引用本文： 田彬, 梁法禹. 感染性心內膜炎的誤診研究：84 例臨床報告. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(11): 1371-1374. doi: 10.7507/1007-4848.202001023 復制
感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）是指因細菌、真菌或其它病原微生物（如病毒、立克次體、衣原體、支原體、螺旋體等）直接感染而產生的心臟瓣膜或心室壁內膜炎癥，有別于由風濕熱、類風濕、系統性紅斑狼瘡等所致的非 IE[1]。IE 是臨床上死亡率較高的感染性疾病，因其臨床表現復雜多變，部分病例臨床表現不典型，使得臨床診斷困難，容易誤診、漏診。IE 漏診易致死亡，非 IE 誤診為 IE 并長期聯合大劑量抗生素治療，易致菌群失調，引起多重感染。本研究就我科收治的 84 例 IE 患者進行回顧性分析，尋找誤診的原因，以便加深臨床醫師對該病的認識，從而減少誤診。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
收集我科 2008 年 1 月至 2018 年 1 月確診的 IE 患者共 84 例，其中男 62 例（73.8%）、女 22 例（26.2%），中位年齡 39.5（11～77）歲，均符合 Duke 診斷標準。其中 45 例（53.6%）符合 2 項主要標準，39 例（46.4%）符合 1 項主要診斷標準和 3 項次要標準。
1.2 診斷方法
采用 Duke 診斷標準[2]，確診需具備 2 項主要標準，或 1 項主要標準+3 項次要標準，或 5 項次要標準。疑診需滿足 1 項主要標準+1 項次要標準，或 3 項次要標準。主要標準：（1）血培養陽性：≥2 次不同時間的血培養陽性且為同一典型 IE 致病菌；（2）心內膜受累的證據：超聲心動圖異常（贅生物、膿腫、假性動脈瘤、心臟內瘺、瓣膜穿孔、新發生的人工瓣膜部分破裂）。次要標準：（1）易患因素：有基礎心臟病或靜脈藥癮者，各種有創操作、拔牙、手術、外傷、感染等均可能出現菌血癥；（2）發熱：體溫>38℃；（3）血管征象：主要動脈栓塞、感染性肺梗死、細菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血以及 Janeway 損害；（4）免疫現象：腎小球腎炎、Osler 結節、Roth 斑以及類風濕因子陽性；（5）致病微生物感染證據不符合主要標準的血培養陽性，或與 IE 一致的活動性致病微生物感染的血清學證據。
1.3 研究方法
回顧性分析患者的病史、臨床檢驗、影像資料，重點分析患者從初次發熱到疑診為 IE 的就診經歷，從中發現被醫師忽略的具有早期診斷價值的線索。在 Duke 診斷標準中，雖然血培養和超聲心動圖檢查是 IE 的診斷基礎，但這兩項檢查容易出現假陰性。因此需要更加關注次要標準。我們著重分析次要標準在患者就診過程中被醫師忽視的情況，當患者出現符合 IE 疑診的條件時，醫師意識到（未忽視）存在 IE 的可能，認為是未誤診；未意識到（忽視）存在 IE 的可能，認為是誤診。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，服從正態分布計量資料以均數±標準差（
±s）表示，不服從正態分布的計量資料以中位數表示；計數資料以頻數和百分比表示。組間比較采用 Pearson 卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過山西醫科大學第一醫院醫學倫理委員會審批，批準號：2020-K-K036。
2 結果
2.1 一般資料
本組患者誤診 62 例（73.8%），未誤診 22 例（26.2%）。先天性心臟病患者 14 例（16.7%），心臟瓣膜病患者 18 例（21.4%）。平均體溫（38.9±0.8）℃，其中體溫>38℃ 占比 97.6%（82/84）。伴心臟雜音 82.1%（69/84），脾腫大 27.4%（23/84），心力衰竭 27.4%（23/84），栓塞 46.4%（39/84），皮膚瘀斑、瘀點 13.1%（11/84），Janeway 損害 3.6%（3/84），Osler 結節 6.0%（5/84）。本組 39 例栓塞患者中，多部位栓塞患者 5 例（12.8%），輔助檢查未查出但病史支持栓塞的患者 11 例（28.2%）。
2.2 實驗室檢查
患者白細胞>10×109/L 36 例（42.9%），平均血紅蛋白（105.45±23.24）g/L，其中輕度貧血 23 例（27.4%），中度貧血 16 例（19.0%）。尿潛血陽性 33.3%（28/84），細菌培養陽性 54.8%（46/84）、陰性 45.2%（38/84）。細菌培養陽性結果中，葡萄球菌占 37%（17/46），鏈球菌 52.5%（24/46），真菌 6.5%（3/46），腸球菌 2.2%（1/46），革蘭陰性桿菌 2.2%（1/46）。
2.3 超聲心動圖
所有患者均行超聲心動圖檢查，59.5% 的患者有不同程度的瓣膜關閉不全。發現贅生物的患者 64 例（76.2%），其中二尖瓣贅生物 34.3%（22/64），主動脈瓣贅生物 42.2%（27/64），三尖瓣贅生物 12.5%（8/64），肺動脈瓣贅生物 3.1%（2/64），二尖瓣和主動脈贅生物 7.8%（5/64）。
2.4 誤診情況
本組患者初次診斷均為其它疾病，曾就診于多個科室。97.6% 的患者在病程中出現發熱，常伴有寒戰、納差、乏力、貧血、脾腫大等，而從初次發熱到首次進行 IE 診斷的中位時間為 38（2～370）d。上呼吸道感染、感染原因待查、下呼吸道感染是較常見的誤診病種。有些誤診患者，因抗生素、糖皮質激素的不合理使用，致使病程延長，延誤正確診治。部分病種在患者多次就診過程中被多次誤診，故以誤診次數表示；見表 1。
表1
誤診病種
2.5 臨床表現
在發病過程中，可以有一種或多種臨床表現，患者常以某個突出癥狀就診。以發熱就診的占 72.6%（61/84），以胸痛、氣促、呼吸困難就診的占 16.6%（14/84），以其它（如肢體障礙、頭痛、乏力、腰痛、腹痛、皮疹等）就診的占 15.4%（13/84）。在醫師診斷過程中，患者的某些臨床表現因醫師未意識到存在 IE 被忽視。未誤診組與誤診組相比，IE 易患因素（P=0.001）、血管征象（P=0.001）、心臟雜音（P=0.034）和栓塞（P=0.004）臨床表現忽視比例差異有統計學意義；見表 2。依照 Duke 診斷標準，符合 3 項次要標準應疑診 IE，本組患者中符合 3 項次要標準的有 63 例（75.0%），其中未誤診組 18 例（28.6%），誤診組 45 例（71.4%）。隨著被忽視的次要標準項增多，越容易出現誤診（P=0.005）；見表 3。
表2
被忽視的臨床表現［例/例（%）］
表3
被忽視的 IE 次要標準的項目數［例（%）］
2.6 治療結局
全組患者均經抗生素治療，85.7%（72/84）的患者行手術治療，88.1%（74/84）的患者治愈或好轉出院，3.6%（3/84）的患者因經濟等其它原因自動出院。死亡 7 例，死亡率 8.3%（7/84），其中死于嚴重心力衰竭 4 例，腦梗死 1 例，腦出血 1 例，多臟器栓塞 1 例。
3 討論
IE 是一種死亡率較高的嚴重疾病，盡管隨著新的抗生素的使用及外科治療技術的提高，死亡率有所降低，但 IE 的住院死亡率仍高達 20%[3-6]。隨著抗生素的早期廣泛使用，IE 的臨床表現不典型，IE 患者皮膚淤點、Osler 結節、Janeway 損害等典型表現減少[7]，增加了診斷難度。由于 IE 臨床表現復雜多樣，可能出現嚴重的并發癥，而誤診可能延誤最佳治療時機，加重患者病情。因此，及時正確診斷對改善預后至關重要。
大多數 IE 患者臨床表現有發熱、心臟雜音，約 30% 的患者有脾腫大、心力衰竭、栓塞等表現。而這些臨床表現無特異性，患者從發熱到疑診 IE 并采用 IE 診斷基石的過程中，由于多種原因臨床表現容易被忽視，造成誤診。由于 IE 臨床表現涉及全身多個器官，表現各異，缺乏特異性，容易掩蓋原發病，臨床醫生極易誤診為某個臟器或系統疾病。其次，醫師對 IE 的認識不足也易造成誤診。按照 Duke 診斷標準符合 3 項次要標準，應疑診 IE，需及時采用 IE 的診斷基石。本組資料中 75.0% 的患者符合≥3 項次要標準，然而其中大多數未被重視，造成誤診、漏診。另外，心臟易患因素如拔牙史、心臟瓣膜病、先天性心臟病等情況可能因未詳細問診而被遺漏。忽視全面系統體檢也是引起 IE 誤診或漏診的原因之一。多數患者存在心臟雜音或有心臟雜音的變化，其中 47.8% 的患者被漏診或忽視。
本組患者多有發熱和心臟雜音，約 46.4% 患者出現血管栓塞。因此有反復發熱、心臟雜音、合并血管栓塞等征象的患者，應高度警惕 IE 的可能，及時行血培養和超聲心動圖檢查。不同研究[8-10]中血培養陰性在感染性心內膜炎患者中的比例約 30%～65%，本組資料血培養陰性占比 45.2%。持續的陰性血培養最常見的原因是患者曾經使用抗生素，或感染的微生物為原核生物、需要特殊培養基的致病菌。因此在應用抗生素之前采血，同時進行多次血培養、多種培養基培養，有助于提高可疑 IE 患者血培養陽性率[11]。本組患者大多經心臟超聲發現贅生物。有文獻[12]報告小贅生物（<3 mm）行超聲檢查難以識別。因此對于首次心臟超聲檢查贅生物陰性，臨床懷疑 IE 的病例，不能輕易排除 IE 診斷，應反復行超聲心動圖檢查。由于經食管超聲心動圖檢出 IE 的敏感性高于經胸超聲心動圖，對于經胸超聲心動圖檢查陰性的患者，可行經食管超聲心動圖檢查[13]。
懷疑 IE 的患者應進行全面體格檢查，詳細詢問病史。注意心臟雜音的變化，先天性心臟病、瓣膜病變、人工瓣膜、牙周病變、手術、其它有創操作等各種易患因素能加強 IE 的診斷。不重視體格檢查容易導致誤診和漏診，延誤患者的治療[14-15]。IE 臨床表現多樣且不特異，患者常就診于多個科室，本組資料僅有 8.3%（7/84）患者首次就診于心臟病專業科室。部分非心臟專業醫師對 IE 認識不足，易忽略 IE 的診斷。
綜上，IE 是誤診率較高的疾病，對于不明原因反復發熱、心臟雜音、合并血管栓塞等征象和各種 IE 易患因素的患者，應警惕 IE 的可能，及時進行血培養和超聲心動圖檢查。臨床醫師應提高對 IE 的認識，加強多專業協作，以期減少 IE 的誤診。
利益沖突：無。
作者貢獻：田彬負責采集和分析數據、撰寫文章； 梁法禹負責課題設計和研究、質量控制。
感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）是指因細菌、真菌或其它病原微生物（如病毒、立克次體、衣原體、支原體、螺旋體等）直接感染而產生的心臟瓣膜或心室壁內膜炎癥，有別于由風濕熱、類風濕、系統性紅斑狼瘡等所致的非 IE[1]。IE 是臨床上死亡率較高的感染性疾病，因其臨床表現復雜多變，部分病例臨床表現不典型，使得臨床診斷困難，容易誤診、漏診。IE 漏診易致死亡，非 IE 誤診為 IE 并長期聯合大劑量抗生素治療，易致菌群失調，引起多重感染。本研究就我科收治的 84 例 IE 患者進行回顧性分析，尋找誤診的原因，以便加深臨床醫師對該病的認識，從而減少誤診。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
收集我科 2008 年 1 月至 2018 年 1 月確診的 IE 患者共 84 例，其中男 62 例（73.8%）、女 22 例（26.2%），中位年齡 39.5（11～77）歲，均符合 Duke 診斷標準。其中 45 例（53.6%）符合 2 項主要標準，39 例（46.4%）符合 1 項主要診斷標準和 3 項次要標準。
1.2 診斷方法
采用 Duke 診斷標準[2]，確診需具備 2 項主要標準，或 1 項主要標準+3 項次要標準，或 5 項次要標準。疑診需滿足 1 項主要標準+1 項次要標準，或 3 項次要標準。主要標準：（1）血培養陽性：≥2 次不同時間的血培養陽性且為同一典型 IE 致病菌；（2）心內膜受累的證據：超聲心動圖異常（贅生物、膿腫、假性動脈瘤、心臟內瘺、瓣膜穿孔、新發生的人工瓣膜部分破裂）。次要標準：（1）易患因素：有基礎心臟病或靜脈藥癮者，各種有創操作、拔牙、手術、外傷、感染等均可能出現菌血癥；（2）發熱：體溫>38℃；（3）血管征象：主要動脈栓塞、感染性肺梗死、細菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血以及 Janeway 損害；（4）免疫現象：腎小球腎炎、Osler 結節、Roth 斑以及類風濕因子陽性；（5）致病微生物感染證據不符合主要標準的血培養陽性，或與 IE 一致的活動性致病微生物感染的血清學證據。
1.3 研究方法
回顧性分析患者的病史、臨床檢驗、影像資料，重點分析患者從初次發熱到疑診為 IE 的就診經歷，從中發現被醫師忽略的具有早期診斷價值的線索。在 Duke 診斷標準中，雖然血培養和超聲心動圖檢查是 IE 的診斷基礎，但這兩項檢查容易出現假陰性。因此需要更加關注次要標準。我們著重分析次要標準在患者就診過程中被醫師忽視的情況，當患者出現符合 IE 疑診的條件時，醫師意識到（未忽視）存在 IE 的可能，認為是未誤診；未意識到（忽視）存在 IE 的可能，認為是誤診。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，服從正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，不服從正態分布的計量資料以中位數表示；計數資料以頻數和百分比表示。組間比較采用 Pearson 卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過山西醫科大學第一醫院醫學倫理委員會審批，批準號：2020-K-K036。
2 結果
2.1 一般資料
本組患者誤診 62 例（73.8%），未誤診 22 例（26.2%）。先天性心臟病患者 14 例（16.7%），心臟瓣膜病患者 18 例（21.4%）。平均體溫（38.9±0.8）℃，其中體溫>38℃ 占比 97.6%（82/84）。伴心臟雜音 82.1%（69/84），脾腫大 27.4%（23/84），心力衰竭 27.4%（23/84），栓塞 46.4%（39/84），皮膚瘀斑、瘀點 13.1%（11/84），Janeway 損害 3.6%（3/84），Osler 結節 6.0%（5/84）。本組 39 例栓塞患者中，多部位栓塞患者 5 例（12.8%），輔助檢查未查出但病史支持栓塞的患者 11 例（28.2%）。
2.2 實驗室檢查
患者白細胞>10×109/L 36 例（42.9%），平均血紅蛋白（105.45±23.24）g/L，其中輕度貧血 23 例（27.4%），中度貧血 16 例（19.0%）。尿潛血陽性 33.3%（28/84），細菌培養陽性 54.8%（46/84）、陰性 45.2%（38/84）。細菌培養陽性結果中，葡萄球菌占 37%（17/46），鏈球菌 52.5%（24/46），真菌 6.5%（3/46），腸球菌 2.2%（1/46），革蘭陰性桿菌 2.2%（1/46）。
2.3 超聲心動圖
所有患者均行超聲心動圖檢查，59.5% 的患者有不同程度的瓣膜關閉不全。發現贅生物的患者 64 例（76.2%），其中二尖瓣贅生物 34.3%（22/64），主動脈瓣贅生物 42.2%（27/64），三尖瓣贅生物 12.5%（8/64），肺動脈瓣贅生物 3.1%（2/64），二尖瓣和主動脈贅生物 7.8%（5/64）。
2.4 誤診情況
本組患者初次診斷均為其它疾病，曾就診于多個科室。97.6% 的患者在病程中出現發熱，常伴有寒戰、納差、乏力、貧血、脾腫大等，而從初次發熱到首次進行 IE 診斷的中位時間為 38（2～370）d。上呼吸道感染、感染原因待查、下呼吸道感染是較常見的誤診病種。有些誤診患者，因抗生素、糖皮質激素的不合理使用，致使病程延長，延誤正確診治。部分病種在患者多次就診過程中被多次誤診，故以誤診次數表示；見表 1。
表1
誤診病種
2.5 臨床表現
在發病過程中，可以有一種或多種臨床表現，患者常以某個突出癥狀就診。以發熱就診的占 72.6%（61/84），以胸痛、氣促、呼吸困難就診的占 16.6%（14/84），以其它（如肢體障礙、頭痛、乏力、腰痛、腹痛、皮疹等）就診的占 15.4%（13/84）。在醫師診斷過程中，患者的某些臨床表現因醫師未意識到存在 IE 被忽視。未誤診組與誤診組相比，IE 易患因素（P=0.001）、血管征象（P=0.001）、心臟雜音（P=0.034）和栓塞（P=0.004）臨床表現忽視比例差異有統計學意義；見表 2。依照 Duke 診斷標準，符合 3 項次要標準應疑診 IE，本組患者中符合 3 項次要標準的有 63 例（75.0%），其中未誤診組 18 例（28.6%），誤診組 45 例（71.4%）。隨著被忽視的次要標準項增多，越容易出現誤診（P=0.005）；見表 3。
表2
被忽視的臨床表現［例/例（%）］
表3
被忽視的 IE 次要標準的項目數［例（%）］
2.6 治療結局
全組患者均經抗生素治療，85.7%（72/84）的患者行手術治療，88.1%（74/84）的患者治愈或好轉出院，3.6%（3/84）的患者因經濟等其它原因自動出院。死亡 7 例，死亡率 8.3%（7/84），其中死于嚴重心力衰竭 4 例，腦梗死 1 例，腦出血 1 例，多臟器栓塞 1 例。
3 討論
IE 是一種死亡率較高的嚴重疾病，盡管隨著新的抗生素的使用及外科治療技術的提高，死亡率有所降低，但 IE 的住院死亡率仍高達 20%[3-6]。隨著抗生素的早期廣泛使用，IE 的臨床表現不典型，IE 患者皮膚淤點、Osler 結節、Janeway 損害等典型表現減少[7]，增加了診斷難度。由于 IE 臨床表現復雜多樣，可能出現嚴重的并發癥，而誤診可能延誤最佳治療時機，加重患者病情。因此，及時正確診斷對改善預后至關重要。
大多數 IE 患者臨床表現有發熱、心臟雜音，約 30% 的患者有脾腫大、心力衰竭、栓塞等表現。而這些臨床表現無特異性，患者從發熱到疑診 IE 并采用 IE 診斷基石的過程中，由于多種原因臨床表現容易被忽視，造成誤診。由于 IE 臨床表現涉及全身多個器官，表現各異，缺乏特異性，容易掩蓋原發病，臨床醫生極易誤診為某個臟器或系統疾病。其次，醫師對 IE 的認識不足也易造成誤診。按照 Duke 診斷標準符合 3 項次要標準，應疑診 IE，需及時采用 IE 的診斷基石。本組資料中 75.0% 的患者符合≥3 項次要標準，然而其中大多數未被重視，造成誤診、漏診。另外，心臟易患因素如拔牙史、心臟瓣膜病、先天性心臟病等情況可能因未詳細問診而被遺漏。忽視全面系統體檢也是引起 IE 誤診或漏診的原因之一。多數患者存在心臟雜音或有心臟雜音的變化，其中 47.8% 的患者被漏診或忽視。
本組患者多有發熱和心臟雜音，約 46.4% 患者出現血管栓塞。因此有反復發熱、心臟雜音、合并血管栓塞等征象的患者，應高度警惕 IE 的可能，及時行血培養和超聲心動圖檢查。不同研究[8-10]中血培養陰性在感染性心內膜炎患者中的比例約 30%～65%，本組資料血培養陰性占比 45.2%。持續的陰性血培養最常見的原因是患者曾經使用抗生素，或感染的微生物為原核生物、需要特殊培養基的致病菌。因此在應用抗生素之前采血，同時進行多次血培養、多種培養基培養，有助于提高可疑 IE 患者血培養陽性率[11]。本組患者大多經心臟超聲發現贅生物。有文獻[12]報告小贅生物（<3 mm）行超聲檢查難以識別。因此對于首次心臟超聲檢查贅生物陰性，臨床懷疑 IE 的病例，不能輕易排除 IE 診斷，應反復行超聲心動圖檢查。由于經食管超聲心動圖檢出 IE 的敏感性高于經胸超聲心動圖，對于經胸超聲心動圖檢查陰性的患者，可行經食管超聲心動圖檢查[13]。
懷疑 IE 的患者應進行全面體格檢查，詳細詢問病史。注意心臟雜音的變化，先天性心臟病、瓣膜病變、人工瓣膜、牙周病變、手術、其它有創操作等各種易患因素能加強 IE 的診斷。不重視體格檢查容易導致誤診和漏診，延誤患者的治療[14-15]。IE 臨床表現多樣且不特異，患者常就診于多個科室，本組資料僅有 8.3%（7/84）患者首次就診于心臟病專業科室。部分非心臟專業醫師對 IE 認識不足，易忽略 IE 的診斷。
綜上，IE 是誤診率較高的疾病，對于不明原因反復發熱、心臟雜音、合并血管栓塞等征象和各種 IE 易患因素的患者，應警惕 IE 的可能，及時進行血培養和超聲心動圖檢查。臨床醫師應提高對 IE 的認識，加強多專業協作，以期減少 IE 的誤診。
利益沖突：無。
作者貢獻：田彬負責采集和分析數據、撰寫文章； 梁法禹負責課題設計和研究、質量控制。
