引用本文： 金巖, 王輝山, 張建, 尹宗濤, 祝巖, 于巖, 趙洋, 岳鳳捷. 瓣膜病合并射血分數降低的心力衰竭患者術后左心室功能恢復的影響因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(8): 880-885. doi: 10.7507/1007-4848.201912097 復制
心力衰竭（心衰）是慢性、自發進展性疾病，神經內分泌系統激活導致心肌重構是引起心衰發生和發展的關鍵因素。當患者出現射血分數降低心衰［heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF；左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）<40%］時，其心肌結構出現了一定的不可逆性損害[1-2]。目前認為瓣膜病心衰（valvular heart failure，VHF）作為一種特殊類型的心衰，當患者出現 LVEF<50% 時，其可從手術治療中獲益[3-4]。但對于 LVEF<40% 的 HFrEF 患者，藥物治療獲益有限，這些患者會從瓣膜手術治療中獲益嗎？目前尚無指南給出明確的指導意見[5]。此類瓣膜手術圍手術期風險高、并發癥多，其術后中遠期心臟功能恢復情況、生活質量相關報道也甚少[6-7]。現將本中心 2011 年 1 月至 2018 年 6 月 HFrEF 合并較重瓣膜病患者心臟瓣膜手術情況進行總結，探討影響患者術后心功能恢復的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究納入 2011 年 1 月至 2018 年 6 月于我院行手術治療的 LVEF<40% 的瓣膜病患者 98 例，其中男 75 例、女 23 例，年齡 9～78（55.3±11.9）歲。本研究排除了合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）需同時行冠狀動脈旁路移植術的患者。其中長年心房顫動（房顫）伴房室瓣重度反流患者 19 例、二尖瓣脫垂 21 例、風濕性心臟病 18 例、瓣膜退行性病變 24 例、主動脈瓣先天性畸形 16 例，術前心功能分級（NYHA）均為Ⅲ～Ⅳ級。
1.2 超聲心動圖檢查
采用 Philips iE33 彩色多普勒超聲診斷儀檢查，探頭頻率 1～5 MHz。患者左側臥位獲取切面包括：左室長軸切面、心尖四腔心切面及其它顯示各瓣膜的非標準切面。二維測量各心腔內徑，脈沖多普勒測量跨二尖瓣瓣口的平均壓差。應用脈沖、連續或彩色多普勒對二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣的狹窄和反流程度進行分級[8-9]，分為輕微（1 級）、輕度（2 級）、中度（3 級）和重度（4 級），其中二尖瓣瓣口面積<1.5 cm2 診斷為二尖瓣重度狹窄。連續多普勒檢測三尖瓣反流峰速（v），根據公式估測肺動脈收縮壓（systolic pulmonary artery pressure，SPAP）：SPAP=4v2+ΔP，ΔP 為右心房壓（10 mm Hg）。
1.3 手術方法
采用靜脈復合麻醉氣管內插管，中低溫（25℃～26℃）體外循環下行心內直視手術，正中切口開胸，建立體外循環，阻斷上下腔靜脈，阻斷主動脈，灌注冷血心臟停搏液，心臟停跳。根據術前超聲心動圖檢查結果，術中再次探查，決定手術術式，包括主動脈瓣置換術、二尖瓣成形術或置換術、三尖瓣成形術或置換術。停體外循環后行經食管超聲心動圖監測各瓣膜的開閉情況。
1.4 隨訪
患者術后 1 個月、3 個月、6 個月及每年于我院心外科門診行超聲心動圖檢查，觀察 LVEF、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）的術后恢復情況。術后 1 個月內 LVEDD 縮小超過 10% 者，定義為 LVEDD 早期恢復。術后隨訪期間所有患者均給予美托洛爾、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑及適當利尿等規范性抗心衰治療。
1.5 統計學分析
應用 SPSS 10.0 統計軟件進行數據分析。計數資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計量資料以頻數表示，組間比較采用 χ2 檢驗。采用多因素 logistic 回歸分析 HFrEF 瓣膜病患者術后 LVEF 恢復或降低的危險因素。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過北部戰區總醫院倫理委員會批準（K2019-56）。
2 結果
2.1 手術結果
98 例患者中有 3 例主動脈瓣病變患者因急性左心衰行氣管插管后急診手術，術后順利脫機拔管；術中有 2 例因停體外循環輔助困難而行主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）輔助。所有患者均無需體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助。1 例患者因腦出血未脫呼吸機而死亡，余 97 例均返回普通病房，術后因心臟驟停院內死亡 2 例，出院后 3 個月內因心血管事件死亡 1 例，失訪 3 例。余 91 例患者中行二尖瓣和主動脈瓣同時置換患者 23 例，單純行主動脈瓣置換術患者 19 例，行二尖瓣和/或三尖瓣手術患者 49 例。
2.2 左心室功能恢復情況
隨訪超過 6 個月的患者 91 例，隨訪時間 10 個月至 8.6 年。隨訪期間，僅有 18 例（18/91，19.8%）患者 LVEF 恢復了 10% 以上，47 例（47/91，51.6%）LVEF 手術前后無明顯變化，26 例（26/91，28.6%）LVEF 術后降低。術后 LVEF 恢復和無明顯變化的患者心功能分級（NYHA）可長期維持在Ⅰ～Ⅱ級，而 LVEF 降低患者中有 20 例可長期維持Ⅱ級。
長年房顫伴房室瓣重度反流的 19 例患者中，術后有 2 例（2/19，10.5%）患者 LVEF 出現降低，僅有 1 例（1/19，5.3%）左室內徑呈繼續擴大。二尖瓣脫垂的 21 例患者中，術后有 9 例（9/21，42.9%）患者 LVEF 出現降低，僅有 3 例（3/21，14.3%）左室內徑可見明顯縮小，余 18 例左室內徑保持不變。行單純主動脈瓣手術的 20 例患者中，術后有 3 例（3/20，15.0%）患者 LVEF 出現降低，5 例明顯恢復，12 例仍維持術前水平，左室內徑有 12 例可見明顯縮小，8 例保持不變。
2.3 患者死亡原因
全組患者共死亡 15 例，術后 3 個月內死亡 4 例，其中心血管不良事件 3 例，腦出血 1 例；術后中遠期死亡 11 例，其中心血管不良事件 6 例，非心血管不良事件 5 例。
2.4 術后 LVEF 變化的影響因素分析
根據術后 LVEF 是否增加≥10% 分為 2 組，即 LVEF 恢復組（18 例）和 LVEF 未恢復組（73 例）；根據術后 LVEF 是否降低≥10% 分為 2 組，即 LVEF 降低組（26 例）和 LVEF 未降低組（67 例），分析患者術后 LVEF 變化的影響因素。結果顯示，術前仍為竇性心律、以主動脈瓣病變為主的瓣膜病、術后早期 LVEDD 明顯縮小及術前 SPAP 較高的 HFrEF 瓣膜病患者，其術后 LVEF 更容易獲得明顯恢復，但 91 例患者中 LVEF 可以完全恢復的僅有 3 例。術前左心房較大、LVESD 較小、術后心率較快的 HFrEF 瓣膜病患者術后 LVEF 更容易出現進一步降低；見表1～3。
表1
術后 LVEF 變化的單因素分析（例/
）
表2
術后 LVEF 能否恢復的二元 logistic 回歸分析
表3
術后 LVEF 是否降低的二元 logistic 回歸分析
3 討論
當患者出現 HFrEF 心衰合并嚴重瓣膜損害時，心功能分級（NYHA）在Ⅲ～Ⅳ級之間，生活質量差，預期壽命較短。此類患者行心臟瓣膜手術治療后心功能恢復情況如何，報道較少。本研究有 91 例（91/98，92.9%）患者完成了術后半年以上的隨訪，其中 51.6%（47/91）的患者術后 LVEF 仍維持在術前水平；19.8%（18/91）的患者術后 LVEF 可恢復 10% 以上，3 例患者可完全恢復；而 28.6%（26/91）的患者則出現術后 LVEF 明顯降低。說明 HFrEF 瓣膜病患者中大部分患者的心肌存在一定程度的不可逆性損傷改變，包括心肌細胞變形及排列紊亂、冠狀動脈微循環障礙、心肌纖維化等。研究[10]表明 HFrEF 與射血分數保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）患者急性心血管事件的危險因素不同，低血壓和 LVEF 降低是 HFrEF 患者危險因素，而 N 末端 B 型利鈉肽原（NT-proBNP）升高是 HFpEF 患者危險因素。心衰是一個漸進過程，目前多以 LVEF 數值作為預后及治療的評價指標，存在一定的局限性[11]，VHF 患者出現 HFrEF 后，心肌也會出現不可逆性病變。
本研究中，91 例患者術后中遠期死亡 11 例，6 例為心血管事件，5 例為非心血管事件。術后 LVEF 恢復和無明顯變化的患者，其心功能分級（NYHA）可以長期維持在Ⅰ～Ⅱ級；而 26 例 LVEF 降低的患者中，20 例患者的心功能分級（NYHA）可以長期維持在Ⅱ級。我們認為，術后需要對患者 LVEF、LVEDD、SPAP 等指標進行密切監測，以指導術后藥物治療方案的制定。通過術前、術后及隨訪多個環節的共同努力，此類患者的手術效果是可以接受的，術后生活質量和預期壽命是滿意的。
心衰與房顫是相伴相生、互為因果的。心外科 LVEF 下降的瓣膜病患者常有以下幾類：（1）多年未治的原發性瓣膜病，如主動脈瓣二葉化畸形、二尖瓣脫垂、風濕性心臟病等；（2）以長年房顫和房室瓣中到重度關閉不全為主要特征的患者，此類患者的房室瓣瓣環均有明顯擴大，瓣葉及其附屬結構尚完整，房顫與房室瓣關閉不全可以互為因果；（3）當瓣膜病變出現房顫后，心率控制不佳，導致 LVEF 進一步下降；（4）瓣膜病合并冠心病；（5）各種心肌病晚期。面對紛繁復雜的病情變化，不同原因導致的 HFrEF 患者其瓣膜手術預后也不同。
本研究分析了前三種類型的患者，發現 21 例二尖瓣脫垂 HFrEF 患者中，42.9% 的患者術后出現心功能惡化，而單純主動脈瓣病變患者中僅有 15% 的患者術后出現心功能惡化。二尖瓣脫垂的發病率為 2.5%[12]，常伴有心律失常[13]，可能是某些心源性猝死患者唯一可發現的心臟異常[14]。一項前瞻性研究[15]顯示二尖瓣脫垂患者不僅瓣膜及其附屬結構異常，同時伴有非缺血性心肌纖維化，可作為治療決策中的危險因素之一，在治療中需保護心肌和預防心源性猝死。本組二尖瓣脫垂 HFrEF 患者中，僅有 2 例可行二尖瓣成形術，考慮與二尖瓣瓣葉及其瓣下結構嚴重受損、左室形態明顯變形有關。本研究中近一半的二尖瓣脫垂 HFrEF 患者術后 LVEF 進一步降低，而主動脈瓣病變患者卻很少發生，說明二尖瓣脫垂患者左室前負荷增加的同時，在疾病初期可能已伴有不同程度的心肌纖維化。因此，針對二尖瓣脫垂患者，需要定期復查心臟超聲。我們建議左心室內徑男性>55 mm、女性>50 mm 和/或半年內左室內徑增加 5 mm 時，除外甲亢、貧血、竇性心動過緩等疾病，應該考慮盡早手術，以更好地保護心肌、預防猝死，獲得良好的遠期預后。當二尖瓣脫垂患者出現 HFrEF 時，需進行心臟磁共振成像檢查以明確心肌纖維化程度[16-18]，心肌纖維化程度較高的患者或許更應該行心臟移植手術。而 HFrEF 的主動脈瓣病變患者則更應該行心臟瓣膜手術，往往預后較好。
以長年房顫和房室瓣中到重度關閉不全為主要特征的 HFrEF 患者，已經進入房顫的終末期階段。本組 19 例此類患者中僅有 2 例出現術后 LVEF 明顯降低，患者的心功能分級（NYHA）均可維持在Ⅰ～Ⅱ級。此類患者的特點為房顫病史長，房室瓣瓣環內徑明顯擴大，一般>40 mm，可以是二/三尖瓣瓣環均擴大，也可以是單側瓣環擴大，瓣葉及瓣下結構基本完整。本組病例中 6 例（6/19，31.6%）患者行房室瓣成形術，采用成形術的比例高于二尖瓣脫垂患者。我們的經驗是：面對各個階段的房顫患者，心血管科醫生必須積極進行宣教，房顫早期患者應該盡可能地給予控制節律治療，而對于長年房顫和房室瓣中到重度關閉不全的 HFrEF 患者，應該積極采用外科手段同時進行規范的心衰管理，患者可以獲得良好的生活質量并延長預期壽命。
左房、左室內徑在評價心衰治療效果上高度敏感，且測量結果誤差較小，具有高度可重復性，因此我們要重視其在疾病診斷及手術時機把握上的重要作用。瓣膜病終末期患者出現 LVEF 降低時，常伴左室內徑增大。我們前期研究[19]發現 HFrEF 缺血性心肌病患者，若術前 LVEDD≥60 mm，則在冠狀動脈旁路移植術后 LVEF 不易恢復。嚴重主動脈瓣關閉不全的無癥狀患者中，左心室功能受損（LVEF<50%）和 LVEDD>70 mm 或 LVESD>50 mm 患者預后較差[20]。本研究發現部分 HFrEF 患者在瓣膜術后出現 LVEF 惡化與術前 LVESD 相對較小有關，LVESD 較小的 HFrEF 患者可能存在更嚴重的心肌纖維化，預后不良。另外，術后 LVEDD 早期恢復也是術后 LVEF 恢復的影響因素，術前左室內徑明顯擴大的患者中只有部分患者術后左室內徑可明顯縮小，針對這部分患者更應強化心衰治療，以獲得良好的心功能恢復。因此，冠狀動脈造影或 CT 顯示冠狀動脈大血管正常的瓣膜病患者，當發展到 LVEF<40% 時，若左室內徑擴大不明顯，考慮可能伴有冠狀動脈微循環障礙或心肌嚴重受損，需要進一步行心肌細胞活性檢測，嚴格把握手術指征，進行更嚴密的圍術期管理及長期使用改善心肌冠狀動脈微血供的藥物。
以往研究認為術前 SPAP 明顯升高的患者，手術風險較大。本研究發現，術前 SPAP 較高的 HFrEF 瓣膜病患者，術后其 LVEF 更容易得到明顯的恢復。考慮瓣膜病患者的 SPAP 升高多由左房壓及左室舒張末期壓升高導致，說明左室在承受較高的容量負荷和壓力負荷時仍能保持一定的收縮能力，心肌細胞尚有活性。研究[21]發現 SPAP 正常的 HFrEF 患者其肺動脈僵硬度是明顯升高的。綜上，SPAP 不應該作為手術風險的評價指標，HFrEF 瓣膜病患者中發現 SPAP 較高時更應該積極手術。
瓣膜病患者的心率/心律管理至關重要，無論術前還是術后、發生快速房顫還是竇性心動過速，都需要積極控制心室率，避免進一步發生快速心律失常性心肌病。術后 3～6 個月以內是最佳的心功能恢復期，如果未密切觀察并積極采取措施，會再次出現快速的心功能降低。本研究發現術后心功能不恢復甚至惡化與術后心率控制不佳有關，能夠保持竇性心律患者術后心功能更容易恢復。嚴格恰當的術后管理、向患者及家屬積極宣教至關重要。面對快速房顫或心房撲動患者，應給予積極控制心率治療，若效果不佳，可采用射頻消融術。
綜上，瓣膜病發展到 HFrEF 是多種因素共同作用的結果，一半以上 HFrEF 合并瓣膜病患者術后 LVEF 可不繼續降低；大多數患者的心功能分級（NYHA）可長期維持在Ⅰ～Ⅱ級。二尖瓣脫垂患者出現左室內徑明顯增大時，應盡早手術；HFrEF 的主動脈瓣病變預后較好，應積極手術；HFrEF 瓣膜病患者若肺 SPAP 較高，往往預后較好；HFrEF 瓣膜病患者圍術期及遠期心率/心律管理至關重要。
利益沖突：無。
作者貢獻：金巖負責論文設計、實施研究、收集數據、撰寫論文；王輝山負責論文選題與設計、數據分析與解釋、修改論文；張建負責收集、分析與解釋數據；尹宗濤、祝巖負責手術操作及提供患者管理數據；于巖、趙洋負責超聲檢查并收集數據；岳鳳捷負責實施研究、收集數據。
心力衰竭（心衰）是慢性、自發進展性疾病，神經內分泌系統激活導致心肌重構是引起心衰發生和發展的關鍵因素。當患者出現射血分數降低心衰［heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF；左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）<40%］時，其心肌結構出現了一定的不可逆性損害[1-2]。目前認為瓣膜病心衰（valvular heart failure，VHF）作為一種特殊類型的心衰，當患者出現 LVEF<50% 時，其可從手術治療中獲益[3-4]。但對于 LVEF<40% 的 HFrEF 患者，藥物治療獲益有限，這些患者會從瓣膜手術治療中獲益嗎？目前尚無指南給出明確的指導意見[5]。此類瓣膜手術圍手術期風險高、并發癥多，其術后中遠期心臟功能恢復情況、生活質量相關報道也甚少[6-7]。現將本中心 2011 年 1 月至 2018 年 6 月 HFrEF 合并較重瓣膜病患者心臟瓣膜手術情況進行總結，探討影響患者術后心功能恢復的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究納入 2011 年 1 月至 2018 年 6 月于我院行手術治療的 LVEF<40% 的瓣膜病患者 98 例，其中男 75 例、女 23 例，年齡 9～78（55.3±11.9）歲。本研究排除了合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）需同時行冠狀動脈旁路移植術的患者。其中長年心房顫動（房顫）伴房室瓣重度反流患者 19 例、二尖瓣脫垂 21 例、風濕性心臟病 18 例、瓣膜退行性病變 24 例、主動脈瓣先天性畸形 16 例，術前心功能分級（NYHA）均為Ⅲ～Ⅳ級。
1.2 超聲心動圖檢查
采用 Philips iE33 彩色多普勒超聲診斷儀檢查，探頭頻率 1～5 MHz。患者左側臥位獲取切面包括：左室長軸切面、心尖四腔心切面及其它顯示各瓣膜的非標準切面。二維測量各心腔內徑，脈沖多普勒測量跨二尖瓣瓣口的平均壓差。應用脈沖、連續或彩色多普勒對二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣的狹窄和反流程度進行分級[8-9]，分為輕微（1 級）、輕度（2 級）、中度（3 級）和重度（4 級），其中二尖瓣瓣口面積<1.5 cm2 診斷為二尖瓣重度狹窄。連續多普勒檢測三尖瓣反流峰速（v），根據公式估測肺動脈收縮壓（systolic pulmonary artery pressure，SPAP）：SPAP=4v2+ΔP，ΔP 為右心房壓（10 mm Hg）。
1.3 手術方法
采用靜脈復合麻醉氣管內插管，中低溫（25℃～26℃）體外循環下行心內直視手術，正中切口開胸，建立體外循環，阻斷上下腔靜脈，阻斷主動脈，灌注冷血心臟停搏液，心臟停跳。根據術前超聲心動圖檢查結果，術中再次探查，決定手術術式，包括主動脈瓣置換術、二尖瓣成形術或置換術、三尖瓣成形術或置換術。停體外循環后行經食管超聲心動圖監測各瓣膜的開閉情況。
1.4 隨訪
患者術后 1 個月、3 個月、6 個月及每年于我院心外科門診行超聲心動圖檢查，觀察 LVEF、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）的術后恢復情況。術后 1 個月內 LVEDD 縮小超過 10% 者，定義為 LVEDD 早期恢復。術后隨訪期間所有患者均給予美托洛爾、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑及適當利尿等規范性抗心衰治療。
1.5 統計學分析
應用 SPSS 10.0 統計軟件進行數據分析。計數資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計量資料以頻數表示，組間比較采用 χ2 檢驗。采用多因素 logistic 回歸分析 HFrEF 瓣膜病患者術后 LVEF 恢復或降低的危險因素。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過北部戰區總醫院倫理委員會批準（K2019-56）。
2 結果
2.1 手術結果
98 例患者中有 3 例主動脈瓣病變患者因急性左心衰行氣管插管后急診手術，術后順利脫機拔管；術中有 2 例因停體外循環輔助困難而行主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）輔助。所有患者均無需體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助。1 例患者因腦出血未脫呼吸機而死亡，余 97 例均返回普通病房，術后因心臟驟停院內死亡 2 例，出院后 3 個月內因心血管事件死亡 1 例，失訪 3 例。余 91 例患者中行二尖瓣和主動脈瓣同時置換患者 23 例，單純行主動脈瓣置換術患者 19 例，行二尖瓣和/或三尖瓣手術患者 49 例。
2.2 左心室功能恢復情況
隨訪超過 6 個月的患者 91 例，隨訪時間 10 個月至 8.6 年。隨訪期間，僅有 18 例（18/91，19.8%）患者 LVEF 恢復了 10% 以上，47 例（47/91，51.6%）LVEF 手術前后無明顯變化，26 例（26/91，28.6%）LVEF 術后降低。術后 LVEF 恢復和無明顯變化的患者心功能分級（NYHA）可長期維持在Ⅰ～Ⅱ級，而 LVEF 降低患者中有 20 例可長期維持Ⅱ級。
長年房顫伴房室瓣重度反流的 19 例患者中，術后有 2 例（2/19，10.5%）患者 LVEF 出現降低，僅有 1 例（1/19，5.3%）左室內徑呈繼續擴大。二尖瓣脫垂的 21 例患者中，術后有 9 例（9/21，42.9%）患者 LVEF 出現降低，僅有 3 例（3/21，14.3%）左室內徑可見明顯縮小，余 18 例左室內徑保持不變。行單純主動脈瓣手術的 20 例患者中，術后有 3 例（3/20，15.0%）患者 LVEF 出現降低，5 例明顯恢復，12 例仍維持術前水平，左室內徑有 12 例可見明顯縮小，8 例保持不變。
2.3 患者死亡原因
全組患者共死亡 15 例，術后 3 個月內死亡 4 例，其中心血管不良事件 3 例，腦出血 1 例；術后中遠期死亡 11 例，其中心血管不良事件 6 例，非心血管不良事件 5 例。
2.4 術后 LVEF 變化的影響因素分析
根據術后 LVEF 是否增加≥10% 分為 2 組，即 LVEF 恢復組（18 例）和 LVEF 未恢復組（73 例）；根據術后 LVEF 是否降低≥10% 分為 2 組，即 LVEF 降低組（26 例）和 LVEF 未降低組（67 例），分析患者術后 LVEF 變化的影響因素。結果顯示，術前仍為竇性心律、以主動脈瓣病變為主的瓣膜病、術后早期 LVEDD 明顯縮小及術前 SPAP 較高的 HFrEF 瓣膜病患者，其術后 LVEF 更容易獲得明顯恢復，但 91 例患者中 LVEF 可以完全恢復的僅有 3 例。術前左心房較大、LVESD 較小、術后心率較快的 HFrEF 瓣膜病患者術后 LVEF 更容易出現進一步降低；見表1～3。
表1
術后 LVEF 變化的單因素分析（例/）
表2
術后 LVEF 能否恢復的二元 logistic 回歸分析
表3
術后 LVEF 是否降低的二元 logistic 回歸分析
3 討論
當患者出現 HFrEF 心衰合并嚴重瓣膜損害時，心功能分級（NYHA）在Ⅲ～Ⅳ級之間，生活質量差，預期壽命較短。此類患者行心臟瓣膜手術治療后心功能恢復情況如何，報道較少。本研究有 91 例（91/98，92.9%）患者完成了術后半年以上的隨訪，其中 51.6%（47/91）的患者術后 LVEF 仍維持在術前水平；19.8%（18/91）的患者術后 LVEF 可恢復 10% 以上，3 例患者可完全恢復；而 28.6%（26/91）的患者則出現術后 LVEF 明顯降低。說明 HFrEF 瓣膜病患者中大部分患者的心肌存在一定程度的不可逆性損傷改變，包括心肌細胞變形及排列紊亂、冠狀動脈微循環障礙、心肌纖維化等。研究[10]表明 HFrEF 與射血分數保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）患者急性心血管事件的危險因素不同，低血壓和 LVEF 降低是 HFrEF 患者危險因素，而 N 末端 B 型利鈉肽原（NT-proBNP）升高是 HFpEF 患者危險因素。心衰是一個漸進過程，目前多以 LVEF 數值作為預后及治療的評價指標，存在一定的局限性[11]，VHF 患者出現 HFrEF 后，心肌也會出現不可逆性病變。
本研究中，91 例患者術后中遠期死亡 11 例，6 例為心血管事件，5 例為非心血管事件。術后 LVEF 恢復和無明顯變化的患者，其心功能分級（NYHA）可以長期維持在Ⅰ～Ⅱ級；而 26 例 LVEF 降低的患者中，20 例患者的心功能分級（NYHA）可以長期維持在Ⅱ級。我們認為，術后需要對患者 LVEF、LVEDD、SPAP 等指標進行密切監測，以指導術后藥物治療方案的制定。通過術前、術后及隨訪多個環節的共同努力，此類患者的手術效果是可以接受的，術后生活質量和預期壽命是滿意的。
心衰與房顫是相伴相生、互為因果的。心外科 LVEF 下降的瓣膜病患者常有以下幾類：（1）多年未治的原發性瓣膜病，如主動脈瓣二葉化畸形、二尖瓣脫垂、風濕性心臟病等；（2）以長年房顫和房室瓣中到重度關閉不全為主要特征的患者，此類患者的房室瓣瓣環均有明顯擴大，瓣葉及其附屬結構尚完整，房顫與房室瓣關閉不全可以互為因果；（3）當瓣膜病變出現房顫后，心率控制不佳，導致 LVEF 進一步下降；（4）瓣膜病合并冠心病；（5）各種心肌病晚期。面對紛繁復雜的病情變化，不同原因導致的 HFrEF 患者其瓣膜手術預后也不同。
本研究分析了前三種類型的患者，發現 21 例二尖瓣脫垂 HFrEF 患者中，42.9% 的患者術后出現心功能惡化，而單純主動脈瓣病變患者中僅有 15% 的患者術后出現心功能惡化。二尖瓣脫垂的發病率為 2.5%[12]，常伴有心律失常[13]，可能是某些心源性猝死患者唯一可發現的心臟異常[14]。一項前瞻性研究[15]顯示二尖瓣脫垂患者不僅瓣膜及其附屬結構異常，同時伴有非缺血性心肌纖維化，可作為治療決策中的危險因素之一，在治療中需保護心肌和預防心源性猝死。本組二尖瓣脫垂 HFrEF 患者中，僅有 2 例可行二尖瓣成形術，考慮與二尖瓣瓣葉及其瓣下結構嚴重受損、左室形態明顯變形有關。本研究中近一半的二尖瓣脫垂 HFrEF 患者術后 LVEF 進一步降低，而主動脈瓣病變患者卻很少發生，說明二尖瓣脫垂患者左室前負荷增加的同時，在疾病初期可能已伴有不同程度的心肌纖維化。因此，針對二尖瓣脫垂患者，需要定期復查心臟超聲。我們建議左心室內徑男性>55 mm、女性>50 mm 和/或半年內左室內徑增加 5 mm 時，除外甲亢、貧血、竇性心動過緩等疾病，應該考慮盡早手術，以更好地保護心肌、預防猝死，獲得良好的遠期預后。當二尖瓣脫垂患者出現 HFrEF 時，需進行心臟磁共振成像檢查以明確心肌纖維化程度[16-18]，心肌纖維化程度較高的患者或許更應該行心臟移植手術。而 HFrEF 的主動脈瓣病變患者則更應該行心臟瓣膜手術，往往預后較好。
以長年房顫和房室瓣中到重度關閉不全為主要特征的 HFrEF 患者，已經進入房顫的終末期階段。本組 19 例此類患者中僅有 2 例出現術后 LVEF 明顯降低，患者的心功能分級（NYHA）均可維持在Ⅰ～Ⅱ級。此類患者的特點為房顫病史長，房室瓣瓣環內徑明顯擴大，一般>40 mm，可以是二/三尖瓣瓣環均擴大，也可以是單側瓣環擴大，瓣葉及瓣下結構基本完整。本組病例中 6 例（6/19，31.6%）患者行房室瓣成形術，采用成形術的比例高于二尖瓣脫垂患者。我們的經驗是：面對各個階段的房顫患者，心血管科醫生必須積極進行宣教，房顫早期患者應該盡可能地給予控制節律治療，而對于長年房顫和房室瓣中到重度關閉不全的 HFrEF 患者，應該積極采用外科手段同時進行規范的心衰管理，患者可以獲得良好的生活質量并延長預期壽命。
左房、左室內徑在評價心衰治療效果上高度敏感，且測量結果誤差較小，具有高度可重復性，因此我們要重視其在疾病診斷及手術時機把握上的重要作用。瓣膜病終末期患者出現 LVEF 降低時，常伴左室內徑增大。我們前期研究[19]發現 HFrEF 缺血性心肌病患者，若術前 LVEDD≥60 mm，則在冠狀動脈旁路移植術后 LVEF 不易恢復。嚴重主動脈瓣關閉不全的無癥狀患者中，左心室功能受損（LVEF<50%）和 LVEDD>70 mm 或 LVESD>50 mm 患者預后較差[20]。本研究發現部分 HFrEF 患者在瓣膜術后出現 LVEF 惡化與術前 LVESD 相對較小有關，LVESD 較小的 HFrEF 患者可能存在更嚴重的心肌纖維化，預后不良。另外，術后 LVEDD 早期恢復也是術后 LVEF 恢復的影響因素，術前左室內徑明顯擴大的患者中只有部分患者術后左室內徑可明顯縮小，針對這部分患者更應強化心衰治療，以獲得良好的心功能恢復。因此，冠狀動脈造影或 CT 顯示冠狀動脈大血管正常的瓣膜病患者，當發展到 LVEF<40% 時，若左室內徑擴大不明顯，考慮可能伴有冠狀動脈微循環障礙或心肌嚴重受損，需要進一步行心肌細胞活性檢測，嚴格把握手術指征，進行更嚴密的圍術期管理及長期使用改善心肌冠狀動脈微血供的藥物。
以往研究認為術前 SPAP 明顯升高的患者，手術風險較大。本研究發現，術前 SPAP 較高的 HFrEF 瓣膜病患者，術后其 LVEF 更容易得到明顯的恢復。考慮瓣膜病患者的 SPAP 升高多由左房壓及左室舒張末期壓升高導致，說明左室在承受較高的容量負荷和壓力負荷時仍能保持一定的收縮能力，心肌細胞尚有活性。研究[21]發現 SPAP 正常的 HFrEF 患者其肺動脈僵硬度是明顯升高的。綜上，SPAP 不應該作為手術風險的評價指標，HFrEF 瓣膜病患者中發現 SPAP 較高時更應該積極手術。
瓣膜病患者的心率/心律管理至關重要，無論術前還是術后、發生快速房顫還是竇性心動過速，都需要積極控制心室率，避免進一步發生快速心律失常性心肌病。術后 3～6 個月以內是最佳的心功能恢復期，如果未密切觀察并積極采取措施，會再次出現快速的心功能降低。本研究發現術后心功能不恢復甚至惡化與術后心率控制不佳有關，能夠保持竇性心律患者術后心功能更容易恢復。嚴格恰當的術后管理、向患者及家屬積極宣教至關重要。面對快速房顫或心房撲動患者，應給予積極控制心率治療，若效果不佳，可采用射頻消融術。
綜上，瓣膜病發展到 HFrEF 是多種因素共同作用的結果，一半以上 HFrEF 合并瓣膜病患者術后 LVEF 可不繼續降低；大多數患者的心功能分級（NYHA）可長期維持在Ⅰ～Ⅱ級。二尖瓣脫垂患者出現左室內徑明顯增大時，應盡早手術；HFrEF 的主動脈瓣病變預后較好，應積極手術；HFrEF 瓣膜病患者若肺 SPAP 較高，往往預后較好；HFrEF 瓣膜病患者圍術期及遠期心率/心律管理至關重要。
利益沖突：無。
作者貢獻：金巖負責論文設計、實施研究、收集數據、撰寫論文；王輝山負責論文選題與設計、數據分析與解釋、修改論文；張建負責收集、分析與解釋數據；尹宗濤、祝巖負責手術操作及提供患者管理數據；于巖、趙洋負責超聲檢查并收集數據；岳鳳捷負責實施研究、收集數據。
