引用本文： 宋武, 仲肇基, 鄭珊珊, 宋云虎, 劉盛. 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓：單側肺動脈主干閉塞患者的外科治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(7): 813-818. doi: 10.7507/1007-4848.201911040 復制
慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）在 2018 年第 6 屆世界肺動脈高壓大會中歸為第四大類肺動脈高壓[1]。目前，國際上公認肺動脈內膜剝脫術（pulmonary thromboendarterectomy，PTE）是唯一能夠治愈 CTEPH 的方法。隨著手術技術的進步，世界上手術例數最多、經驗最豐富的美國加州大學圣地亞哥（University of California，San Diego，UCSD）醫學中心目前已完成超過 3 200 例 PTE，近期手術死亡率已降至 1.5% 以下[2]。
單側肺動脈主干閉塞病變作為 CTEPH 中的一種特殊類型，需同肺動脈炎、肺血管發育異常、肺動脈肉瘤等疾病鑒別[3-4]。盡管此類患者比非閉塞病變 CTEPH 患者年輕，肺血管阻力更低[5]；但大多存在嚴重肺微小動脈病變，PTE 術后易出現再灌注肺水腫、殘存肺動脈高壓等嚴重并發癥，且易復發血栓栓塞[6]。本文回顧性分析阜外醫院 15 例單側肺動脈主干閉塞 CTEPH 患者的臨床資料、PTE 圍術期管理和遠期結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2004～2018 年在中國醫學科學院阜外醫院行 PTE 治療的 180 例 CTEPH 患者中，15 例（8.3%）術前肺血管 CT 證實為單側肺動脈主干閉塞患者的臨床資料。在診斷 CTEPH 前應有效抗凝治療至少 3 個月，確診 CTEPH 標準是指平均肺動脈壓≥25 mm Hg 及肺動脈楔壓（PAWP）≤15 mm Hg，肺灌注缺損以及肺血管影像學檢查示環狀狹窄、網格狀/條狀慢性栓塞等特異性征象。
1.2 方法
收集患者病例特征、手術資料及術后結果。隨訪截至 2019 年 10 月 31 日，電話、門診隨訪患者生存狀態、心功能分級（NYHA）、血栓復發情況等。
手術治療方法及原則（圖 1）：手術方法基本同 UCSD 醫學中心[2]。全身麻醉后，經正中開胸，間斷深低溫停循環下徹底清除血栓，充分剝脫肺動脈內膜至亞段及以遠水平。僅 1 例患者行單側 PTE，余 14 例均遵循以下 4 條基本原則：（1）正中開胸，行雙側內膜剝脫；（2）為了保證術野的清晰，體外循環將患者鼻咽溫度降至 20℃ 左右，間斷停體外循環且每次不超過 20 min；（3）識別正確的剝離層面；（4）充分剝脫內膜。
圖1
單側閉塞 CTEPH 患者影像及病理圖
a、b：肺血管 CT 示患者左側肺動脈主干閉塞；c：術中大體標本；d：術后病理示肺動脈慢性血栓栓塞
1.3 統計學分析
以 SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析，符合正態分布的連續變量資料采用均數±標準差（
±s）表示，不符合正態分布的連續變量資料用中位數（范圍）表示；分類變量資料以計數或百分比表示。連續變量資料檢驗其正態性后，以 t 檢驗（配對樣本 t 檢驗或獨立樣本 t 檢驗）進行比較，有序分類變量資料使用非參數檢驗（Wilcoxon 配對秩和檢驗或 Mann-Whitney U 檢驗）。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會批準（No. 2018-991）。
2 結果
15 例患者基線資料（表 1）：全組患者男 11 例、女 4 例，手術時平均年齡（34.1±12.0）歲。中位發病至確診時間 6.0 個月，確診至手術時間 9.7 個月，發病至手術時間 18.8 個月。右側肺動脈主干閉塞患者 9 例（60.0%），14 例（93.3%）患者合并不同程度對側肺血管血栓栓塞病變。氣促（n=15，100.0%）、胸悶（n=11，73.3%）、咯血（n=7，46.7%）是最常見的臨床癥狀；術前 11 例（73.3%）患者心功能分級（NYHA）Ⅲ～Ⅳ 級。既往 12 例（80.0%）患者下肢靜脈血栓史，6 例（40.0%）急性肺栓塞病史， 3 例（20.0%）患者合并抗磷脂抗體綜合征， 2 例（13.3%）PTE 史。
表1
15 例患者術前基線資料［例（%）/
±s/中位數］
外科治療術中及術后情況（表 2、表 3、圖 1）：所有患者都在體外循環輔助下完成手術，平均體外循環時間（216.1±67.3）min，升主動脈阻斷時間（106.6±33.2）min；11 例患者應用深低溫間斷停循環，平均停循環時間（31.1±12.1）min。圍術期無死亡，所有患者均康復出院。1 例患者術后出現再灌注肺水腫及支氣管出血，后出現肺部感染并行氣管切開；1 例患者術后因急性腎功能不全行血液過濾治療，并因心包積液二次開胸探查；1 例患者術后因再灌注肺水腫合并肺高壓危象應用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助治療；1 例患者術后出現再灌注肺水腫，后因切口愈合不良行清創縫合術；2 例患者術后出現心包積液，其中 1 例經心包穿刺，另 1 例行利尿等對癥治療后緩解。術后中位機械通氣時間 49（23～250）h，住 ICU 時間 5（2～29）d，住院時間 15（8～29）d。術后所有患者接受華法林（n=11）或利伐沙班（n=4）抗凝治療；術后 2 例患者殘存輕度肺動脈高壓，接受肺動脈靶向藥物治療。術后患者肺動脈收縮壓［（35.1±9.7）mm Hg vs. （69.9±27.9）mm Hg，P=0.020］較術前明顯下降，差異有統計學意義。術后患者常規復查肺通氣/灌注（V/Q）顯像，閉塞側肺血流灌注恢復 75% 及以上定義為肺血流灌注明顯改善，閉塞側肺血流灌注恢復小于 75% 定義為肺血流灌注稍改善，閉塞側肺血流灌注未恢復定義為肺血流灌注無改善。術后 6 例（40.0%）患者肺血流灌注明顯改善，8 例（53.3%）患者肺血流灌注稍改善，1 例（6.7%）患者肺血流灌注無改善。
表2
15 例患者的圍術期結果［例（%）/
/例/中位數（范圍）］
表3
患者術前、術后及隨訪期心臟超聲和導管肺動脈壓力結果（
）
遠期隨訪結果：術后患者中位隨訪時間 49（11～158）個月，2 例患者分別在術后隨訪 151 個月和 158 個月后失訪。余 13 例患者中位隨訪時間 38（11～150）個月，無死亡，2 例患者血栓復發，接受強化抗凝治療。最后一次隨訪的 13 例患者，9 例患者心功能分級（NYHA）Ⅰ級，4 例患者Ⅱ級。患者右心室前后徑較術前明顯縮小［（21.8±2.9）mm vs. （30.7±8.4）mm，P=0.004］，超聲估測 2 例患者殘存肺動脈高壓，2 例患者因血栓復發再次出現肺動脈高壓。
3 討論
3.1 危險因素及發病特征
CTEPH 的致病因素和發病機制目前尚未明確。發生急性肺栓塞時患者并存的多項特征被認為是后期進展為 CTEPH 的危險因素。一項關于 CTEPH 的流行病學研究發現[7]，高齡、發病至確診延誤、肺血管阻塞程度、既往靜脈血栓栓塞史、不明原因肺血栓栓塞、甲狀腺功能減退，是急性肺栓塞患者抗凝 6 個月后殘存肺灌注缺損的獨立危險因素。
作為 CTEPH 中的一種特殊類型，單側肺動脈主干閉塞 CTEPH 在發病特征上存在特殊之處，其多見于年輕患者且肺血管阻力升高不明顯者。據一項國際調查，患者確診 CTEPH 時平均年齡為 63 歲[8]。UCSD 醫學中心報道的一組單側肺動脈主干閉塞 CTEPH 平均年齡為 41.8 歲[5]，本組單側肺動脈主干閉塞 CTEPH 平均年齡僅為 34 歲，年齡較 UCSD 病例更小。UCSD 醫學中心報道的一組單側肺動脈主干閉塞 CTEPH 術前肺血管阻力 508 dyn?s?cm–5，本組病例術前肺血管阻力為（552.07±317.8）dyn?s?cm–5，均較一般 CTEPH 患者術前肺血管阻力低［（861.2±446.2）dyn?s?cm–5］[9]。
3.2 診斷及鑒別診斷
CTEPH 患者發病早期往往無臨床癥狀或癥狀無特異性，右心衰竭癥狀只在疾病進展期才開始表現，因此，CTEPH 患者在臨床易被誤診或漏診。大多數臨床醫生對 CTEPH 認識不足，患者不能及時被心血管專科醫生接診，也是常常導致診斷延遲的原因。尤其是既往無急性肺栓塞病史的患者，最易被延誤診斷。而且表現為呼吸困難和活動耐量下降的 CTEPH 患者，常被誤診為哮喘、間質性肺疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、神經官能癥等，或被誤認為年齡增長所致體能下降。在經驗豐富的中心，CTEPH 發病至確診時間為 14 個月[10]，本中心 15 例單側肺動脈主干閉塞 CTEPH 患者，發病至確診時間是 6.0 個月。診斷延誤將導致 CTEPH 患者不能接受正規治療，使得病情加重。
為了區別于亞急性肺栓塞，在診斷 CTEPH 前應有效抗凝治療至少 3 個月。確診 CTEPH 是指平均肺動脈壓≥25 mm Hg 及肺動脈楔壓（PAWP）≤15 mm Hg，肺灌注缺損以及肺血管影像學檢查示環狀狹窄、網格狀/條狀慢性栓塞等特異性征象[3]。根據心臟彩超、肺血管 CT、V/Q 顯像、肺動脈造影等影像學檢查確診。當影像學表現單側肺動脈主干閉塞，還需和肺動脈肉瘤、其它血管內腫瘤、大動脈炎、先天性肺血管狹窄、寄生蟲栓塞等疾病進一步鑒別診斷[3]。本中心病例中有 1 例單側肺動脈主干閉塞 CTEPH 患者術前誤診為肺動脈肉瘤，2 例肺動脈肉瘤患者術前誤診為單側肺動脈主干閉塞 CTEPH，均為術后病理檢查確診。
3.3 手術挑戰及結果
PTE 作為一種有望治愈 CTEPH 的方法[2-3, 9]，在本組病例中取得了良好的早期及遠期結果。如前所述，患者術后肺動脈壓力、肺血管阻力較術前明顯下降，術后右心室前后徑較術前明顯縮小，且差異有統計學意義。盡管單側肺動脈主干閉塞 CTEPH 患者與雙側病變 CTEPH 患者相比，發病年齡更小而且術前肺血管阻力更低；但是單側閉塞病變存在顯著的解剖差異，可能使得 PTE 過程極其復雜[5]。CTEPH 患者出現微血管病變的機制和發生過程還不明確[11]，但已有大量文獻證實閉塞動脈遠端血管床會發生嚴重阻塞后動脈病變或發育不良[12-13]。關于 CTEPH 微血管病變的組織病理研究已證實，其血管病變特征類似于特發性肺動脈高壓（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH）及艾森曼格綜合征（Eisenmenger’s syndrome）[11, 14]。根據 PTE 過程中的肺活檢結果，肺微血管病變與很多患者術前肺動脈高壓進展及活動耐量下降密切相關[11]。肺微血管病變也是單側閉塞 CTEPH 患者經充分內膜剝脫后仍無法有效恢復肺灌注的原因。UCSD 醫學中心報道的 25 例單側肺動脈主干閉塞 CTEPH，術后僅 7 例（28%）肺灌注明顯改善；本組 15 例單側肺動脈主干閉塞 CTEPH 患者，術后僅 6 例（40.0%）肺灌注明顯改善。本研究中 3 例術后出現再灌注肺水腫的患者均為 2015 年之前的病例，平均發病至確診時間 18.4 個月。肺微動脈病變重，術后多殘存肺動脈高壓，這可能增加了術后出現再灌注肺水腫的風險。關于單側肺動脈主干閉塞 CTEPH，主張確診后早期手術；在進展為阻塞后肺動脈病變之前行外科治療，以獲得良好的預后。
對于外科手術可及的栓塞病變，PTE 能最大程度改善患者遠期預后[9]。單側肺動脈主干閉塞 CTEPH 患者大多存在豐富的支氣管肺動脈側枝血管，PTE 術后血栓栓塞復發率高，這可能與代償增生的側枝血管存在競爭血流及術后肺動脈血流再灌注不充分有關[5-6]。術前經導管栓塞支氣管肺動脈的側枝動脈（preoperative transcatheter occluding of the bronchopulmonary collateral arteral，PTOBPCA），減少了 PTE 術后再通肺血管的灌注血流及壓力，也可能避免或減輕圍術期肺缺血-再灌注損失（RPE）的發生。北京安貞醫院甘輝立的報道也支持了這一觀點[15]，相較對照組（87 例），PTOBPCA 治療組（68 例）在 PTE 后 RPE 發生率降低并且癥狀減輕，ICU 時間和機械通氣時間縮短，ECMO的使用率降低，并且改善術后早期血流動力學；同時，也降低了術后支氣管肺血管側枝破裂發生咯血的風險。但 PTOBPCA 的遠期效果還需要大樣本的檢驗。本組 2 例患者因復發血栓栓塞而行二次 PTE：1 例合并抗磷脂抗體綜合征患者，既往因右心室、主肺動脈及左肺動脈大量血栓栓塞于外院行 PTE+右心室血栓清除術，1 年后復發血栓栓塞且左肺動脈主干閉塞；另 1 例患者既往因 CTEPH 于我院行 PTE，術后未規律抗凝治療而復發肺血栓栓塞，且表現右肺動脈主干閉塞。2 例患者均在全身麻醉深低溫停循環下行 PTE，術后恢復順利。
一旦確診 CTEPH，患者應終生抗凝治療[3]，相較傳統抗凝藥—華法林，新型口服抗凝藥（Xa 因子抑制劑，利伐沙班為代表）起效快，藥效穩定持久，固定劑量服用。其有效性、安全性、優越性已被大量研究證實，并被國際指南推薦應用于非瓣膜術后房顫、靜脈血栓栓塞癥、急性肺栓塞等疾病。目前指南推薦，在充分考慮風險/獲益比或對應用華法林而未能獲得有效抗凝的 CTEPH 患者，可以考慮改用新型口服抗凝藥。及時評估外科手術指征，同時應治療其它合并的易栓性疾病。
綜上所述，單側肺動脈主干閉塞病變是 CTEPH 中一種特殊類型，因其潛在致死性，高漏診/誤診率，手術挑戰性大，術后易血栓栓塞復發等，在臨床應該引起高度重視。盡管圍術期管理要求高，恢復時間長；但深低溫停循環下行 PTE，治療效果確切；且發病后早期確診并接受手術治療，術后肺血流灌注恢復及平均肺動脈壓降低更顯著。
利益沖突：無。
作者貢獻：宋武收集并分析數據，論文撰寫；仲肇基與鄭珊珊收集數據，參與數據分析；宋云虎提供病例、課題管理；劉盛提供病例、設計研究 、管理項目。
慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）在 2018 年第 6 屆世界肺動脈高壓大會中歸為第四大類肺動脈高壓[1]。目前，國際上公認肺動脈內膜剝脫術（pulmonary thromboendarterectomy，PTE）是唯一能夠治愈 CTEPH 的方法。隨著手術技術的進步，世界上手術例數最多、經驗最豐富的美國加州大學圣地亞哥（University of California，San Diego，UCSD）醫學中心目前已完成超過 3 200 例 PTE，近期手術死亡率已降至 1.5% 以下[2]。
單側肺動脈主干閉塞病變作為 CTEPH 中的一種特殊類型，需同肺動脈炎、肺血管發育異常、肺動脈肉瘤等疾病鑒別[3-4]。盡管此類患者比非閉塞病變 CTEPH 患者年輕，肺血管阻力更低[5]；但大多存在嚴重肺微小動脈病變，PTE 術后易出現再灌注肺水腫、殘存肺動脈高壓等嚴重并發癥，且易復發血栓栓塞[6]。本文回顧性分析阜外醫院 15 例單側肺動脈主干閉塞 CTEPH 患者的臨床資料、PTE 圍術期管理和遠期結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2004～2018 年在中國醫學科學院阜外醫院行 PTE 治療的 180 例 CTEPH 患者中，15 例（8.3%）術前肺血管 CT 證實為單側肺動脈主干閉塞患者的臨床資料。在診斷 CTEPH 前應有效抗凝治療至少 3 個月，確診 CTEPH 標準是指平均肺動脈壓≥25 mm Hg 及肺動脈楔壓（PAWP）≤15 mm Hg，肺灌注缺損以及肺血管影像學檢查示環狀狹窄、網格狀/條狀慢性栓塞等特異性征象。
1.2 方法
收集患者病例特征、手術資料及術后結果。隨訪截至 2019 年 10 月 31 日，電話、門診隨訪患者生存狀態、心功能分級（NYHA）、血栓復發情況等。
手術治療方法及原則（圖 1）：手術方法基本同 UCSD 醫學中心[2]。全身麻醉后，經正中開胸，間斷深低溫停循環下徹底清除血栓，充分剝脫肺動脈內膜至亞段及以遠水平。僅 1 例患者行單側 PTE，余 14 例均遵循以下 4 條基本原則：（1）正中開胸，行雙側內膜剝脫；（2）為了保證術野的清晰，體外循環將患者鼻咽溫度降至 20℃ 左右，間斷停體外循環且每次不超過 20 min；（3）識別正確的剝離層面；（4）充分剝脫內膜。
圖1
單側閉塞 CTEPH 患者影像及病理圖
a、b：肺血管 CT 示患者左側肺動脈主干閉塞；c：術中大體標本；d：術后病理示肺動脈慢性血栓栓塞
1.3 統計學分析
以 SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析，符合正態分布的連續變量資料采用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的連續變量資料用中位數（范圍）表示；分類變量資料以計數或百分比表示。連續變量資料檢驗其正態性后，以 t 檢驗（配對樣本 t 檢驗或獨立樣本 t 檢驗）進行比較，有序分類變量資料使用非參數檢驗（Wilcoxon 配對秩和檢驗或 Mann-Whitney U 檢驗）。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會批準（No. 2018-991）。
2 結果
15 例患者基線資料（表 1）：全組患者男 11 例、女 4 例，手術時平均年齡（34.1±12.0）歲。中位發病至確診時間 6.0 個月，確診至手術時間 9.7 個月，發病至手術時間 18.8 個月。右側肺動脈主干閉塞患者 9 例（60.0%），14 例（93.3%）患者合并不同程度對側肺血管血栓栓塞病變。氣促（n=15，100.0%）、胸悶（n=11，73.3%）、咯血（n=7，46.7%）是最常見的臨床癥狀；術前 11 例（73.3%）患者心功能分級（NYHA）Ⅲ～Ⅳ 級。既往 12 例（80.0%）患者下肢靜脈血栓史，6 例（40.0%）急性肺栓塞病史， 3 例（20.0%）患者合并抗磷脂抗體綜合征， 2 例（13.3%）PTE 史。
表1
15 例患者術前基線資料［例（%）/±s/中位數］
外科治療術中及術后情況（表 2、表 3、圖 1）：所有患者都在體外循環輔助下完成手術，平均體外循環時間（216.1±67.3）min，升主動脈阻斷時間（106.6±33.2）min；11 例患者應用深低溫間斷停循環，平均停循環時間（31.1±12.1）min。圍術期無死亡，所有患者均康復出院。1 例患者術后出現再灌注肺水腫及支氣管出血，后出現肺部感染并行氣管切開；1 例患者術后因急性腎功能不全行血液過濾治療，并因心包積液二次開胸探查；1 例患者術后因再灌注肺水腫合并肺高壓危象應用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助治療；1 例患者術后出現再灌注肺水腫，后因切口愈合不良行清創縫合術；2 例患者術后出現心包積液，其中 1 例經心包穿刺，另 1 例行利尿等對癥治療后緩解。術后中位機械通氣時間 49（23～250）h，住 ICU 時間 5（2～29）d，住院時間 15（8～29）d。術后所有患者接受華法林（n=11）或利伐沙班（n=4）抗凝治療；術后 2 例患者殘存輕度肺動脈高壓，接受肺動脈靶向藥物治療。術后患者肺動脈收縮壓［（35.1±9.7）mm Hg vs. （69.9±27.9）mm Hg，P=0.020］較術前明顯下降，差異有統計學意義。術后患者常規復查肺通氣/灌注（V/Q）顯像，閉塞側肺血流灌注恢復 75% 及以上定義為肺血流灌注明顯改善，閉塞側肺血流灌注恢復小于 75% 定義為肺血流灌注稍改善，閉塞側肺血流灌注未恢復定義為肺血流灌注無改善。術后 6 例（40.0%）患者肺血流灌注明顯改善，8 例（53.3%）患者肺血流灌注稍改善，1 例（6.7%）患者肺血流灌注無改善。
表2
15 例患者的圍術期結果［例（%）//例/中位數（范圍）］
表3
患者術前、術后及隨訪期心臟超聲和導管肺動脈壓力結果（）
遠期隨訪結果：術后患者中位隨訪時間 49（11～158）個月，2 例患者分別在術后隨訪 151 個月和 158 個月后失訪。余 13 例患者中位隨訪時間 38（11～150）個月，無死亡，2 例患者血栓復發，接受強化抗凝治療。最后一次隨訪的 13 例患者，9 例患者心功能分級（NYHA）Ⅰ級，4 例患者Ⅱ級。患者右心室前后徑較術前明顯縮小［（21.8±2.9）mm vs. （30.7±8.4）mm，P=0.004］，超聲估測 2 例患者殘存肺動脈高壓，2 例患者因血栓復發再次出現肺動脈高壓。
3 討論
3.1 危險因素及發病特征
CTEPH 的致病因素和發病機制目前尚未明確。發生急性肺栓塞時患者并存的多項特征被認為是后期進展為 CTEPH 的危險因素。一項關于 CTEPH 的流行病學研究發現[7]，高齡、發病至確診延誤、肺血管阻塞程度、既往靜脈血栓栓塞史、不明原因肺血栓栓塞、甲狀腺功能減退，是急性肺栓塞患者抗凝 6 個月后殘存肺灌注缺損的獨立危險因素。
作為 CTEPH 中的一種特殊類型，單側肺動脈主干閉塞 CTEPH 在發病特征上存在特殊之處，其多見于年輕患者且肺血管阻力升高不明顯者。據一項國際調查，患者確診 CTEPH 時平均年齡為 63 歲[8]。UCSD 醫學中心報道的一組單側肺動脈主干閉塞 CTEPH 平均年齡為 41.8 歲[5]，本組單側肺動脈主干閉塞 CTEPH 平均年齡僅為 34 歲，年齡較 UCSD 病例更小。UCSD 醫學中心報道的一組單側肺動脈主干閉塞 CTEPH 術前肺血管阻力 508 dyn?s?cm–5，本組病例術前肺血管阻力為（552.07±317.8）dyn?s?cm–5，均較一般 CTEPH 患者術前肺血管阻力低［（861.2±446.2）dyn?s?cm–5］[9]。
3.2 診斷及鑒別診斷
CTEPH 患者發病早期往往無臨床癥狀或癥狀無特異性，右心衰竭癥狀只在疾病進展期才開始表現，因此，CTEPH 患者在臨床易被誤診或漏診。大多數臨床醫生對 CTEPH 認識不足，患者不能及時被心血管專科醫生接診，也是常常導致診斷延遲的原因。尤其是既往無急性肺栓塞病史的患者，最易被延誤診斷。而且表現為呼吸困難和活動耐量下降的 CTEPH 患者，常被誤診為哮喘、間質性肺疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、神經官能癥等，或被誤認為年齡增長所致體能下降。在經驗豐富的中心，CTEPH 發病至確診時間為 14 個月[10]，本中心 15 例單側肺動脈主干閉塞 CTEPH 患者，發病至確診時間是 6.0 個月。診斷延誤將導致 CTEPH 患者不能接受正規治療，使得病情加重。
為了區別于亞急性肺栓塞，在診斷 CTEPH 前應有效抗凝治療至少 3 個月。確診 CTEPH 是指平均肺動脈壓≥25 mm Hg 及肺動脈楔壓（PAWP）≤15 mm Hg，肺灌注缺損以及肺血管影像學檢查示環狀狹窄、網格狀/條狀慢性栓塞等特異性征象[3]。根據心臟彩超、肺血管 CT、V/Q 顯像、肺動脈造影等影像學檢查確診。當影像學表現單側肺動脈主干閉塞，還需和肺動脈肉瘤、其它血管內腫瘤、大動脈炎、先天性肺血管狹窄、寄生蟲栓塞等疾病進一步鑒別診斷[3]。本中心病例中有 1 例單側肺動脈主干閉塞 CTEPH 患者術前誤診為肺動脈肉瘤，2 例肺動脈肉瘤患者術前誤診為單側肺動脈主干閉塞 CTEPH，均為術后病理檢查確診。
3.3 手術挑戰及結果
PTE 作為一種有望治愈 CTEPH 的方法[2-3, 9]，在本組病例中取得了良好的早期及遠期結果。如前所述，患者術后肺動脈壓力、肺血管阻力較術前明顯下降，術后右心室前后徑較術前明顯縮小，且差異有統計學意義。盡管單側肺動脈主干閉塞 CTEPH 患者與雙側病變 CTEPH 患者相比，發病年齡更小而且術前肺血管阻力更低；但是單側閉塞病變存在顯著的解剖差異，可能使得 PTE 過程極其復雜[5]。CTEPH 患者出現微血管病變的機制和發生過程還不明確[11]，但已有大量文獻證實閉塞動脈遠端血管床會發生嚴重阻塞后動脈病變或發育不良[12-13]。關于 CTEPH 微血管病變的組織病理研究已證實，其血管病變特征類似于特發性肺動脈高壓（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH）及艾森曼格綜合征（Eisenmenger’s syndrome）[11, 14]。根據 PTE 過程中的肺活檢結果，肺微血管病變與很多患者術前肺動脈高壓進展及活動耐量下降密切相關[11]。肺微血管病變也是單側閉塞 CTEPH 患者經充分內膜剝脫后仍無法有效恢復肺灌注的原因。UCSD 醫學中心報道的 25 例單側肺動脈主干閉塞 CTEPH，術后僅 7 例（28%）肺灌注明顯改善；本組 15 例單側肺動脈主干閉塞 CTEPH 患者，術后僅 6 例（40.0%）肺灌注明顯改善。本研究中 3 例術后出現再灌注肺水腫的患者均為 2015 年之前的病例，平均發病至確診時間 18.4 個月。肺微動脈病變重，術后多殘存肺動脈高壓，這可能增加了術后出現再灌注肺水腫的風險。關于單側肺動脈主干閉塞 CTEPH，主張確診后早期手術；在進展為阻塞后肺動脈病變之前行外科治療，以獲得良好的預后。
對于外科手術可及的栓塞病變，PTE 能最大程度改善患者遠期預后[9]。單側肺動脈主干閉塞 CTEPH 患者大多存在豐富的支氣管肺動脈側枝血管，PTE 術后血栓栓塞復發率高，這可能與代償增生的側枝血管存在競爭血流及術后肺動脈血流再灌注不充分有關[5-6]。術前經導管栓塞支氣管肺動脈的側枝動脈（preoperative transcatheter occluding of the bronchopulmonary collateral arteral，PTOBPCA），減少了 PTE 術后再通肺血管的灌注血流及壓力，也可能避免或減輕圍術期肺缺血-再灌注損失（RPE）的發生。北京安貞醫院甘輝立的報道也支持了這一觀點[15]，相較對照組（87 例），PTOBPCA 治療組（68 例）在 PTE 后 RPE 發生率降低并且癥狀減輕，ICU 時間和機械通氣時間縮短，ECMO的使用率降低，并且改善術后早期血流動力學；同時，也降低了術后支氣管肺血管側枝破裂發生咯血的風險。但 PTOBPCA 的遠期效果還需要大樣本的檢驗。本組 2 例患者因復發血栓栓塞而行二次 PTE：1 例合并抗磷脂抗體綜合征患者，既往因右心室、主肺動脈及左肺動脈大量血栓栓塞于外院行 PTE+右心室血栓清除術，1 年后復發血栓栓塞且左肺動脈主干閉塞；另 1 例患者既往因 CTEPH 于我院行 PTE，術后未規律抗凝治療而復發肺血栓栓塞，且表現右肺動脈主干閉塞。2 例患者均在全身麻醉深低溫停循環下行 PTE，術后恢復順利。
一旦確診 CTEPH，患者應終生抗凝治療[3]，相較傳統抗凝藥—華法林，新型口服抗凝藥（Xa 因子抑制劑，利伐沙班為代表）起效快，藥效穩定持久，固定劑量服用。其有效性、安全性、優越性已被大量研究證實，并被國際指南推薦應用于非瓣膜術后房顫、靜脈血栓栓塞癥、急性肺栓塞等疾病。目前指南推薦，在充分考慮風險/獲益比或對應用華法林而未能獲得有效抗凝的 CTEPH 患者，可以考慮改用新型口服抗凝藥。及時評估外科手術指征，同時應治療其它合并的易栓性疾病。
綜上所述，單側肺動脈主干閉塞病變是 CTEPH 中一種特殊類型，因其潛在致死性，高漏診/誤診率，手術挑戰性大，術后易血栓栓塞復發等，在臨床應該引起高度重視。盡管圍術期管理要求高，恢復時間長；但深低溫停循環下行 PTE，治療效果確切；且發病后早期確診并接受手術治療，術后肺血流灌注恢復及平均肺動脈壓降低更顯著。
利益沖突：無。
作者貢獻：宋武收集并分析數據，論文撰寫；仲肇基與鄭珊珊收集數據，參與數據分析；宋云虎提供病例、課題管理；劉盛提供病例、設計研究 、管理項目。
