引用本文： 李霞鵬, 徐惟, 丁仁泉, 許世廣, 劉博, 王希龍, 王通, 孟浩, 吳子恒, 楊子林, 柴新春, 王述民. 達芬奇機器人周圍肺磨玻璃結節術前定位指征的研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(2): 173-177. doi: 10.7507/1007-4848.201911012 復制
隨著高分辨率計算機斷層掃描技術的發展，磨玻璃結節（ground- glass opacity，GGO）的檢出率也越來越高。肺局灶性 GGO 指 CT 影像上表現為肺內密度輕度增高、呈局灶性云霧狀或磨玻璃樣密度陰影，其內可以見到血管和支氣管影。依據其密度又可分為純磨玻璃結節（pGGO）和混雜磨玻璃結節（mGGO）。若周圍型肺磨玻璃結節太小又或位置太深，且機器人手術系統本身缺乏力反饋進而造成術中術者及助手探查病變困難。臨床上手術切除中可以通過 Dyna CT 術前定位，對手術路徑進行標記，幫助醫師術中精確找到腫瘤位置，術中聯合達芬奇微創技術切除病灶，待冰凍病理結果決定下一步治療措施[1]。本研究目的是確定達芬奇機器人聯合西門子“Artis Zeego”一站式復合手術方法行肺部周圍小結節切除的術前定位適應證。周圍型肺結節的早期局部切除，主要影響局部切除成功的因素是GGO實質成分、大小以及病變距離臟層胸膜的深淺，這種病變術前需要在復合手術室“Artis Zeego”CT 定位引導下，使用經皮肺穿刺注射亞甲藍于GGO節附近區域（1 cm 以內）定位，以增加術中探及的可能性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取北部戰區總醫院自 2012 年 4 月至 2019 年 9 月收治的 192 例應用達芬奇機器人手術系統切除肺部 GGO 患者為研究對象，男 95 例、女 97 例，平均年齡（56.47±11.79）歲；右肺上葉病變 61 例（32.1%），右肺中葉 17 例（8.9%），右肺下葉 38 例（20%），左肺上葉 39 例（20.5%），左肺下葉 32 例（16.8%）。26 例術前行正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT） 檢查，平均最大標準攝取值為 1.92±0.96，余未見明顯攝取征象。所有患者術前完善血氣分析、肺功能［肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、一秒容積（FEV1）、最大自主通氣量（MVV）］、心電圖、心臟彩色超聲心動圖、腹部臟器彩超等檢查，評估術前可耐受肺葉或肺段切除手術后入組。根據 GGO 實質成分、大小以及病變距離臟層胸膜的深淺結合術者經驗，按術前有無使用 CT 引導下病灶周圍注射亞甲藍定位，分為定位組（n=97）和未定位組（n=95）。定位組按病變構成不同，將患者分為 pGGO 病變組（n=23）與 mGGO 病變組（n=74），未定位組按病變構成不同，將患者分為 pGGO 組（n=14）與 mGGO 組（n=81）；各組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。手術目的是根治性手術或明確病理診斷以進行治療。
1.2 手術方法與觀察指標
在定位手術前先至復合手術室行“Artis Zeego”CT 掃描確定病灶位置，用 5 mL 注射器抽取 2% 利多卡因逐層浸潤麻醉至胸壁，CT 引導下繼續穿刺入病灶周圍 1 cm，后插入一枚 17#穿刺針，針道避開重要組織結構，盡可能垂直于胸膜表面，進入肺實質后不刺穿病灶以免經穿刺道播種，穿刺術后 30 min 內所有患者應用達芬奇機器人手術系統進行手術。于腋后線第 8 肋間切約 1.5 cm 切口作進鏡口，于腋前線第 5 肋間、肩胛線第 8 肋間（若上葉病變則第 7 肋間）分別切約 1.0 cm 切口作操作臂口，于腋中線第 7 肋間切約 3.0 cm 切口作輔助口。術者首先應用機器人手術系統無力反饋的機械臂進行嘗試性觸診病變后，至少有 2 名胸外科高年資主治醫師以上人員試觸診鑒別結節，根據手指及相關器械在臟層胸膜表面滑動探及病灶，或病灶上方胸膜處明顯泛白或凹陷，可把所有患者分為可探及組和不可探及組，術中先行亞肺葉切除病變，送術中冰凍，若提示良性病變則手術終止，若提示浸潤性癌待分類，則切除肺葉并淋巴結清掃，若提示非典型腺瘤變則進一步行擴大楔形切除并特異性淋巴結采樣。入組排除標準：（1）術中冰凍結果良性病變，無淋巴結采樣；（2）病變過于貼近肺門，直接行肺葉切除淋巴結采樣。排除一側或雙側肺多發結節。本文回顧性闡明術前亞甲藍定位對 GGO 切除的作用，并在散點圖表格中描繪病灶相對應直徑和深度及能否探及到的坐標點，并進行線性回歸得出線性函數方程[2]。
1.3 倫理審查
本研究經我院倫理委員會批準，批準號為 K（2019）50。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 24. 0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗。以 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
共 192 例患者行達芬奇機器人肺段切除、特異淋巴結采樣或者葉切除、淋巴結清掃術，患者臨床資料見表 1。
表1
無術前定位組和術前定位組患者一般資料（例/
）
術前亞甲藍定位病灶大小（9.81±1.54）mm，距離臟層胸膜（10.10±6.93）mm，術前無定位病灶大小（13.14±2.31）mm，距離臟層胸膜（7.03± 5.44）mm。肺部病灶術后最終病理：肺腺癌 74 例（38.5%）、微浸潤腺癌 48 例（25.0%）、原位癌 29 例（15.1%）、不典型腺瘤樣增生 41 例（21.3%）。
表2
純磨玻璃結節可探及組與不可探及組臨床特征資料比較（n=37，
）
表3
混合磨玻璃病變可探及組與不可探及組臨床特征資料比較（n=155，
）
所有的病灶均進行分類，分為 pGGO 組（n=37）與 mGGO 組（n=155），最大病變約為 29 mm，距離臟層胸膜表面 25 mm。所有患者均順利經達芬奇機器人手術切除病灶，無中轉開胸。
術前未進行定位行病灶肺段切除特異淋巴結采樣患者，淋巴結采樣數目為（10.4±2.5）個，手術時間（128.5±20.7）min，術中出血量（40.3±18.9）mL，住院時間（6.0±2.1）d。兩者術中出血量（P=0.057）、住院時間（P=0.066）差異無統計學意義，而兩者手術時間差異有統計學意義（P=0.000）。
術前定位組病灶行肺葉切除淋巴結清掃患者，淋巴結清掃數目（24.5±5.6）個，手術時間（146.8±30.9）min，術中出血量（68.3±26.9）mL，住院時間（8.4±2.8）d；術前無定位組行肺葉切除淋巴結清掃患者，淋巴結清掃數目為（22.6±3.9）個，手術時間（157.6±21.8）min，術中出血量（72.1±31.9）mL，住院時間（7.9±2.9）d。兩者淋巴結清掃數目（P=0.246）、手術時間（P=0.330）、術中出血量（P=0.694）、住院時間（P=0.270）差異均無統計學意義。
CT 掃描時可依據 GGO 的密度將臨床上遇到 GGO 大致分為 pGGO 與 mGGO。所有病例按病變距離臟層胸膜深度和病變最長直徑作為大小進行分析。在散點圖表格中描繪病灶相對應直徑和深度及能否探及到的坐標點，并對所有坐標點進行線性回歸得出線性函數。
2.1 純磨玻璃結節
共納入 pGGO 患者 37 例，可探及和不可探及 GGO 特征見表 2。深度=0.6486×直徑–1.446，單位（mm）。將相關因子代入線性函數內，若結果位于線性函數區域以上時，術中不能探及病灶的可能性增加，應該考慮 pGGO 病變給予定位。若結果位于線性函數區域以下時，則術中能探及病灶的可能性大，不需定位；見圖 1。
圖1
37 例純磨玻璃結節患者病灶探及函數
2.2 混合型磨玻璃結節
共納入 mGGO 患者 155 例，可探及和不可探及 GGO 特征見表 3。深度=0.559 5×直徑+0.56，單位（mm）。將相關因子代入線性函數內，若結果位于線性函數區域以上時，術中不能探及病灶的可能性增加，應該考慮 mGGO 病變給予定位。若結果位于線性函數區域以下時，則術中能探及病灶的可能性大，不需定位；見圖 2。
圖2
155 例混合型磨玻璃結節患者病灶探及函數
3 討論
若 GGO 質地足夠大或者病灶上方胸膜處明顯泛白或凹陷，術中能通過手指或者相關器械在臟層胸膜表面滑動探及病灶，則不需術前有創定位，然而一些 pGGO 質地柔軟，體積小并無上方胸膜改變與周圍正常肺實質質地區別不大，則定位很有必要。
術前定位的操作時間（25.6±4.8）min。定位操作并發癥最常見的包括：（1）無癥狀氣胸 57 例（14.06%）；（2）有癥狀氣胸 5 例（2.61%），單側氣胸量<30%；（3）刺激性咳嗽。因定位后立即送至機器人手術間進行手術，氣胸能得到有效治療。刺激性咳嗽穿刺前給予 2% 利多卡因霧化吸入 15 min，可以明顯減少穿刺后的刺激性咳嗽[3]。
影響定位時并發氣胸及肺內出血的因素較多，主要為病灶本身因素、穿刺技術、穿刺的次數、穿刺針的選擇等。氣胸及肺內出血的預防措施：距離胸膜較遠的病變，穿刺針一旦進入肺內將很難調整，在肺內調針時盡量不要退出胸膜。設計進針路徑時盡量避開葉間胸膜，否則都會增加氣胸的幾率[4]。導致肺內出血的主要原因是穿刺針由胸膜進入病灶這一穿刺路徑所導致的肺部損傷，路徑越短，出血的發生率越低。多次切割調整更易導致肺病灶周圍小血管的損傷（肺內出血時會影響純磨玻璃樣病變的冰凍病理診斷）。
目前主流定位措施包括 5 方面。（1）經皮肺穿刺 Hook-wire 定位：這種方法是目前應用最為普遍的定位方法。通過經皮肺穿刺置入帶勾金屬絲實現術前定位。Hook-wire 技術常見的并發癥是氣胸、出血和疼痛，一般均無需處理。優勢：定位準確。缺點：最嚴重的并發癥是氣體栓塞，盡管發生率低，但可能造成嚴重后果，近年來報道發生率在 0.21%～0.49%[5-6]。
（2）微彈簧圈定位：微彈簧圈置入肺內后盤旋成球形，具一定的硬度。優勢：術中可通過視診、觸診和透視等多樣化手段實現定位；針道的堵塞可以降低出血和氣胸發生率[7]。缺點：微彈簧圈直接置于病灶內有可能影響隨后的病理分析[8]。
（3）亞甲藍染色定位：術前在復合手術室“Artis Zeego”CT 定位引導下，經皮肺穿刺注射亞甲藍于 GGO 病變附近區域（1 cm 以內）完成定位。優勢：經濟成本較低，操作相對便捷、定位準確、操作安全。復合手術室定位完畢后 30 min 內，所有患者應用機器人手術系統進行手術。缺點：① 染料標記后，有發生染色彌散或者染色不足的可能，因此導致肺組織大范圍染色或者染色不清，增加確定病灶的難度。可以考慮聯合貝朗膠注射[9]或 Hook-wire 定位鉤進行雙定位； ②哮喘患者避免使用[10]。盡可能地把握染料注射劑量及注射位置。Awais 等[11] 提出當 GGO 距離胸膜≥ 1 cm 時，染料標記點選擇結節與鄰近胸膜的中點處，不易出現染色范圍彌散。
（4）經皮肺穿刺注射醫用 ZT 膠定位：醫用 ZT 膠為 α-氰基丙烯正辛酯，穿刺后膠水立即在穿刺點針頭部位組織凝結成質硬的膠粒，它所形成的膠粒對術中準確定位病灶提供了良好的對照，同時它對穿刺造成的毛細血管肺組織破裂起到迅速的封閉作用，減少了出血及漏氣。可以在術中輕易地通過手指探查尋找到病灶。優點：比較穩定。缺點：部分膠水于肺表面形成硬殼，隨著單肺通氣可能會脫落。
（5）電磁導航支氣管鏡：以電磁定位技術為基礎，結合計算機虛擬支氣管鏡與高分辨率螺旋 CT 的特點，并用顯示劑在 CT 引導下注入病灶處形成硬結、顏色。優勢：電磁導航系統輔助下 CT 引導肺穿刺活檢術可縮短定位時間，減少調針次數，同時可減少患者接受的輻射劑量。可明顯提高周圍型肺癌診斷的敏感性[12]。缺點：技術操作要求較高，費用較昂貴。目前應用有待普及。
隨著高分辨率 CT 逐漸加入常規體檢項目。越來越多的肺部 GGO 被及時發現，該類病灶的切除將是今后一段時間胸外科工作的重點。肺癌作為對人類健康威脅最大的惡性腫瘤，早期的診斷及治療能提高肺癌預后[13-16]。達芬奇機器人的成像系統可提供最高達 10～15 倍的 3D 圖像，可以給術者提供更加清晰的手術視野。機器人專用手術器械具有 7 個自由度的活動關節，利于在狹小空間靈活操作；另外，機器人手術系統可以消除人手的微抖動，手術操作安全性提高，使得達芬奇機器人在精細分離、縫合等方面有著得天獨厚的優勢，從而使患者術中創傷減小[17-18]，患者術后疼痛明顯減輕、引流管留置時間及術后住院時間縮短，恢復更快[19-21]。
針對肺 GGO 定位的研究是胸外科目前研究的熱點，盡管已報道多種定位方法，但各有一定缺點、局限，特別是有創定位也許會增加一些合并基礎疾病的患者并發癥，所以本文粗略探討定位指征，盡可能避免有創操作對患者帶來的不利影響。行肺段切除特異淋巴結采樣患者，術前定位組患者手術時間短于不定位組，且差異有統計學意義（P<0.01）。行肺葉切除淋巴結清掃患者，術前行亞甲藍定位病灶手術時間短于不定位患者，但差異無統計學意義（P>0.05）。本回顧性研究的局限性：單一機構的研究，存在一定的偏倚，應包括更多的患者和更多可靠的數據，更細致的定位穿刺技術。本文基于 192 例達芬奇機器人手術研究，得出線性函數［深度=0.648×直徑–1.446，單位（mm）］，可作為達芬奇機器人手術 pGGO 術前定位的指征；線性函數［深度=0.559 5×直徑+0.56，單位（mm）］，可作為達芬奇機器人手術 mGGO 術前定位的指征。將相關因子代入線性函數，若位于線性函數區域以上時，術中不能探及結節的可能性增加，則予以定位；若位于線性函數區域以下時，則術中能探及結節的可能性大，則不予以定位。
利益沖突：無。
隨著高分辨率計算機斷層掃描技術的發展，磨玻璃結節（ground- glass opacity，GGO）的檢出率也越來越高。肺局灶性 GGO 指 CT 影像上表現為肺內密度輕度增高、呈局灶性云霧狀或磨玻璃樣密度陰影，其內可以見到血管和支氣管影。依據其密度又可分為純磨玻璃結節（pGGO）和混雜磨玻璃結節（mGGO）。若周圍型肺磨玻璃結節太小又或位置太深，且機器人手術系統本身缺乏力反饋進而造成術中術者及助手探查病變困難。臨床上手術切除中可以通過 Dyna CT 術前定位，對手術路徑進行標記，幫助醫師術中精確找到腫瘤位置，術中聯合達芬奇微創技術切除病灶，待冰凍病理結果決定下一步治療措施[1]。本研究目的是確定達芬奇機器人聯合西門子“Artis Zeego”一站式復合手術方法行肺部周圍小結節切除的術前定位適應證。周圍型肺結節的早期局部切除，主要影響局部切除成功的因素是GGO實質成分、大小以及病變距離臟層胸膜的深淺，這種病變術前需要在復合手術室“Artis Zeego”CT 定位引導下，使用經皮肺穿刺注射亞甲藍于GGO節附近區域（1 cm 以內）定位，以增加術中探及的可能性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取北部戰區總醫院自 2012 年 4 月至 2019 年 9 月收治的 192 例應用達芬奇機器人手術系統切除肺部 GGO 患者為研究對象，男 95 例、女 97 例，平均年齡（56.47±11.79）歲；右肺上葉病變 61 例（32.1%），右肺中葉 17 例（8.9%），右肺下葉 38 例（20%），左肺上葉 39 例（20.5%），左肺下葉 32 例（16.8%）。26 例術前行正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT） 檢查，平均最大標準攝取值為 1.92±0.96，余未見明顯攝取征象。所有患者術前完善血氣分析、肺功能［肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、一秒容積（FEV1）、最大自主通氣量（MVV）］、心電圖、心臟彩色超聲心動圖、腹部臟器彩超等檢查，評估術前可耐受肺葉或肺段切除手術后入組。根據 GGO 實質成分、大小以及病變距離臟層胸膜的深淺結合術者經驗，按術前有無使用 CT 引導下病灶周圍注射亞甲藍定位，分為定位組（n=97）和未定位組（n=95）。定位組按病變構成不同，將患者分為 pGGO 病變組（n=23）與 mGGO 病變組（n=74），未定位組按病變構成不同，將患者分為 pGGO 組（n=14）與 mGGO 組（n=81）；各組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。手術目的是根治性手術或明確病理診斷以進行治療。
1.2 手術方法與觀察指標
在定位手術前先至復合手術室行“Artis Zeego”CT 掃描確定病灶位置，用 5 mL 注射器抽取 2% 利多卡因逐層浸潤麻醉至胸壁，CT 引導下繼續穿刺入病灶周圍 1 cm，后插入一枚 17#穿刺針，針道避開重要組織結構，盡可能垂直于胸膜表面，進入肺實質后不刺穿病灶以免經穿刺道播種，穿刺術后 30 min 內所有患者應用達芬奇機器人手術系統進行手術。于腋后線第 8 肋間切約 1.5 cm 切口作進鏡口，于腋前線第 5 肋間、肩胛線第 8 肋間（若上葉病變則第 7 肋間）分別切約 1.0 cm 切口作操作臂口，于腋中線第 7 肋間切約 3.0 cm 切口作輔助口。術者首先應用機器人手術系統無力反饋的機械臂進行嘗試性觸診病變后，至少有 2 名胸外科高年資主治醫師以上人員試觸診鑒別結節，根據手指及相關器械在臟層胸膜表面滑動探及病灶，或病灶上方胸膜處明顯泛白或凹陷，可把所有患者分為可探及組和不可探及組，術中先行亞肺葉切除病變，送術中冰凍，若提示良性病變則手術終止，若提示浸潤性癌待分類，則切除肺葉并淋巴結清掃，若提示非典型腺瘤變則進一步行擴大楔形切除并特異性淋巴結采樣。入組排除標準：（1）術中冰凍結果良性病變，無淋巴結采樣；（2）病變過于貼近肺門，直接行肺葉切除淋巴結采樣。排除一側或雙側肺多發結節。本文回顧性闡明術前亞甲藍定位對 GGO 切除的作用，并在散點圖表格中描繪病灶相對應直徑和深度及能否探及到的坐標點，并進行線性回歸得出線性函數方程[2]。
1.3 倫理審查
本研究經我院倫理委員會批準，批準號為 K（2019）50。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 24. 0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗。以 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
共 192 例患者行達芬奇機器人肺段切除、特異淋巴結采樣或者葉切除、淋巴結清掃術，患者臨床資料見表 1。
表1
無術前定位組和術前定位組患者一般資料（例/）
術前亞甲藍定位病灶大小（9.81±1.54）mm，距離臟層胸膜（10.10±6.93）mm，術前無定位病灶大小（13.14±2.31）mm，距離臟層胸膜（7.03± 5.44）mm。肺部病灶術后最終病理：肺腺癌 74 例（38.5%）、微浸潤腺癌 48 例（25.0%）、原位癌 29 例（15.1%）、不典型腺瘤樣增生 41 例（21.3%）。
表2
純磨玻璃結節可探及組與不可探及組臨床特征資料比較（n=37，）
表3
混合磨玻璃病變可探及組與不可探及組臨床特征資料比較（n=155，）
所有的病灶均進行分類，分為 pGGO 組（n=37）與 mGGO 組（n=155），最大病變約為 29 mm，距離臟層胸膜表面 25 mm。所有患者均順利經達芬奇機器人手術切除病灶，無中轉開胸。
術前未進行定位行病灶肺段切除特異淋巴結采樣患者，淋巴結采樣數目為（10.4±2.5）個，手術時間（128.5±20.7）min，術中出血量（40.3±18.9）mL，住院時間（6.0±2.1）d。兩者術中出血量（P=0.057）、住院時間（P=0.066）差異無統計學意義，而兩者手術時間差異有統計學意義（P=0.000）。
術前定位組病灶行肺葉切除淋巴結清掃患者，淋巴結清掃數目（24.5±5.6）個，手術時間（146.8±30.9）min，術中出血量（68.3±26.9）mL，住院時間（8.4±2.8）d；術前無定位組行肺葉切除淋巴結清掃患者，淋巴結清掃數目為（22.6±3.9）個，手術時間（157.6±21.8）min，術中出血量（72.1±31.9）mL，住院時間（7.9±2.9）d。兩者淋巴結清掃數目（P=0.246）、手術時間（P=0.330）、術中出血量（P=0.694）、住院時間（P=0.270）差異均無統計學意義。
CT 掃描時可依據 GGO 的密度將臨床上遇到 GGO 大致分為 pGGO 與 mGGO。所有病例按病變距離臟層胸膜深度和病變最長直徑作為大小進行分析。在散點圖表格中描繪病灶相對應直徑和深度及能否探及到的坐標點，并對所有坐標點進行線性回歸得出線性函數。
2.1 純磨玻璃結節
共納入 pGGO 患者 37 例，可探及和不可探及 GGO 特征見表 2。深度=0.6486×直徑–1.446，單位（mm）。將相關因子代入線性函數內，若結果位于線性函數區域以上時，術中不能探及病灶的可能性增加，應該考慮 pGGO 病變給予定位。若結果位于線性函數區域以下時，則術中能探及病灶的可能性大，不需定位；見圖 1。
圖1
37 例純磨玻璃結節患者病灶探及函數
2.2 混合型磨玻璃結節
共納入 mGGO 患者 155 例，可探及和不可探及 GGO 特征見表 3。深度=0.559 5×直徑+0.56，單位（mm）。將相關因子代入線性函數內，若結果位于線性函數區域以上時，術中不能探及病灶的可能性增加，應該考慮 mGGO 病變給予定位。若結果位于線性函數區域以下時，則術中能探及病灶的可能性大，不需定位；見圖 2。
圖2
155 例混合型磨玻璃結節患者病灶探及函數
3 討論
若 GGO 質地足夠大或者病灶上方胸膜處明顯泛白或凹陷，術中能通過手指或者相關器械在臟層胸膜表面滑動探及病灶，則不需術前有創定位，然而一些 pGGO 質地柔軟，體積小并無上方胸膜改變與周圍正常肺實質質地區別不大，則定位很有必要。
術前定位的操作時間（25.6±4.8）min。定位操作并發癥最常見的包括：（1）無癥狀氣胸 57 例（14.06%）；（2）有癥狀氣胸 5 例（2.61%），單側氣胸量<30%；（3）刺激性咳嗽。因定位后立即送至機器人手術間進行手術，氣胸能得到有效治療。刺激性咳嗽穿刺前給予 2% 利多卡因霧化吸入 15 min，可以明顯減少穿刺后的刺激性咳嗽[3]。
影響定位時并發氣胸及肺內出血的因素較多，主要為病灶本身因素、穿刺技術、穿刺的次數、穿刺針的選擇等。氣胸及肺內出血的預防措施：距離胸膜較遠的病變，穿刺針一旦進入肺內將很難調整，在肺內調針時盡量不要退出胸膜。設計進針路徑時盡量避開葉間胸膜，否則都會增加氣胸的幾率[4]。導致肺內出血的主要原因是穿刺針由胸膜進入病灶這一穿刺路徑所導致的肺部損傷，路徑越短，出血的發生率越低。多次切割調整更易導致肺病灶周圍小血管的損傷（肺內出血時會影響純磨玻璃樣病變的冰凍病理診斷）。
目前主流定位措施包括 5 方面。（1）經皮肺穿刺 Hook-wire 定位：這種方法是目前應用最為普遍的定位方法。通過經皮肺穿刺置入帶勾金屬絲實現術前定位。Hook-wire 技術常見的并發癥是氣胸、出血和疼痛，一般均無需處理。優勢：定位準確。缺點：最嚴重的并發癥是氣體栓塞，盡管發生率低，但可能造成嚴重后果，近年來報道發生率在 0.21%～0.49%[5-6]。
（2）微彈簧圈定位：微彈簧圈置入肺內后盤旋成球形，具一定的硬度。優勢：術中可通過視診、觸診和透視等多樣化手段實現定位；針道的堵塞可以降低出血和氣胸發生率[7]。缺點：微彈簧圈直接置于病灶內有可能影響隨后的病理分析[8]。
（3）亞甲藍染色定位：術前在復合手術室“Artis Zeego”CT 定位引導下，經皮肺穿刺注射亞甲藍于 GGO 病變附近區域（1 cm 以內）完成定位。優勢：經濟成本較低，操作相對便捷、定位準確、操作安全。復合手術室定位完畢后 30 min 內，所有患者應用機器人手術系統進行手術。缺點：① 染料標記后，有發生染色彌散或者染色不足的可能，因此導致肺組織大范圍染色或者染色不清，增加確定病灶的難度。可以考慮聯合貝朗膠注射[9]或 Hook-wire 定位鉤進行雙定位； ②哮喘患者避免使用[10]。盡可能地把握染料注射劑量及注射位置。Awais 等[11] 提出當 GGO 距離胸膜≥ 1 cm 時，染料標記點選擇結節與鄰近胸膜的中點處，不易出現染色范圍彌散。
（4）經皮肺穿刺注射醫用 ZT 膠定位：醫用 ZT 膠為 α-氰基丙烯正辛酯，穿刺后膠水立即在穿刺點針頭部位組織凝結成質硬的膠粒，它所形成的膠粒對術中準確定位病灶提供了良好的對照，同時它對穿刺造成的毛細血管肺組織破裂起到迅速的封閉作用，減少了出血及漏氣。可以在術中輕易地通過手指探查尋找到病灶。優點：比較穩定。缺點：部分膠水于肺表面形成硬殼，隨著單肺通氣可能會脫落。
（5）電磁導航支氣管鏡：以電磁定位技術為基礎，結合計算機虛擬支氣管鏡與高分辨率螺旋 CT 的特點，并用顯示劑在 CT 引導下注入病灶處形成硬結、顏色。優勢：電磁導航系統輔助下 CT 引導肺穿刺活檢術可縮短定位時間，減少調針次數，同時可減少患者接受的輻射劑量。可明顯提高周圍型肺癌診斷的敏感性[12]。缺點：技術操作要求較高，費用較昂貴。目前應用有待普及。
隨著高分辨率 CT 逐漸加入常規體檢項目。越來越多的肺部 GGO 被及時發現，該類病灶的切除將是今后一段時間胸外科工作的重點。肺癌作為對人類健康威脅最大的惡性腫瘤，早期的診斷及治療能提高肺癌預后[13-16]。達芬奇機器人的成像系統可提供最高達 10～15 倍的 3D 圖像，可以給術者提供更加清晰的手術視野。機器人專用手術器械具有 7 個自由度的活動關節，利于在狹小空間靈活操作；另外，機器人手術系統可以消除人手的微抖動，手術操作安全性提高，使得達芬奇機器人在精細分離、縫合等方面有著得天獨厚的優勢，從而使患者術中創傷減小[17-18]，患者術后疼痛明顯減輕、引流管留置時間及術后住院時間縮短，恢復更快[19-21]。
針對肺 GGO 定位的研究是胸外科目前研究的熱點，盡管已報道多種定位方法，但各有一定缺點、局限，特別是有創定位也許會增加一些合并基礎疾病的患者并發癥，所以本文粗略探討定位指征，盡可能避免有創操作對患者帶來的不利影響。行肺段切除特異淋巴結采樣患者，術前定位組患者手術時間短于不定位組，且差異有統計學意義（P<0.01）。行肺葉切除淋巴結清掃患者，術前行亞甲藍定位病灶手術時間短于不定位患者，但差異無統計學意義（P>0.05）。本回顧性研究的局限性：單一機構的研究，存在一定的偏倚，應包括更多的患者和更多可靠的數據，更細致的定位穿刺技術。本文基于 192 例達芬奇機器人手術研究，得出線性函數［深度=0.648×直徑–1.446，單位（mm）］，可作為達芬奇機器人手術 pGGO 術前定位的指征；線性函數［深度=0.559 5×直徑+0.56，單位（mm）］，可作為達芬奇機器人手術 mGGO 術前定位的指征。將相關因子代入線性函數，若位于線性函數區域以上時，術中不能探及結節的可能性增加，則予以定位；若位于線性函數區域以下時，則術中能探及結節的可能性大，則不予以定位。
利益沖突：無。
