在肺外科手術中，支氣管、血管和肺組織的精準切除縫合是關鍵性技術。機械性縫切閉合技術逐步成為肺外科臨床中的常規操作。但目前國內尚缺乏機械性縫切閉合技術在肺外科應用的共識與指南，也無高級別循證醫學證據支持。本文探討機械性縫切閉合技術在胸腔鏡肺外科中的應用規范、非常規處理技巧、術中并發癥及處理原則等，以促進其規范應用，同時闡述該技術的不足之處，以期促進該技術的進一步改進與完善。
引用本文： 謝冬, 佘云浪, 蘇杭, 寧曄, 李志新, 范子文, 朱余明, 陳昶, 姜格寧. 機械性縫切閉合技術在胸腔鏡肺外科的應用規范及并發癥處理. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(7): 732-736. doi: 10.7507/1007-4848.201910064 復制
機械縫合逐步成為肺外科臨床中的常規操作。相比手工縫合，機械縫合具有以下優勢：操作簡便、手術時間縮短，術后支氣管胸膜瘺風險降低。隨著機械性縫切閉合器械不斷研發，術者技術不斷熟練，其在肺外科中的應用逐步得到認可[1-4]。但目前國內尚缺乏機械性縫切閉合技術在肺外科應用的共識與指南，也無有力的循證醫學證據支持。本文探討機械性縫切閉合技術在胸腔鏡肺外科中應用的規范、技巧及并發癥處理，以促進機械性縫切閉合技術的合理應用。
1 機械縫合的優勢
近年來直線切割縫合器，廣泛用于腔鏡肺外科手術，特別是腔鏡下可旋轉頭直線切割縫合器的廣泛應用，促進了單孔電視胸腔鏡（VATS）、單操作孔 VATS 在肺外科的發展[5-9]。此外，機械吻合技術還具有以下優勢：（1）小血管可從吻合器縫釘空隙中通過而不影響縫合組織的血液供應；（2）縫釘材質為金屬鈦或鉭，與手工縫線相比，組織反應小；（3）縫釘排列整齊，間距相等，保證了組織的良好愈合[10]。
2 縫合器與釘倉的分類
直線切割縫合器主要應用于開放手術，而腔鏡下直線切割縫合器可用于開放或胸腔鏡手術。常用分類包括：直線切割縫合器，弧形切割縫合器；腔鏡下可旋轉頭直線切割縫合器，腔鏡下不可旋轉頭直線切割縫合器；傳統手動擊發直線切割縫合器和電動擊發直線切割縫合器。吻合器通過縫釘完成組織的吻合，保證吻合口對合良好，將止血與保持血供調整適中，以獲得最佳的組織愈合。不同顏色的釘倉，代表不同的成釘高度，成釘高度一般為組織厚度的 75% 左右為宜[11]。肺外科手術中常用的釘倉包括：綠色釘倉（綠釘，2.0 mm）、金色釘倉（金釘，1.8 mm）、藍色釘倉（藍釘，1.5 mm）和白色釘倉（白釘，1.0 mm），應根據組織厚度選擇適宜的成釘高度釘倉。白釘、灰釘、棕釘主要用于血管等薄弱組織的處理，藍釘、金釘用于中等厚度肺組織、肺段支氣管或葉間裂，綠釘、紫釘、黑釘用于較厚的肺組織、葉支氣管或總支氣管。組織厚度只能憑經驗預估，對于肺裂發育不全，肺萎陷不良或合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺組織水腫的患者，較厚的肺組織對于機械性縫切閉合的要求顯著提高。
3 機械縫合應用規范
（1）切口的選擇，對于單孔或單操作孔 VATS，根據置入直線切割縫合器的角度、旋轉頭的角度，旋轉頭的長度以及預計肺門靶血管的位置，合理選擇主操作孔的位置。（2）組織間隙的游離，盡可能地充分游離血管、支氣管或肺裂的組織間隙，便于直線切割閉合器的置入，必要時可采用吸引器或無菌導尿管作為引導。（3）根據組織厚度以及擬置入釘倉的角度，選擇釘倉的厚度以及釘倉是否可旋轉。（4）有效預壓榨，器械擊發前關閉鉗口并等待 15 s，排除組織液降低組織厚度，以提高成釘的成功率[12]。（5）平穩擊發，確保擊發過程器械穩定，防止牽拉，并防止釘倉遠端損傷重要器官（食管、主動脈或奇靜脈）。采用直線切割縫合器處理血管時，擊發時盡可能雙手握持，務必保持穩定，減少抖動或顫動，防止血管抬舉或扭轉，可以降低肺動脈根部撕裂的風險[13]。如果前期使用血管夾（Hemolock 或金屬鈦夾），在縫切處理時，應注意不要誤將后方血管夾一并夾閉縫切，而導致縫合失敗。（6）擊發完畢后，觀察有無閉合口出血或滲血，防止副損傷。（7）預防性加固，擊發后觀察吻合線的狀態，尤其是縫釘重疊的地方，必要時使用縫線全層加固縫合。（8）處理肺動脈分支時，如置入的間隙較窄小或淋巴結嵌頓，可采用預置絲線環套肺動脈主干近端，以及遠端肺動脈，并在必要時阻斷肺動脈，該方法可有效預防術中大出血以及減少中轉開胸[14]。
4 機械縫合的常規處理方式
4.1 肺血管
肺動脈上干、動脈下干、肺段動脈支、肺靜脈以及肺動脈總干的處理，一般采用白釘或棕釘，3 mm 以下的肺動脈可以用機械縫切處理，但容易產生滲血，可以采用 Hemolock 或結扎處理。肺隔離癥異常體循環動脈的處理，一般可以采用白釘或棕釘處理。肺血管殘端不宜過短或過長，切割縫合后殘端如果過短，如同時存在明顯的滲血、血管根部張力過大或閉合不良時，難以處理；如果殘端留置過長，容易影響后續操作，同時術后容易并發血栓形成[15-16]。處理血管時，縫合器夾閉后，切忌再次轉動旋轉頭釘倉，以防止造成肺血管撕裂[17-18]。
4.2 支氣管
葉支氣管或主支氣管的閉合，一般選擇綠釘、紫釘或黑釘；肺段支氣管的閉合，可以選擇綠釘或金釘，如果肺段支氣管較細，可采用金釘或藍釘處理，亦可采用雙線結扎或 Hemolock 處理。
4.3 肺組織、葉間裂或肺段段間平面的處理
肺段段間平面中間部分通常較厚，建議選擇綠釘處理，必要時可采用黑釘或紫釘處理。肺切除完成后，如果余肺有破損，腔鏡下縫合仍有漏氣，滲血或血腫，如果角度理想，可以考慮直線切割縫合器再次縫切處理。
5 機械縫合的非常規處理方式
（1）左肺上葉手術，切斷左肺上葉靜脈后，如果左肺上葉支氣管與肺動脈尖前支之間有淋巴結嵌頓無法游離，既往常規手術需要更改為雙袖式切除，如果該淋巴結不是惡性病變，考慮為鈣化淋巴結嵌段時，部分患者可以將支氣管連同肺動脈的上干支一并處理，可以使用黑釘、紫釘或綠釘一并縫切處理。
（2）右肺中葉切除，病灶如果預計為早期原位腺癌、微浸潤腺癌或者右肺中葉良性腫瘤或良性病變時，如果水平裂和斜裂發育較好，肺組織比較薄弱，可以在右肺中葉根部清掃淋巴結后，采用黑釘或綠釘直接縫切處理，一并處理右肺中葉支氣管、動脈以及靜脈。
（3）右肺上葉切除，首先處理右肺上葉支氣管，然后處理右肺上葉動脈上干支，如果水平裂發育較好，可以清掃肺門淋巴結后，連同水平裂、右肺上葉靜脈以及右肺動脈后段返支一并處理，如果水平裂組織比較薄，可以采用 45～60 mm 的白釘或金釘處理；如果水平裂比較厚，可以采用紫釘處理。
（4）左肺或右肺下葉切除，逆向式手術，游離并縫切處理好下葉靜脈與下葉支氣管后，如果肺動脈與肺裂不易分離，葉間裂淋巴結考慮為良性淋巴結者，可以使用綠釘或藍釘，一并縫切處理肺動脈背段支、基底段支以及肺裂組織。
（5）心房內肺靜脈的處理，左心房內的肺靜脈組織具有一定的肌肉組織，是左心房肌肉延伸到肺靜脈根部的，如組織較厚，不宜使用白釘吻合，可考慮用藍釘或棕釘縫切處理。
（6）多個血管同時處理（基于衛生經濟學原因）：① 右肺上葉切除時，分別游離出右肺動脈上干支與右肺上葉靜脈支，同時縫切處理兩支血管；② 右肺上葉切除術時，分別游離暴露水平裂和后斜裂，打開肺裂后，先游離處理右肺上葉支氣管，然后清掃肺門部的淋巴結組織，然后采用 4.5 cm 或 6.0 cm 的直線切割縫合器金釘或白釘直接處理剩余組織，包括肺動脈上干、肺靜脈、右肺動脈上葉返支；③ 右肺上中葉切除時，可以同時處理右肺中葉靜脈與右肺上葉靜脈；右肺中下葉切除時，可以同時處理右肺中葉與右肺下葉靜脈。
6 常見并發癥及處理
6.1 肺血管滲血
機械縫切處理后，肺血管的滲血較為常見，肺動脈滲血的發生比例高于肺靜脈[19-20]，尤其是較為細小的肺動脈，容易發生滲血。如發生滲血，可首先采用海綿鉗局部壓迫，多數肺動脈滲血經壓迫后可以停止。如果滲血在血管邊緣，可以采用 Hemolock 或金屬鈦夾夾閉控制滲血；如果滲血在血管殘端的中部，可以采用金屬鈦夾沿殘端方向夾閉控制滲血；如果殘端張力較大，難以使用鈦夾夾閉時，可以采用 5-0 Prolene 縫線縫合；如果血管殘端較長，也可以考慮根部游離后，在根部結扎[21-22]。
6.2 縫合器置入引起的肺血管損傷
縫合器置入過程中，肺動脈的撕裂是最常見的血管損傷[23]。應避免過度牽拉肺組織，如果縫合器難以置入，可用尖頭引導器或導尿管引導通過，或用雙線牽引，或止血帶牽引增加血管之間的間隙。一旦發生損傷，應根據術中情況，決定如何修補肺動脈。常見損傷包括肺動脈撕脫、肺動脈部分撕裂和肺動脈內膜下破裂[24-25]。肺動脈撕脫，一般需要緊急中轉開胸手術，如為部分撕裂，可嘗試腔鏡下修補或腔鏡下阻斷肺動脈總干后修補[20-22, 26-27]。
6.3 血管殘端完全裂開
血管殘端完全裂開非常罕見，主要見于肺靜脈殘端，特別是殘端張力較高者，可發生在術中或術后搬動患者時，如離開手術室，再次發生血管殘端破裂者，多數沒有機會搶救[18, 28]。如術中發生肺靜脈殘端完全裂開，應迅速大塊夾閉或壓迫血管殘端，并迅速中轉開胸，手指捏閉血管殘端，控制出血后，再在心包內游離肺靜脈根部，在近端夾閉肺靜脈根部或部分左心房組織后，再連續縫合處理肺靜脈殘端。如果發生肺動脈殘端完全裂開，可以先行壓迫止血，中轉開胸后，游離控制肺動脈總干后，再予以縫合。
6.4 血管殘端根部內膜下撕裂
有時由于術中牽拉或擊發時牽拉，有可能導致肺動脈近端內膜下撕裂，而表面沒有明顯出血跡象，如果撕裂范圍較小，壓迫后出血停止，可予以觀察，如果撕裂范圍較大，可以近端與遠端在腔鏡下阻斷后連續縫合，或可采用 5-0 Prolene 縫線直接縫合。
6.5 肺裂、段間平面殘端或支氣管殘端滲血
殘端滲血較為常見，特別是較薄弱的組織，使用了綠釘縫切處理，關胸前需仔細檢查處理。通常電凝燒灼可以處理、結扎或局部縫合加固處理。如果靠近肺動脈，可采用 5-0 Prolene 縫線縫合。
6.6 肺組織爆釘
楔形切除或肺段切除過程中，如果肺組織較厚發生肺組織爆釘，表現為成釘不良，近端裂開[29-30]。如果肺組織的近端仍可以用切割縫合器封閉處理，則清理干凈原殘余釘子后，予以更換更高釘倉的釘子處理；如果近端無法用縫切閉合器處理，可以采用手工縫合，使用 Prolene 血管線連續兜底縫合；如果預計近端肺內有大量血腫形成，或段支氣管組織，應考慮擴大切除范圍，更改為肺段切除，或肺葉切除。
6.7 支氣管殘端爆釘閉合不良
支氣管殘端爆釘閉合不良通常見于支氣管周圍組織較厚，選擇的釘夾釘腳不足以縫閉處理造成的[29-30]。發生這種狀況，如殘端較長，可以更換黑釘或綠釘在根部再次縫切處理，如果殘端較短，應改成手工吻合處理。
6.8 縫切器擊發后，開啟或退出困難
夾閉釘合后，無法開啟釘倉，此類情況偶有發生，需要反復重復釘合過程，或改為手動扳手開啟[29-31]。切忌暴力牽拉造成組織損傷。如反復嘗試無法開啟，如縫切組織為肺組織，予以近端剪開后，重新縫合處理；如縫切組織為血管，需近遠端阻斷后，再分別剪開縫切器近遠端。
6.9 其它器官損傷
奇靜脈損傷、主動脈損傷和食管損傷[32-34]等常見于進槍擊發后誤傷。奇靜脈損傷，可以游離雙側近遠端奇靜脈，分別縫扎處理。主動脈損傷，需予以補片加固縫合修補。
6.10 結構辨認錯誤，錯誤操作
切除右肺上葉時，誤將右肺上中葉靜脈誤認為右肺上葉靜脈，一并切除，或誤將右總支氣管當作上葉支氣管切除，或誤將右肺動脈總干當作上干動脈切除。左肺上葉手術，左肺靜脈共干，誤將左肺靜脈主干當作左上葉靜脈切除。切除左肺上葉固有段時，誤將左肺上葉固有段靜脈與舌段靜脈一并切除，或錯誤切除左肺上葉縱隔型舌段動脈。結構辨識錯誤，支氣管或肺動脈的切除，需要改為袖式手術；靜脈錯誤切除，較難重新吻合。
6.11 殘端縫釘刺破血管
偶有報道[35]殘端縫釘刺破肺門周圍血管，導致再次剖胸止血。
7 前景與展望
與傳統手工縫合比較，機械性縫切閉合技術簡化了手術步驟，縮短了手術時間；縫合準確、牢固可靠，組織對合整齊，能保持良好的血運，保證組織良好愈合[36-37]；有效防止滲漏，降低了支氣管胸膜瘺的發生率，進而減少了術中組織損傷、出血和感染的機會。機械性縫切閉合技術目前在單孔胸腔鏡肺外科的應用十分成熟，但仍需注意其導致的新型并發癥[6]。
目前縫切閉合器不成熟之處包括：對于較為細小的血管，尚無較為理想的釘倉，較寬大的、過長的釘倉在置入血管根部過程中較為笨拙，容易造成較小血管的撕裂，處理細小血管時容易發生滲血。閉合器對于特別厚的肺組織釘合效果較差，容易發生爆釘。因此，需要在設備上有針對性地進行改進，如設計更為精細短而窄的釘倉，用于較小血管的縫切處理；設計釘合厚度及寬度更大釘倉，用于較厚的肺組織，以滿足更精準的手術需要。雖然有弧形切割縫合器，但弧形的角度以及厚度尚不可調節，有待進一步開發改進。其它有待改進的內容包括：縮短白釘的長度，增加可旋轉頭旋轉的角度，目前釘倉的寬度為 1 cm 左右，縮窄釘倉的寬度，可以保留更多有效肺組織。這些問題需要不斷的技術創新和深入研究來加以解決。
利益沖突：無。
作者貢獻：謝冬負責選題、查閱資料、撰寫論文；佘云浪、蘇杭、寧曄、李志新和范子文查閱文獻并對文章知識性內容作補充性審閱；朱余明、陳昶和姜格寧提出建設性意見、審校并修改論文。
機械縫合逐步成為肺外科臨床中的常規操作。相比手工縫合，機械縫合具有以下優勢：操作簡便、手術時間縮短，術后支氣管胸膜瘺風險降低。隨著機械性縫切閉合器械不斷研發，術者技術不斷熟練，其在肺外科中的應用逐步得到認可[1-4]。但目前國內尚缺乏機械性縫切閉合技術在肺外科應用的共識與指南，也無有力的循證醫學證據支持。本文探討機械性縫切閉合技術在胸腔鏡肺外科中應用的規范、技巧及并發癥處理，以促進機械性縫切閉合技術的合理應用。
1 機械縫合的優勢
近年來直線切割縫合器，廣泛用于腔鏡肺外科手術，特別是腔鏡下可旋轉頭直線切割縫合器的廣泛應用，促進了單孔電視胸腔鏡（VATS）、單操作孔 VATS 在肺外科的發展[5-9]。此外，機械吻合技術還具有以下優勢：（1）小血管可從吻合器縫釘空隙中通過而不影響縫合組織的血液供應；（2）縫釘材質為金屬鈦或鉭，與手工縫線相比，組織反應小；（3）縫釘排列整齊，間距相等，保證了組織的良好愈合[10]。
2 縫合器與釘倉的分類
直線切割縫合器主要應用于開放手術，而腔鏡下直線切割縫合器可用于開放或胸腔鏡手術。常用分類包括：直線切割縫合器，弧形切割縫合器；腔鏡下可旋轉頭直線切割縫合器，腔鏡下不可旋轉頭直線切割縫合器；傳統手動擊發直線切割縫合器和電動擊發直線切割縫合器。吻合器通過縫釘完成組織的吻合，保證吻合口對合良好，將止血與保持血供調整適中，以獲得最佳的組織愈合。不同顏色的釘倉，代表不同的成釘高度，成釘高度一般為組織厚度的 75% 左右為宜[11]。肺外科手術中常用的釘倉包括：綠色釘倉（綠釘，2.0 mm）、金色釘倉（金釘，1.8 mm）、藍色釘倉（藍釘，1.5 mm）和白色釘倉（白釘，1.0 mm），應根據組織厚度選擇適宜的成釘高度釘倉。白釘、灰釘、棕釘主要用于血管等薄弱組織的處理，藍釘、金釘用于中等厚度肺組織、肺段支氣管或葉間裂，綠釘、紫釘、黑釘用于較厚的肺組織、葉支氣管或總支氣管。組織厚度只能憑經驗預估，對于肺裂發育不全，肺萎陷不良或合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺組織水腫的患者，較厚的肺組織對于機械性縫切閉合的要求顯著提高。
3 機械縫合應用規范
（1）切口的選擇，對于單孔或單操作孔 VATS，根據置入直線切割縫合器的角度、旋轉頭的角度，旋轉頭的長度以及預計肺門靶血管的位置，合理選擇主操作孔的位置。（2）組織間隙的游離，盡可能地充分游離血管、支氣管或肺裂的組織間隙，便于直線切割閉合器的置入，必要時可采用吸引器或無菌導尿管作為引導。（3）根據組織厚度以及擬置入釘倉的角度，選擇釘倉的厚度以及釘倉是否可旋轉。（4）有效預壓榨，器械擊發前關閉鉗口并等待 15 s，排除組織液降低組織厚度，以提高成釘的成功率[12]。（5）平穩擊發，確保擊發過程器械穩定，防止牽拉，并防止釘倉遠端損傷重要器官（食管、主動脈或奇靜脈）。采用直線切割縫合器處理血管時，擊發時盡可能雙手握持，務必保持穩定，減少抖動或顫動，防止血管抬舉或扭轉，可以降低肺動脈根部撕裂的風險[13]。如果前期使用血管夾（Hemolock 或金屬鈦夾），在縫切處理時，應注意不要誤將后方血管夾一并夾閉縫切，而導致縫合失敗。（6）擊發完畢后，觀察有無閉合口出血或滲血，防止副損傷。（7）預防性加固，擊發后觀察吻合線的狀態，尤其是縫釘重疊的地方，必要時使用縫線全層加固縫合。（8）處理肺動脈分支時，如置入的間隙較窄小或淋巴結嵌頓，可采用預置絲線環套肺動脈主干近端，以及遠端肺動脈，并在必要時阻斷肺動脈，該方法可有效預防術中大出血以及減少中轉開胸[14]。
4 機械縫合的常規處理方式
4.1 肺血管
肺動脈上干、動脈下干、肺段動脈支、肺靜脈以及肺動脈總干的處理，一般采用白釘或棕釘，3 mm 以下的肺動脈可以用機械縫切處理，但容易產生滲血，可以采用 Hemolock 或結扎處理。肺隔離癥異常體循環動脈的處理，一般可以采用白釘或棕釘處理。肺血管殘端不宜過短或過長，切割縫合后殘端如果過短，如同時存在明顯的滲血、血管根部張力過大或閉合不良時，難以處理；如果殘端留置過長，容易影響后續操作，同時術后容易并發血栓形成[15-16]。處理血管時，縫合器夾閉后，切忌再次轉動旋轉頭釘倉，以防止造成肺血管撕裂[17-18]。
4.2 支氣管
葉支氣管或主支氣管的閉合，一般選擇綠釘、紫釘或黑釘；肺段支氣管的閉合，可以選擇綠釘或金釘，如果肺段支氣管較細，可采用金釘或藍釘處理，亦可采用雙線結扎或 Hemolock 處理。
4.3 肺組織、葉間裂或肺段段間平面的處理
肺段段間平面中間部分通常較厚，建議選擇綠釘處理，必要時可采用黑釘或紫釘處理。肺切除完成后，如果余肺有破損，腔鏡下縫合仍有漏氣，滲血或血腫，如果角度理想，可以考慮直線切割縫合器再次縫切處理。
5 機械縫合的非常規處理方式
（1）左肺上葉手術，切斷左肺上葉靜脈后，如果左肺上葉支氣管與肺動脈尖前支之間有淋巴結嵌頓無法游離，既往常規手術需要更改為雙袖式切除，如果該淋巴結不是惡性病變，考慮為鈣化淋巴結嵌段時，部分患者可以將支氣管連同肺動脈的上干支一并處理，可以使用黑釘、紫釘或綠釘一并縫切處理。
（2）右肺中葉切除，病灶如果預計為早期原位腺癌、微浸潤腺癌或者右肺中葉良性腫瘤或良性病變時，如果水平裂和斜裂發育較好，肺組織比較薄弱，可以在右肺中葉根部清掃淋巴結后，采用黑釘或綠釘直接縫切處理，一并處理右肺中葉支氣管、動脈以及靜脈。
（3）右肺上葉切除，首先處理右肺上葉支氣管，然后處理右肺上葉動脈上干支，如果水平裂發育較好，可以清掃肺門淋巴結后，連同水平裂、右肺上葉靜脈以及右肺動脈后段返支一并處理，如果水平裂組織比較薄，可以采用 45～60 mm 的白釘或金釘處理；如果水平裂比較厚，可以采用紫釘處理。
（4）左肺或右肺下葉切除，逆向式手術，游離并縫切處理好下葉靜脈與下葉支氣管后，如果肺動脈與肺裂不易分離，葉間裂淋巴結考慮為良性淋巴結者，可以使用綠釘或藍釘，一并縫切處理肺動脈背段支、基底段支以及肺裂組織。
（5）心房內肺靜脈的處理，左心房內的肺靜脈組織具有一定的肌肉組織，是左心房肌肉延伸到肺靜脈根部的，如組織較厚，不宜使用白釘吻合，可考慮用藍釘或棕釘縫切處理。
（6）多個血管同時處理（基于衛生經濟學原因）：① 右肺上葉切除時，分別游離出右肺動脈上干支與右肺上葉靜脈支，同時縫切處理兩支血管；② 右肺上葉切除術時，分別游離暴露水平裂和后斜裂，打開肺裂后，先游離處理右肺上葉支氣管，然后清掃肺門部的淋巴結組織，然后采用 4.5 cm 或 6.0 cm 的直線切割縫合器金釘或白釘直接處理剩余組織，包括肺動脈上干、肺靜脈、右肺動脈上葉返支；③ 右肺上中葉切除時，可以同時處理右肺中葉靜脈與右肺上葉靜脈；右肺中下葉切除時，可以同時處理右肺中葉與右肺下葉靜脈。
6 常見并發癥及處理
6.1 肺血管滲血
機械縫切處理后，肺血管的滲血較為常見，肺動脈滲血的發生比例高于肺靜脈[19-20]，尤其是較為細小的肺動脈，容易發生滲血。如發生滲血，可首先采用海綿鉗局部壓迫，多數肺動脈滲血經壓迫后可以停止。如果滲血在血管邊緣，可以采用 Hemolock 或金屬鈦夾夾閉控制滲血；如果滲血在血管殘端的中部，可以采用金屬鈦夾沿殘端方向夾閉控制滲血；如果殘端張力較大，難以使用鈦夾夾閉時，可以采用 5-0 Prolene 縫線縫合；如果血管殘端較長，也可以考慮根部游離后，在根部結扎[21-22]。
6.2 縫合器置入引起的肺血管損傷
縫合器置入過程中，肺動脈的撕裂是最常見的血管損傷[23]。應避免過度牽拉肺組織，如果縫合器難以置入，可用尖頭引導器或導尿管引導通過，或用雙線牽引，或止血帶牽引增加血管之間的間隙。一旦發生損傷，應根據術中情況，決定如何修補肺動脈。常見損傷包括肺動脈撕脫、肺動脈部分撕裂和肺動脈內膜下破裂[24-25]。肺動脈撕脫，一般需要緊急中轉開胸手術，如為部分撕裂，可嘗試腔鏡下修補或腔鏡下阻斷肺動脈總干后修補[20-22, 26-27]。
6.3 血管殘端完全裂開
血管殘端完全裂開非常罕見，主要見于肺靜脈殘端，特別是殘端張力較高者，可發生在術中或術后搬動患者時，如離開手術室，再次發生血管殘端破裂者，多數沒有機會搶救[18, 28]。如術中發生肺靜脈殘端完全裂開，應迅速大塊夾閉或壓迫血管殘端，并迅速中轉開胸，手指捏閉血管殘端，控制出血后，再在心包內游離肺靜脈根部，在近端夾閉肺靜脈根部或部分左心房組織后，再連續縫合處理肺靜脈殘端。如果發生肺動脈殘端完全裂開，可以先行壓迫止血，中轉開胸后，游離控制肺動脈總干后，再予以縫合。
6.4 血管殘端根部內膜下撕裂
有時由于術中牽拉或擊發時牽拉，有可能導致肺動脈近端內膜下撕裂，而表面沒有明顯出血跡象，如果撕裂范圍較小，壓迫后出血停止，可予以觀察，如果撕裂范圍較大，可以近端與遠端在腔鏡下阻斷后連續縫合，或可采用 5-0 Prolene 縫線直接縫合。
6.5 肺裂、段間平面殘端或支氣管殘端滲血
殘端滲血較為常見，特別是較薄弱的組織，使用了綠釘縫切處理，關胸前需仔細檢查處理。通常電凝燒灼可以處理、結扎或局部縫合加固處理。如果靠近肺動脈，可采用 5-0 Prolene 縫線縫合。
6.6 肺組織爆釘
楔形切除或肺段切除過程中，如果肺組織較厚發生肺組織爆釘，表現為成釘不良，近端裂開[29-30]。如果肺組織的近端仍可以用切割縫合器封閉處理，則清理干凈原殘余釘子后，予以更換更高釘倉的釘子處理；如果近端無法用縫切閉合器處理，可以采用手工縫合，使用 Prolene 血管線連續兜底縫合；如果預計近端肺內有大量血腫形成，或段支氣管組織，應考慮擴大切除范圍，更改為肺段切除，或肺葉切除。
6.7 支氣管殘端爆釘閉合不良
支氣管殘端爆釘閉合不良通常見于支氣管周圍組織較厚，選擇的釘夾釘腳不足以縫閉處理造成的[29-30]。發生這種狀況，如殘端較長，可以更換黑釘或綠釘在根部再次縫切處理，如果殘端較短，應改成手工吻合處理。
6.8 縫切器擊發后，開啟或退出困難
夾閉釘合后，無法開啟釘倉，此類情況偶有發生，需要反復重復釘合過程，或改為手動扳手開啟[29-31]。切忌暴力牽拉造成組織損傷。如反復嘗試無法開啟，如縫切組織為肺組織，予以近端剪開后，重新縫合處理；如縫切組織為血管，需近遠端阻斷后，再分別剪開縫切器近遠端。
6.9 其它器官損傷
奇靜脈損傷、主動脈損傷和食管損傷[32-34]等常見于進槍擊發后誤傷。奇靜脈損傷，可以游離雙側近遠端奇靜脈，分別縫扎處理。主動脈損傷，需予以補片加固縫合修補。
6.10 結構辨認錯誤，錯誤操作
切除右肺上葉時，誤將右肺上中葉靜脈誤認為右肺上葉靜脈，一并切除，或誤將右總支氣管當作上葉支氣管切除，或誤將右肺動脈總干當作上干動脈切除。左肺上葉手術，左肺靜脈共干，誤將左肺靜脈主干當作左上葉靜脈切除。切除左肺上葉固有段時，誤將左肺上葉固有段靜脈與舌段靜脈一并切除，或錯誤切除左肺上葉縱隔型舌段動脈。結構辨識錯誤，支氣管或肺動脈的切除，需要改為袖式手術；靜脈錯誤切除，較難重新吻合。
6.11 殘端縫釘刺破血管
偶有報道[35]殘端縫釘刺破肺門周圍血管，導致再次剖胸止血。
7 前景與展望
與傳統手工縫合比較，機械性縫切閉合技術簡化了手術步驟，縮短了手術時間；縫合準確、牢固可靠，組織對合整齊，能保持良好的血運，保證組織良好愈合[36-37]；有效防止滲漏，降低了支氣管胸膜瘺的發生率，進而減少了術中組織損傷、出血和感染的機會。機械性縫切閉合技術目前在單孔胸腔鏡肺外科的應用十分成熟，但仍需注意其導致的新型并發癥[6]。
目前縫切閉合器不成熟之處包括：對于較為細小的血管，尚無較為理想的釘倉，較寬大的、過長的釘倉在置入血管根部過程中較為笨拙，容易造成較小血管的撕裂，處理細小血管時容易發生滲血。閉合器對于特別厚的肺組織釘合效果較差，容易發生爆釘。因此，需要在設備上有針對性地進行改進，如設計更為精細短而窄的釘倉，用于較小血管的縫切處理；設計釘合厚度及寬度更大釘倉，用于較厚的肺組織，以滿足更精準的手術需要。雖然有弧形切割縫合器，但弧形的角度以及厚度尚不可調節，有待進一步開發改進。其它有待改進的內容包括：縮短白釘的長度，增加可旋轉頭旋轉的角度，目前釘倉的寬度為 1 cm 左右，縮窄釘倉的寬度，可以保留更多有效肺組織。這些問題需要不斷的技術創新和深入研究來加以解決。
利益沖突：無。
作者貢獻：謝冬負責選題、查閱資料、撰寫論文；佘云浪、蘇杭、寧曄、李志新和范子文查閱文獻并對文章知識性內容作補充性審閱；朱余明、陳昶和姜格寧提出建設性意見、審校并修改論文。