引用本文： 生偉, 邢聰慧, 牛兆倬, 張文峰, 吳建濤, 李好友, 王天毅, 孫俊. “一站式”雜交技術在冠狀動脈多支血管病變中的臨床應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(11): 1367-1370. doi: 10.7507/1007-4848.201912036 復制
在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）治療方面，對于藥物治療效果不佳的患者來說，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）和經皮冠狀動脈介入治療（percutanous coronary intervention，PCI）是最有效的治療措施。近年來，對于一些單純行 CABG 或 PCI 無法達到完全血管化或遠期效果不佳的冠狀動脈多支血管病變患者，采用兩者結合的雜交技術冠狀動脈血運重建（hybrid coronary revascularization，HCR）越來越受到重視[1]。HCR 是指將微創冠狀動脈旁路移植術（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）與 PCI 相結合治療冠狀動脈多支病變的技術。同“分站式”雜交相比，“一站式”雜交避免了兩次手術期間缺血事件發生的可能性，并且在 CABG 后行造影檢查可即刻檢查吻合口及橋血管情況，發現問題及時處理。現將我院施行“一站式”雜交手術 22 例經驗總結如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2018 年 8 月至 2019 年 8 月青島市市立醫院心臟中心共有 22 例冠狀動脈多支血管病變患者行“一站式”雜交手術，其中男 16 例、女 6 例，平均年齡 50～81（60.5±8.2）歲。患者冠狀動脈 SYNTAX 評分（27.8±7.6）分。合并高血壓 15 例，糖尿病 9 例，陳舊性心肌梗死 3 例，慢性阻塞性肺疾病 1 例，腦血管意外病史 1 例；術前平均左室射血分數 56.7%±4.5%。患者術前經冠狀動脈造影證實冠狀動脈多支病變，術前檢查心臟彩超、胸部 CT 及心肌標志物相關化驗均支持該診斷。HCR 患者納入標準為：（1）前降支（LAD）病變不適合 PCI，如嚴重鈣化、迂曲、彌漫甚至慢性完全閉塞病變；無保護左主干患者，不適合單獨行 PCI 治療，但非 LAD 病變血管適宜進行 PCI 治療；（2）傳統的 CABG 顯著受限，如升主動脈嚴重鈣化，非 LAD 靶血管條件較差（但適合 PCI），缺乏合適的旁路血管材料等；（3）合并嚴重的并發癥，不能耐受體外循環或胸骨正中切開，如近期心肌梗死、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病。排除標準為：冠狀動脈心肌橋、彌漫性動脈粥樣硬化病變、心功能嚴重失代償者、嚴重心律失常等不適合進行 MIDCAB 者，以及對放射劑過敏、血流動力學不穩定等不適合行 PCI 者。患者入院診斷為冠狀動脈多支病變后經心內、心外科醫生共同決定是否符合 HCR，符合患者行 MIDCAB 和 PCI。
1.2 手術方案及圍術期抗栓策略
所有患者均先行 MIDCAB，全部采用左胸前外側小切口，后行 PCI。“一站式”HCR 患者術前常規服用阿司匹林（100 mg，1 次/d）及低分子肝素抗凝治療。直至手術當日晨停用。術中 MIDCAB 后，驗證左乳內動脈（LIMA）旁路血管通暢后即刻 300 mg 硫酸氫氯吡格雷片（波立維）鼻飼給藥。術后雙聯抗血小板治療。
1.3 觀察指標及隨訪
記錄并分析患者術前術后的一般資料，用 SF-36 量表評估患者術前生活質量。觀察術后患者的胸腔引流量、輸血量、搭橋手術時間、再血管化血管數目、呼吸機輔助時間，住 ICU 時間、術后左室射血分數及并發癥；見表 1。并進行術后隨訪，記錄術后主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac or cerebrovascular events，MACCE）的發生情況。用 SF-36 量表評估患者術后生活質量。在術后 1 個月、3 個月、6 個月、1 年等時間點隨訪。隨訪常規檢查包括心電圖、心臟超聲、胸部 X 線片，術后 6 個月常規行 CT 血管造影（CTA），有缺血征象者行冠狀動脈造影。每例患者 MACCE 發生從術后統計至 2019 年 12 月 。MACCE 包括：（1）全因死亡；（2）非致死性心肌梗死；（3）非致死性卒中（短暫性腦缺血發作、腦梗死、腦出血）；（4）靶血管再次血運重建（冠狀動脈介入、CABG）[2]。
表1
患者術中術后資料［
/例（%）］
1.4 統計學分析
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用配對 t 檢驗。計數資料采用例數和率（%）表示。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經我院倫理委員會審批通過，審批號：Ethical Review No.4。所有患者均簽署知情同意書。
2 結果
22 例“一站式”HCR 患者，均為擇期手術，先完成 MIDCAB 后行 PCI 手術。在行 PCI 時全部進行 LIMA 造影檢查，均提示 LIMA 橋通暢性良好，吻合口無狹窄。其中有 2 例患者合并對角支近端病變，術中行 LIMA-對角支-LAD 序貫吻合，造影顯示橋血管通暢。所有患者均順利完成手術，無轉正中開胸患者。患者術中搭橋手術時間為（160.5±43.8）min，再血管化數目（2.8±0.5）支，術后 24 h 胸腔引流量（260.0±102.0）mL、輸血量（345.0±118.0）mL、呼吸機輔助時間（11.2±3.5）h、術后住 ICU 時間（28.4±6.1）h，術后左室射血分數 58.5%±6.2%。術后新發心房顫動 2 例，圍術期無死亡、心肌梗死、二次開胸止血、腎功能衰竭、腦卒中發生。22 例“一站式”HCR 患者均接受隨訪，隨訪 3 個月至1 年。隨訪期間發生 MACCE 1 例，1 例患者術后 8 個月發生腦卒中，余患者無心肌梗死、再次再血管化發生，無死亡患者。術后 3 個月患者生活質量明顯改善（P=0.000）；見表 2。
表2
“一站式”HCR 患者術前及術后 3 個月 SF-36 量表各條目評分指標比較（
，分）
3 討論
近年來隨著心內科介入治療水平的提高和藥物洗脫支架技術的改進，非 LAD 病變血管 PCI 術后的遠期通暢率明顯提高，與大隱靜脈橋血管通暢率相仿甚至優于大隱靜脈。藥物洗脫支架顯著降低了支架內再狹窄發生率和靶血管重建率[3]。然而 LIMA 到左冠狀動脈 LAD 進行再血管化，其近遠期的高通暢率是 PCI 和任何其它橋血管無法比擬的[4]。對于一些升主動脈嚴重鈣化、非 LAD 靶血管條件較差以及缺乏合適的旁路血管材料的冠狀動脈多支血管病變患者來說，行傳統 CABG 存在較高的風險。目前接受 CABG 的高齡冠狀動脈多支病變患者逐漸增多，而且這類患者往往有較多的合并癥，因此，對這些患者來說，微創手術顯得尤為重要。“用最小的創傷，得到最大的獲益”，這也是外科治療的宗旨。因此，基于微創、低風險和遠期通暢率方面均獲益的 HCR 越來越受到重視。雜交手術患者圍術期的抗栓策略十分重要，我院對接受“一站式”HCR 手術的冠狀動脈多支血管病變患者圍術期的抗栓策略與《中國冠狀動脈雜交血運重建專家共識（2017 版）》[5]基本一致。本組患者均為擇期手術患者，我們采取先行 MIDCAB 再行 PCI 的順序，患者搭橋術后可以即刻行冠狀動脈造影觀察橋血管及吻合口情況，如發現橋血管扭轉、吻合口狹窄等情況可以立即矯正。目前有多種小切口 CABG 入路。經胸骨下段小切口優點是乳內動脈暴露清楚，術中出現意外可隨時延長手術切口，還可完成回旋支等血管的再血管化，缺點是仍然需要鋸開部分胸骨，創傷相對較大。經左胸小切口需借助特殊器械牽開胸壁游離 LIMA，但不需要損傷胸骨。本組患者 MIDCAB 主要干預 LAD，因此均選用左胸前外側切口。
“一站式”HCR 手術治療冠狀動脈多支血管病變具有很多優勢，但是目前國內在這方面仍缺乏大樣本量的隨機對照研究，以及遠期隨訪。本課題組基于“分站式”雜交手術積累的臨床經驗[1]，在我院雜交手術室投入使用后繼續開展“一站式”雜交手術，總結該術式的臨床療效，并進行臨床隨訪。本研究結果顯示術后患者的胸腔引流量、輸血量均較少，搭橋手術時間、呼吸機輔助時間、術后住 ICU 時間較短，低于目前報道的常規 CABG 的相關指標[6]，而圍術期并發癥不增多。因此，本研究結果與目前多數研究一致，“一站式”雜交手術患者術后引流量減少，輸血比例降低及輸血量減少，縮短了術后機械通氣時間及住 ICU 時間，尤其對于一些單純開展 CABG 或 PCI 合并有高危險因素的患者，該技術安全可行，近期療效滿意，且圍術期并發癥無明顯增加，同正中開胸 CABG 相比，該類患者術后能更早返回工作崗位，并且不受活動限制[7]。許多研究[8-9]顯示術后輸血量與術后低氧血癥的發生、機械通氣時間的延長、腎功能不全的發生明顯相關，因此該類患者輸血量減少從而減少了術后相關并發癥的發生，節省醫療資源，降低患者住院費用。
本研究對接受“一站式”HCR 的患者進行了近中期隨訪，隨訪時間 3 個月至1 年，目前仍在繼續隨訪當中。目前的隨訪結果顯示，“一站式”HCR 患者隨訪期間的死亡率，非致死性心肌梗死、腦卒中、再血管化發生率以及總的 MACCE 發生率與目前多數研究報道的常規 CABG 相仿，說明了“一站式”HCR 技術近中期療效滿意，不增加患者術后 MACCE 的發生，甚至有報道[10]稱能減少術后 MACCE 的發生。目前越來越多的醫務人員不僅要評價患者的生理狀況，也越來越重視疾病和治療方法本身對患者的日常生活產生的影響。SF-36 量表是目前國際上對生活質量評估方面可信、有效且簡明實用的測量工具，尤其在心臟疾病患者中應用較為廣泛[11]。本研究采用 SF-36 量表來評估患者術前術后的生活質量，結果顯示患者術后 3 個月在生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（CH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）等生理和心理各方面都有明顯改善，說明通過“一站式”HCR 技術患者的生活質量得到明顯改善，真正達到了心臟康復的目的。
綜上所述，本研究進一步證明了“一站式” HCR 治療冠狀動脈多支病變圍術期療效滿意。近中期隨訪也顯示出了良好的治療效果，同多數研究相比，MACCE 發生率無明顯升高。而且術后生活質量得到明顯改善。因此“一站式”HCR 治療冠狀動脈多支血管病變是一個切實可行的方法。但本研究目前患者例數較少且隨訪時間較短，隨著本課題的繼續開展，我們將繼續增加研究例數并延長隨訪時間，進一步完善隨訪資料。
利益沖突：無。
作者貢獻：生偉負責論文設計、撰寫與部分臨床數據收集；邢聰慧、牛兆倬負責臨床數據收集；張文峰、吳建濤、李好友、王天毅負責數據分析；孫俊負責論文設計與數據分析。
在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）治療方面，對于藥物治療效果不佳的患者來說，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）和經皮冠狀動脈介入治療（percutanous coronary intervention，PCI）是最有效的治療措施。近年來，對于一些單純行 CABG 或 PCI 無法達到完全血管化或遠期效果不佳的冠狀動脈多支血管病變患者，采用兩者結合的雜交技術冠狀動脈血運重建（hybrid coronary revascularization，HCR）越來越受到重視[1]。HCR 是指將微創冠狀動脈旁路移植術（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）與 PCI 相結合治療冠狀動脈多支病變的技術。同“分站式”雜交相比，“一站式”雜交避免了兩次手術期間缺血事件發生的可能性，并且在 CABG 后行造影檢查可即刻檢查吻合口及橋血管情況，發現問題及時處理。現將我院施行“一站式”雜交手術 22 例經驗總結如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2018 年 8 月至 2019 年 8 月青島市市立醫院心臟中心共有 22 例冠狀動脈多支血管病變患者行“一站式”雜交手術，其中男 16 例、女 6 例，平均年齡 50～81（60.5±8.2）歲。患者冠狀動脈 SYNTAX 評分（27.8±7.6）分。合并高血壓 15 例，糖尿病 9 例，陳舊性心肌梗死 3 例，慢性阻塞性肺疾病 1 例，腦血管意外病史 1 例；術前平均左室射血分數 56.7%±4.5%。患者術前經冠狀動脈造影證實冠狀動脈多支病變，術前檢查心臟彩超、胸部 CT 及心肌標志物相關化驗均支持該診斷。HCR 患者納入標準為：（1）前降支（LAD）病變不適合 PCI，如嚴重鈣化、迂曲、彌漫甚至慢性完全閉塞病變；無保護左主干患者，不適合單獨行 PCI 治療，但非 LAD 病變血管適宜進行 PCI 治療；（2）傳統的 CABG 顯著受限，如升主動脈嚴重鈣化，非 LAD 靶血管條件較差（但適合 PCI），缺乏合適的旁路血管材料等；（3）合并嚴重的并發癥，不能耐受體外循環或胸骨正中切開，如近期心肌梗死、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病。排除標準為：冠狀動脈心肌橋、彌漫性動脈粥樣硬化病變、心功能嚴重失代償者、嚴重心律失常等不適合進行 MIDCAB 者，以及對放射劑過敏、血流動力學不穩定等不適合行 PCI 者。患者入院診斷為冠狀動脈多支病變后經心內、心外科醫生共同決定是否符合 HCR，符合患者行 MIDCAB 和 PCI。
1.2 手術方案及圍術期抗栓策略
所有患者均先行 MIDCAB，全部采用左胸前外側小切口，后行 PCI。“一站式”HCR 患者術前常規服用阿司匹林（100 mg，1 次/d）及低分子肝素抗凝治療。直至手術當日晨停用。術中 MIDCAB 后，驗證左乳內動脈（LIMA）旁路血管通暢后即刻 300 mg 硫酸氫氯吡格雷片（波立維）鼻飼給藥。術后雙聯抗血小板治療。
1.3 觀察指標及隨訪
記錄并分析患者術前術后的一般資料，用 SF-36 量表評估患者術前生活質量。觀察術后患者的胸腔引流量、輸血量、搭橋手術時間、再血管化血管數目、呼吸機輔助時間，住 ICU 時間、術后左室射血分數及并發癥；見表 1。并進行術后隨訪，記錄術后主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac or cerebrovascular events，MACCE）的發生情況。用 SF-36 量表評估患者術后生活質量。在術后 1 個月、3 個月、6 個月、1 年等時間點隨訪。隨訪常規檢查包括心電圖、心臟超聲、胸部 X 線片，術后 6 個月常規行 CT 血管造影（CTA），有缺血征象者行冠狀動脈造影。每例患者 MACCE 發生從術后統計至 2019 年 12 月 。MACCE 包括：（1）全因死亡；（2）非致死性心肌梗死；（3）非致死性卒中（短暫性腦缺血發作、腦梗死、腦出血）；（4）靶血管再次血運重建（冠狀動脈介入、CABG）[2]。
表1
患者術中術后資料［/例（%）］
1.4 統計學分析
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用配對 t 檢驗。計數資料采用例數和率（%）表示。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經我院倫理委員會審批通過，審批號：Ethical Review No.4。所有患者均簽署知情同意書。
2 結果
22 例“一站式”HCR 患者，均為擇期手術，先完成 MIDCAB 后行 PCI 手術。在行 PCI 時全部進行 LIMA 造影檢查，均提示 LIMA 橋通暢性良好，吻合口無狹窄。其中有 2 例患者合并對角支近端病變，術中行 LIMA-對角支-LAD 序貫吻合，造影顯示橋血管通暢。所有患者均順利完成手術，無轉正中開胸患者。患者術中搭橋手術時間為（160.5±43.8）min，再血管化數目（2.8±0.5）支，術后 24 h 胸腔引流量（260.0±102.0）mL、輸血量（345.0±118.0）mL、呼吸機輔助時間（11.2±3.5）h、術后住 ICU 時間（28.4±6.1）h，術后左室射血分數 58.5%±6.2%。術后新發心房顫動 2 例，圍術期無死亡、心肌梗死、二次開胸止血、腎功能衰竭、腦卒中發生。22 例“一站式”HCR 患者均接受隨訪，隨訪 3 個月至1 年。隨訪期間發生 MACCE 1 例，1 例患者術后 8 個月發生腦卒中，余患者無心肌梗死、再次再血管化發生，無死亡患者。術后 3 個月患者生活質量明顯改善（P=0.000）；見表 2。
表2
“一站式”HCR 患者術前及術后 3 個月 SF-36 量表各條目評分指標比較（，分）
3 討論
近年來隨著心內科介入治療水平的提高和藥物洗脫支架技術的改進，非 LAD 病變血管 PCI 術后的遠期通暢率明顯提高，與大隱靜脈橋血管通暢率相仿甚至優于大隱靜脈。藥物洗脫支架顯著降低了支架內再狹窄發生率和靶血管重建率[3]。然而 LIMA 到左冠狀動脈 LAD 進行再血管化，其近遠期的高通暢率是 PCI 和任何其它橋血管無法比擬的[4]。對于一些升主動脈嚴重鈣化、非 LAD 靶血管條件較差以及缺乏合適的旁路血管材料的冠狀動脈多支血管病變患者來說，行傳統 CABG 存在較高的風險。目前接受 CABG 的高齡冠狀動脈多支病變患者逐漸增多，而且這類患者往往有較多的合并癥，因此，對這些患者來說，微創手術顯得尤為重要。“用最小的創傷，得到最大的獲益”，這也是外科治療的宗旨。因此，基于微創、低風險和遠期通暢率方面均獲益的 HCR 越來越受到重視。雜交手術患者圍術期的抗栓策略十分重要，我院對接受“一站式”HCR 手術的冠狀動脈多支血管病變患者圍術期的抗栓策略與《中國冠狀動脈雜交血運重建專家共識（2017 版）》[5]基本一致。本組患者均為擇期手術患者，我們采取先行 MIDCAB 再行 PCI 的順序，患者搭橋術后可以即刻行冠狀動脈造影觀察橋血管及吻合口情況，如發現橋血管扭轉、吻合口狹窄等情況可以立即矯正。目前有多種小切口 CABG 入路。經胸骨下段小切口優點是乳內動脈暴露清楚，術中出現意外可隨時延長手術切口，還可完成回旋支等血管的再血管化，缺點是仍然需要鋸開部分胸骨，創傷相對較大。經左胸小切口需借助特殊器械牽開胸壁游離 LIMA，但不需要損傷胸骨。本組患者 MIDCAB 主要干預 LAD，因此均選用左胸前外側切口。
“一站式”HCR 手術治療冠狀動脈多支血管病變具有很多優勢，但是目前國內在這方面仍缺乏大樣本量的隨機對照研究，以及遠期隨訪。本課題組基于“分站式”雜交手術積累的臨床經驗[1]，在我院雜交手術室投入使用后繼續開展“一站式”雜交手術，總結該術式的臨床療效，并進行臨床隨訪。本研究結果顯示術后患者的胸腔引流量、輸血量均較少，搭橋手術時間、呼吸機輔助時間、術后住 ICU 時間較短，低于目前報道的常規 CABG 的相關指標[6]，而圍術期并發癥不增多。因此，本研究結果與目前多數研究一致，“一站式”雜交手術患者術后引流量減少，輸血比例降低及輸血量減少，縮短了術后機械通氣時間及住 ICU 時間，尤其對于一些單純開展 CABG 或 PCI 合并有高危險因素的患者，該技術安全可行，近期療效滿意，且圍術期并發癥無明顯增加，同正中開胸 CABG 相比，該類患者術后能更早返回工作崗位，并且不受活動限制[7]。許多研究[8-9]顯示術后輸血量與術后低氧血癥的發生、機械通氣時間的延長、腎功能不全的發生明顯相關，因此該類患者輸血量減少從而減少了術后相關并發癥的發生，節省醫療資源，降低患者住院費用。
本研究對接受“一站式”HCR 的患者進行了近中期隨訪，隨訪時間 3 個月至1 年，目前仍在繼續隨訪當中。目前的隨訪結果顯示，“一站式”HCR 患者隨訪期間的死亡率，非致死性心肌梗死、腦卒中、再血管化發生率以及總的 MACCE 發生率與目前多數研究報道的常規 CABG 相仿，說明了“一站式”HCR 技術近中期療效滿意，不增加患者術后 MACCE 的發生，甚至有報道[10]稱能減少術后 MACCE 的發生。目前越來越多的醫務人員不僅要評價患者的生理狀況，也越來越重視疾病和治療方法本身對患者的日常生活產生的影響。SF-36 量表是目前國際上對生活質量評估方面可信、有效且簡明實用的測量工具，尤其在心臟疾病患者中應用較為廣泛[11]。本研究采用 SF-36 量表來評估患者術前術后的生活質量，結果顯示患者術后 3 個月在生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（CH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）等生理和心理各方面都有明顯改善，說明通過“一站式”HCR 技術患者的生活質量得到明顯改善，真正達到了心臟康復的目的。
綜上所述，本研究進一步證明了“一站式” HCR 治療冠狀動脈多支病變圍術期療效滿意。近中期隨訪也顯示出了良好的治療效果，同多數研究相比，MACCE 發生率無明顯升高。而且術后生活質量得到明顯改善。因此“一站式”HCR 治療冠狀動脈多支血管病變是一個切實可行的方法。但本研究目前患者例數較少且隨訪時間較短，隨著本課題的繼續開展，我們將繼續增加研究例數并延長隨訪時間，進一步完善隨訪資料。
利益沖突：無。
作者貢獻：生偉負責論文設計、撰寫與部分臨床數據收集；邢聰慧、牛兆倬負責臨床數據收集；張文峰、吳建濤、李好友、王天毅負責數據分析；孫俊負責論文設計與數據分析。
