天性心臟畸形的 40%[1]。大多數伴嚴重充血性心力衰竭和/或重度肺動脈高壓的患兒需要在 6 個月前完成手術[2]。有癥狀的 VSD 在生后數月內早期進行手術治療安全、有效，并可避免呼吸道感染等并發癥及長期使用藥物[3]。右腋下垂直切口開胸術（right vertical infra-axillary thoracotomy，RVIAT）因為創傷小、傷口隱蔽、美觀，目前成為主要的 VSD 微創手術技術之一，并受到廣大醫生和家長青睞。本文就我科開展 RVIAT 修補 VSD 情況進行總結，以饗同行。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究選擇 2014 年 6 月至 2018 年 6 月于上海交通大學附屬兒童醫院心胸外科首次行心臟手術的 VSD 或同時合并其它簡單心臟畸形［僅限于房間隔缺損（ASD）/卵圓孔未閉、二尖瓣和/或三尖瓣反流、主動脈瓣脫垂，少數合并右室流出道梗阻］的患者。行 RVIAT 下 VSD 修補術共 441 例，按年齡將 RVIAT 患者分為 4 組，分別為 4 個月至 1 歲組（R1 組，n=123）、1～2 歲組（R2 組，n=106)、2～5 歲組（R3 組，n=166）、>5 歲組（R4 組，n=46）。
所有患者術前均完善常規抽血檢查及胸部 X 線片、心電圖等輔助檢查，經超聲心動圖檢查確診為 VSD，VSD 類型均為膜周部 VSD，排除手術禁忌證。術中均同一切口并行合并簡單心臟畸形手術，且由同一術者完成。
1.2 手術方法
所有手術均采用經口氣管插管，靜脈吸入復合全身麻醉，動脈、深靜脈穿刺，淺低溫體外循環下取左側臥位，取右側腋中線皮膚垂直切口 4～7 cm（上起腋窩中點下 2 cm，下至腋中線與第 5～6 肋間水平），第 4 肋間進胸，使用兩個開胸器十字交叉撐開肋間。游離胸腺，剪開心包，常規建立體外循環并經右心房切口修補 VSD。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料服從正態分布且方差齊者以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用方差分析；不符合正態分布或方差不齊者以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用 Kruskal-Wallis H 檢驗。計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
各組患者在性別、術前血氧飽和度方面差異均無統計學意義（P>0.05），體重及 VSD 直徑差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。所有患者均順利完成手術，術后帶氣管插管入心胸外科 ICU（CICU）。本組患者無手術死亡、膈神經麻痹、完全性房室傳導阻滯、術后低心排血量綜合征、術后較大殘余分流需二次開胸手術等嚴重手術并發癥，無切口感染患者。各組術后并發癥主要有肺炎、肺不張、氣胸、胸腔積液、皮下氣腫，經對癥處理后好轉并順利出院。術后 3 個月門診復查心臟彩超，均無需手術處理的殘余分流。
表1
各組患者臨床資料比較［例/例（%）/
/M（P25，P75）］
各組間手術時間差異無統計學意義（P>0.05）。在體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）時間、主動脈阻斷時間方面，R1 與 R2 組間差異無統計學意義（P>0.05），R3 與 R4 組間差異無統計學意義（P>0.05）。R1 組、R2 組較 R3 組、R4 組 CPB 時間及主動脈阻斷時間長，差異均有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
術后 CICU 滯留時間方面，R1 組與 R2 組之間差異無統計學意義（P>0.05），R1 組、R2 組較 R3 組、R4 組時間長，差異有統計學意義（P<0.05）。術后呼吸機輔助時間方面，R1 組與 R2 組、R3 組和 R4 組相比，時間均較長，差異有統計學意義（P<0.05）；R2 組與 R3 組、R4 組相比，時間也較長，差異有統計學意義（P<0.05）。術后住院時間、輸少漿血量及輸血漿量方面，R1 組與 R2 組差異無統計學意義（P>0.05），而 R1 組與 R3 組、R4 組差異均有統計學意義（P<0.05）。術后 24 h 胸腔引流量各組間差異無統計學意義（P>0.05）。術后肺炎、肺不張、氣胸、胸腔積液、皮下氣腫等并發癥發生率方面，R4 組較 R1 組、R3 組高，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
3 討論
自 1955 年 Lillehei 等[4]報道了第 1 例心臟內直視下閉合 VSD 手術以來，VSD 的外科治療快速發展。傳統的胸骨正中切口（SMS）安全、成熟，為 VSD 修補術的標準術式，但該手術需切開胸骨，傷口較長、疤痕明顯，遠期胸骨畸形發生率較高，影響患兒的生理及心理健康。微創心臟外科（minimally invasive cardiac surgery，MICS）因創傷小、傷口美觀及良好的手術效果而廣受歡迎[5-6]，但切口仍位于胸骨正中。2003 年，Schreiber 等[7]首次報道了右腋下小切口開胸 ASD 修補術，并逐漸擴展應用于 VSD 修補術及部分合并簡單心臟畸形手術，甚至輕型法洛四聯癥手術。目前 RVIAT 已成為 ASD、VSD 修補術常見的微創手術方式。部分 VSD 合并中小型動脈導管未閉（PDA）患者也能通過 RVIAT 完成。
兒童胸廓彈性好，肋間肌肉薄弱、肋間隙明顯，為右腋下小切口開胸術提供了良好的解剖基礎[8]。RVIAT 手術經右心房入路，可降低室性心律失常發生率。傷口位于腋下，不超過腋前線，避免破壞胸部肌肉及乳腺組織，保留了胸骨完整性，避免胸肌發育不良、乳房發育不對稱、胸骨裂開、縱隔感染、術后雞胸等并發癥[9-10]。同時該方法保留肌肉的完整性，使右臂和肩部可在較短時間內恢復正常功能。傷口疤痕在上臂中立位，完全隱蔽，美容效果更好[11]。RVIAT 下肋骨及其兩端附著點所受應力最小，可以避免肋骨斷裂及肋軟骨分離導致的肋骨和胸廓畸形。國外 Yaliniz 等[12]及國內胡傳賢等[13]分別通過對比研究，得出一致結論：RVIAT 較 SMS 手術創傷小、術中出血量少、術后胸腔引流量少、CICU 滯留時間及術后住院時間短、恢復快、傷口短，可降低二次開胸風險。兒童經 RVIAT 下 VSD 修補術的手術效果已經得到普遍認同，但手術年齡尚缺乏統一標準。一般認為年齡小于 3 個月，不應行 RVIAT 手術，本研究中 RVIAT 下 VSD 修補術患者均為 4 個月以上患兒。
RVIAT 用于兒童 VSD 修補術，術中暴露及手術效果好，尤其適用于膜周部 VSD 修補術。該切口應用于兒童 ASD 及 VSD 修補術已較成熟，并有研究者[14-15]認為可代替 SMS 用于干下型 VSD、部分 ASD 修補術、右心室疏通術等。但該術式也存在術野較小、心臟及大血管解剖位置顯露欠佳、主動脈插管位置深、手術難度相對較大等缺點，對術者技術要求較高。RVIAT 術中需注意的關鍵步驟包括：第一，心包開放，保護膈神經，膈神經損傷可導致膈肌抬高及肺部并發癥；第二，升主動脈插管是手術的關鍵操作之一，用鉗子夾住套管的尖端，利于插管；第三，保護肺功能至關重要，包括避免機械性肺損傷，低潮氣量機械通氣，呼氣末正壓通氣，在呼吸過程中充氣和吸痰，減少肺不張和氣胸的發生率；最后，需嚴密縫合深筋膜，以降低皮下氣腫的發生率[12]。由于暴露相對較差，有研究[16]認為 RVIAT 入路適用于 30 kg 以內的兒童，本組患兒體重均小于 30 kg。此外，心臟左側部位的畸形顯露較為困難，因此不建議選擇采用 RVIAT 進行心臟左側的操作[17]。復雜先天性心臟病、完全性肺靜脈異位引流、肺血管發育極差、合并左肺動脈起始部狹窄的法洛四聯癥和外通道的 Rastelli 手術均為 RVIAT 的絕對禁忌證。若 VSD 合并 PDA、右心室流出道狹窄、干下型 VSD、小于 3 月齡的大型 VSD 等，需由經驗豐富醫生進行手術，謹慎操作。因此術前診斷明確，對手術成功及減少意外的發生非常重要。
RVIAT 下 VSD 修補術并無統一的最佳年齡標準，傳統認為，2～5 歲為 RVIAT 的最佳年齡，路徑顯露最好，但缺乏數據支持。<1 歲及>10 歲患兒均可能暴露不佳，增加手術難度。本研究分別比較了 4 個月至 1 歲、1～2 歲、2～5 歲及>5 歲患兒經 RVIAT 行 VSD 修補術的手術效果，結果顯示，4 個月至 2 歲嬰兒組術后恢復最慢，而>2 歲患兒手術效果更好。且年齡較小患兒血容量少，在失血量差異不大情況下，需輸血支持治療概率較高。在術后肺炎、肺不張、氣胸、胸腔積液、皮下氣腫等并發癥發生率方面，>5 歲組較 4 個月至 1 歲、2～5 歲組發生率高（P<0.05）。綜合以上分析，2～5 歲行 RVIAT 下 VSD 修補術手術效果最好。這與其它心臟中心的手術經驗相符[18]。
綜合以上分析，我們認為，經 RVIAT 下 VSD 修補術應用于兒童較安全，其中應用于 2～5 歲年齡段患兒療效更好。本研究采用的是單中心、回顧性的研究方法，樣本量偏小，很難做到樣本中各組患者的變量條件一致。此外，本研究缺少長期隨訪，未對術后長期并發癥如胸廓畸形、乳房發育不對稱、心律失常、心理健康影響等重要資料進行統計分析。我們期望在以后進一步研究中，擴大樣本量，通過多中心合作，進一步深入探討 RVIAT 的適用范圍及利弊。
利益沖突：無。
作者貢獻：任璐璐負責論文設計，實施研究，采集數據，分析、解釋數據，起草論文；郝雅靜負責采集數據；陳小龍負責論文設計和采集數據；謝業偉、龔瑾、李小兵負責對文章的知識性內容作批評性審閱；王蓓旎、沈立、張儒舫負責提供技術或材料支持，對文章的知識性內容作批評性審閱。
室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天性心臟畸形之一，占先天性心臟畸形的 40%[1]。大多數伴嚴重充血性心力衰竭和/或重度肺動脈高壓的患兒需要在 6 個月前完成手術[2]。有癥狀的 VSD 在生后數月內早期進行手術治療安全、有效，并可避免呼吸道感染等并發癥及長期使用藥物[3]。右腋下垂直切口開胸術（right vertical infra-axillary thoracotomy，RVIAT）因為創傷小、傷口隱蔽、美觀，目前成為主要的 VSD 微創手術技術之一，并受到廣大醫生和家長青睞。本文就我科開展 RVIAT 修補 VSD 情況進行總結，以饗同行。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究選擇 2014 年 6 月至 2018 年 6 月于上海交通大學附屬兒童醫院心胸外科首次行心臟手術的 VSD 或同時合并其它簡單心臟畸形［僅限于房間隔缺損（ASD）/卵圓孔未閉、二尖瓣和/或三尖瓣反流、主動脈瓣脫垂，少數合并右室流出道梗阻］的患者。行 RVIAT 下 VSD 修補術共 441 例，按年齡將 RVIAT 患者分為 4 組，分別為 4 個月至 1 歲組（R1 組，n=123）、1～2 歲組（R2 組，n=106)、2～5 歲組（R3 組，n=166）、>5 歲組（R4 組，n=46）。
所有患者術前均完善常規抽血檢查及胸部 X 線片、心電圖等輔助檢查，經超聲心動圖檢查確診為 VSD，VSD 類型均為膜周部 VSD，排除手術禁忌證。術中均同一切口并行合并簡單心臟畸形手術，且由同一術者完成。
1.2 手術方法
所有手術均采用經口氣管插管，靜脈吸入復合全身麻醉，動脈、深靜脈穿刺，淺低溫體外循環下取左側臥位，取右側腋中線皮膚垂直切口 4～7 cm（上起腋窩中點下 2 cm，下至腋中線與第 5～6 肋間水平），第 4 肋間進胸，使用兩個開胸器十字交叉撐開肋間。游離胸腺，剪開心包，常規建立體外循環并經右心房切口修補 VSD。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料服從正態分布且方差齊者以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析；不符合正態分布或方差不齊者以中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用 Kruskal-Wallis H 檢驗。計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
各組患者在性別、術前血氧飽和度方面差異均無統計學意義（P>0.05），體重及 VSD 直徑差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。所有患者均順利完成手術，術后帶氣管插管入心胸外科 ICU（CICU）。本組患者無手術死亡、膈神經麻痹、完全性房室傳導阻滯、術后低心排血量綜合征、術后較大殘余分流需二次開胸手術等嚴重手術并發癥，無切口感染患者。各組術后并發癥主要有肺炎、肺不張、氣胸、胸腔積液、皮下氣腫，經對癥處理后好轉并順利出院。術后 3 個月門診復查心臟彩超，均無需手術處理的殘余分流。
表1
各組患者臨床資料比較［例/例（%）//M（P25，P75）］
各組間手術時間差異無統計學意義（P>0.05）。在體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）時間、主動脈阻斷時間方面，R1 與 R2 組間差異無統計學意義（P>0.05），R3 與 R4 組間差異無統計學意義（P>0.05）。R1 組、R2 組較 R3 組、R4 組 CPB 時間及主動脈阻斷時間長，差異均有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
術后 CICU 滯留時間方面，R1 組與 R2 組之間差異無統計學意義（P>0.05），R1 組、R2 組較 R3 組、R4 組時間長，差異有統計學意義（P<0.05）。術后呼吸機輔助時間方面，R1 組與 R2 組、R3 組和 R4 組相比，時間均較長，差異有統計學意義（P<0.05）；R2 組與 R3 組、R4 組相比，時間也較長，差異有統計學意義（P<0.05）。術后住院時間、輸少漿血量及輸血漿量方面，R1 組與 R2 組差異無統計學意義（P>0.05），而 R1 組與 R3 組、R4 組差異均有統計學意義（P<0.05）。術后 24 h 胸腔引流量各組間差異無統計學意義（P>0.05）。術后肺炎、肺不張、氣胸、胸腔積液、皮下氣腫等并發癥發生率方面，R4 組較 R1 組、R3 組高，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
3 討論
自 1955 年 Lillehei 等[4]報道了第 1 例心臟內直視下閉合 VSD 手術以來，VSD 的外科治療快速發展。傳統的胸骨正中切口（SMS）安全、成熟，為 VSD 修補術的標準術式，但該手術需切開胸骨，傷口較長、疤痕明顯，遠期胸骨畸形發生率較高，影響患兒的生理及心理健康。微創心臟外科（minimally invasive cardiac surgery，MICS）因創傷小、傷口美觀及良好的手術效果而廣受歡迎[5-6]，但切口仍位于胸骨正中。2003 年，Schreiber 等[7]首次報道了右腋下小切口開胸 ASD 修補術，并逐漸擴展應用于 VSD 修補術及部分合并簡單心臟畸形手術，甚至輕型法洛四聯癥手術。目前 RVIAT 已成為 ASD、VSD 修補術常見的微創手術方式。部分 VSD 合并中小型動脈導管未閉（PDA）患者也能通過 RVIAT 完成。
兒童胸廓彈性好，肋間肌肉薄弱、肋間隙明顯，為右腋下小切口開胸術提供了良好的解剖基礎[8]。RVIAT 手術經右心房入路，可降低室性心律失常發生率。傷口位于腋下，不超過腋前線，避免破壞胸部肌肉及乳腺組織，保留了胸骨完整性，避免胸肌發育不良、乳房發育不對稱、胸骨裂開、縱隔感染、術后雞胸等并發癥[9-10]。同時該方法保留肌肉的完整性，使右臂和肩部可在較短時間內恢復正常功能。傷口疤痕在上臂中立位，完全隱蔽，美容效果更好[11]。RVIAT 下肋骨及其兩端附著點所受應力最小，可以避免肋骨斷裂及肋軟骨分離導致的肋骨和胸廓畸形。國外 Yaliniz 等[12]及國內胡傳賢等[13]分別通過對比研究，得出一致結論：RVIAT 較 SMS 手術創傷小、術中出血量少、術后胸腔引流量少、CICU 滯留時間及術后住院時間短、恢復快、傷口短，可降低二次開胸風險。兒童經 RVIAT 下 VSD 修補術的手術效果已經得到普遍認同，但手術年齡尚缺乏統一標準。一般認為年齡小于 3 個月，不應行 RVIAT 手術，本研究中 RVIAT 下 VSD 修補術患者均為 4 個月以上患兒。
RVIAT 用于兒童 VSD 修補術，術中暴露及手術效果好，尤其適用于膜周部 VSD 修補術。該切口應用于兒童 ASD 及 VSD 修補術已較成熟，并有研究者[14-15]認為可代替 SMS 用于干下型 VSD、部分 ASD 修補術、右心室疏通術等。但該術式也存在術野較小、心臟及大血管解剖位置顯露欠佳、主動脈插管位置深、手術難度相對較大等缺點，對術者技術要求較高。RVIAT 術中需注意的關鍵步驟包括：第一，心包開放，保護膈神經，膈神經損傷可導致膈肌抬高及肺部并發癥；第二，升主動脈插管是手術的關鍵操作之一，用鉗子夾住套管的尖端，利于插管；第三，保護肺功能至關重要，包括避免機械性肺損傷，低潮氣量機械通氣，呼氣末正壓通氣，在呼吸過程中充氣和吸痰，減少肺不張和氣胸的發生率；最后，需嚴密縫合深筋膜，以降低皮下氣腫的發生率[12]。由于暴露相對較差，有研究[16]認為 RVIAT 入路適用于 30 kg 以內的兒童，本組患兒體重均小于 30 kg。此外，心臟左側部位的畸形顯露較為困難，因此不建議選擇采用 RVIAT 進行心臟左側的操作[17]。復雜先天性心臟病、完全性肺靜脈異位引流、肺血管發育極差、合并左肺動脈起始部狹窄的法洛四聯癥和外通道的 Rastelli 手術均為 RVIAT 的絕對禁忌證。若 VSD 合并 PDA、右心室流出道狹窄、干下型 VSD、小于 3 月齡的大型 VSD 等，需由經驗豐富醫生進行手術，謹慎操作。因此術前診斷明確，對手術成功及減少意外的發生非常重要。
RVIAT 下 VSD 修補術并無統一的最佳年齡標準，傳統認為，2～5 歲為 RVIAT 的最佳年齡，路徑顯露最好，但缺乏數據支持。<1 歲及>10 歲患兒均可能暴露不佳，增加手術難度。本研究分別比較了 4 個月至 1 歲、1～2 歲、2～5 歲及>5 歲患兒經 RVIAT 行 VSD 修補術的手術效果，結果顯示，4 個月至 2 歲嬰兒組術后恢復最慢，而>2 歲患兒手術效果更好。且年齡較小患兒血容量少，在失血量差異不大情況下，需輸血支持治療概率較高。在術后肺炎、肺不張、氣胸、胸腔積液、皮下氣腫等并發癥發生率方面，>5 歲組較 4 個月至 1 歲、2～5 歲組發生率高（P<0.05）。綜合以上分析，2～5 歲行 RVIAT 下 VSD 修補術手術效果最好。這與其它心臟中心的手術經驗相符[18]。
綜合以上分析，我們認為，經 RVIAT 下 VSD 修補術應用于兒童較安全，其中應用于 2～5 歲年齡段患兒療效更好。本研究采用的是單中心、回顧性的研究方法，樣本量偏小，很難做到樣本中各組患者的變量條件一致。此外，本研究缺少長期隨訪，未對術后長期并發癥如胸廓畸形、乳房發育不對稱、心律失常、心理健康影響等重要資料進行統計分析。我們期望在以后進一步研究中，擴大樣本量，通過多中心合作，進一步深入探討 RVIAT 的適用范圍及利弊。
利益沖突：無。
作者貢獻：任璐璐負責論文設計，實施研究，采集數據，分析、解釋數據，起草論文；郝雅靜負責采集數據；陳小龍負責論文設計和采集數據；謝業偉、龔瑾、李小兵負責對文章的知識性內容作批評性審閱；王蓓旎、沈立、張儒舫負責提供技術或材料支持，對文章的知識性內容作批評性審閱。
