引用本文： 劉克敏, 王生偉, 任長偉, 來永強. 室間隔缺損合并感染性心內膜炎 40 例診療分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(8): 866-869. doi: 10.7507/1007-4848.201912002 復制
先天性心臟病為誘發感染性心內膜炎的常見因素，其中以室間隔缺損、主動脈瓣二葉畸形、動脈導管未閉、法洛四聯癥等尤為多見，其中室間隔缺損為最常見的先天性心臟病[1]。室間隔缺損合并感染性心內膜炎患者病情多較重，常累及多個瓣膜，亦可能合并充血性心力衰竭[2]。因此，本研究回顧性分析了我院室間隔缺損合并感染性心內膜炎患者的臨床資料，并對其進行隨訪，以了解室間隔缺損合并感染性心內膜炎患者圍術期情況和遠期預后。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2001～2016 年我院 40 例室間隔缺損合并感染性心內膜炎患者的臨床資料。根據入院至手術時間將其分為兩組，A 組為早期手術組，入院 7 d 內行手術治療；B 組為常規治療組，入院至手術時間>7 d，術前先行抗生素治療。其中 A 組患者 27 例，男 15 例、女 12 例，平均年齡（39.56±11.80）歲；B 組患者 13 例，男 10 例、女 3 例，年齡（40.69±10.13）歲。診斷依據采用改良的 Duke 標準，并結合臨床表現、血培養和超聲心動圖檢查等，其中 1 例患者合并右室雙腔心，1 例患者合并主動脈瓣二葉化畸形，1 例患者合并主動脈竇瘤破裂，1 例患者術前合并腦栓塞，無外周栓塞。所有患者均無高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史；兩組患者術前臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者術前臨床資料比較［
/例（%）/例］
1.2 治療情況
患者入院后均行抗生素治療，首先應用廣譜抗生素（如青霉素及新一代頭孢等），后根據血培養結果選用敏感抗生素。手術均全身麻醉氣管插管，建立體外循環，矯正心臟畸形，對于術中所見感染病灶均徹底清除，并用稀釋碘伏水及生理鹽水沖洗，并重建受累心臟組織。對于室間隔缺損合并感染性心內膜炎患者，部分患者組織因受細菌侵襲質地可能較差。在縫合方面，根據我們經驗，可用自體心包以 Prolene 線加墊片間斷縫合，縫合時亦需避免損傷傳導束，對于感染病灶侵蝕范圍較大，清除組織過多患者，可于雙面嚴密縫合，避免殘余分流發生，術后常規行經食管心臟超聲檢查，評估手術效果。
1.3 隨訪
患者出院前、出院后 3 個月、6 個月及 1 年復查超聲心動圖、胸部 X 線片、心電圖等檢查，1 年后每年復查 1 次，所有患者均隨訪至 2018 年 12 月。
1.4 統計學分析
資料采用 SPSS 22.0 統計軟件進行處理。計量資料均采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料以頻數和率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審批，審批號：2020002X。
2 結果
2.1 住院期間
住院期間 B 組 2 例患者術前死亡，1 例死于腦梗死，1 例死于心功能衰竭，其余 38 例患者均行手術治療，術后皆痊愈出院，無腦梗死、圍手術期心肌梗死、腎功能衰竭等并發癥，無二次手術。患者平均體外循環時間（135.32±9.16）min，心肌阻斷時間（99.90±9.16）min，術后呼吸機使用時間（21.54±3.53）h，平均總住院時間（16.95±2.50）d，術后住院時間（7.58±0.58）d。A 組患者呼吸機使用時間顯著短于 B 組［（18.00±14.85）h vs.（31.00±29.57）h，P=0.015］。兩組患者體外循環時間、心肌阻斷時間和術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者手術資料比較（
）
2.2 出院后隨訪
隨訪出院患者 38 例，平均隨訪時間 12～127（75.74±6.01）個月，隨訪患者出院后均繼續應用抗生素治療 3～6 周，所有患者均根據隨訪計劃行超聲心動圖、胸部 X 線片、心電圖檢查。隨訪期間 A 組患者 1 例死于惡性腫瘤，B 組患者 1 例出現心功能不全，1 例出現心房顫動，余患者無感染性心內膜炎復發、心功能不全、血栓栓塞、再次手術等不良事件發生，復查超聲心動圖無室間隔缺損殘余分流及贅生物形成。
3 討論
感染性心內膜炎是心臟瓣膜病最嚴重且最具破壞性的并發癥，其發病率及死亡率均較高[3]。先天性心臟病是誘發感染性心內膜炎的常見因素，有研究表明其發病率可達 10%～14%，多見于室間隔缺損、主動脈瓣二葉畸形、動脈導管未閉、法洛四聯癥等，而室間隔缺損是誘發感染性心內膜炎最常見的心內畸形。有研究[4]報道，對于未治愈的室間隔缺損，感染性心內膜炎發生率為 1.5%～2.7%。因此，本研究旨在分析室間隔缺損合并感染性心內膜炎患者的臨床表現、治療過程及預后，入組患者皆患有室間隔缺損，另有 1 例合并主動脈瓣二葉化畸形，1 例合并右室雙腔心，1 例合并主動脈竇瘤破裂，其中 2 例患者術前死亡，1 例死于腦梗死，1 例死于心功能衰竭，其余 38 例患者均行手術治療，術后皆痊愈出院，無腦梗死、圍手術期心肌梗死、腎功能衰竭等并發癥，無二次手術。
臨床上診斷感染性心內膜炎常采用改良的 Duke 標準，通過結合臨床表現、血培養和超聲心動圖檢查等綜合分析做出診斷。常見的癥狀包括不明原因的發熱、抗生素治療效果不明顯、皮膚黏膜出血、肝脾腫大、血管栓塞等[5]。一旦懷疑感染性心內膜炎，需在應用抗生素前至少進行 3 組血培養，血培養有助于確定致病菌并選取特異性抗生素治療，但血培養易因抗生素的使用、采血次數及采血量等因素的影響而導致陽性率不高，有些病原體甚至需要長時間或特殊培養基培養，對于血培養陰性患者，可行術中標本培養及聚合酶鏈式反應檢測等來明確致病菌[6]。先天性心臟病相關感染性心內膜炎多為條件致病菌，以葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌等最為常見[2]。本研究中因患者多于外院行抗生素治療，血培養陽性患者 13 例，陽性率為 32.5%，其中以鏈球菌為主。有研究[7]報道先天性心臟病合并感染性心內膜炎，致病菌以葡萄球菌為主，并呈上升趨勢。超聲心動圖為結構性心臟病常用的檢查手段，一旦懷疑有感染性心內膜炎均需行超聲心動圖檢查，對于室間隔缺損合并感染性心內膜炎，超聲心動圖除可檢查其原有的心內結構畸形，還能明確贅生物大小及位置，有無瓣膜穿孔、關閉不全、腱索及乳頭肌斷裂等心臟結構及功能改變，有助于早期診斷、確定治療方案及評估預后[8]。室間隔缺損合并感染性心內膜炎常侵犯多個瓣膜，本研究入組患者入院后均行超聲心動圖檢查，27 例患者發現合并贅生物，其中以累及三尖瓣最多見，其次為主動脈瓣。
感染性心內膜炎確診后均需抗生素治療，早期經驗應用廣譜抗生素，待血培養及藥物敏感試驗結果出來后特異性應用敏感抗生素[9]。大部分心內膜炎患者單用抗生素治療往往無法治愈，還需行手術治療。對于室間隔缺損合并感染性心內膜炎，傳統觀念認為應根據細菌培養結果選擇敏感抗生素治療 3～6 周后再進行手術，而目前對手術時機的選擇尚存爭議[10]。本研究中，早期手術組（A 組）患者 27 例，傳統治療組（B 組）患者 13 例；傳統手術組有 2 例患者術前死亡，1 例死于腦梗死，1 例死于心功能衰竭，對于室間隔缺損合并感染性心內膜炎患者，易造成多瓣膜病變，亦可造成心功能衰竭，對此類患者，可早期行手術治療，避免并發癥發生，不應片面強調術前抗生素治療而延誤手術時機，造成嚴重并發癥甚至死亡。有研究[5]亦表明，對于合并充血性心力衰竭、嚴重瓣膜功能障礙、瓣周膿腫、復發性系統性栓塞、較大贅生物及持續性膿毒癥癥狀的患者，應積極考慮外科手術。
室間隔缺損由左向右損傷心內膜，故室間隔缺損心內膜炎常合并右心系統感染性心內膜炎。右心系統心內膜炎主要累及三尖瓣及肺動脈瓣，臨床上較為少見，發病率約 5%～10%，常見于注射吸毒者、心腔內植入裝置、血管內置管患者及先天性心臟病患者[11]。在西方國家，大部分右心系統感染性心內膜炎由靜脈藥癮所致，而在我國主要以先天性心臟病為主，其中以室間隔缺損最為多見[12]。相比于左心系統心內膜炎，右心系統心內膜炎除表現感染癥狀，如不明原因發熱、貧血、菌血癥等之外，還表現為肺部感染及右心系統功能損害引起的并發癥[13]。由于右心系統壓力較低，右心系統感染性心內膜炎贅生物大而松脆，易于脫落形成肺栓塞，進而導致肺部感染或細菌性肺小動脈栓塞，引起明顯的肺部癥狀，病變亦可直接累及三尖瓣致其關閉不全，引起右心負荷增加，最終導致右心衰竭[14]。本研究中單純右心系統心內膜炎患者 14 例，其中贅生物累及三尖瓣 10 例、肺動脈瓣 2 例、右室流出道 2 例，1 例患者術前因贅生物脫落造成腦梗死去世，其余患者均行手術治療，術后患者痊愈出院，隨訪過程中無明顯不良事件發生。
本研究中除 2 例患者術前死亡，其余患者均行手術治療。術后患者均繼續應用抗生素。隨訪期間 1 例患者死于惡性腫瘤，1 例出現心房顫動，1 例出現心功能不全，無感染性心內膜炎復發、血栓栓塞、再次手術、室間隔缺損部位殘余分流、贅生物形成等不良事件發生。因此，對于室間隔缺損合并感染性心內膜炎的患者，早期進行手術治療是一種安全有效的策略，可提高患者的遠期生存率。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉克敏、王生偉、任長偉負責醞釀和設計實驗，實施研究和采集、分析、解釋數據，文章撰寫及修改；來永強負責醞釀和設計實驗、文章撰寫及修改。
先天性心臟病為誘發感染性心內膜炎的常見因素，其中以室間隔缺損、主動脈瓣二葉畸形、動脈導管未閉、法洛四聯癥等尤為多見，其中室間隔缺損為最常見的先天性心臟病[1]。室間隔缺損合并感染性心內膜炎患者病情多較重，常累及多個瓣膜，亦可能合并充血性心力衰竭[2]。因此，本研究回顧性分析了我院室間隔缺損合并感染性心內膜炎患者的臨床資料，并對其進行隨訪，以了解室間隔缺損合并感染性心內膜炎患者圍術期情況和遠期預后。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2001～2016 年我院 40 例室間隔缺損合并感染性心內膜炎患者的臨床資料。根據入院至手術時間將其分為兩組，A 組為早期手術組，入院 7 d 內行手術治療；B 組為常規治療組，入院至手術時間>7 d，術前先行抗生素治療。其中 A 組患者 27 例，男 15 例、女 12 例，平均年齡（39.56±11.80）歲；B 組患者 13 例，男 10 例、女 3 例，年齡（40.69±10.13）歲。診斷依據采用改良的 Duke 標準，并結合臨床表現、血培養和超聲心動圖檢查等，其中 1 例患者合并右室雙腔心，1 例患者合并主動脈瓣二葉化畸形，1 例患者合并主動脈竇瘤破裂，1 例患者術前合并腦栓塞，無外周栓塞。所有患者均無高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史；兩組患者術前臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
兩組患者術前臨床資料比較［/例（%）/例］
1.2 治療情況
患者入院后均行抗生素治療，首先應用廣譜抗生素（如青霉素及新一代頭孢等），后根據血培養結果選用敏感抗生素。手術均全身麻醉氣管插管，建立體外循環，矯正心臟畸形，對于術中所見感染病灶均徹底清除，并用稀釋碘伏水及生理鹽水沖洗，并重建受累心臟組織。對于室間隔缺損合并感染性心內膜炎患者，部分患者組織因受細菌侵襲質地可能較差。在縫合方面，根據我們經驗，可用自體心包以 Prolene 線加墊片間斷縫合，縫合時亦需避免損傷傳導束，對于感染病灶侵蝕范圍較大，清除組織過多患者，可于雙面嚴密縫合，避免殘余分流發生，術后常規行經食管心臟超聲檢查，評估手術效果。
1.3 隨訪
患者出院前、出院后 3 個月、6 個月及 1 年復查超聲心動圖、胸部 X 線片、心電圖等檢查，1 年后每年復查 1 次，所有患者均隨訪至 2018 年 12 月。
1.4 統計學分析
資料采用 SPSS 22.0 統計軟件進行處理。計量資料均采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料以頻數和率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審批，審批號：2020002X。
2 結果
2.1 住院期間
住院期間 B 組 2 例患者術前死亡，1 例死于腦梗死，1 例死于心功能衰竭，其余 38 例患者均行手術治療，術后皆痊愈出院，無腦梗死、圍手術期心肌梗死、腎功能衰竭等并發癥，無二次手術。患者平均體外循環時間（135.32±9.16）min，心肌阻斷時間（99.90±9.16）min，術后呼吸機使用時間（21.54±3.53）h，平均總住院時間（16.95±2.50）d，術后住院時間（7.58±0.58）d。A 組患者呼吸機使用時間顯著短于 B 組［（18.00±14.85）h vs.（31.00±29.57）h，P=0.015］。兩組患者體外循環時間、心肌阻斷時間和術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者手術資料比較（）
2.2 出院后隨訪
隨訪出院患者 38 例，平均隨訪時間 12～127（75.74±6.01）個月，隨訪患者出院后均繼續應用抗生素治療 3～6 周，所有患者均根據隨訪計劃行超聲心動圖、胸部 X 線片、心電圖檢查。隨訪期間 A 組患者 1 例死于惡性腫瘤，B 組患者 1 例出現心功能不全，1 例出現心房顫動，余患者無感染性心內膜炎復發、心功能不全、血栓栓塞、再次手術等不良事件發生，復查超聲心動圖無室間隔缺損殘余分流及贅生物形成。
3 討論
感染性心內膜炎是心臟瓣膜病最嚴重且最具破壞性的并發癥，其發病率及死亡率均較高[3]。先天性心臟病是誘發感染性心內膜炎的常見因素，有研究表明其發病率可達 10%～14%，多見于室間隔缺損、主動脈瓣二葉畸形、動脈導管未閉、法洛四聯癥等，而室間隔缺損是誘發感染性心內膜炎最常見的心內畸形。有研究[4]報道，對于未治愈的室間隔缺損，感染性心內膜炎發生率為 1.5%～2.7%。因此，本研究旨在分析室間隔缺損合并感染性心內膜炎患者的臨床表現、治療過程及預后，入組患者皆患有室間隔缺損，另有 1 例合并主動脈瓣二葉化畸形，1 例合并右室雙腔心，1 例合并主動脈竇瘤破裂，其中 2 例患者術前死亡，1 例死于腦梗死，1 例死于心功能衰竭，其余 38 例患者均行手術治療，術后皆痊愈出院，無腦梗死、圍手術期心肌梗死、腎功能衰竭等并發癥，無二次手術。
臨床上診斷感染性心內膜炎常采用改良的 Duke 標準，通過結合臨床表現、血培養和超聲心動圖檢查等綜合分析做出診斷。常見的癥狀包括不明原因的發熱、抗生素治療效果不明顯、皮膚黏膜出血、肝脾腫大、血管栓塞等[5]。一旦懷疑感染性心內膜炎，需在應用抗生素前至少進行 3 組血培養，血培養有助于確定致病菌并選取特異性抗生素治療，但血培養易因抗生素的使用、采血次數及采血量等因素的影響而導致陽性率不高，有些病原體甚至需要長時間或特殊培養基培養，對于血培養陰性患者，可行術中標本培養及聚合酶鏈式反應檢測等來明確致病菌[6]。先天性心臟病相關感染性心內膜炎多為條件致病菌，以葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌等最為常見[2]。本研究中因患者多于外院行抗生素治療，血培養陽性患者 13 例，陽性率為 32.5%，其中以鏈球菌為主。有研究[7]報道先天性心臟病合并感染性心內膜炎，致病菌以葡萄球菌為主，并呈上升趨勢。超聲心動圖為結構性心臟病常用的檢查手段，一旦懷疑有感染性心內膜炎均需行超聲心動圖檢查，對于室間隔缺損合并感染性心內膜炎，超聲心動圖除可檢查其原有的心內結構畸形，還能明確贅生物大小及位置，有無瓣膜穿孔、關閉不全、腱索及乳頭肌斷裂等心臟結構及功能改變，有助于早期診斷、確定治療方案及評估預后[8]。室間隔缺損合并感染性心內膜炎常侵犯多個瓣膜，本研究入組患者入院后均行超聲心動圖檢查，27 例患者發現合并贅生物，其中以累及三尖瓣最多見，其次為主動脈瓣。
感染性心內膜炎確診后均需抗生素治療，早期經驗應用廣譜抗生素，待血培養及藥物敏感試驗結果出來后特異性應用敏感抗生素[9]。大部分心內膜炎患者單用抗生素治療往往無法治愈，還需行手術治療。對于室間隔缺損合并感染性心內膜炎，傳統觀念認為應根據細菌培養結果選擇敏感抗生素治療 3～6 周后再進行手術，而目前對手術時機的選擇尚存爭議[10]。本研究中，早期手術組（A 組）患者 27 例，傳統治療組（B 組）患者 13 例；傳統手術組有 2 例患者術前死亡，1 例死于腦梗死，1 例死于心功能衰竭，對于室間隔缺損合并感染性心內膜炎患者，易造成多瓣膜病變，亦可造成心功能衰竭，對此類患者，可早期行手術治療，避免并發癥發生，不應片面強調術前抗生素治療而延誤手術時機，造成嚴重并發癥甚至死亡。有研究[5]亦表明，對于合并充血性心力衰竭、嚴重瓣膜功能障礙、瓣周膿腫、復發性系統性栓塞、較大贅生物及持續性膿毒癥癥狀的患者，應積極考慮外科手術。
室間隔缺損由左向右損傷心內膜，故室間隔缺損心內膜炎常合并右心系統感染性心內膜炎。右心系統心內膜炎主要累及三尖瓣及肺動脈瓣，臨床上較為少見，發病率約 5%～10%，常見于注射吸毒者、心腔內植入裝置、血管內置管患者及先天性心臟病患者[11]。在西方國家，大部分右心系統感染性心內膜炎由靜脈藥癮所致，而在我國主要以先天性心臟病為主，其中以室間隔缺損最為多見[12]。相比于左心系統心內膜炎，右心系統心內膜炎除表現感染癥狀，如不明原因發熱、貧血、菌血癥等之外，還表現為肺部感染及右心系統功能損害引起的并發癥[13]。由于右心系統壓力較低，右心系統感染性心內膜炎贅生物大而松脆，易于脫落形成肺栓塞，進而導致肺部感染或細菌性肺小動脈栓塞，引起明顯的肺部癥狀，病變亦可直接累及三尖瓣致其關閉不全，引起右心負荷增加，最終導致右心衰竭[14]。本研究中單純右心系統心內膜炎患者 14 例，其中贅生物累及三尖瓣 10 例、肺動脈瓣 2 例、右室流出道 2 例，1 例患者術前因贅生物脫落造成腦梗死去世，其余患者均行手術治療，術后患者痊愈出院，隨訪過程中無明顯不良事件發生。
本研究中除 2 例患者術前死亡，其余患者均行手術治療。術后患者均繼續應用抗生素。隨訪期間 1 例患者死于惡性腫瘤，1 例出現心房顫動，1 例出現心功能不全，無感染性心內膜炎復發、血栓栓塞、再次手術、室間隔缺損部位殘余分流、贅生物形成等不良事件發生。因此，對于室間隔缺損合并感染性心內膜炎的患者，早期進行手術治療是一種安全有效的策略，可提高患者的遠期生存率。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉克敏、王生偉、任長偉負責醞釀和設計實驗，實施研究和采集、分析、解釋數據，文章撰寫及修改；來永強負責醞釀和設計實驗、文章撰寫及修改。
