引用本文： 陶紹霖, 康珀銘, 譚群友, 蔣彬, 沈誠, 馮涌耕, 方春抒, 吳禮成, 李青元, 鄧波, 王如文. 經前側入路達芬奇機器人輔助肺段切除術的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(2): 178-182. doi: 10.7507/1007-4848.201912047 復制
外科的發展進入了“精準微創”的新時代[1]，達芬奇手術機器人系統因其準確、精細、微創化以及智能化的特點，目前已經廣泛應用于肺部疾病、縱隔腫瘤以及食管疾病等胸外科微創手術治療[2-3]。我科自 2016 年開展達芬奇機器人手術以來，手術數量及質量穩步前進，并形成前側入路肺部手術、經劍突下巨大縱隔腫瘤切除手術等獨特經驗，現總結其特點及經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2018 年 6 月至 2019 年 10 月于我科行前側入路達芬奇機器人輔助肺段切除術 77 例患者的臨床資料，其中男 22 例、女 55 例，年齡 53（30～71）歲。術前均行肺部薄層增強 CT 確診為肺部小結節，其中臨床癥狀 74 例為體檢胸部 CT 發現肺部結節，2 例為咳嗽咳痰，1 例為胸痛。3 例患者既往有肺結核或者肺部手術史，11 例患者合并基礎疾病，3 例糖尿病，2 例高血壓，1 例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，2 例既往有癌癥病史，3 例其他部位手術史，另外 9 例患者有吸煙史。術前心肺功能、凝血功能檢查均無手術禁忌。
1.2 手術方法
全組均采用靜脈吸入復合全身麻醉和雙腔氣管插管，患者取健側 90° 臥位，折刀體位并墊高胸部，利于擴大術側肋間隙并適當降低術側肩部和臀部以避免器械臂擠壓。選擇前側入路手術，即采用“3-4-6-8/9”四孔位，左胸入路時，選擇腋前線第 3 肋間為 2 號臂孔，腋后線第 6 肋間為鏡孔，腋后線第 8 或 9 肋間為 1 號臂孔，鎖骨中線第 4 肋間向外長約 3 cm 切口為輔助操作孔。右胸入路選擇手術腋前線第 3 肋間為 1 號臂孔，腋后線第 8 或 9 肋間為 2 號臂孔，其余各孔類似；床旁機械臂系統從患者背側頭肩部 75° 進入，助手位于患者腹側。均安置一次性切口保護套，預防切口出血。對上葉各段和下葉背段切除，術中先游離肺段動脈分支，再處理靜脈分支，最后處理支氣管；對于下葉各基底段，可先行處理靜脈分支，再處理支氣管和動脈分支。均使用膨脹萎陷法準確辨別段間平面，電凝鉤標記，部分采用電凝鉤劈開聯合直線切割縫合器釘合離斷，移除標本，尋找病變，送快速冰凍活檢，若為早期肺癌，均行淋巴結采樣。創面使用雙極電凝加生物蛋白膠處理，于患者低位臂孔安置胸腔閉式引流管 1 根，結束手術。
1.3 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審批，審批號：醫研倫審（2019）第 87 號。
2 結果
2.1 術前胸部 CT 影像學特點
術前胸部 CT 提示病變位于左肺上葉 35 例（45.5%），左肺下葉 12 例（15.6%），右肺上葉 21 例（27.3%），右肺下葉 9 例（11.7%）。結節最大直徑 0.8（0.4～2.0）cm。純磨玻璃樣結節影 31 例（40.3%），部分實性混雜密度結節影 23 例（29.9%），實性結節 22 例（28.6%），支氣管擴張改變 1 例（1.3%）。結節邊緣清晰、光滑 24 例（31.2%），邊界不清晰、毛糙 53 例（68.8%），11 例（14.3%）有血管束集征。
2.2 切除肺段分布情況
術前根據肺部小結節 CT，以及部分小結節三維重建結果，規劃手術切除部位，具體肺段切除部位見表 1，其中聯合肺段切除 41 例（53.2%），單肺段切除 36 例（46.8%）。
表1
機器人輔助肺段切除部位分布［例（%）］
2.3 機器人術中情況分析
全組病例均順利完成肺段切除手術，無中轉開胸，其中 45 例患者為原位腺癌或者微浸潤腺癌，行淋巴結采樣術，3 例提示為浸潤性腺癌，改行肺葉切除、系統性淋巴結清掃術。手術時間為 120（70～225）min，其中 Docking 時間 4（1～30）min，機器人腔內操作時間 76（30～170）min。出血量 30（20～400）mL，術中均無輸血。
2.4 術后病理結果分析
全組病例術前均無穿刺活檢。術后病理結果提示 48 例（62.3%）為惡性腫瘤，其中 41 例（53.2%）原位腺癌（Tis，0期），3 例（3.9%）微小浸潤性腺癌（ⅠA1期），2例（2.6%）浸潤性腺癌（ⅠA1期），1例（1.3%）浸潤性腺癌（ⅠA2期），1 例（1.3%）梭行細胞類癌。45 例行淋巴結采樣術，3 例行系統性淋巴結清掃術，淋巴結總清掃 4（1～21）枚，術后病理均無淋巴結轉移。另外 29 例為良性，其中不典型腺瘤樣增生 4 例（5.2%），炎性假瘤 18 例（23.4%），錯構瘤 5 例（6.5%），結核瘤 1 例（1.3%），肺隔離癥 1 例（1.3%）。
2.5 術后患者恢復情況分析
全組病例術后均正常恢復出院，無圍術期死亡。術后 11 例（14.3%）患者合并漏氣，6 例 7 d 以內恢復并拔除引流管，5 例漏氣時間超過 7 d，經過持續負壓引流后恢復；1 例出現肺不張，經纖維支氣管鏡肺泡灌洗后恢復；5 例出現包裹性液氣胸，經調整胸腔引流管位置后恢復；1 例出現下肢靜脈血栓形成，經安置下腔靜脈濾網、抗凝治療后恢復；2 例患者拔管后再次出現液氣胸，給予再次置管或者穿刺引流后恢復。全組病例術后胸腔閉式引流管引流時間 4（2～15）d，術后總引流量 780（200～3 980）mL，術后住院時間 7（3～19）d。
3 討論
據最新癌癥統計報告顯示，肺癌仍為發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一[4]。早期診斷和治療是提高肺癌生存率、降低死亡率的重要措施。近年來，隨著疾病普查知識的全國推廣，CT 等影像學檢查的持續發展以及薄層 CT 在健康體檢和肺癌篩查中的普及，肺磨玻璃影（GGO）、小結節的檢出率逐漸提高[5]。薄層 CT 甚至可發現部分患者雙肺多發磨玻璃或者小結節影，且均考慮為癌前病變或者早期肺癌。怎么樣既完整切除病灶，又盡可能保留肺功能，成為目前胸外科研究的主要問題之一。解剖性肺段切除術既能完整切除病灶，有效控制病情進展，又能盡可能多地保留肺功能[6]。早在 20 世紀有學者[7]開始將該術式應用于早期肺部小結節的手術中并取得較好效果，此后肺段切除術應用逐漸廣泛。多項研究顯示肺段切除作為治療一些肺部小結節或磨玻璃結節的術式，特別是直徑<2 cm 的小病灶、GGO 或肺磨玻璃結節（實性成分≤50%）者，肺段切除與肺葉切除相比患者生存和遠期效果無明顯差異[8-11]。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）已將肺部小結節、GGO 列為微創肺段切除指征[12]。結合國內外文獻報道和實際操作體會，我們認為肺段切除手術適應證為：（1）病變位于肺野外周的 1/3 處或是位于肺段中央位置，且結節直徑≤2 cm；（2）術前臨床診斷考慮為癌前病變、原位癌或者微小浸潤病變；（3）術中肺段、葉間淋巴結快速冰凍活檢結果顯示病變無轉移；（4）術前合并心肺功能限制，難以耐受肺葉切除；（5）為多發結節，需要實施多部位肺段切除或者需要實施二次肺部手術；（6）切除肺段后能夠達到切緣距結節距離>2 cm，或是切緣距離與結節的最大直徑比例>1.0。本組大部分病例術前診斷均考慮為早癌或者癌前病變，少部分考慮為良性腫瘤，但病變位于肺段中央部位，無法行定位+局部楔形切除術。
隨著科學技術發展，“精準微創”成為目前外科三大研究方向之一，給外科技術發展帶來了巨大的進步，而達芬奇機器人手術是“精準微創”的典型代表[13]。2000 年美國食品藥品管理局（FDA）批準達芬奇機器人手術系統應用于臨床并于 2001 年應用于胸外科手術[14]；2006 年進入國內并相繼開展機器人肺癌根治術、縱隔腫瘤以及食管疾病的手術[15]；2007 年成功實施首例機器人輔助肺段切除術[16]；2016 年有學者[17]報道 100 例機器人輔助肺段切除術，全組無圍術期死亡，中位出血量約 20 mL，中位手術時間約 88 min，中位住院時間 3 d，且僅 2 例患者術后發生并發癥，顯示機器人輔助肺段切除的可行性、安全性以及優越性，隨后亦有對比研究報道 71 例機器人肺段切除術患者生存和遠期效果無明顯差異。本組 77 例患者，無圍術期死亡，機器人腔內操作中位時間 76 min，出血量 30 mL，術后住院時間 7 d，這些結果顯示機器人肺段切除安全可行。
機器人輔助肺段切除術入路和孔位選擇與手術部位、主刀醫生和助手的操作習慣等關系密切。目前三臂四孔法和四臂五孔法均有相關應用報道[18-19]，我們的體會是三臂四孔法已經滿足大多數手術需要，術中左手操作雙極電凝，右手操作單極電凝，中間位置安放鏡孔，助手經輔助操作孔置入卵圓鉗等器械協助暴露，既能達到充分顯露效果，又能縮短反復切換操作臂的時間，同時還能有效控制機器人費用。機器人孔位設計各單位報道不一[20]，其原則仍為互不干擾、全面覆蓋、便于操作，同時需要注意胸壁各孔位之間距離，需要遵循機械臂中軸線-鏡頭戳卡-靶器官“三點一線”以及操作臂和鏡頭臂之間的夾角 120° 原則，達到手術靶區在有效操作空間內以及避免器械臂相互干擾。結合相關國內外文獻和我們操作實踐，我們設計前側入路的“3-4-6-8/9”四孔位設計方法，能夠安全、有效、便利完成所有肺葉、肺段操作手術。該入路優點：（1）前側入路鏡下視野與胸腔鏡手術和開放手術一致，縮短主刀和助手機器人輔助肺手術的學習曲線；（2）將鏡孔設計于腋后線第 6 肋間，同時根據肺段位置可進行適當向上、向前、向后移動，比如行背段切除術，視野主要在后方，則可向后移動 1 cm 左右，進行右肺上葉操作時，靜脈分支解剖是難點，則可選擇向前側 1 cm 左右，可根據靶區域不同靈活多變；（3）兩器械孔選擇腋前線第 3 肋間和腋后線第 8 或 9 肋間，大部分患者胸廓長徑都能滿足器械臂之間需要保持的距離，避免胸腔內外器械臂的相互干擾；（4）輔助孔選擇鎖骨中線第 4 肋間，可直視下完成 Docking，縮短操作時間，也便于術中緊急情況下延長輔助操作切口中轉開胸；（5）前胸壁肌肉組織薄弱，肋間隙更寬，利于小切口內移出標本；（6）必要時各孔可安置一次性切口保護套，避免切口滲血沿器械臂影響操作區域，并可減少器械臂活動對肋間肌肉、神經以及肋骨壓榨和損傷。當然手術切口和入路選擇取決于術者的操作習慣和臨床經驗積累，各有優缺點。
肺段血管的處理和段間平面的辨別是肺段切除術的關鍵步驟及手術難點。目前的達芬奇機器人手術系統缺乏觸覺反饋，只能由視覺替代觸覺，而肺段血管較為纖細，在顯露游離的過程中需小心謹慎，避免動作或者范圍過大出血，在游離過程中盡量保持視野清晰，避免使用抓鉗直接抓持，對于遠端亞段分支的血管必要時可絲線結扎，較細的血管支可用雙極電凝處理離斷。段間平面的辨別目前常用的有“膨脹萎陷法”[21]、“熒光染色法”[22]以及“解剖定位法”等，各有特色。“膨脹萎陷法”離斷切除肺段支氣管后充分通氣膨肺，靶段所在肺葉通過肺泡間孔（Cohn 孔）充分膨脹，停止通氣等待 10～20 min 后正常肺萎陷而靶段肺持續充氣，形成膨脹-萎陷分界線辨別出段間平面。該方法簡便易行，無需特殊條件，可廣泛推廣應用，但術中等待時間較長，對于肺氣腫、胸膜腔粘連或者靶肺段組織具有較大創面漏氣時，段間平面形成相對較差或者時間較長，分辨不清。本組 77 例患者均采用“膨脹萎陷法”辨別段間平面，均取得較好效果，準確尋找到病變，無誤切、漏切、少切、多切的情況發生。
早期肺癌患者肺段切除選擇淋巴結采樣或者系統性淋巴結清掃目前仍存在爭議[23-24]。部分回顧性文獻報道顯示，系統性淋巴結清掃可能帶來更好的遠期生存率，但系統性淋巴結清掃延長手術時間，增加出血、喉返神經損傷、胸導管損傷的風險，ACOSOG-Z0030 研究[25]亦顯示早期肺癌系統性淋巴結清掃和采樣預后無顯著差異。因此我們建議對于原位腺癌或者微浸潤腺癌可行系統性淋巴結采樣，而早期浸潤性腺癌則建議行肺葉切除、系統性淋巴結清掃術。
綜上所述，經前側入路機器人輔助肺段切除治療肺部結節安全、便捷和有效，能夠盡可能徹底地切除病灶和保留肺功能，利于術后恢復，值得臨床推廣應用。而在遠期療效方面，仍需要多中心、大樣本量的對比研究驗證。
利益沖突：無。
外科的發展進入了“精準微創”的新時代[1]，達芬奇手術機器人系統因其準確、精細、微創化以及智能化的特點，目前已經廣泛應用于肺部疾病、縱隔腫瘤以及食管疾病等胸外科微創手術治療[2-3]。我科自 2016 年開展達芬奇機器人手術以來，手術數量及質量穩步前進，并形成前側入路肺部手術、經劍突下巨大縱隔腫瘤切除手術等獨特經驗，現總結其特點及經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2018 年 6 月至 2019 年 10 月于我科行前側入路達芬奇機器人輔助肺段切除術 77 例患者的臨床資料，其中男 22 例、女 55 例，年齡 53（30～71）歲。術前均行肺部薄層增強 CT 確診為肺部小結節，其中臨床癥狀 74 例為體檢胸部 CT 發現肺部結節，2 例為咳嗽咳痰，1 例為胸痛。3 例患者既往有肺結核或者肺部手術史，11 例患者合并基礎疾病，3 例糖尿病，2 例高血壓，1 例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，2 例既往有癌癥病史，3 例其他部位手術史，另外 9 例患者有吸煙史。術前心肺功能、凝血功能檢查均無手術禁忌。
1.2 手術方法
全組均采用靜脈吸入復合全身麻醉和雙腔氣管插管，患者取健側 90° 臥位，折刀體位并墊高胸部，利于擴大術側肋間隙并適當降低術側肩部和臀部以避免器械臂擠壓。選擇前側入路手術，即采用“3-4-6-8/9”四孔位，左胸入路時，選擇腋前線第 3 肋間為 2 號臂孔，腋后線第 6 肋間為鏡孔，腋后線第 8 或 9 肋間為 1 號臂孔，鎖骨中線第 4 肋間向外長約 3 cm 切口為輔助操作孔。右胸入路選擇手術腋前線第 3 肋間為 1 號臂孔，腋后線第 8 或 9 肋間為 2 號臂孔，其余各孔類似；床旁機械臂系統從患者背側頭肩部 75° 進入，助手位于患者腹側。均安置一次性切口保護套，預防切口出血。對上葉各段和下葉背段切除，術中先游離肺段動脈分支，再處理靜脈分支，最后處理支氣管；對于下葉各基底段，可先行處理靜脈分支，再處理支氣管和動脈分支。均使用膨脹萎陷法準確辨別段間平面，電凝鉤標記，部分采用電凝鉤劈開聯合直線切割縫合器釘合離斷，移除標本，尋找病變，送快速冰凍活檢，若為早期肺癌，均行淋巴結采樣。創面使用雙極電凝加生物蛋白膠處理，于患者低位臂孔安置胸腔閉式引流管 1 根，結束手術。
1.3 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審批，審批號：醫研倫審（2019）第 87 號。
2 結果
2.1 術前胸部 CT 影像學特點
術前胸部 CT 提示病變位于左肺上葉 35 例（45.5%），左肺下葉 12 例（15.6%），右肺上葉 21 例（27.3%），右肺下葉 9 例（11.7%）。結節最大直徑 0.8（0.4～2.0）cm。純磨玻璃樣結節影 31 例（40.3%），部分實性混雜密度結節影 23 例（29.9%），實性結節 22 例（28.6%），支氣管擴張改變 1 例（1.3%）。結節邊緣清晰、光滑 24 例（31.2%），邊界不清晰、毛糙 53 例（68.8%），11 例（14.3%）有血管束集征。
2.2 切除肺段分布情況
術前根據肺部小結節 CT，以及部分小結節三維重建結果，規劃手術切除部位，具體肺段切除部位見表 1，其中聯合肺段切除 41 例（53.2%），單肺段切除 36 例（46.8%）。
表1
機器人輔助肺段切除部位分布［例（%）］
2.3 機器人術中情況分析
全組病例均順利完成肺段切除手術，無中轉開胸，其中 45 例患者為原位腺癌或者微浸潤腺癌，行淋巴結采樣術，3 例提示為浸潤性腺癌，改行肺葉切除、系統性淋巴結清掃術。手術時間為 120（70～225）min，其中 Docking 時間 4（1～30）min，機器人腔內操作時間 76（30～170）min。出血量 30（20～400）mL，術中均無輸血。
2.4 術后病理結果分析
全組病例術前均無穿刺活檢。術后病理結果提示 48 例（62.3%）為惡性腫瘤，其中 41 例（53.2%）原位腺癌（Tis，0期），3 例（3.9%）微小浸潤性腺癌（ⅠA1期），2例（2.6%）浸潤性腺癌（ⅠA1期），1例（1.3%）浸潤性腺癌（ⅠA2期），1 例（1.3%）梭行細胞類癌。45 例行淋巴結采樣術，3 例行系統性淋巴結清掃術，淋巴結總清掃 4（1～21）枚，術后病理均無淋巴結轉移。另外 29 例為良性，其中不典型腺瘤樣增生 4 例（5.2%），炎性假瘤 18 例（23.4%），錯構瘤 5 例（6.5%），結核瘤 1 例（1.3%），肺隔離癥 1 例（1.3%）。
2.5 術后患者恢復情況分析
全組病例術后均正常恢復出院，無圍術期死亡。術后 11 例（14.3%）患者合并漏氣，6 例 7 d 以內恢復并拔除引流管，5 例漏氣時間超過 7 d，經過持續負壓引流后恢復；1 例出現肺不張，經纖維支氣管鏡肺泡灌洗后恢復；5 例出現包裹性液氣胸，經調整胸腔引流管位置后恢復；1 例出現下肢靜脈血栓形成，經安置下腔靜脈濾網、抗凝治療后恢復；2 例患者拔管后再次出現液氣胸，給予再次置管或者穿刺引流后恢復。全組病例術后胸腔閉式引流管引流時間 4（2～15）d，術后總引流量 780（200～3 980）mL，術后住院時間 7（3～19）d。
3 討論
據最新癌癥統計報告顯示，肺癌仍為發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一[4]。早期診斷和治療是提高肺癌生存率、降低死亡率的重要措施。近年來，隨著疾病普查知識的全國推廣，CT 等影像學檢查的持續發展以及薄層 CT 在健康體檢和肺癌篩查中的普及，肺磨玻璃影（GGO）、小結節的檢出率逐漸提高[5]。薄層 CT 甚至可發現部分患者雙肺多發磨玻璃或者小結節影，且均考慮為癌前病變或者早期肺癌。怎么樣既完整切除病灶，又盡可能保留肺功能，成為目前胸外科研究的主要問題之一。解剖性肺段切除術既能完整切除病灶，有效控制病情進展，又能盡可能多地保留肺功能[6]。早在 20 世紀有學者[7]開始將該術式應用于早期肺部小結節的手術中并取得較好效果，此后肺段切除術應用逐漸廣泛。多項研究顯示肺段切除作為治療一些肺部小結節或磨玻璃結節的術式，特別是直徑<2 cm 的小病灶、GGO 或肺磨玻璃結節（實性成分≤50%）者，肺段切除與肺葉切除相比患者生存和遠期效果無明顯差異[8-11]。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）已將肺部小結節、GGO 列為微創肺段切除指征[12]。結合國內外文獻報道和實際操作體會，我們認為肺段切除手術適應證為：（1）病變位于肺野外周的 1/3 處或是位于肺段中央位置，且結節直徑≤2 cm；（2）術前臨床診斷考慮為癌前病變、原位癌或者微小浸潤病變；（3）術中肺段、葉間淋巴結快速冰凍活檢結果顯示病變無轉移；（4）術前合并心肺功能限制，難以耐受肺葉切除；（5）為多發結節，需要實施多部位肺段切除或者需要實施二次肺部手術；（6）切除肺段后能夠達到切緣距結節距離>2 cm，或是切緣距離與結節的最大直徑比例>1.0。本組大部分病例術前診斷均考慮為早癌或者癌前病變，少部分考慮為良性腫瘤，但病變位于肺段中央部位，無法行定位+局部楔形切除術。
隨著科學技術發展，“精準微創”成為目前外科三大研究方向之一，給外科技術發展帶來了巨大的進步，而達芬奇機器人手術是“精準微創”的典型代表[13]。2000 年美國食品藥品管理局（FDA）批準達芬奇機器人手術系統應用于臨床并于 2001 年應用于胸外科手術[14]；2006 年進入國內并相繼開展機器人肺癌根治術、縱隔腫瘤以及食管疾病的手術[15]；2007 年成功實施首例機器人輔助肺段切除術[16]；2016 年有學者[17]報道 100 例機器人輔助肺段切除術，全組無圍術期死亡，中位出血量約 20 mL，中位手術時間約 88 min，中位住院時間 3 d，且僅 2 例患者術后發生并發癥，顯示機器人輔助肺段切除的可行性、安全性以及優越性，隨后亦有對比研究報道 71 例機器人肺段切除術患者生存和遠期效果無明顯差異。本組 77 例患者，無圍術期死亡，機器人腔內操作中位時間 76 min，出血量 30 mL，術后住院時間 7 d，這些結果顯示機器人肺段切除安全可行。
機器人輔助肺段切除術入路和孔位選擇與手術部位、主刀醫生和助手的操作習慣等關系密切。目前三臂四孔法和四臂五孔法均有相關應用報道[18-19]，我們的體會是三臂四孔法已經滿足大多數手術需要，術中左手操作雙極電凝，右手操作單極電凝，中間位置安放鏡孔，助手經輔助操作孔置入卵圓鉗等器械協助暴露，既能達到充分顯露效果，又能縮短反復切換操作臂的時間，同時還能有效控制機器人費用。機器人孔位設計各單位報道不一[20]，其原則仍為互不干擾、全面覆蓋、便于操作，同時需要注意胸壁各孔位之間距離，需要遵循機械臂中軸線-鏡頭戳卡-靶器官“三點一線”以及操作臂和鏡頭臂之間的夾角 120° 原則，達到手術靶區在有效操作空間內以及避免器械臂相互干擾。結合相關國內外文獻和我們操作實踐，我們設計前側入路的“3-4-6-8/9”四孔位設計方法，能夠安全、有效、便利完成所有肺葉、肺段操作手術。該入路優點：（1）前側入路鏡下視野與胸腔鏡手術和開放手術一致，縮短主刀和助手機器人輔助肺手術的學習曲線；（2）將鏡孔設計于腋后線第 6 肋間，同時根據肺段位置可進行適當向上、向前、向后移動，比如行背段切除術，視野主要在后方，則可向后移動 1 cm 左右，進行右肺上葉操作時，靜脈分支解剖是難點，則可選擇向前側 1 cm 左右，可根據靶區域不同靈活多變；（3）兩器械孔選擇腋前線第 3 肋間和腋后線第 8 或 9 肋間，大部分患者胸廓長徑都能滿足器械臂之間需要保持的距離，避免胸腔內外器械臂的相互干擾；（4）輔助孔選擇鎖骨中線第 4 肋間，可直視下完成 Docking，縮短操作時間，也便于術中緊急情況下延長輔助操作切口中轉開胸；（5）前胸壁肌肉組織薄弱，肋間隙更寬，利于小切口內移出標本；（6）必要時各孔可安置一次性切口保護套，避免切口滲血沿器械臂影響操作區域，并可減少器械臂活動對肋間肌肉、神經以及肋骨壓榨和損傷。當然手術切口和入路選擇取決于術者的操作習慣和臨床經驗積累，各有優缺點。
肺段血管的處理和段間平面的辨別是肺段切除術的關鍵步驟及手術難點。目前的達芬奇機器人手術系統缺乏觸覺反饋，只能由視覺替代觸覺，而肺段血管較為纖細，在顯露游離的過程中需小心謹慎，避免動作或者范圍過大出血，在游離過程中盡量保持視野清晰，避免使用抓鉗直接抓持，對于遠端亞段分支的血管必要時可絲線結扎，較細的血管支可用雙極電凝處理離斷。段間平面的辨別目前常用的有“膨脹萎陷法”[21]、“熒光染色法”[22]以及“解剖定位法”等，各有特色。“膨脹萎陷法”離斷切除肺段支氣管后充分通氣膨肺，靶段所在肺葉通過肺泡間孔（Cohn 孔）充分膨脹，停止通氣等待 10～20 min 后正常肺萎陷而靶段肺持續充氣，形成膨脹-萎陷分界線辨別出段間平面。該方法簡便易行，無需特殊條件，可廣泛推廣應用，但術中等待時間較長，對于肺氣腫、胸膜腔粘連或者靶肺段組織具有較大創面漏氣時，段間平面形成相對較差或者時間較長，分辨不清。本組 77 例患者均采用“膨脹萎陷法”辨別段間平面，均取得較好效果，準確尋找到病變，無誤切、漏切、少切、多切的情況發生。
早期肺癌患者肺段切除選擇淋巴結采樣或者系統性淋巴結清掃目前仍存在爭議[23-24]。部分回顧性文獻報道顯示，系統性淋巴結清掃可能帶來更好的遠期生存率，但系統性淋巴結清掃延長手術時間，增加出血、喉返神經損傷、胸導管損傷的風險，ACOSOG-Z0030 研究[25]亦顯示早期肺癌系統性淋巴結清掃和采樣預后無顯著差異。因此我們建議對于原位腺癌或者微浸潤腺癌可行系統性淋巴結采樣，而早期浸潤性腺癌則建議行肺葉切除、系統性淋巴結清掃術。
綜上所述，經前側入路機器人輔助肺段切除治療肺部結節安全、便捷和有效，能夠盡可能徹底地切除病灶和保留肺功能，利于術后恢復，值得臨床推廣應用。而在遠期療效方面，仍需要多中心、大樣本量的對比研究驗證。
利益沖突：無。
