引用本文： 劉洪, 甘雪梅, 熊杰, 張興雕, 王翔翔, 劉明忠, 張軍. PTGBD 序貫早期 LC 治療老年高危中度急性膽囊炎的療效研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(11): 1365-1370. doi: 10.7507/1007-9424.202003049 復制
急性膽囊炎（acute cholecystitis，AC）是一種由膽結石、細菌感染、寄生蟲等原因引起的膽囊急性炎癥[1]，是肝膽外科常見急腹癥之一。研究[2-4]表明，有 80% 的 AC 患者合并膽囊結石，以老年人為主，死亡率約為 0.6%。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是 AC 治療的首選方式，尤其對 72 h 內急性發病患者。2013 版東京指南（Tokyo Guideline 2013，TG13）[5]將 AC 分為輕度、中度和重度 3 個等級。對于合并嚴重基礎性疾病的重癥膽囊炎患者，強烈推薦經皮肝穿刺膽囊引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD），它能迅速降低膽囊過高張力，減少毒素吸收，緩解臨床癥狀，為擇期行膽囊切除術提供橋梁，可作為急診高風險患者的一種過渡性治療[6-8]。而以局部炎癥反應為主的中度 AC 患者，既可選擇急診 LC，也可以選擇 PTGBD，兩種治療手段均能及時中斷急性期的炎癥，但究竟哪種治療方案更能讓患者獲益，目前尚無明確定論。隨著我國人口逐漸老齡化，AC 的發病率明顯增加，且該類患者又常合并高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病（chronic obstructivepulmonary disease，COPD）、冠心病、心律失常等高危因素，使急診手術風險及術后并發癥明顯增加。對于合并嚴重基礎疾病的 AC 患者，急診 LC 術后并發癥的發生率可高達 30%[9]。而 PTGBD 能否讓此類患者獲益，是一個值得探討的問題。本研究擬通過回顧性分析達州市中心醫院行 PTGBD 序貫早期 LC 治療和急診 LC 治療的 218 例中度 AC 患者的臨床資料，以研究序貫治療方案在臨床實踐中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 納入標準與排除標準
1.1.1 納入標準
① 年齡≥65 歲；② AC 初次發作；③ 中度 AC 患者，診斷標準參照《2018 東京指南：急性胰腺炎的診斷標準和嚴重程度分級（Tokyo Guideline 2018，TG18）》 [10]。④ 至少合并以下高危因素（高血壓、糖尿病、COPD、冠心病、陳舊性心肌梗塞/腦梗塞、呼吸功能衰竭及上腹部手術史）中的 1 種。
1.1.2 排除標準
① 合并肝內、外膽管結石；② 合并萎縮性膽囊炎；③ 合并急性胰腺炎；④ 合并彌漫性腹膜炎；⑤ 術前口服抗凝藥物；⑥ 合并惡性腫瘤；⑦ 合并病毒性肝炎（活動期）；⑧ 肝硬變失代償期；⑨ 合并多器官功能衰竭。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2015 年 1 月至 2019 年 10 月期間達州市中心醫院肝膽外科收治的 218 例 AC 患者的臨床資料，其中男 124 例，女 94 例；年齡 65～92 歲，平均年齡為 76 歲，AC 的診斷標準參照 TG18。高危因素中合并高血壓 87 例，合并糖尿病 79 例，合并 COPD 71 例，合并冠心病 27 例，合并陳舊性腦梗塞/心肌梗塞 65 例，合并呼吸功能衰竭 42 例，具有上腹部手術史 58 例。根據術前是否行 PTGBD 治療，分為 PTGBD 序貫早期 LC 治療組（序貫治療組）112 例和急診 LC 組 106 例。2 組患者均予以常規抗感染及支持治療，同時治療基礎疾病。序貫治療組于入院后 24 h 內行 PTGBD，穿刺后 3～5 d，復查腹部 B 超、血常規和血生化，充分評估患者病情，在符合要求、征得患者及家屬同意后行 LC；急診 LC 組于入院 24 h 內行急診 LC。
2 組患者的手術均由達州市中心醫院肝膽外科團隊副高級職稱醫師主刀完成。2 組患者入院時的年齡、性別、BMI、查爾森合并癥指數（Charlson comorbidity index，CCI）、急性生理學及慢性健康狀態評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHEⅡ）評分、緩解疼痛的視覺模擬評分（visual analogue scale for pain relief，VAP）評分、高危因素（高血壓、糖尿病、COPD、冠心病、陳舊性腦梗塞/心肌梗塞、呼吸功能衰竭和上腹部手術史）、膽囊壁厚度、體溫、Murphy 征、WBC 計數、CRP、TBiL、ALT、PT 和美國麻醉醫師協會分級（ASA 分級，參照美國麻醉醫師協會的分級標準[11]）比較差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表 1。
表1
2 組患者的臨床資料比較
1.3 治療方法
1.3.1 基礎治療
2 組患者入院后均禁食水，常規予以抗感染、解痙、止痛、糾正酸堿平衡與電解質紊亂，并控制血壓和血糖。
1.3.2 序貫治療組
于入院 24 h 內在超聲引導下行 PTGBD，穿刺針及導管選用一次性無菌腹腔引流導管及附件（導絲導入型直型：7Fr-30 cm）。采用一步法穿刺，患者取左側臥位，腹部彩超定位，選擇最佳穿刺路徑，做好標識。常規消毒和鋪巾，以 2% 利多卡因局部浸潤麻醉，切開皮膚，沿穿刺點在超聲引導下緩慢進針，伴隨著患者呼吸，動態調整進針方向，穿刺針經肝Ⅴ段到達膽囊床中央進入膽囊腔；退出針芯，一次性注射器回抽證實膽汁或膿液后，再將導管往前進 2～3 cm，使其在膽囊內盤曲，縫合皮膚，固定導管，常規行膽汁一般細菌培養及藥敏鑒定；術后予心電監護、吸氧、抗炎、補液等治療，觀察患者腹部體征、膽汁引流量和顏色的變化。序貫治療組在 PTGBD 穿刺后 3～5 d，癥狀明顯緩解時，復查血常規、肝功能、C 反應蛋白等明顯好轉，腹部超聲顯示膽囊壁充血、水腫消退，周圍滲出減少，膽囊壁厚<5 mm，則行早期 LC（圖 1）。患者術畢于溫氏孔常規留置一次性腹腔引流管 1 根（直徑 6.0 mm）。
圖1
示 PTGBD 術后第 4 天 LC 術前和膽囊完整切除術后照片
a：PTGBD 術后第 4 天、LC 術前；b：腹腔鏡下膽囊完整切除術后
1.3.3 急診 LC 組
急診 LC 組在入院 24 h 內行 LC，手術采用常規三孔法。如術中膽囊三角粘連、水腫嚴重，則行膽囊逆行切除；如術中不能明確三管之間的關系或懷疑結石掉入膽總管，則術中行膽道造影。若術中膽囊顯露困難、膽囊三角顯示不清，有損傷膽總管和腸管的可能，則需中轉開腹。
1.4 觀察指標
患者手術時間、術中失血量、中轉開腹率、術后留管時間、肛門排氣時間、術后住院時間、住院費用、切口感染及術后 Dindo-Clavien 2 級以上并發癥發生情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本比較的 Z 檢驗。非等級計數資料采用率表示，理論頻數≥5 時，組間比較采用成組 χ2 檢驗；若理論頻數<5 或至少 1 個理論頻數<1 時，則采用 Fisher 確切概率法。等級資料的統計方法采用成組設計兩獨立樣本比較的秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
218 例施行 LC，其中 12 例中轉開腹。序貫治療組的 112 例均成功行 PTGBD 術，3 d 內癥狀明顯緩解，術后 3～5 d 早期行 LC，行 LC 前 PTGBD 引流管均未發生堵塞或脫落。2 組患者的手術時間、術中失血量、中轉開腹率、肛門排氣時間、術后留管時間和術后住院時間比較差異均具有統計學意義（P<0.05），序貫治療組較優，但序貫治療組的住院費用高于急診 LC 組（P<0.001）。具體見表 2。
表2
2 組患者的術中和術后情況比較
由于各術后并發癥發生率相對較低，本研究未將每一種并發癥進行比較，僅比較了 2 組患者術后切口感染發生率以及 Dindo-Clavien 2 級以上并發癥發生率。序貫治療組術后出現切口感染 4 例，急診 LC 組術后發生切口感染 15 例。2 組患者的切口感染發生率比較差異有統計學意義（P=0.006），序貫治療組較低。序貫治療組術后發生 Dindo-Clavien 2 級以上并發癥 14 例，其中切口感染 4 例，急性左心功能衰竭 3 例，房顫 3 例，腹腔內出血2 例，重度營養不良需完全腸外營養 2 例。急診 LC 組術后發生 Dindo-Clavien 2 級以上并發癥 27 例，其中切口感染 15 例，急性左心功能衰竭 5 例，房顫 3 例，急性腦梗塞 1 例，腹腔內出血 2 例，重度營養不良需完全腸外營養 1 例。2 組患者術后 Dindo-Clavien 2 級以上并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P=0.014），序貫治療組較低。其中切口感染經使用抗生素、加強換藥后切口良好愈合；腹腔內出血經內科止血后出血停止；急性左心功能衰竭經使用強心、利尿藥物等處理后癥狀緩解；房顫經邀請心內科專科醫生會診，使用藥物治療 1～2 d 后逐步轉為竇性心律。急性腦梗塞經溶栓、改善腦部微循環治療后癥狀好轉。重度營養不良患者，經腸內、外營養聯合人血白蛋白支持，后逐步得以改善。2 組患者均無二次手術及死亡病例。所有患者經對癥處理后癥狀緩解，無膽道損傷、梗阻性黃疸等嚴重并發癥發生。
術后 218 例獲訪，隨訪時間 4～61 個月，平均 35 個月。隨訪期間，序貫治療組有 7 例發生術后并發癥，其中 2 例出現腹瀉，5 例出現上腹部不適；急診 LC 組有 13 例發生并發癥，其中 2 例腹瀉，1 例切口感染，4 例消化不良，6 例上腹部隱痛。2 組的總體并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=2.364，P=0.124）。
3 討論
AC 是肝膽外科常見的急腹癥，LC 為其治療的標準方案[12]。隨著腹腔鏡技術的推廣和加速康復外科理念的普及，TG18 指出，經嚴格評估能耐受手術的中、重度 AC 患者，均可考慮早期行 LC。近年來，隨著社會老齡化的嚴重加劇，老年 AC 的發病率明顯上升，而該類人群又常常合并高血壓、糖尿病、COPD、冠心病等疾病，使手術風險急劇增加。膽囊炎急性發作初期，機體對感染反應不靈敏，癥狀往往不重，如不及時治療，易導致膽囊化膿、壞疽、膿毒血癥、感染中毒性休克等嚴重并發癥，其病死率高達 50%[13-15]，預后較差。內科保守治療，病情有潛在惡化的可能；急診手術又增加膽管和腸管損傷的風險。因此，如何能有效控制急性期炎癥、降低病情潛在惡化的可能，又能降低急診手術面臨的風險，是早期治療的關鍵。PTGBD 是治療老年高危 AC 的有效措施，通過早期引流，能降低膽囊腔壓力，減少毒素吸收，減輕全身中毒反應，幫助患者度過危險期，能將急診手術轉為相對安全的擇期手術，是一種重要的橋梁治療手段。
自 1980 年 Radder[16]首次使用 PTGBD 治療化膿性膽囊炎以來，PTGBD 技術已逐漸應用于中、重度膽囊炎患者。本研究選取了達州市中心醫院收治的老年高危中度 AC 患者，在入院 24 h 內行 PTGBD，待局部炎癥控制后 3～5 d 早期行 LC，取得了較為滿意的結果。序貫治療組的手術時間和術中出血量均優于急診 LC 組。筆者認為，入院后及時行 PTGBD 能明顯緩解中毒癥狀，減少機體對毒素的吸收，防止炎癥擴散，使炎癥得以局限。同時在穿刺后 3～5 d 的“黃金時間”，能糾正患者的基礎情況，通過抗炎也能減輕膽囊周圍的炎癥水腫，易于術中顯示膽囊三角區域結構，降低手術難度，節省了手術時間。Jia 等[9]采用 PTGBD 聯合 LC 序貫治療 AC，手術時間為（78.16±18.85）min，術中失血量為（83.95±49.40）mL，均高于達州市中心醫院；序貫治療組因穿刺后時間相對較短、術中粘連程度及膽囊三角區域的解剖結構顯露更具優勢，使術中出血量明顯少于急診組。筆者所在醫院整體手術時間較短，術中出血量相對較少，還得益于主刀醫生豐富的臨床經驗和超過 2 000 例手術量的積累。
本研究結果還顯示，序貫治療組的中轉開腹率低于急診 LC 組（1.8% 比 9.4%）。筆者認為，及時行 PTGBD 可以中斷膽囊炎癥的迅速進展，阻斷炎性介質的級聯反應，同時行穿刺引流后能為術中定位膽囊提供方向，能降低中轉開腹率。根據術中具體情況，合理運用膽囊次全切除、膽囊黏膜毀損等方法，能有效降低中轉開腹率，也能降低術后并發癥的發生率。在術后留管時間和術后肛門排氣時間方面，序貫治療組均短于急診 LC 組。肛門排氣時間跟麻醉的深度、麻醉時間、手術時間以及術中腸道炎性水腫的程度有密切關系。序貫治療組的麻醉和手術時間相對較短，對機體整體打擊相對較小，因入院后緊急行 PTGBD，使膽囊周圍炎癥局限，術中對腸道的騷擾較小，故術后肛門排氣的時間相對較早。
影響術后住院時間的因素主要包括傷口感染、Dindo-Clavien 分級≥2 級以上并發癥發生率等。本研究序貫治療組中發生術后切口感染 4 例，急診 LC 組有 15 例，序貫治療組的切口感染率低于急診 LC 組；在 Dindo-Clavien 分級≥2 級以上并發癥方面，序貫治療組有 14 例，急診 LC 組有 27 例，序貫治療組的 Dindo-Clavien 分級≥2 級以上并發癥發生率低于急診 LC 組。序貫治療組的術后住院時間也短于急診 LC 組，這從側面也可以反映出急診 LC 對術后并發癥的影響。患者住院費用方面，序貫治療組費用高于急診 LC 組，由于序貫治療組的治療包括兩個階段，涉及到兩種治療措施，因此治療費用顯著高于急診 LC 組。
本研究納入患者年齡均為 65 歲及以上，合并高血壓、糖尿病、COPD、呼吸功能衰竭等至少 1 項高危因素。序貫治療組選擇 PTGBD 后 3～5 d 早期行 LC，取得了初步效果，但 PTGBD 后行 LC 的最佳間隔時間，目前還沒有統一的標準。多數文獻報道[17-19]認為，2～4 個月返院行擇期手術較為安全，理由是患者病情平穩后，機體免疫功能逐漸恢復，手術耐受性增強，術后并發癥減少。但患者出院后長期帶管生活，舒適度差，嚴重影響生活質量；引流管周圍皮膚慢性炎癥會加重患者的不適感；膽囊經引流管與體外相通，易導致電解質紊亂、增加膽管逆行感染的風險；不謹慎護理也容易導致引流管滑脫；擇期返院行 LC 也會增加患者住院費用。
考慮到以上不足，筆者所在團隊[20]通過前期研究對比了 PTGBD 術后早期和延期行 LC 治療 AC 的療效，初步證實了 PTGBD 術后 3～5 d 早期行 LC 的有效性。Yoshiya 等[21]認為，PTGBD 后早期（1 周）行 LC 術中出血量多，中轉開腹率高，不作為常規推薦；Han 等[22]認為，PTGBD 后行 LC 的間隔時間超過 72 h 的 AC 患者術后并發癥發生率明顯低于間隔時間短于 72 h 的患者。陳輝等[23]認為，選擇 PTGD 后 1～2 周與 2～3 個月行 LC 術，其手術時間、術中失血量、中轉開腹、術后并發癥發生率、總住院時間等方面的差異均無統計學意義（P>0.05），相反，延期行 LC 為高齡患者的生活增加不便。一項 meta 分析[24]研究表明，PTGBD 術后早期 LC 治療高危 AC 可縮短總住院時間，早期組與延期組在中轉開腹率和術后并發癥發生率方面無明顯差異。Sakamoto 等[25]通過對日本全國多中心的研究發現，PTGBD 后至膽囊切除術的最佳時間為 7～26 d。本研究發現，PTGBD 后 3～5 d，對于全身狀況恢復良好的患者，早期行 LC 是安全的，無需留管到 2～3 個月再返院行擇期 LC。手術間隔時間的選擇筆者認為主要考慮以下因素：膽囊局部炎癥及合并癥控制情況、患者心肺功能、CCI≤5 分、ASA 分級≤Ⅲ 級和 LC 經驗技術。
綜上，對于全身狀況較差、急診手術風險高的老年高危中度 AC 患者，可首選 PTGBD，它能有效緩解老年高危 AC 的臨床癥狀，減輕全身炎癥反應，是一種安全和有效的替代治療方法。PTGBD 后全身狀況恢復理想的患者，早期行 LC 是安全的，不僅能縮短手術時間和術后住院時間，減少術中出血量，較早恢復腸道蠕動，也能降低中轉開腹率、術后切口感染發生率及 Dindo-Clavien 分級≥2 級并發癥發生率，尤其為老年高危中度 AC 患者的治療提供了一種選擇手段，具有重要的臨床應用價值，但存在醫療費用偏高的缺點。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉洪，論文設計、數據統計分析和撰寫文章；甘雪梅，文獻篩選、協助收集臨床資料和處理圖片；熊杰，數據收集和 PTGBD 的實施；張興雕，臨床資料收集；王翔翔，PTGBD 的實施和論文修改；劉明忠，PTGBD 的實施和論文修改；張軍，指導論文的設計、修改和潤色，以及對數據的真實性進行監督。
倫理聲明：本研究已通過達州市中心醫院倫理委員會的審核批準［批準文號：2020 年審（008）號］。
志謝：感謝朱卓立對論文提出寶貴的修改意見。
急性膽囊炎（acute cholecystitis，AC）是一種由膽結石、細菌感染、寄生蟲等原因引起的膽囊急性炎癥[1]，是肝膽外科常見急腹癥之一。研究[2-4]表明，有 80% 的 AC 患者合并膽囊結石，以老年人為主，死亡率約為 0.6%。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是 AC 治療的首選方式，尤其對 72 h 內急性發病患者。2013 版東京指南（Tokyo Guideline 2013，TG13）[5]將 AC 分為輕度、中度和重度 3 個等級。對于合并嚴重基礎性疾病的重癥膽囊炎患者，強烈推薦經皮肝穿刺膽囊引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD），它能迅速降低膽囊過高張力，減少毒素吸收，緩解臨床癥狀，為擇期行膽囊切除術提供橋梁，可作為急診高風險患者的一種過渡性治療[6-8]。而以局部炎癥反應為主的中度 AC 患者，既可選擇急診 LC，也可以選擇 PTGBD，兩種治療手段均能及時中斷急性期的炎癥，但究竟哪種治療方案更能讓患者獲益，目前尚無明確定論。隨著我國人口逐漸老齡化，AC 的發病率明顯增加，且該類患者又常合并高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病（chronic obstructivepulmonary disease，COPD）、冠心病、心律失常等高危因素，使急診手術風險及術后并發癥明顯增加。對于合并嚴重基礎疾病的 AC 患者，急診 LC 術后并發癥的發生率可高達 30%[9]。而 PTGBD 能否讓此類患者獲益，是一個值得探討的問題。本研究擬通過回顧性分析達州市中心醫院行 PTGBD 序貫早期 LC 治療和急診 LC 治療的 218 例中度 AC 患者的臨床資料，以研究序貫治療方案在臨床實踐中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 納入標準與排除標準
1.1.1 納入標準
① 年齡≥65 歲；② AC 初次發作；③ 中度 AC 患者，診斷標準參照《2018 東京指南：急性胰腺炎的診斷標準和嚴重程度分級（Tokyo Guideline 2018，TG18）》 [10]。④ 至少合并以下高危因素（高血壓、糖尿病、COPD、冠心病、陳舊性心肌梗塞/腦梗塞、呼吸功能衰竭及上腹部手術史）中的 1 種。
1.1.2 排除標準
① 合并肝內、外膽管結石；② 合并萎縮性膽囊炎；③ 合并急性胰腺炎；④ 合并彌漫性腹膜炎；⑤ 術前口服抗凝藥物；⑥ 合并惡性腫瘤；⑦ 合并病毒性肝炎（活動期）；⑧ 肝硬變失代償期；⑨ 合并多器官功能衰竭。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2015 年 1 月至 2019 年 10 月期間達州市中心醫院肝膽外科收治的 218 例 AC 患者的臨床資料，其中男 124 例，女 94 例；年齡 65～92 歲，平均年齡為 76 歲，AC 的診斷標準參照 TG18。高危因素中合并高血壓 87 例，合并糖尿病 79 例，合并 COPD 71 例，合并冠心病 27 例，合并陳舊性腦梗塞/心肌梗塞 65 例，合并呼吸功能衰竭 42 例，具有上腹部手術史 58 例。根據術前是否行 PTGBD 治療，分為 PTGBD 序貫早期 LC 治療組（序貫治療組）112 例和急診 LC 組 106 例。2 組患者均予以常規抗感染及支持治療，同時治療基礎疾病。序貫治療組于入院后 24 h 內行 PTGBD，穿刺后 3～5 d，復查腹部 B 超、血常規和血生化，充分評估患者病情，在符合要求、征得患者及家屬同意后行 LC；急診 LC 組于入院 24 h 內行急診 LC。
2 組患者的手術均由達州市中心醫院肝膽外科團隊副高級職稱醫師主刀完成。2 組患者入院時的年齡、性別、BMI、查爾森合并癥指數（Charlson comorbidity index，CCI）、急性生理學及慢性健康狀態評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHEⅡ）評分、緩解疼痛的視覺模擬評分（visual analogue scale for pain relief，VAP）評分、高危因素（高血壓、糖尿病、COPD、冠心病、陳舊性腦梗塞/心肌梗塞、呼吸功能衰竭和上腹部手術史）、膽囊壁厚度、體溫、Murphy 征、WBC 計數、CRP、TBiL、ALT、PT 和美國麻醉醫師協會分級（ASA 分級，參照美國麻醉醫師協會的分級標準[11]）比較差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表 1。
表1
2 組患者的臨床資料比較
1.3 治療方法
1.3.1 基礎治療
2 組患者入院后均禁食水，常規予以抗感染、解痙、止痛、糾正酸堿平衡與電解質紊亂，并控制血壓和血糖。
1.3.2 序貫治療組
于入院 24 h 內在超聲引導下行 PTGBD，穿刺針及導管選用一次性無菌腹腔引流導管及附件（導絲導入型直型：7Fr-30 cm）。采用一步法穿刺，患者取左側臥位，腹部彩超定位，選擇最佳穿刺路徑，做好標識。常規消毒和鋪巾，以 2% 利多卡因局部浸潤麻醉，切開皮膚，沿穿刺點在超聲引導下緩慢進針，伴隨著患者呼吸，動態調整進針方向，穿刺針經肝Ⅴ段到達膽囊床中央進入膽囊腔；退出針芯，一次性注射器回抽證實膽汁或膿液后，再將導管往前進 2～3 cm，使其在膽囊內盤曲，縫合皮膚，固定導管，常規行膽汁一般細菌培養及藥敏鑒定；術后予心電監護、吸氧、抗炎、補液等治療，觀察患者腹部體征、膽汁引流量和顏色的變化。序貫治療組在 PTGBD 穿刺后 3～5 d，癥狀明顯緩解時，復查血常規、肝功能、C 反應蛋白等明顯好轉，腹部超聲顯示膽囊壁充血、水腫消退，周圍滲出減少，膽囊壁厚<5 mm，則行早期 LC（圖 1）。患者術畢于溫氏孔常規留置一次性腹腔引流管 1 根（直徑 6.0 mm）。
圖1
示 PTGBD 術后第 4 天 LC 術前和膽囊完整切除術后照片
a：PTGBD 術后第 4 天、LC 術前；b：腹腔鏡下膽囊完整切除術后
1.3.3 急診 LC 組
急診 LC 組在入院 24 h 內行 LC，手術采用常規三孔法。如術中膽囊三角粘連、水腫嚴重，則行膽囊逆行切除；如術中不能明確三管之間的關系或懷疑結石掉入膽總管，則術中行膽道造影。若術中膽囊顯露困難、膽囊三角顯示不清，有損傷膽總管和腸管的可能，則需中轉開腹。
1.4 觀察指標
患者手術時間、術中失血量、中轉開腹率、術后留管時間、肛門排氣時間、術后住院時間、住院費用、切口感染及術后 Dindo-Clavien 2 級以上并發癥發生情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本比較的 Z 檢驗。非等級計數資料采用率表示，理論頻數≥5 時，組間比較采用成組 χ2 檢驗；若理論頻數<5 或至少 1 個理論頻數<1 時，則采用 Fisher 確切概率法。等級資料的統計方法采用成組設計兩獨立樣本比較的秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
218 例施行 LC，其中 12 例中轉開腹。序貫治療組的 112 例均成功行 PTGBD 術，3 d 內癥狀明顯緩解，術后 3～5 d 早期行 LC，行 LC 前 PTGBD 引流管均未發生堵塞或脫落。2 組患者的手術時間、術中失血量、中轉開腹率、肛門排氣時間、術后留管時間和術后住院時間比較差異均具有統計學意義（P<0.05），序貫治療組較優，但序貫治療組的住院費用高于急診 LC 組（P<0.001）。具體見表 2。
表2
2 組患者的術中和術后情況比較
由于各術后并發癥發生率相對較低，本研究未將每一種并發癥進行比較，僅比較了 2 組患者術后切口感染發生率以及 Dindo-Clavien 2 級以上并發癥發生率。序貫治療組術后出現切口感染 4 例，急診 LC 組術后發生切口感染 15 例。2 組患者的切口感染發生率比較差異有統計學意義（P=0.006），序貫治療組較低。序貫治療組術后發生 Dindo-Clavien 2 級以上并發癥 14 例，其中切口感染 4 例，急性左心功能衰竭 3 例，房顫 3 例，腹腔內出血2 例，重度營養不良需完全腸外營養 2 例。急診 LC 組術后發生 Dindo-Clavien 2 級以上并發癥 27 例，其中切口感染 15 例，急性左心功能衰竭 5 例，房顫 3 例，急性腦梗塞 1 例，腹腔內出血 2 例，重度營養不良需完全腸外營養 1 例。2 組患者術后 Dindo-Clavien 2 級以上并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P=0.014），序貫治療組較低。其中切口感染經使用抗生素、加強換藥后切口良好愈合；腹腔內出血經內科止血后出血停止；急性左心功能衰竭經使用強心、利尿藥物等處理后癥狀緩解；房顫經邀請心內科專科醫生會診，使用藥物治療 1～2 d 后逐步轉為竇性心律。急性腦梗塞經溶栓、改善腦部微循環治療后癥狀好轉。重度營養不良患者，經腸內、外營養聯合人血白蛋白支持，后逐步得以改善。2 組患者均無二次手術及死亡病例。所有患者經對癥處理后癥狀緩解，無膽道損傷、梗阻性黃疸等嚴重并發癥發生。
術后 218 例獲訪，隨訪時間 4～61 個月，平均 35 個月。隨訪期間，序貫治療組有 7 例發生術后并發癥，其中 2 例出現腹瀉，5 例出現上腹部不適；急診 LC 組有 13 例發生并發癥，其中 2 例腹瀉，1 例切口感染，4 例消化不良，6 例上腹部隱痛。2 組的總體并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=2.364，P=0.124）。
3 討論
AC 是肝膽外科常見的急腹癥，LC 為其治療的標準方案[12]。隨著腹腔鏡技術的推廣和加速康復外科理念的普及，TG18 指出，經嚴格評估能耐受手術的中、重度 AC 患者，均可考慮早期行 LC。近年來，隨著社會老齡化的嚴重加劇，老年 AC 的發病率明顯上升，而該類人群又常常合并高血壓、糖尿病、COPD、冠心病等疾病，使手術風險急劇增加。膽囊炎急性發作初期，機體對感染反應不靈敏，癥狀往往不重，如不及時治療，易導致膽囊化膿、壞疽、膿毒血癥、感染中毒性休克等嚴重并發癥，其病死率高達 50%[13-15]，預后較差。內科保守治療，病情有潛在惡化的可能；急診手術又增加膽管和腸管損傷的風險。因此，如何能有效控制急性期炎癥、降低病情潛在惡化的可能，又能降低急診手術面臨的風險，是早期治療的關鍵。PTGBD 是治療老年高危 AC 的有效措施，通過早期引流，能降低膽囊腔壓力，減少毒素吸收，減輕全身中毒反應，幫助患者度過危險期，能將急診手術轉為相對安全的擇期手術，是一種重要的橋梁治療手段。
自 1980 年 Radder[16]首次使用 PTGBD 治療化膿性膽囊炎以來，PTGBD 技術已逐漸應用于中、重度膽囊炎患者。本研究選取了達州市中心醫院收治的老年高危中度 AC 患者，在入院 24 h 內行 PTGBD，待局部炎癥控制后 3～5 d 早期行 LC，取得了較為滿意的結果。序貫治療組的手術時間和術中出血量均優于急診 LC 組。筆者認為，入院后及時行 PTGBD 能明顯緩解中毒癥狀，減少機體對毒素的吸收，防止炎癥擴散，使炎癥得以局限。同時在穿刺后 3～5 d 的“黃金時間”，能糾正患者的基礎情況，通過抗炎也能減輕膽囊周圍的炎癥水腫，易于術中顯示膽囊三角區域結構，降低手術難度，節省了手術時間。Jia 等[9]采用 PTGBD 聯合 LC 序貫治療 AC，手術時間為（78.16±18.85）min，術中失血量為（83.95±49.40）mL，均高于達州市中心醫院；序貫治療組因穿刺后時間相對較短、術中粘連程度及膽囊三角區域的解剖結構顯露更具優勢，使術中出血量明顯少于急診組。筆者所在醫院整體手術時間較短，術中出血量相對較少，還得益于主刀醫生豐富的臨床經驗和超過 2 000 例手術量的積累。
本研究結果還顯示，序貫治療組的中轉開腹率低于急診 LC 組（1.8% 比 9.4%）。筆者認為，及時行 PTGBD 可以中斷膽囊炎癥的迅速進展，阻斷炎性介質的級聯反應，同時行穿刺引流后能為術中定位膽囊提供方向，能降低中轉開腹率。根據術中具體情況，合理運用膽囊次全切除、膽囊黏膜毀損等方法，能有效降低中轉開腹率，也能降低術后并發癥的發生率。在術后留管時間和術后肛門排氣時間方面，序貫治療組均短于急診 LC 組。肛門排氣時間跟麻醉的深度、麻醉時間、手術時間以及術中腸道炎性水腫的程度有密切關系。序貫治療組的麻醉和手術時間相對較短，對機體整體打擊相對較小，因入院后緊急行 PTGBD，使膽囊周圍炎癥局限，術中對腸道的騷擾較小，故術后肛門排氣的時間相對較早。
影響術后住院時間的因素主要包括傷口感染、Dindo-Clavien 分級≥2 級以上并發癥發生率等。本研究序貫治療組中發生術后切口感染 4 例，急診 LC 組有 15 例，序貫治療組的切口感染率低于急診 LC 組；在 Dindo-Clavien 分級≥2 級以上并發癥方面，序貫治療組有 14 例，急診 LC 組有 27 例，序貫治療組的 Dindo-Clavien 分級≥2 級以上并發癥發生率低于急診 LC 組。序貫治療組的術后住院時間也短于急診 LC 組，這從側面也可以反映出急診 LC 對術后并發癥的影響。患者住院費用方面，序貫治療組費用高于急診 LC 組，由于序貫治療組的治療包括兩個階段，涉及到兩種治療措施，因此治療費用顯著高于急診 LC 組。
本研究納入患者年齡均為 65 歲及以上，合并高血壓、糖尿病、COPD、呼吸功能衰竭等至少 1 項高危因素。序貫治療組選擇 PTGBD 后 3～5 d 早期行 LC，取得了初步效果，但 PTGBD 后行 LC 的最佳間隔時間，目前還沒有統一的標準。多數文獻報道[17-19]認為，2～4 個月返院行擇期手術較為安全，理由是患者病情平穩后，機體免疫功能逐漸恢復，手術耐受性增強，術后并發癥減少。但患者出院后長期帶管生活，舒適度差，嚴重影響生活質量；引流管周圍皮膚慢性炎癥會加重患者的不適感；膽囊經引流管與體外相通，易導致電解質紊亂、增加膽管逆行感染的風險；不謹慎護理也容易導致引流管滑脫；擇期返院行 LC 也會增加患者住院費用。
考慮到以上不足，筆者所在團隊[20]通過前期研究對比了 PTGBD 術后早期和延期行 LC 治療 AC 的療效，初步證實了 PTGBD 術后 3～5 d 早期行 LC 的有效性。Yoshiya 等[21]認為，PTGBD 后早期（1 周）行 LC 術中出血量多，中轉開腹率高，不作為常規推薦；Han 等[22]認為，PTGBD 后行 LC 的間隔時間超過 72 h 的 AC 患者術后并發癥發生率明顯低于間隔時間短于 72 h 的患者。陳輝等[23]認為，選擇 PTGD 后 1～2 周與 2～3 個月行 LC 術，其手術時間、術中失血量、中轉開腹、術后并發癥發生率、總住院時間等方面的差異均無統計學意義（P>0.05），相反，延期行 LC 為高齡患者的生活增加不便。一項 meta 分析[24]研究表明，PTGBD 術后早期 LC 治療高危 AC 可縮短總住院時間，早期組與延期組在中轉開腹率和術后并發癥發生率方面無明顯差異。Sakamoto 等[25]通過對日本全國多中心的研究發現，PTGBD 后至膽囊切除術的最佳時間為 7～26 d。本研究發現，PTGBD 后 3～5 d，對于全身狀況恢復良好的患者，早期行 LC 是安全的，無需留管到 2～3 個月再返院行擇期 LC。手術間隔時間的選擇筆者認為主要考慮以下因素：膽囊局部炎癥及合并癥控制情況、患者心肺功能、CCI≤5 分、ASA 分級≤Ⅲ 級和 LC 經驗技術。
綜上，對于全身狀況較差、急診手術風險高的老年高危中度 AC 患者，可首選 PTGBD，它能有效緩解老年高危 AC 的臨床癥狀，減輕全身炎癥反應，是一種安全和有效的替代治療方法。PTGBD 后全身狀況恢復理想的患者，早期行 LC 是安全的，不僅能縮短手術時間和術后住院時間，減少術中出血量，較早恢復腸道蠕動，也能降低中轉開腹率、術后切口感染發生率及 Dindo-Clavien 分級≥2 級并發癥發生率，尤其為老年高危中度 AC 患者的治療提供了一種選擇手段，具有重要的臨床應用價值，但存在醫療費用偏高的缺點。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉洪，論文設計、數據統計分析和撰寫文章；甘雪梅，文獻篩選、協助收集臨床資料和處理圖片；熊杰，數據收集和 PTGBD 的實施；張興雕，臨床資料收集；王翔翔，PTGBD 的實施和論文修改；劉明忠，PTGBD 的實施和論文修改；張軍，指導論文的設計、修改和潤色，以及對數據的真實性進行監督。
倫理聲明：本研究已通過達州市中心醫院倫理委員會的審核批準［批準文號：2020 年審（008）號］。
志謝：感謝朱卓立對論文提出寶貴的修改意見。
