引用本文： 劉冀東, 楊文鋼, 顧劍民, 薛松. 胸主動脈腔內修復術中同期行左鎖骨下動脈原位開窗法—“J. D”法. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(4): 450-453. doi: 10.7507/1007-4848.201908040 復制
目前 Stanford B 型主動脈病變行胸主動脈腔內修復術（TEVAR）同期重建左鎖骨下動脈（LSA）越來越受到重視。其中原位開窗技術是使用較為廣泛的一種，并取得了良好的效果。目前開窗破膜所采用的器械多種多樣，包括硬物（導絲）、各種類型的穿刺針、激光等。應用這些器材進行破膜已不是目前的主要問題。如何可靠安全地定位于 LSA 開口中心進行有效率的破膜，是減少該術式并發癥的問題關鍵。現介紹我中心所采用的一種簡便安全的 LSA 原位開窗方法（“J. D”法）。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2018 年 6 月至 2019 年 5 月共 73 例急性 Stanford B 型主動脈病變患者于我中心接受 TEVAR，其中 28 例患者同期行 LSA 原位開窗腔內重建，男 23 例、女 5 例，平均年齡（57.7±9.6）歲。主動脈潰瘍壁間血腫者 14 例，主動脈夾層者 12 例，創傷性主動脈破裂 2 例。術前經 CT 血管造影（CTA）評估，計劃錨定區均位于 Zone 2，需跨越 LSA 開口（圖1a～b）。
圖1
患者影像學資料
a～b：術前 CTA 重建；c：牽引系統完成“前交叉”并置于降主動脈真腔；d：術中造影；e～f：術中穿刺針破膜前對位；g：術后即刻造影；h～i：術后 3 個月 CTA 隨訪；LCCA：左頸總動脈；LSA：左鎖骨下動脈；FL：假腔；TL：真腔；ARCH：主動脈弓部
1.2 手術方法
所有患者均采取氣管插管全身麻醉下手術。左側肱動脈入路行切開顯露，直視下穿刺置鞘，并于術后直視下縫合。股動脈入路采用穿刺法，并預置血管穿刺縫合器（Perclose ProGlide，Abbott，美國）以便術后關閉股動脈入路。按常規操作方法釋放大血管覆膜支架，所有大支架近端覆膜段均始于左側頸總動脈（LCCA）開口后，并充分覆蓋 LSA 開口。隨后經左肱動脈入路逆行導入鞘管及破膜器械。破膜器械采用激光光纖者 3 例，球囊式穿刺針者 9 例，氣管活檢針者 15 例。破膜后應用 0.018"系統剛性球囊初擴破膜點，隨后用 0.035" 系統剛性球囊預擴破膜點。應用自膨式覆膜支架（Fluency Plus，Angiomed，GmbH & Co. Medizintechnik KG，德國，長度均為 4 cm）形成 LSA 腔內重建分支。
1.3 LSA 開窗破膜方案
LSA 開窗破膜時采用兩種方案對位：常規可調彎鞘/不同形態導引導管法 12 例（A 組），和“J. D”法 16 例（B 組）。
A 組患者于大血管支架釋放后，于左肱動脈直視穿刺，留置 11F 短鞘，隨后導入可調彎鞘或 MPA/JR 等預塑形導引導管，逆行送至 LSA 開口處。沿鞘管/導引導管導入破膜器械，調整頭端位置使之盡量位于 LSA 開口中心處。按采用的破膜器械形式，激發激光或擊發穿刺針破膜。
B 組患者于股動脈徑路，經真腔導入豬尾導管至升主動脈。于左肱動脈直視穿刺后，留置 7F 短鞘，將 4F-MPA 導管內置導絲，與豬尾導管在弓部形成“前交叉”，并導入降主動脈真腔遠端，即經鎖骨下動脈后緣-主動脈前壁預置于降主動脈遠端（圖1c）。隨后留置 Amplatze 加硬導絲，交換 7F 短鞘為 Cook 9F 55 cm 抗折鞘。將其頭端留置于 LSA 近主動脈開口處。用 4F-MPA 導管保護 Amplatze 加硬導絲形成牽引系統。釋放主動脈大血管覆膜支架并充分覆蓋LSA開口。經 9F 鞘管再推送入穿刺針至鎖骨下動脈開口，于鎖骨下動脈開口中心部位穿刺破膜（圖1d～g）。
1.4 倫理審查
治療方案經上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院倫理委員會批準，批準號：仁濟倫審［2018］102K 號。
2 結果
27 例患者成功完成 LSA 原位開窗重建，A 組 1 例患者由于解剖形態所限，反復嘗試鞘管對位失敗，轉為“煙囪”法重建。B 組 1 例患者因牽引系統“解交叉”，改為常規對位方法完成原位開窗。全組患者無腦部并發癥、上肢缺血、截癱表現。LSA 近開口端于開窗過程中損傷者 2 例，均為 A 組患者。A 組平均對位-破膜時間 37 min，B 組平均對位-破膜時間 8 min。A 組破膜器械平均擊發 1.8 次/例，B 組患者均 1 次擊發成功。A 組患者破膜點均貼近于 LSA 開口前緣或后壁方向，B 組患者破膜點均位于 LSA 開口中點或略偏前壁。B 組所有患者牽引系統均順利撤除，無撤除困難、纏繞，致支架移位、主動脈內膜損傷等相關并發癥。術后兩組患者上肢血壓同術前無變化。B 組 1 例術前合并 LSA 狹窄患者，同期行球囊擴張支架成形，術后血壓較術前明顯提高，與右側上肢血壓相同對稱，術前原左椎動脈逆行顯影轉為順行顯影。
所有患者接受定期隨訪，隨訪計劃為術后第 3、6、12、24、60 個月。目前所有患者已完成第 3 個月的隨訪（圖1h～i）。兩組均有 1 例患者存在Ⅱ型內漏，來源于肋間動脈及支氣管動脈。3 例患者出現分支支架與大支架破膜連接處明顯狹窄，其中 A 組 2 例，B 組 1 例，其原因均為大支架“金屬骨架”間距較小，限制分支支架直徑。
3 討論
約 1/3 的 TEVAR 患者計劃錨定區位于 LSA 開口前（Zone 2）。徹底覆蓋 LSA 勢必影響左上肢、椎-基底系統血供。部分患者可無癥狀，良好耐受。部分患者可出現腦缺血、上肢缺血，甚至截癱[1-2]。對于是否積極重建 LSA 血流，一直存在爭議[3]。美國血管外科學會（Society of Vascular Surgery，SVS）發布的相關指南中提出，若存在如下情形，強烈推薦保留或重建 LSA：（1）既往使用左側胸廓內動脈行冠狀動脈旁路移植術且橋血管通暢；（2）左椎動脈至基底動脈環存在血流障礙；（3）右椎動脈缺如、閉鎖或閉塞；（4）左上肢存在通暢的動靜脈血液濾過通路；（5）既往因腹主動脈手術結扎、覆蓋腰動脈或骶正中動脈；（6）胸主動脈擬覆蓋長度超過 20 cm；（7）髂內動脈閉塞；（8）因疾病發展預計未來需行降主動脈遠端干預者。同時，SVS 建議對于急性主動脈綜合征需行 TEVAR 的病例，LSA 的血管重建和方法選擇需結合主動脈解剖、緊急性及術者的手術經驗進行個體化考慮[4]。目前國內大部分中心術者均傾向于積極保留或重建 LSA 血運。
目前重建 LSA 的方法主要有以下幾種選擇：（1）解剖外旁路或轉流術：左頸總動脈-LSA旁路轉流（carotid-subclavian bypass，CSB）、鎖骨下頸動脈轉位（subclavian-carotid transposition，SCT）和腋動脈-腋動脈旁路轉流 3 種方式。其中 CSB 是最為常用的方式，其療效可靠且遠期通暢率高，潛在并發癥有神經損傷（膈神經麻痹、迷走神經損傷、臂叢損傷、交感干損傷等）、聲帶麻痹、淋巴漏、圍術期腦卒中、傷口血腫等。對 CSB 和 SCT 術后早中期療效的對比結果顯示，腦血管并發癥的發生率并無明顯差別[5]。但該類術式仍需增加較大的切口以便完成吻合；（2）平行支架/“煙囪”技術：作為目前應用最為廣泛、進行主動脈分支的重建腔內輔助技術之一，主要特點為簡便省時、可操作性強、取材方便，適合多種主動脈弓部解剖狀況，在急診狀況下更具優勢。但該法仍然存在缺陷，內漏更容易發生，遠期通暢率也需考量[6-7]；（3）預開窗技術：預先在體外對主動脈覆膜支架進行開窗或開槽，再重新組裝回導送鞘內。目前大部分預開窗為術中由術者進行支架開窗[8]。該方法主要難度在于術中支架開窗需要精準的開口定位，對操作技術要求較高，且預先開窗/開槽并進行標記所需時間較長；（4）分支支架技術：利用一體化的或分 2 次導入的分支支架置入主動脈弓和 LSA，從而保留 LSA 血運。該法避免了開窗技術對主體支架移植物的結構改變。近年來，一些文獻[9]報道了分支支架技術的良好臨床療效。但在適應證選擇方面，分支支架對鎖骨下動脈的解剖形態和病變位置要求高，還存在覆膜支架體積過大、釋放困難等問題，其遠期通暢率低，可能會出現支架扭曲、移位以及商品化等問題；（5）原位開窗技術：在主動脈覆膜支架釋放后，通過物理或機械方法對覆蓋 LSA 開口的主動脈支架覆膜逆行破膜開窗，并植入分支支架重建血流。原位開窗技術治療主動脈弓部疾病的文獻報道較多，其適用的病變解剖范圍更廣，內漏發生率更低[10]。原位開窗目前主要技術難點在于破膜，破膜是否成功取決于采用的破膜器械、LSA 自身走行及角度、其開口部位形態及與主動脈弓的角度。用于原位開窗的專用破膜器械正在研究當中。目前較為常用的替代方法有硬物（導絲）、激光、射頻系統及各類穿刺針破膜。但當 LSA 與主動脈弓成角過大，應用原位開窗法時，穿刺系統難以固定于主動脈支架上，或是對位緊貼 LSA 開口邊緣，存在無法破膜、 LSA和主動脈損傷的潛在風險。
我中心所應用的原位開窗方法，依其兩個主要操作要點：牽引系統與大支架進行“前交叉”（junction），及預置于降主動脈（descending aorta），故將其命名為“J. D”法。利用“J. D”法進行 TEVAR 術中同期 LSA 原位開窗，具有以下幾點獨特的優勢：（1）安全性：利用預留的牽引系統走行，將 9F 鞘管有效、安全地引導至 LSA 開口后緣、主動脈前緣方向，補償了穿刺系統通過鞘管時帶來的位移，最大限度減小了鞘管損傷 LSA 的可能；（2）可靠的穩定性：鞘管固定，提供足夠的張力支持，使得多種穿刺系統均能獲得足夠的穩定性以順利破膜；（3）破膜點可調節性：可通過調整鞘管-牽引系統-穿刺系統三者之間的相互位置及張力，順應絕大多數的 LSA 走行及開口特征，使得破膜點盡可能地接近 LSA 開口中點，提高了開窗的安全性及穩定性；（4）小口徑器材：留置 9F 鞘管到位后，無需反復交換更大外徑的鞘管，即可完成破膜及預擴并導入足夠大直徑的分支支架，對肱動脈直徑的要求降低、損傷減小；（5）所需耗材簡單，與傳統方法相比，僅增加 1 條 4F-MPA 導管，均為導管室常用耗材，無需特殊器械，價格低廉，獲得性及性價比高；（6）步驟簡潔，技術易掌握，開窗用時短，明顯提高手術效率；（7）可根據不同中心采用的不同的破膜器械特性，進行牽引系統張力的適當調整，普適性較高。當然，我們也發現該法存在的缺點：（1）當 LSA 開口直對降主動脈時，“前交叉”較難保持，易“自解鎖”，從而失去有效的前壁牽引力。通過適當的調整牽引系統留置深度，盡量位于降主動脈遠端，可部分解決該問題；（2）球囊擴張完成后，將撤除牽引系統，此時 9F 鞘管會偏回鎖骨下動脈前緣-主動脈后壁，可能會導致鞘管通過困難。可通過導入鞘芯、適當旋轉鞘管，或是采用球囊置于鞘管前端進行導引，可使鞘管順利通過破膜處；（3）部分患者存在分支支架與大支架連接處狹窄，均為大支架“金屬骨架”間距小于分支支架直徑所致。目前由于大支架的設計所限，暫無很好的解決辦法。
應用“J. D”法行 TEVAR 術中同期 LSA 原位開窗，簡潔、安全、有效，可大幅提高手術效率。鞘管導向良好，位置穩固，使破膜點盡可能位于 LSA 開口中點，有效降低了目前 LSA 原位開窗時鞘管對位困難所致風險。近期隨訪結果與傳統方法無明顯差異。該法仍需進一步累積病例數量以觀察可能存在的風險及困難。
利益沖突：無。
作者貢獻：薛松、劉冀東負責方案設計；劉冀東、顧劍民負責手術實施和論文撰寫；楊文鋼負責數據采集與統計。
目前 Stanford B 型主動脈病變行胸主動脈腔內修復術（TEVAR）同期重建左鎖骨下動脈（LSA）越來越受到重視。其中原位開窗技術是使用較為廣泛的一種，并取得了良好的效果。目前開窗破膜所采用的器械多種多樣，包括硬物（導絲）、各種類型的穿刺針、激光等。應用這些器材進行破膜已不是目前的主要問題。如何可靠安全地定位于 LSA 開口中心進行有效率的破膜，是減少該術式并發癥的問題關鍵。現介紹我中心所采用的一種簡便安全的 LSA 原位開窗方法（“J. D”法）。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2018 年 6 月至 2019 年 5 月共 73 例急性 Stanford B 型主動脈病變患者于我中心接受 TEVAR，其中 28 例患者同期行 LSA 原位開窗腔內重建，男 23 例、女 5 例，平均年齡（57.7±9.6）歲。主動脈潰瘍壁間血腫者 14 例，主動脈夾層者 12 例，創傷性主動脈破裂 2 例。術前經 CT 血管造影（CTA）評估，計劃錨定區均位于 Zone 2，需跨越 LSA 開口（圖1a～b）。
圖1
患者影像學資料
a～b：術前 CTA 重建；c：牽引系統完成“前交叉”并置于降主動脈真腔；d：術中造影；e～f：術中穿刺針破膜前對位；g：術后即刻造影；h～i：術后 3 個月 CTA 隨訪；LCCA：左頸總動脈；LSA：左鎖骨下動脈；FL：假腔；TL：真腔；ARCH：主動脈弓部
1.2 手術方法
所有患者均采取氣管插管全身麻醉下手術。左側肱動脈入路行切開顯露，直視下穿刺置鞘，并于術后直視下縫合。股動脈入路采用穿刺法，并預置血管穿刺縫合器（Perclose ProGlide，Abbott，美國）以便術后關閉股動脈入路。按常規操作方法釋放大血管覆膜支架，所有大支架近端覆膜段均始于左側頸總動脈（LCCA）開口后，并充分覆蓋 LSA 開口。隨后經左肱動脈入路逆行導入鞘管及破膜器械。破膜器械采用激光光纖者 3 例，球囊式穿刺針者 9 例，氣管活檢針者 15 例。破膜后應用 0.018"系統剛性球囊初擴破膜點，隨后用 0.035" 系統剛性球囊預擴破膜點。應用自膨式覆膜支架（Fluency Plus，Angiomed，GmbH & Co. Medizintechnik KG，德國，長度均為 4 cm）形成 LSA 腔內重建分支。
1.3 LSA 開窗破膜方案
LSA 開窗破膜時采用兩種方案對位：常規可調彎鞘/不同形態導引導管法 12 例（A 組），和“J. D”法 16 例（B 組）。
A 組患者于大血管支架釋放后，于左肱動脈直視穿刺，留置 11F 短鞘，隨后導入可調彎鞘或 MPA/JR 等預塑形導引導管，逆行送至 LSA 開口處。沿鞘管/導引導管導入破膜器械，調整頭端位置使之盡量位于 LSA 開口中心處。按采用的破膜器械形式，激發激光或擊發穿刺針破膜。
B 組患者于股動脈徑路，經真腔導入豬尾導管至升主動脈。于左肱動脈直視穿刺后，留置 7F 短鞘，將 4F-MPA 導管內置導絲，與豬尾導管在弓部形成“前交叉”，并導入降主動脈真腔遠端，即經鎖骨下動脈后緣-主動脈前壁預置于降主動脈遠端（圖1c）。隨后留置 Amplatze 加硬導絲，交換 7F 短鞘為 Cook 9F 55 cm 抗折鞘。將其頭端留置于 LSA 近主動脈開口處。用 4F-MPA 導管保護 Amplatze 加硬導絲形成牽引系統。釋放主動脈大血管覆膜支架并充分覆蓋LSA開口。經 9F 鞘管再推送入穿刺針至鎖骨下動脈開口，于鎖骨下動脈開口中心部位穿刺破膜（圖1d～g）。
1.4 倫理審查
治療方案經上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院倫理委員會批準，批準號：仁濟倫審［2018］102K 號。
2 結果
27 例患者成功完成 LSA 原位開窗重建，A 組 1 例患者由于解剖形態所限，反復嘗試鞘管對位失敗，轉為“煙囪”法重建。B 組 1 例患者因牽引系統“解交叉”，改為常規對位方法完成原位開窗。全組患者無腦部并發癥、上肢缺血、截癱表現。LSA 近開口端于開窗過程中損傷者 2 例，均為 A 組患者。A 組平均對位-破膜時間 37 min，B 組平均對位-破膜時間 8 min。A 組破膜器械平均擊發 1.8 次/例，B 組患者均 1 次擊發成功。A 組患者破膜點均貼近于 LSA 開口前緣或后壁方向，B 組患者破膜點均位于 LSA 開口中點或略偏前壁。B 組所有患者牽引系統均順利撤除，無撤除困難、纏繞，致支架移位、主動脈內膜損傷等相關并發癥。術后兩組患者上肢血壓同術前無變化。B 組 1 例術前合并 LSA 狹窄患者，同期行球囊擴張支架成形，術后血壓較術前明顯提高，與右側上肢血壓相同對稱，術前原左椎動脈逆行顯影轉為順行顯影。
所有患者接受定期隨訪，隨訪計劃為術后第 3、6、12、24、60 個月。目前所有患者已完成第 3 個月的隨訪（圖1h～i）。兩組均有 1 例患者存在Ⅱ型內漏，來源于肋間動脈及支氣管動脈。3 例患者出現分支支架與大支架破膜連接處明顯狹窄，其中 A 組 2 例，B 組 1 例，其原因均為大支架“金屬骨架”間距較小，限制分支支架直徑。
3 討論
約 1/3 的 TEVAR 患者計劃錨定區位于 LSA 開口前（Zone 2）。徹底覆蓋 LSA 勢必影響左上肢、椎-基底系統血供。部分患者可無癥狀，良好耐受。部分患者可出現腦缺血、上肢缺血，甚至截癱[1-2]。對于是否積極重建 LSA 血流，一直存在爭議[3]。美國血管外科學會（Society of Vascular Surgery，SVS）發布的相關指南中提出，若存在如下情形，強烈推薦保留或重建 LSA：（1）既往使用左側胸廓內動脈行冠狀動脈旁路移植術且橋血管通暢；（2）左椎動脈至基底動脈環存在血流障礙；（3）右椎動脈缺如、閉鎖或閉塞；（4）左上肢存在通暢的動靜脈血液濾過通路；（5）既往因腹主動脈手術結扎、覆蓋腰動脈或骶正中動脈；（6）胸主動脈擬覆蓋長度超過 20 cm；（7）髂內動脈閉塞；（8）因疾病發展預計未來需行降主動脈遠端干預者。同時，SVS 建議對于急性主動脈綜合征需行 TEVAR 的病例，LSA 的血管重建和方法選擇需結合主動脈解剖、緊急性及術者的手術經驗進行個體化考慮[4]。目前國內大部分中心術者均傾向于積極保留或重建 LSA 血運。
目前重建 LSA 的方法主要有以下幾種選擇：（1）解剖外旁路或轉流術：左頸總動脈-LSA旁路轉流（carotid-subclavian bypass，CSB）、鎖骨下頸動脈轉位（subclavian-carotid transposition，SCT）和腋動脈-腋動脈旁路轉流 3 種方式。其中 CSB 是最為常用的方式，其療效可靠且遠期通暢率高，潛在并發癥有神經損傷（膈神經麻痹、迷走神經損傷、臂叢損傷、交感干損傷等）、聲帶麻痹、淋巴漏、圍術期腦卒中、傷口血腫等。對 CSB 和 SCT 術后早中期療效的對比結果顯示，腦血管并發癥的發生率并無明顯差別[5]。但該類術式仍需增加較大的切口以便完成吻合；（2）平行支架/“煙囪”技術：作為目前應用最為廣泛、進行主動脈分支的重建腔內輔助技術之一，主要特點為簡便省時、可操作性強、取材方便，適合多種主動脈弓部解剖狀況，在急診狀況下更具優勢。但該法仍然存在缺陷，內漏更容易發生，遠期通暢率也需考量[6-7]；（3）預開窗技術：預先在體外對主動脈覆膜支架進行開窗或開槽，再重新組裝回導送鞘內。目前大部分預開窗為術中由術者進行支架開窗[8]。該方法主要難度在于術中支架開窗需要精準的開口定位，對操作技術要求較高，且預先開窗/開槽并進行標記所需時間較長；（4）分支支架技術：利用一體化的或分 2 次導入的分支支架置入主動脈弓和 LSA，從而保留 LSA 血運。該法避免了開窗技術對主體支架移植物的結構改變。近年來，一些文獻[9]報道了分支支架技術的良好臨床療效。但在適應證選擇方面，分支支架對鎖骨下動脈的解剖形態和病變位置要求高，還存在覆膜支架體積過大、釋放困難等問題，其遠期通暢率低，可能會出現支架扭曲、移位以及商品化等問題；（5）原位開窗技術：在主動脈覆膜支架釋放后，通過物理或機械方法對覆蓋 LSA 開口的主動脈支架覆膜逆行破膜開窗，并植入分支支架重建血流。原位開窗技術治療主動脈弓部疾病的文獻報道較多，其適用的病變解剖范圍更廣，內漏發生率更低[10]。原位開窗目前主要技術難點在于破膜，破膜是否成功取決于采用的破膜器械、LSA 自身走行及角度、其開口部位形態及與主動脈弓的角度。用于原位開窗的專用破膜器械正在研究當中。目前較為常用的替代方法有硬物（導絲）、激光、射頻系統及各類穿刺針破膜。但當 LSA 與主動脈弓成角過大，應用原位開窗法時，穿刺系統難以固定于主動脈支架上，或是對位緊貼 LSA 開口邊緣，存在無法破膜、 LSA和主動脈損傷的潛在風險。
我中心所應用的原位開窗方法，依其兩個主要操作要點：牽引系統與大支架進行“前交叉”（junction），及預置于降主動脈（descending aorta），故將其命名為“J. D”法。利用“J. D”法進行 TEVAR 術中同期 LSA 原位開窗，具有以下幾點獨特的優勢：（1）安全性：利用預留的牽引系統走行，將 9F 鞘管有效、安全地引導至 LSA 開口后緣、主動脈前緣方向，補償了穿刺系統通過鞘管時帶來的位移，最大限度減小了鞘管損傷 LSA 的可能；（2）可靠的穩定性：鞘管固定，提供足夠的張力支持，使得多種穿刺系統均能獲得足夠的穩定性以順利破膜；（3）破膜點可調節性：可通過調整鞘管-牽引系統-穿刺系統三者之間的相互位置及張力，順應絕大多數的 LSA 走行及開口特征，使得破膜點盡可能地接近 LSA 開口中點，提高了開窗的安全性及穩定性；（4）小口徑器材：留置 9F 鞘管到位后，無需反復交換更大外徑的鞘管，即可完成破膜及預擴并導入足夠大直徑的分支支架，對肱動脈直徑的要求降低、損傷減小；（5）所需耗材簡單，與傳統方法相比，僅增加 1 條 4F-MPA 導管，均為導管室常用耗材，無需特殊器械，價格低廉，獲得性及性價比高；（6）步驟簡潔，技術易掌握，開窗用時短，明顯提高手術效率；（7）可根據不同中心采用的不同的破膜器械特性，進行牽引系統張力的適當調整，普適性較高。當然，我們也發現該法存在的缺點：（1）當 LSA 開口直對降主動脈時，“前交叉”較難保持，易“自解鎖”，從而失去有效的前壁牽引力。通過適當的調整牽引系統留置深度，盡量位于降主動脈遠端，可部分解決該問題；（2）球囊擴張完成后，將撤除牽引系統，此時 9F 鞘管會偏回鎖骨下動脈前緣-主動脈后壁，可能會導致鞘管通過困難。可通過導入鞘芯、適當旋轉鞘管，或是采用球囊置于鞘管前端進行導引，可使鞘管順利通過破膜處；（3）部分患者存在分支支架與大支架連接處狹窄，均為大支架“金屬骨架”間距小于分支支架直徑所致。目前由于大支架的設計所限，暫無很好的解決辦法。
應用“J. D”法行 TEVAR 術中同期 LSA 原位開窗，簡潔、安全、有效，可大幅提高手術效率。鞘管導向良好，位置穩固，使破膜點盡可能位于 LSA 開口中點，有效降低了目前 LSA 原位開窗時鞘管對位困難所致風險。近期隨訪結果與傳統方法無明顯差異。該法仍需進一步累積病例數量以觀察可能存在的風險及困難。
利益沖突：無。
作者貢獻：薛松、劉冀東負責方案設計；劉冀東、顧劍民負責手術實施和論文撰寫；楊文鋼負責數據采集與統計。
