引用本文： 蘇鳳連, 查文章, 范仁根, 軒福明, 張大帥. 體質量指數和雌激素受體與甲狀腺乳頭狀癌轉移和復發相關性的 meta 分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(2): 173-181. doi: 10.7507/1007-9424.201906055 復制
全世界甲狀腺癌發病率在不斷上升，2016 年我國新發腫瘤人數約 430 萬，其中甲狀腺癌排第 10 位，是目前發病率較高的癌癥之一[1]。甲狀腺癌高發原因多樣。近年來，肥胖在甲狀腺癌中的作用引起了醫學界的關注。目前已有學者經過 21 項12 620 676 例患者進行薈萃分析研究[2]證實肥胖增加 PTC 的風險。肥胖導致甲狀腺癌的機制與甲狀腺激素、胰島素抵抗、脂肪因子及炎癥有關[3]。雖然肥胖增加 PTC 風險已明確，但與 PTC 淋巴結轉移和術后復發的關系存在爭議。有文獻[4]報道，肥胖與 PTC 淋巴結轉移、分期更晚關系密切。也有學者[5]認為，肥胖患者代謝異常與 PTC 的復發性相關，患有兩種以上代謝紊亂或超重的患者 PTC 術后復發的風險增加。但也有研究[6]認為，肥胖與 PTC 轉移有關，但與復發無關。肥胖在 PTC 中的作用機制可能還與雌激素有關，脂肪細胞可分泌芳香化酶并與性激素結合球蛋白結合，增加雌激素的生物學功能[7]。肥胖患者雌激素增加，使獲得 PTC 及乳腺癌的風險增加。而雌激素受體（estrogen receptor，ER）被認為是在 PTC 的發生、轉移及預后中起主要作用的因素之一[8]，而 ER 與 PTC 復發無相關性[9]。目前，體質量指數（BMI）和 ER 是否與 PTC 淋巴結轉移、術后復發有關存在不同意見。本研究通過對近年來的相關文獻進行分析，以了解 BMI 和 ER 與 PTC 淋巴結轉移和術后復發是否存在一定的關系。
1 資料與方法
1.1 研究納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 近 6 年內公開發表的主要研究 BMI、ER 及其亞型與 PTC 淋巴結轉移或術后復發關系的中英文文獻。按 BMI 分為正常和超重/肥胖；ER 及其亞型分為陽性和陰性。② 研究均為回顧性研究。③ 所有患者均經病理學檢查診斷為 PTC 且為首次手術，術后均進行激素治療并定期隨訪。④ 資料中有明確記錄 BMI 各組和 ER 及其亞型表達與淋巴結轉移或 5 年復發病例數。
1.1.2 排除標準
① 排除重復發表的論文、會議記錄、個案報道和無對照組文獻以及數據不能全面提供的文獻。② 失訪過多，資料記錄不完整文獻。③ 研究對象中患有與性激素相關疾病、全身多器官功能衰竭等資料。④ 非中英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
主要檢索數據庫包括：PubMed、Medline、Cochrane Library、Embase、萬方、CNKI、維普、中國生物醫學（CBM）等。英文檢索關鍵詞：thyroid carcinoma、recurrent、lymph node metastasis、body mass index、estrogen receptor；中文檢索關鍵詞：雌激素受體、甲狀腺癌、淋巴結轉移、復發、體質量指數或肥胖。檢索時限均為各數據庫建庫至 2019 年 5 月。以 PubMed 檢索 BMI 與 PTC 淋巴結轉移為例，其檢索策略見框1。
1.3 文獻篩選和相關數據提取
由 2 位研究人員分別對檢索到的文獻進行閱讀篩選，提取文獻基本信息、研究病例數、BMI 各分組、ER 陽性、陰性各例數及淋巴結轉移、復發例數，評價偏倚風險因素以及文獻作者、發表時間等基本信息，見表1～4。
表1
納入的 BMI 與 PTC 復發或轉移相關文獻研究的基本特征
表2
納入的 ERα 與 PTC 復發或轉移相關文獻研究的基本特征
表3
納入的 ERβ 與 PTC 轉移相關文獻研究的基本特征
表4
納入的 ER 與 PTC 淋巴結轉移相關文獻研究的基本特征
1.4 納入研究的偏倚風險評估
采用 Cochrance 提供的病例非隨機對照研究風險評估方法——紐卡斯爾-渥太華量表（New castle-Ottawa Scale，NOS）進行偏倚風險評估[10]：分研究對象（4 個因素共 4 分）、組間可比性（2 個因素共 2 分）及暴露因素（3 個因素共 3 分）3 項，共 9 分，排除 3 分及以下認為質量差的研究。
1.5 統計學方法
用 Revman 5.3 軟件進行分析。計數資料采用比值比（OR）表示，各效應量均給出其點估計值及 95% 可信區間（95% CI）。數據異質性檢驗用 χ2 檢驗和 I2 評估，若 P≥0.05、I2≤50% 選擇固定效應模型，I2>50%、P<0.05 選擇隨機效應模型。采用漏斗圖進行發表偏倚的評估。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初步檢索共獲得 239 篇相關文獻，經過逐層篩選，最終共有 37 篇文獻[6,11-37]符合納入和排除標準，文獻篩選流程及結果見圖1。其中關于 BMI 與 PTC 復發相關文獻 7 篇[6,11-16]，BMI 與 PTC 淋巴結轉移相關文獻 7 篇[6,15-20]；ER 與 PTC 淋巴結轉移相關文獻納入 6 篇[21-26]，ERα 與 PTC 復發相關文獻 4 篇[29-30,33,37]，ERα 與 PTC 淋巴結轉移相關文獻 8 篇[27-34]，ERβ 與 PTC 淋巴結轉移文獻 5 篇[26,28,32,35-36]，未檢索到關于 ER 和 ERβ 與 PTC 復發相關的文獻。
圖1
示文獻篩選流程及結果
2.2 meta 分析結果
2.2.1 BMI 與 PTC 淋巴結轉移
異質性檢驗 I2=26%、P=0.23，采用固定效應模型進行 meta 分析，結果顯示，較高 BMI 與 PTC 淋巴結轉移有關 ［OR=1.27，95%CI（1.12，1.42），P<0.000 1］，見圖2。
圖2
示 BMI 與 PTC 淋巴結轉移關系的森林圖
2.2.2 BMI 與 PTC 復發
異質性檢驗 I2=7%、P=0.37，采用固定效應模型進行 meta 分析，結果顯示，體質量超重/肥胖與體質量正常者的復發率比較差異無統計學意義 ［OR=1.187 1，95%CI（0.930 0，1.515 3），P=0.17］，見圖3。
圖3
示 BMI 與 PTC 復發關系的森林圖
2.2.3 ER 與 PTC 淋巴結轉移
異質性檢驗 I2=33%、P=0.19，采用固定效應模型進行 meta 分析，結果顯示，ER 陽性和 ER 陰性組淋巴結轉移率比較差異無統計學意義 ［OR=0.87，95%CI（0.56，1.35），P=0.53］，見圖4。
圖4
示 ER 與 PTC 淋巴結轉移關系的森林圖
2.2.4 ERα 與 PTC 淋巴結轉移
異質性檢驗 I2=30%、P=0.19，采用固定效應模型進行 meta 分析，結果顯示，ERα 與 PTC 淋巴結轉移有關，即 ERα 陽性組淋巴結轉移風險比陰性組高 ［OR=2.68，95%CI（1.86，3.86），P<0.000 01］，見圖5。
圖5
示 ERα 與 PTC 淋巴結轉移關系的森林圖
2.2.5 ERα 與 PTC 復發
異質性檢驗 I2=38%、P=0.18，采用固定效應模型進行 meta 分析，結果顯示，ERα 與 PTC 復發有關，即 ERα 陽性組 PTC 復風險比 ERα 陰性組高 ［OR=1.87，95%CI（1.04，3.35），P=0.04］，見圖6。
圖6
示 ERα 與 PTC 復發關系的森林圖
2.2.6 ERβ 與 PTC 淋巴結轉移
異質性檢驗 I2=46%、P=0.12，采用固定效應模型進行 meta 分析，結果顯示，ERβ 與 PTC 淋巴結轉移無關［OR=1.22，95%CI（0.78，1.89），P=0.39］，見圖7。
圖7
示 ERβ 與 PTC 淋巴結轉移關系的森林圖
2.3 發表偏倚的評估
結果見圖8。從圖8 可見，BMI 與 PTC 淋巴結轉移（圖8a）、復發（圖8b）的漏斗圖相對對稱，可認為發表偏倚可能較小。ER（圖8c）和 ERα（圖8d）與 PTC 淋巴結轉移、ERα 與 PTC 復發（圖8e）、ERβ 與 PTC 淋巴結轉移（圖8f）的漏斗圖不集中、不對稱，可認為存在發表偏倚。
圖8
示 BMI 與 PTC 淋巴結轉移、復發以及 ER 及其亞型與 PTC 淋巴結轉移或復發的漏斗圖
a：BMI 與 PTC 淋巴結轉移；b：BMI 與 PTC 復發；c：ER 與 PTC 淋巴結轉移；d：ERα 與 PTC 淋巴結轉移；e：ERα 與 PTC 復發；f：ERβ 與 PTC 淋巴結轉移
3 討論
3.1 肥胖與 PTC
近年來，由于代謝紊亂導致各種疾病如肥胖、高血壓、高脂血癥等。有學者[36]報道，代謝紊亂尤其是肥胖與一些血液、消化和生殖系統中多種惡性腫瘤的發生有關。但在某些腫瘤中如肺癌和結腸癌中沒有足夠的證據證明肥胖與腫瘤之間存在相關性，而且 BMI 與不同類型的腫瘤之間的關聯是不同的。代謝綜合征在甲狀腺疾病中的研究比較多，一項對 6 798 名體檢者進行代謝綜合征與甲狀腺結節的研究[38]表明，代謝綜合征可能與女性激素水平相關，也就是說女性更容易患甲狀腺疾病包括 PTC。肥胖與 PTC 的研究相對較多，多篇文獻報道 PTC 的發生與 BMI 密切相關。Kim 等[11]對 32 項研究進行薈萃分析發現，肥胖組 PTC 的發病率高于正常體質量組。目前，國內外對于肥胖可導致 PTC 觀點基本一致。但是，在 PTC 復發、淋巴結轉移與肥胖之間關系仍存在爭議。有研究[19]報道，高 BMI 與 PTC 患者的淋巴結轉移、腫瘤大小、晚期 TNM 分期和多灶性有關。與低 BMI 相比，高 BMI PTC患者多為中老年男性且分期較晚，但 BMI 與 PTC 患者的遠期生存率及預后無關[11]。本次研究檢索關于肥胖與 PTC 相關文獻進行分析后得出結論：高 BMI 增加 PTC 淋巴結轉移風險，故在肥胖患者手術過程中對于淋巴結清掃更應全面、徹底；但是研究中并未發現其與復發有關，理論上講，在促進淋巴結轉移的同時可能會增加術后復發風險，但目前分析結果未得到此結果，這可能與甲狀腺癌術后患者長期口服左旋甲狀腺激素有關，因為肥胖可導致促甲狀腺激素（TSH）水平升高[39-40]。而 PTC 患者術后長期口服甲狀腺激素，導致體內 TSH 水平被抑制，從而使腫瘤細胞增殖抑制，當然可能還有很多因素參與這一過程，還需進一步研究[41]。
3.2 ER 與 PTC
目前，ER 及其亞型的表達與 PTC 的關系已引起學者們的關注。目前國內外學者一致認為，雌激素可以通過多種機制促進甲狀腺腫瘤細胞增殖，促進腫瘤發生。但雌激素與 PTC 轉移和復發方面的研究存在爭議。ER 在 PTC 轉移過程中主要介導血管內皮生長因子的過表達，而高度表達的血管內皮生長因子與 PTC 的轉移及預后不良有關[42-43]。Rajoria 等[44]的研究表明，在 PTC 細胞中，ER 可增強基質金屬蛋白酶（MMP）-9 的活性，繼而促進腫瘤細胞的增殖和轉移，MMP-9 與 PTC 轉移過程相關。ER 可調節 PTC 的生長，尤其是絕經后 PTC 患者的預后，可能與 PTC 患者絕經后 ER 表達增加有關，而絕經前的 ER 無變化且僅在絕經后 PTC 患者中觀察到 MMP-2活性增強[45]。但 ER 亞型（ERα 和 ERβ）在腫瘤中有不同的作用，根據多篇文獻[8,13,45]報道，ERα 對 PTC 的發展、轉移等起促進作用，而 ERβ 則與之相反。腫瘤轉移和復發與高度表達的 ERα 顯著相關，這種現象尤其在女性患者中更明顯[46]，而且女性 PTC 患者較高的 ERα 表達與積極的預后因素和較差的總生存率相關[37]。但是也有研究[30]表明，ERα 陽性與 PTC 淋巴結轉移并無相關性且復發患者中的 ERα 表達陽性率更低。本次研究對此相關文獻進行檢索后分析結果發現，ERα 會增加 PTC 患者淋巴結轉移和術后復發風險。而 ER及ERβ 與 PTC 淋巴結轉移均無相關性，其與復發的關系未檢測到相關文獻，結果不得而知。但如上述多篇文獻[8, 13, 45]報道，ERβ 作用與 ERα 相反，在 ERβ 與 PTC 淋巴結轉移和復發研究中應該得出與 ERα 相反的結果，但本次研究結果并未如理論上分析的一致。可能與檢索到符合納入標準的文獻較少、樣本量小有關，同時這也是本次研究的不足之處。如果增大樣本量有可能會得出不一樣的結論。
總之，本次meta分析結果提示，高 BMI 較正常體質量更能提高 PTC 淋巴結轉移的風險，但并未增加術后復發風險，ERα 陽性患者與 PTC 淋巴結轉移和術后復發密切相關，是淋巴結轉移和術后復發的危險因素。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：查文章、范仁根共同參與起草文章；蘇鳳連、軒福明、張大帥進行文獻檢索、搜集資料和分析；蘇鳳連進行文章撰寫和修改。
全世界甲狀腺癌發病率在不斷上升，2016 年我國新發腫瘤人數約 430 萬，其中甲狀腺癌排第 10 位，是目前發病率較高的癌癥之一[1]。甲狀腺癌高發原因多樣。近年來，肥胖在甲狀腺癌中的作用引起了醫學界的關注。目前已有學者經過 21 項12 620 676 例患者進行薈萃分析研究[2]證實肥胖增加 PTC 的風險。肥胖導致甲狀腺癌的機制與甲狀腺激素、胰島素抵抗、脂肪因子及炎癥有關[3]。雖然肥胖增加 PTC 風險已明確，但與 PTC 淋巴結轉移和術后復發的關系存在爭議。有文獻[4]報道，肥胖與 PTC 淋巴結轉移、分期更晚關系密切。也有學者[5]認為，肥胖患者代謝異常與 PTC 的復發性相關，患有兩種以上代謝紊亂或超重的患者 PTC 術后復發的風險增加。但也有研究[6]認為，肥胖與 PTC 轉移有關，但與復發無關。肥胖在 PTC 中的作用機制可能還與雌激素有關，脂肪細胞可分泌芳香化酶并與性激素結合球蛋白結合，增加雌激素的生物學功能[7]。肥胖患者雌激素增加，使獲得 PTC 及乳腺癌的風險增加。而雌激素受體（estrogen receptor，ER）被認為是在 PTC 的發生、轉移及預后中起主要作用的因素之一[8]，而 ER 與 PTC 復發無相關性[9]。目前，體質量指數（BMI）和 ER 是否與 PTC 淋巴結轉移、術后復發有關存在不同意見。本研究通過對近年來的相關文獻進行分析，以了解 BMI 和 ER 與 PTC 淋巴結轉移和術后復發是否存在一定的關系。
1 資料與方法
1.1 研究納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 近 6 年內公開發表的主要研究 BMI、ER 及其亞型與 PTC 淋巴結轉移或術后復發關系的中英文文獻。按 BMI 分為正常和超重/肥胖；ER 及其亞型分為陽性和陰性。② 研究均為回顧性研究。③ 所有患者均經病理學檢查診斷為 PTC 且為首次手術，術后均進行激素治療并定期隨訪。④ 資料中有明確記錄 BMI 各組和 ER 及其亞型表達與淋巴結轉移或 5 年復發病例數。
1.1.2 排除標準
① 排除重復發表的論文、會議記錄、個案報道和無對照組文獻以及數據不能全面提供的文獻。② 失訪過多，資料記錄不完整文獻。③ 研究對象中患有與性激素相關疾病、全身多器官功能衰竭等資料。④ 非中英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
主要檢索數據庫包括：PubMed、Medline、Cochrane Library、Embase、萬方、CNKI、維普、中國生物醫學（CBM）等。英文檢索關鍵詞：thyroid carcinoma、recurrent、lymph node metastasis、body mass index、estrogen receptor；中文檢索關鍵詞：雌激素受體、甲狀腺癌、淋巴結轉移、復發、體質量指數或肥胖。檢索時限均為各數據庫建庫至 2019 年 5 月。以 PubMed 檢索 BMI 與 PTC 淋巴結轉移為例，其檢索策略見框1。
1.3 文獻篩選和相關數據提取
由 2 位研究人員分別對檢索到的文獻進行閱讀篩選，提取文獻基本信息、研究病例數、BMI 各分組、ER 陽性、陰性各例數及淋巴結轉移、復發例數，評價偏倚風險因素以及文獻作者、發表時間等基本信息，見表1～4。
表1
納入的 BMI 與 PTC 復發或轉移相關文獻研究的基本特征
表2
納入的 ERα 與 PTC 復發或轉移相關文獻研究的基本特征
表3
納入的 ERβ 與 PTC 轉移相關文獻研究的基本特征
表4
納入的 ER 與 PTC 淋巴結轉移相關文獻研究的基本特征
1.4 納入研究的偏倚風險評估
采用 Cochrance 提供的病例非隨機對照研究風險評估方法——紐卡斯爾-渥太華量表（New castle-Ottawa Scale，NOS）進行偏倚風險評估[10]：分研究對象（4 個因素共 4 分）、組間可比性（2 個因素共 2 分）及暴露因素（3 個因素共 3 分）3 項，共 9 分，排除 3 分及以下認為質量差的研究。
1.5 統計學方法
用 Revman 5.3 軟件進行分析。計數資料采用比值比（OR）表示，各效應量均給出其點估計值及 95% 可信區間（95% CI）。數據異質性檢驗用 χ2 檢驗和 I2 評估，若 P≥0.05、I2≤50% 選擇固定效應模型，I2>50%、P<0.05 選擇隨機效應模型。采用漏斗圖進行發表偏倚的評估。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初步檢索共獲得 239 篇相關文獻，經過逐層篩選，最終共有 37 篇文獻[6,11-37]符合納入和排除標準，文獻篩選流程及結果見圖1。其中關于 BMI 與 PTC 復發相關文獻 7 篇[6,11-16]，BMI 與 PTC 淋巴結轉移相關文獻 7 篇[6,15-20]；ER 與 PTC 淋巴結轉移相關文獻納入 6 篇[21-26]，ERα 與 PTC 復發相關文獻 4 篇[29-30,33,37]，ERα 與 PTC 淋巴結轉移相關文獻 8 篇[27-34]，ERβ 與 PTC 淋巴結轉移文獻 5 篇[26,28,32,35-36]，未檢索到關于 ER 和 ERβ 與 PTC 復發相關的文獻。
圖1
示文獻篩選流程及結果
2.2 meta 分析結果
2.2.1 BMI 與 PTC 淋巴結轉移
異質性檢驗 I2=26%、P=0.23，采用固定效應模型進行 meta 分析，結果顯示，較高 BMI 與 PTC 淋巴結轉移有關 ［OR=1.27，95%CI（1.12，1.42），P<0.000 1］，見圖2。
圖2
示 BMI 與 PTC 淋巴結轉移關系的森林圖
2.2.2 BMI 與 PTC 復發
異質性檢驗 I2=7%、P=0.37，采用固定效應模型進行 meta 分析，結果顯示，體質量超重/肥胖與體質量正常者的復發率比較差異無統計學意義 ［OR=1.187 1，95%CI（0.930 0，1.515 3），P=0.17］，見圖3。
圖3
示 BMI 與 PTC 復發關系的森林圖
2.2.3 ER 與 PTC 淋巴結轉移
異質性檢驗 I2=33%、P=0.19，采用固定效應模型進行 meta 分析，結果顯示，ER 陽性和 ER 陰性組淋巴結轉移率比較差異無統計學意義 ［OR=0.87，95%CI（0.56，1.35），P=0.53］，見圖4。
圖4
示 ER 與 PTC 淋巴結轉移關系的森林圖
2.2.4 ERα 與 PTC 淋巴結轉移
異質性檢驗 I2=30%、P=0.19，采用固定效應模型進行 meta 分析，結果顯示，ERα 與 PTC 淋巴結轉移有關，即 ERα 陽性組淋巴結轉移風險比陰性組高 ［OR=2.68，95%CI（1.86，3.86），P<0.000 01］，見圖5。
圖5
示 ERα 與 PTC 淋巴結轉移關系的森林圖
2.2.5 ERα 與 PTC 復發
異質性檢驗 I2=38%、P=0.18，采用固定效應模型進行 meta 分析，結果顯示，ERα 與 PTC 復發有關，即 ERα 陽性組 PTC 復風險比 ERα 陰性組高 ［OR=1.87，95%CI（1.04，3.35），P=0.04］，見圖6。
圖6
示 ERα 與 PTC 復發關系的森林圖
2.2.6 ERβ 與 PTC 淋巴結轉移
異質性檢驗 I2=46%、P=0.12，采用固定效應模型進行 meta 分析，結果顯示，ERβ 與 PTC 淋巴結轉移無關［OR=1.22，95%CI（0.78，1.89），P=0.39］，見圖7。
圖7
示 ERβ 與 PTC 淋巴結轉移關系的森林圖
2.3 發表偏倚的評估
結果見圖8。從圖8 可見，BMI 與 PTC 淋巴結轉移（圖8a）、復發（圖8b）的漏斗圖相對對稱，可認為發表偏倚可能較小。ER（圖8c）和 ERα（圖8d）與 PTC 淋巴結轉移、ERα 與 PTC 復發（圖8e）、ERβ 與 PTC 淋巴結轉移（圖8f）的漏斗圖不集中、不對稱，可認為存在發表偏倚。
圖8
示 BMI 與 PTC 淋巴結轉移、復發以及 ER 及其亞型與 PTC 淋巴結轉移或復發的漏斗圖
a：BMI 與 PTC 淋巴結轉移；b：BMI 與 PTC 復發；c：ER 與 PTC 淋巴結轉移；d：ERα 與 PTC 淋巴結轉移；e：ERα 與 PTC 復發；f：ERβ 與 PTC 淋巴結轉移
3 討論
3.1 肥胖與 PTC
近年來，由于代謝紊亂導致各種疾病如肥胖、高血壓、高脂血癥等。有學者[36]報道，代謝紊亂尤其是肥胖與一些血液、消化和生殖系統中多種惡性腫瘤的發生有關。但在某些腫瘤中如肺癌和結腸癌中沒有足夠的證據證明肥胖與腫瘤之間存在相關性，而且 BMI 與不同類型的腫瘤之間的關聯是不同的。代謝綜合征在甲狀腺疾病中的研究比較多，一項對 6 798 名體檢者進行代謝綜合征與甲狀腺結節的研究[38]表明，代謝綜合征可能與女性激素水平相關，也就是說女性更容易患甲狀腺疾病包括 PTC。肥胖與 PTC 的研究相對較多，多篇文獻報道 PTC 的發生與 BMI 密切相關。Kim 等[11]對 32 項研究進行薈萃分析發現，肥胖組 PTC 的發病率高于正常體質量組。目前，國內外對于肥胖可導致 PTC 觀點基本一致。但是，在 PTC 復發、淋巴結轉移與肥胖之間關系仍存在爭議。有研究[19]報道，高 BMI 與 PTC 患者的淋巴結轉移、腫瘤大小、晚期 TNM 分期和多灶性有關。與低 BMI 相比，高 BMI PTC患者多為中老年男性且分期較晚，但 BMI 與 PTC 患者的遠期生存率及預后無關[11]。本次研究檢索關于肥胖與 PTC 相關文獻進行分析后得出結論：高 BMI 增加 PTC 淋巴結轉移風險，故在肥胖患者手術過程中對于淋巴結清掃更應全面、徹底；但是研究中并未發現其與復發有關，理論上講，在促進淋巴結轉移的同時可能會增加術后復發風險，但目前分析結果未得到此結果，這可能與甲狀腺癌術后患者長期口服左旋甲狀腺激素有關，因為肥胖可導致促甲狀腺激素（TSH）水平升高[39-40]。而 PTC 患者術后長期口服甲狀腺激素，導致體內 TSH 水平被抑制，從而使腫瘤細胞增殖抑制，當然可能還有很多因素參與這一過程，還需進一步研究[41]。
3.2 ER 與 PTC
目前，ER 及其亞型的表達與 PTC 的關系已引起學者們的關注。目前國內外學者一致認為，雌激素可以通過多種機制促進甲狀腺腫瘤細胞增殖，促進腫瘤發生。但雌激素與 PTC 轉移和復發方面的研究存在爭議。ER 在 PTC 轉移過程中主要介導血管內皮生長因子的過表達，而高度表達的血管內皮生長因子與 PTC 的轉移及預后不良有關[42-43]。Rajoria 等[44]的研究表明，在 PTC 細胞中，ER 可增強基質金屬蛋白酶（MMP）-9 的活性，繼而促進腫瘤細胞的增殖和轉移，MMP-9 與 PTC 轉移過程相關。ER 可調節 PTC 的生長，尤其是絕經后 PTC 患者的預后，可能與 PTC 患者絕經后 ER 表達增加有關，而絕經前的 ER 無變化且僅在絕經后 PTC 患者中觀察到 MMP-2活性增強[45]。但 ER 亞型（ERα 和 ERβ）在腫瘤中有不同的作用，根據多篇文獻[8,13,45]報道，ERα 對 PTC 的發展、轉移等起促進作用，而 ERβ 則與之相反。腫瘤轉移和復發與高度表達的 ERα 顯著相關，這種現象尤其在女性患者中更明顯[46]，而且女性 PTC 患者較高的 ERα 表達與積極的預后因素和較差的總生存率相關[37]。但是也有研究[30]表明，ERα 陽性與 PTC 淋巴結轉移并無相關性且復發患者中的 ERα 表達陽性率更低。本次研究對此相關文獻進行檢索后分析結果發現，ERα 會增加 PTC 患者淋巴結轉移和術后復發風險。而 ER及ERβ 與 PTC 淋巴結轉移均無相關性，其與復發的關系未檢測到相關文獻，結果不得而知。但如上述多篇文獻[8, 13, 45]報道，ERβ 作用與 ERα 相反，在 ERβ 與 PTC 淋巴結轉移和復發研究中應該得出與 ERα 相反的結果，但本次研究結果并未如理論上分析的一致。可能與檢索到符合納入標準的文獻較少、樣本量小有關，同時這也是本次研究的不足之處。如果增大樣本量有可能會得出不一樣的結論。
總之，本次meta分析結果提示，高 BMI 較正常體質量更能提高 PTC 淋巴結轉移的風險，但并未增加術后復發風險，ERα 陽性患者與 PTC 淋巴結轉移和術后復發密切相關，是淋巴結轉移和術后復發的危險因素。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：查文章、范仁根共同參與起草文章；蘇鳳連、軒福明、張大帥進行文獻檢索、搜集資料和分析；蘇鳳連進行文章撰寫和修改。
