引用本文： 吳松, 王繼相. 全胸腔鏡下二尖瓣置換同期行射頻消融術的臨床研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(8): 874-879. doi: 10.7507/1007-4848.201911050 復制
心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床上常見的室上性心律失常疾病，由于失去了房室同步協調性而引起心臟不規則跳動，從而使患者出現心悸、胸悶、心力衰竭等臨床癥狀。持續性 AF 會增加血液淤積于左心房而形成血栓的幾率，最終可導致臟器栓塞，具有較高的病殘率和致死率[1]。風濕性二尖瓣病變常合并 AF，單純二尖瓣置換術對 AF 療效較差[2]，因此，二尖瓣置換術同期行 AF 射頻消融術應作為首選治療方案[3-4]。傳統的正中開胸手術切口長、創傷大、胸骨愈合慢，嚴重影響患者的生活質量。Jacobaeus[5]把膀胱鏡用于治療胸腔粘連，從而開啟胸腔鏡手術的大門。90 年代初，心外科醫師把胸腔鏡技術應用于簡單的先天性心臟病治療，手術取得圓滿成功。隨著技術的不斷提升，胸腔鏡心臟手術開始由治療簡單的先天性心臟病過渡到復雜先天性心臟病，甚至到瓣膜置換，但由于受視野限制，目前只能行二尖瓣置換。國內外研究[6-9]已經證實了在全胸腔鏡下行二尖瓣置換的安全性及有效性，但對于合并 AF 患者行二尖瓣置換同期行 AF 射頻消融術的研究較少。本研究通過收集我科行全胸腔鏡下二尖瓣置換同期行 AF 射頻消融術患者的臨床資料，探討全胸腔鏡下二尖瓣置換同期行 AF 射頻消融術的可行性、安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入 2014 年 1 月至 2018 年 10 月于我院心臟外科行二尖瓣置換同期行射頻消融術的 107 例風濕性二尖瓣病變合并 AF 患者，根據手術方式不同分為全胸腔鏡組（n=51）和正中開胸組（n=56）。納入標準：（1）經心臟超聲明確診斷為風濕性二尖瓣病變，動態心電圖提示 AF；（2）心功能分級（NYHA）Ⅰ～Ⅲ 級。排除標準：（1）合并主動脈瓣病變、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病需要同期手術者；（2）術前左心房內徑>60 mm，左心室射血分數（LVEF）<50%，心功能分級（NYHA）Ⅳ 級；（3）既往行內科導管消融病史；（4）既往胸部手術史、胸壁畸形；（5）雙下肢股動、靜脈存在嚴重病變；（6）失訪者。
1.2 手術方法
全胸腔鏡組：患者取仰臥位，右側肩部墊高 30°，右上肢屈肘固定于頭架上，常規消毒鋪巾，游離右側股動、靜脈，插管建立外周體外循環。取右側胸骨旁第 4 肋間、右腋前線第 3 肋間、右腋中線第 6 肋間 2～3 cm 切口入胸，于膈神經前方切開心包懸吊，主動脈根部插入長灌注針，轉機，降溫，Chitwood 阻斷鉗阻斷升主動脈，主動脈根部灌注，切口置漏斗，冰水心肌保護，心臟停跳滿意，使用 Metronic 沖洗式單極射頻消融筆進行消融。左房消融路徑：環左心耳內膜，雙上下肺靜脈，右下肺靜脈至二尖瓣環峽部，右上下肺靜脈外膜；右房消融路徑：切口至下腔靜脈，冠狀靜脈竇至三尖瓣隔瓣中點。縫合左心耳，后置入 St.Jude 雙葉人工機械瓣，探查三尖瓣情況決定是否行三尖瓣成形術。
開胸組：常規建立體外循環，根據 Cox Maze Ⅲ 路徑[10]，使用 Metronic 雙極射頻消融進行消融。術畢置心外膜起搏導線。
兩組患者術后泵入胺碘酮 30 mg/h，若心率低于 60 次/min，則停用，一般持續泵入 3 d。于術后可進食時口服胺碘酮片 200 mg/d，連續服用至出院后 3 個月。
1.3 數據收集
收集患者年齡、性別、手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、射頻消融時間、呼吸機輔助時間、術中出血量、引流量、手術切口長度、住院時間等指標。
1.4 隨訪
術后采用門診和電話形式隨訪，追蹤患者心電圖及心臟超聲，了解竇性心律維持情況、左心房內徑值和 LVEF 值的變化情況，有無出血、腦卒中、房室傳導阻滯以及肺靜脈狹窄等并發癥發生。24 h 動態心電圖提示 AF、心房撲動（房撲）或房性心動過速時間≥30 s 視為 AF 復發。
1.5 統計學分析
應用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料進行正態分布檢驗，符合正態分布以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗，非正態分布計量資料以中位數（M）表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過四川綿陽四〇四醫院醫學倫理委員會審批，批準號：2020001。
2 結果
2.1 一般資料比較
全胸腔鏡組患者共 51 例，其中男 20 例、女 31 例，平均年齡（50.57±5.24）歲。左心房平均內徑（48.00±5.34）mm，平均 LVEF 值 60.34%±5.45%，心功能分級（NYHA）Ⅱ 級 32 例、Ⅲ 級 19 例。二尖瓣病變類型：二尖瓣狹窄 44 例，二尖瓣關閉不全 7 例；AF 類型：陣發性 AF 3 例，持續性 AF 48 例；AF 病程（34.06±9.32）個月。開胸組患者共 56 例，其中男 21 例、女 35 例，平均年齡（52.12±5.59）歲。左心房平均內徑（49.45±4.93）mm，平均 LVEF 值 59.61%±5.28%，心功能分級（NYHA）Ⅱ 級 39 例、Ⅲ 級 17 例。二尖瓣病變類型：二尖瓣狹窄 47 例，二尖瓣關閉不全 9 例；AF 類型：陣發性 AF 2 例，持續性 AF 54 例；AF 病程（37.27±10.64）個月。兩組患者術前一般資料差異無統計學意義；見表 1。
表1
兩組患者術前一般資料比較（例/
）
2.2 手術結果比較
全胸腔鏡組在術中出血量、術后引流量方面少于正中開胸組，在呼吸機輔助時間、住院時間、手術切口長度方面短于正中開胸組，差異有統計學意義（P<0.05）。全胸腔鏡組體外循環時間和射頻消融時間長于正中開胸組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者在手術時間、主動脈阻斷時間、術后隨訪左房內徑及 LVEF 值方面差異無統計學意義（P>0.05）。竇性心律維持情況：兩組患者術后全部即刻轉為竇性心律；全胸腔鏡組在出院時、術后 1 個月、3 個月、6 個月、12 個月竇性心律維持率低于正中開胸組，但差異無統計學意義（P>0.05）。在并發癥方面：全胸腔鏡組術后出現 1 例腦梗塞，2 例皮下氣腫；正中開胸組出現 3 例切口感染，1 例術后出血行二次開胸手術止血，1 例膈疝，1 例術后腎功能衰竭行透析治療；全胸腔鏡組并發癥少于正中開胸組，但差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后隨訪均未見房室傳導阻滯、肺靜脈狹窄、心房食管瘺、冠狀動脈損傷、腦卒中、出血等事件發生。兩組患者術后 12 個月與術前比較，左心房內徑明顯縮小，LVEF 值明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2～4。
表2
兩組患者術中和術后指標比較（例/
/M）
表3
兩組患者竇性心律維持情況比較［例/例（%）］
表4
兩組患者術前與術后 12 個月 LVEF 值和左心房內徑值比較（
/M）
3 討論
AF 是心房多發子波折返引起的房性心律紊亂，主要與轉子機制、離子通道機制和興奮頻率機制有關[11]。多中心研究[12-14]證實，AF 為腦卒中發生的獨立危險因素，也是誘發心力衰竭的一個重要原因，具有較高的致殘率及病死率，嚴重影響患者的生活質量。外科治療 AF 的目標為：（1）消除 AF，恢復竇性心律；（2）使房室運動同步，恢復心房收縮功能；（3）減少或消除血栓形成和栓塞的危險。AF 的外科治療經歷了左心房隔離術、走廊術等歷程[15]，但都未能從根本上消除 AF，療效不佳。直至 1987 年，Cox[16]利用手術瘢痕的纖維細胞無電傳導性阻止心臟的折返途徑，通過“切”與“縫”的技術開創了迷宮Ⅰ型手術，經過兩次改良，形成了迷宮 Ⅲ 型手術，成為外科治療 AF 的金標準[17]。隨著技術的發展，外科醫師利用能量使心肌壞死代替切口從而簡化了手術操作，取得了與迷宮 Ⅲ 型手術相似的手術療效[18-19]，被廣泛應用于 AF 的治療。
有研究[20]報道，超過 50% 的 AF 由心臟器質性病變引起，其中以瓣膜性 AF 最為常見。在瓣膜性 AF 中，以二尖瓣疾病合并 AF 較為常見，傳統的二尖瓣置換同期行 AF 射頻消融術常需正中開胸，創傷大、不美觀且術后恢復慢，給患者帶來很大痛苦。本研究中全胸腔鏡組患者術后呼吸機輔助時間和住院時間均明顯短于正中開胸組，可能與切口小，術中不使用硬牽開器，對肌肉和骨骼的牽拉損傷小有關。患者術后疼痛感明顯減輕，咳嗽所受影響較小，排痰方便。兩組患者在手術時間、主動脈阻斷時間方面差異無統計學意義，但全胸腔鏡組體外循環時間較長，我們分析主要是由于胸腔鏡手術是在二維視野下進行操作，對于長期進行三維操作的術者而言，視野轉換是一個較難適應的過程。既往研究顯示，術者經過胸腔鏡下學習曲線學習后，患者的體外循環時間和升主動脈阻斷時間能相應縮短。隨著醫療技術的發展，目前的體外循環技術已經非常安全，所以即使全胸腔鏡組患者體外循環時間較長對患者術后恢復和預后療效影響也不大。為了保證心臟停跳滿意，我們在術中增加了一個漏斗裝置，可以經此漏斗從切口倒入冰水加強心肌保護。全胸腔鏡組術后并發癥與正中開胸組相比并未增加，與 Liu 等[21]的研究一致，表明其具有較好的安全性。本研究還發現全胸腔鏡組患者術中出血量和術后引流量較正中開胸組明顯減少，可能是因為全胸腔鏡手術避免劈開胸骨，保持了胸骨的完整性，創傷小，能夠徹底止血，術后愈合較快，與國內外相關報道[22-25]一致。但考慮到隨訪期間未進行肺功能等相關檢測，因此不同術式對患者呼吸功能恢復的影響還需要進一步研究。
Ha?ssaguerre 等[26]認為 90% AF 來源于肺靜脈口，因此，肺靜脈口的消融尤其重要。射頻消融通過高頻電流產生高溫使心肌壞死，能夠破壞 AF 異常起搏點、異常信號及傳導途徑，從而達到治療 AF 的目的。本研究考慮到胸腔鏡手術切口大小影響，入組患者 AF 病史較短，左心房內徑較小和手術操作的方便性、熟練性等因素，使用單極消融筆。葉紅雨等[27]研究結果顯示只要保證消融組織的透壁性和連續性，單極筆和雙極筆兩種消融系統在手術療效、術后竇性心律的轉復率、術后并發癥和出血量等方面無明顯差異。本研究中兩組患者術后均即刻轉為竇性心律，術后隨訪，全胸腔鏡組竇性心律維持率低于正中開胸組，但差異無統計學意義，這可能與兩組患者 AF 病程都較短、術前左心房內徑小等有關。陳磊等[28]指出，左心房內徑超過 60 mm，AF 射頻消融效果將明顯降低，本研究把左心房內徑大于 60 mm 的患者排除在外，這可能對結果產生一定的影響[29]。我們還發現雖然兩組患者術后均即刻轉為竇性心律，但隨訪 1 年后，竇性心律維持率較低，在術后 3 個月均出現房撲，且全胸腔鏡組房撲發生率高于正中開胸組，但差異無統計學意義。劉澗等[30]研究了射頻消融術后 AF 復發的相關因素，發現高血壓、持續性 AF、心肌不透壁損傷等對 AF 術后復發有較大影響。顧聞達等[31]對外科消融術后發生房撲的患者進行三維標測，發現左心房復發來源的患者折返途徑多位于二尖瓣峽部和肺靜脈消融線兩邊，右心房復發來源的患者折返途徑多位于下腔靜脈-三尖瓣隔瓣中點。本研究中全胸腔鏡組竇性心律維持率下降趨勢較大。由于本研究樣本量不大和隨訪時間較短，雖然我們得出了全胸腔鏡下和正中開胸行 AF 射頻消融的短中期療效上比較無顯著性差異，但可能需要進一步收集病例和延長隨訪時間加以證實。
本研究入組患者的 AF 類型基本為持續性 AF，這部分患者的左心房內徑基本>50 mm，這提示，在對這部分患者進行心房消融時可能存在鉗夾組織不夠徹底、消融路線連續性差等問題。同時全胸腔鏡下使用單極消融，由于視野暴露原因，我們無法對左上下肺靜脈外膜進行消融。此外，對右心房消融過程中，為了避免損傷右冠，三尖瓣峽部消融時間稍微短一些，可能導致消融效果差一些。王曉雅等[32]還發現術中體表心電圖 V1 導聯的 f 波振幅與術后 AF 復發存在密切聯系，本研究沒有對術中患者心電圖進行分析，這也是本研究不足之處。在消融過程中，我們采用沖洗式消融筆進行消融，可以降低局部溫度，也能及時洗掉形成的焦痂，同時為了達到良好的透壁性，需對內外膜都進行消融，消融時間相對延長，但是術后隨訪過程中未見房室傳導阻滯、肺靜脈狹窄、心房食管瘺、冠狀動脈損傷、腦卒中、出血等事件發生。在操作過程中術者注意每個步驟精確無誤，充分暴露心臟，避免對心房組織施加過大壓力，在一定程度上避免了并發癥的發生。同時，消融的有效率除了透壁性因素外，還可能與患者 AF 的病程、年齡、左心房大小及操作者的仔細程度等諸多因素有關，但雙極消融的時間短于單極消融，從術后竇性心律維持率來看，雙極消融要高一些，但兩者短中期療效差異無統計學意義，提示全胸腔鏡下單極消融也具有可行性，與歐石等[33]研究一致。兩組患者術后左心房內徑都較術前縮小，LVEF 值增加，心功能改善，但組間差異無統計學意義。
綜上所述，全胸腔鏡下二尖瓣置換同期行 AF 射頻消融術在具備創傷小、術后恢復快等優點的同時并未增加術后并發癥，具備良好的安全性；在竇性心律維持方面，短中期療效與正中開胸手術無顯著差異，具有臨床應用價值。但我們也應注意全胸腔鏡瓣膜置換手術為二維視野下操作，對術者要求較高，不僅需具備傳統開胸二尖瓣置換手術操作技術，還要熟練掌握胸腔鏡和特殊器械的操作技巧，需要長時間的鏡下訓練。本研究也存在不足，術后隨訪時間較短，其竇性心律維持情況并不能很好地代表消融手術的成功率，仍需進一步觀察研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：吳松負責論文撰寫，數據收集、整理與分析；王繼相負責論文設計，論文審閱與修改。
心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床上常見的室上性心律失常疾病，由于失去了房室同步協調性而引起心臟不規則跳動，從而使患者出現心悸、胸悶、心力衰竭等臨床癥狀。持續性 AF 會增加血液淤積于左心房而形成血栓的幾率，最終可導致臟器栓塞，具有較高的病殘率和致死率[1]。風濕性二尖瓣病變常合并 AF，單純二尖瓣置換術對 AF 療效較差[2]，因此，二尖瓣置換術同期行 AF 射頻消融術應作為首選治療方案[3-4]。傳統的正中開胸手術切口長、創傷大、胸骨愈合慢，嚴重影響患者的生活質量。Jacobaeus[5]把膀胱鏡用于治療胸腔粘連，從而開啟胸腔鏡手術的大門。90 年代初，心外科醫師把胸腔鏡技術應用于簡單的先天性心臟病治療，手術取得圓滿成功。隨著技術的不斷提升，胸腔鏡心臟手術開始由治療簡單的先天性心臟病過渡到復雜先天性心臟病，甚至到瓣膜置換，但由于受視野限制，目前只能行二尖瓣置換。國內外研究[6-9]已經證實了在全胸腔鏡下行二尖瓣置換的安全性及有效性，但對于合并 AF 患者行二尖瓣置換同期行 AF 射頻消融術的研究較少。本研究通過收集我科行全胸腔鏡下二尖瓣置換同期行 AF 射頻消融術患者的臨床資料，探討全胸腔鏡下二尖瓣置換同期行 AF 射頻消融術的可行性、安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入 2014 年 1 月至 2018 年 10 月于我院心臟外科行二尖瓣置換同期行射頻消融術的 107 例風濕性二尖瓣病變合并 AF 患者，根據手術方式不同分為全胸腔鏡組（n=51）和正中開胸組（n=56）。納入標準：（1）經心臟超聲明確診斷為風濕性二尖瓣病變，動態心電圖提示 AF；（2）心功能分級（NYHA）Ⅰ～Ⅲ 級。排除標準：（1）合并主動脈瓣病變、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病需要同期手術者；（2）術前左心房內徑>60 mm，左心室射血分數（LVEF）<50%，心功能分級（NYHA）Ⅳ 級；（3）既往行內科導管消融病史；（4）既往胸部手術史、胸壁畸形；（5）雙下肢股動、靜脈存在嚴重病變；（6）失訪者。
1.2 手術方法
全胸腔鏡組：患者取仰臥位，右側肩部墊高 30°，右上肢屈肘固定于頭架上，常規消毒鋪巾，游離右側股動、靜脈，插管建立外周體外循環。取右側胸骨旁第 4 肋間、右腋前線第 3 肋間、右腋中線第 6 肋間 2～3 cm 切口入胸，于膈神經前方切開心包懸吊，主動脈根部插入長灌注針，轉機，降溫，Chitwood 阻斷鉗阻斷升主動脈，主動脈根部灌注，切口置漏斗，冰水心肌保護，心臟停跳滿意，使用 Metronic 沖洗式單極射頻消融筆進行消融。左房消融路徑：環左心耳內膜，雙上下肺靜脈，右下肺靜脈至二尖瓣環峽部，右上下肺靜脈外膜；右房消融路徑：切口至下腔靜脈，冠狀靜脈竇至三尖瓣隔瓣中點。縫合左心耳，后置入 St.Jude 雙葉人工機械瓣，探查三尖瓣情況決定是否行三尖瓣成形術。
開胸組：常規建立體外循環，根據 Cox Maze Ⅲ 路徑[10]，使用 Metronic 雙極射頻消融進行消融。術畢置心外膜起搏導線。
兩組患者術后泵入胺碘酮 30 mg/h，若心率低于 60 次/min，則停用，一般持續泵入 3 d。于術后可進食時口服胺碘酮片 200 mg/d，連續服用至出院后 3 個月。
1.3 數據收集
收集患者年齡、性別、手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、射頻消融時間、呼吸機輔助時間、術中出血量、引流量、手術切口長度、住院時間等指標。
1.4 隨訪
術后采用門診和電話形式隨訪，追蹤患者心電圖及心臟超聲，了解竇性心律維持情況、左心房內徑值和 LVEF 值的變化情況，有無出血、腦卒中、房室傳導阻滯以及肺靜脈狹窄等并發癥發生。24 h 動態心電圖提示 AF、心房撲動（房撲）或房性心動過速時間≥30 s 視為 AF 復發。
1.5 統計學分析
應用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料進行正態分布檢驗，符合正態分布以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗，非正態分布計量資料以中位數（M）表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過四川綿陽四〇四醫院醫學倫理委員會審批，批準號：2020001。
2 結果
2.1 一般資料比較
全胸腔鏡組患者共 51 例，其中男 20 例、女 31 例，平均年齡（50.57±5.24）歲。左心房平均內徑（48.00±5.34）mm，平均 LVEF 值 60.34%±5.45%，心功能分級（NYHA）Ⅱ 級 32 例、Ⅲ 級 19 例。二尖瓣病變類型：二尖瓣狹窄 44 例，二尖瓣關閉不全 7 例；AF 類型：陣發性 AF 3 例，持續性 AF 48 例；AF 病程（34.06±9.32）個月。開胸組患者共 56 例，其中男 21 例、女 35 例，平均年齡（52.12±5.59）歲。左心房平均內徑（49.45±4.93）mm，平均 LVEF 值 59.61%±5.28%，心功能分級（NYHA）Ⅱ 級 39 例、Ⅲ 級 17 例。二尖瓣病變類型：二尖瓣狹窄 47 例，二尖瓣關閉不全 9 例；AF 類型：陣發性 AF 2 例，持續性 AF 54 例；AF 病程（37.27±10.64）個月。兩組患者術前一般資料差異無統計學意義；見表 1。
表1
兩組患者術前一般資料比較（例/）
2.2 手術結果比較
全胸腔鏡組在術中出血量、術后引流量方面少于正中開胸組，在呼吸機輔助時間、住院時間、手術切口長度方面短于正中開胸組，差異有統計學意義（P<0.05）。全胸腔鏡組體外循環時間和射頻消融時間長于正中開胸組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者在手術時間、主動脈阻斷時間、術后隨訪左房內徑及 LVEF 值方面差異無統計學意義（P>0.05）。竇性心律維持情況：兩組患者術后全部即刻轉為竇性心律；全胸腔鏡組在出院時、術后 1 個月、3 個月、6 個月、12 個月竇性心律維持率低于正中開胸組，但差異無統計學意義（P>0.05）。在并發癥方面：全胸腔鏡組術后出現 1 例腦梗塞，2 例皮下氣腫；正中開胸組出現 3 例切口感染，1 例術后出血行二次開胸手術止血，1 例膈疝，1 例術后腎功能衰竭行透析治療；全胸腔鏡組并發癥少于正中開胸組，但差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后隨訪均未見房室傳導阻滯、肺靜脈狹窄、心房食管瘺、冠狀動脈損傷、腦卒中、出血等事件發生。兩組患者術后 12 個月與術前比較，左心房內徑明顯縮小，LVEF 值明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2～4。
表2
兩組患者術中和術后指標比較（例//M）
表3
兩組患者竇性心律維持情況比較［例/例（%）］
表4
兩組患者術前與術后 12 個月 LVEF 值和左心房內徑值比較（/M）
3 討論
AF 是心房多發子波折返引起的房性心律紊亂，主要與轉子機制、離子通道機制和興奮頻率機制有關[11]。多中心研究[12-14]證實，AF 為腦卒中發生的獨立危險因素，也是誘發心力衰竭的一個重要原因，具有較高的致殘率及病死率，嚴重影響患者的生活質量。外科治療 AF 的目標為：（1）消除 AF，恢復竇性心律；（2）使房室運動同步，恢復心房收縮功能；（3）減少或消除血栓形成和栓塞的危險。AF 的外科治療經歷了左心房隔離術、走廊術等歷程[15]，但都未能從根本上消除 AF，療效不佳。直至 1987 年，Cox[16]利用手術瘢痕的纖維細胞無電傳導性阻止心臟的折返途徑，通過“切”與“縫”的技術開創了迷宮Ⅰ型手術，經過兩次改良，形成了迷宮 Ⅲ 型手術，成為外科治療 AF 的金標準[17]。隨著技術的發展，外科醫師利用能量使心肌壞死代替切口從而簡化了手術操作，取得了與迷宮 Ⅲ 型手術相似的手術療效[18-19]，被廣泛應用于 AF 的治療。
有研究[20]報道，超過 50% 的 AF 由心臟器質性病變引起，其中以瓣膜性 AF 最為常見。在瓣膜性 AF 中，以二尖瓣疾病合并 AF 較為常見，傳統的二尖瓣置換同期行 AF 射頻消融術常需正中開胸，創傷大、不美觀且術后恢復慢，給患者帶來很大痛苦。本研究中全胸腔鏡組患者術后呼吸機輔助時間和住院時間均明顯短于正中開胸組，可能與切口小，術中不使用硬牽開器，對肌肉和骨骼的牽拉損傷小有關。患者術后疼痛感明顯減輕，咳嗽所受影響較小，排痰方便。兩組患者在手術時間、主動脈阻斷時間方面差異無統計學意義，但全胸腔鏡組體外循環時間較長，我們分析主要是由于胸腔鏡手術是在二維視野下進行操作，對于長期進行三維操作的術者而言，視野轉換是一個較難適應的過程。既往研究顯示，術者經過胸腔鏡下學習曲線學習后，患者的體外循環時間和升主動脈阻斷時間能相應縮短。隨著醫療技術的發展，目前的體外循環技術已經非常安全，所以即使全胸腔鏡組患者體外循環時間較長對患者術后恢復和預后療效影響也不大。為了保證心臟停跳滿意，我們在術中增加了一個漏斗裝置，可以經此漏斗從切口倒入冰水加強心肌保護。全胸腔鏡組術后并發癥與正中開胸組相比并未增加，與 Liu 等[21]的研究一致，表明其具有較好的安全性。本研究還發現全胸腔鏡組患者術中出血量和術后引流量較正中開胸組明顯減少，可能是因為全胸腔鏡手術避免劈開胸骨，保持了胸骨的完整性，創傷小，能夠徹底止血，術后愈合較快，與國內外相關報道[22-25]一致。但考慮到隨訪期間未進行肺功能等相關檢測，因此不同術式對患者呼吸功能恢復的影響還需要進一步研究。
Ha?ssaguerre 等[26]認為 90% AF 來源于肺靜脈口，因此，肺靜脈口的消融尤其重要。射頻消融通過高頻電流產生高溫使心肌壞死，能夠破壞 AF 異常起搏點、異常信號及傳導途徑，從而達到治療 AF 的目的。本研究考慮到胸腔鏡手術切口大小影響，入組患者 AF 病史較短，左心房內徑較小和手術操作的方便性、熟練性等因素，使用單極消融筆。葉紅雨等[27]研究結果顯示只要保證消融組織的透壁性和連續性，單極筆和雙極筆兩種消融系統在手術療效、術后竇性心律的轉復率、術后并發癥和出血量等方面無明顯差異。本研究中兩組患者術后均即刻轉為竇性心律，術后隨訪，全胸腔鏡組竇性心律維持率低于正中開胸組，但差異無統計學意義，這可能與兩組患者 AF 病程都較短、術前左心房內徑小等有關。陳磊等[28]指出，左心房內徑超過 60 mm，AF 射頻消融效果將明顯降低，本研究把左心房內徑大于 60 mm 的患者排除在外，這可能對結果產生一定的影響[29]。我們還發現雖然兩組患者術后均即刻轉為竇性心律，但隨訪 1 年后，竇性心律維持率較低，在術后 3 個月均出現房撲，且全胸腔鏡組房撲發生率高于正中開胸組，但差異無統計學意義。劉澗等[30]研究了射頻消融術后 AF 復發的相關因素，發現高血壓、持續性 AF、心肌不透壁損傷等對 AF 術后復發有較大影響。顧聞達等[31]對外科消融術后發生房撲的患者進行三維標測，發現左心房復發來源的患者折返途徑多位于二尖瓣峽部和肺靜脈消融線兩邊，右心房復發來源的患者折返途徑多位于下腔靜脈-三尖瓣隔瓣中點。本研究中全胸腔鏡組竇性心律維持率下降趨勢較大。由于本研究樣本量不大和隨訪時間較短，雖然我們得出了全胸腔鏡下和正中開胸行 AF 射頻消融的短中期療效上比較無顯著性差異，但可能需要進一步收集病例和延長隨訪時間加以證實。
本研究入組患者的 AF 類型基本為持續性 AF，這部分患者的左心房內徑基本>50 mm，這提示，在對這部分患者進行心房消融時可能存在鉗夾組織不夠徹底、消融路線連續性差等問題。同時全胸腔鏡下使用單極消融，由于視野暴露原因，我們無法對左上下肺靜脈外膜進行消融。此外，對右心房消融過程中，為了避免損傷右冠，三尖瓣峽部消融時間稍微短一些，可能導致消融效果差一些。王曉雅等[32]還發現術中體表心電圖 V1 導聯的 f 波振幅與術后 AF 復發存在密切聯系，本研究沒有對術中患者心電圖進行分析，這也是本研究不足之處。在消融過程中，我們采用沖洗式消融筆進行消融，可以降低局部溫度，也能及時洗掉形成的焦痂，同時為了達到良好的透壁性，需對內外膜都進行消融，消融時間相對延長，但是術后隨訪過程中未見房室傳導阻滯、肺靜脈狹窄、心房食管瘺、冠狀動脈損傷、腦卒中、出血等事件發生。在操作過程中術者注意每個步驟精確無誤，充分暴露心臟，避免對心房組織施加過大壓力，在一定程度上避免了并發癥的發生。同時，消融的有效率除了透壁性因素外，還可能與患者 AF 的病程、年齡、左心房大小及操作者的仔細程度等諸多因素有關，但雙極消融的時間短于單極消融，從術后竇性心律維持率來看，雙極消融要高一些，但兩者短中期療效差異無統計學意義，提示全胸腔鏡下單極消融也具有可行性，與歐石等[33]研究一致。兩組患者術后左心房內徑都較術前縮小，LVEF 值增加，心功能改善，但組間差異無統計學意義。
綜上所述，全胸腔鏡下二尖瓣置換同期行 AF 射頻消融術在具備創傷小、術后恢復快等優點的同時并未增加術后并發癥，具備良好的安全性；在竇性心律維持方面，短中期療效與正中開胸手術無顯著差異，具有臨床應用價值。但我們也應注意全胸腔鏡瓣膜置換手術為二維視野下操作，對術者要求較高，不僅需具備傳統開胸二尖瓣置換手術操作技術，還要熟練掌握胸腔鏡和特殊器械的操作技巧，需要長時間的鏡下訓練。本研究也存在不足，術后隨訪時間較短，其竇性心律維持情況并不能很好地代表消融手術的成功率，仍需進一步觀察研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：吳松負責論文撰寫，數據收集、整理與分析；王繼相負責論文設計，論文審閱與修改。
