引用本文： 張慧嫦, 熊秋華, 羅秀瓊. PPH聯合部分肛門內括約肌切斷術應用于重度混合痔并直腸肛管靜息壓高壓患者的療效觀察. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(4): 454-459. doi: 10.7507/1007-9424.201907071 復制
痔作為肛腸科常見的一種疾病，其中混合痔為常見類型，主要以疼痛、出血、滲液等為臨床癥狀，對患者日常生活造成嚴重影響[1-2]。吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）可降低手術創傷，然而術后并發癥較多是亟待解決的難題，尤其是Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者的肛管靜息壓較常人高，在一定程度上增加術后并發癥發生風險[3-4]。有臨床研究[5-6]結果顯示，部分肛門內括約肌切斷術對預防圍術期并發癥和降低術中疼痛具有積極意義。基于此，本研究探討對肛管靜息壓高壓（>70 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）的Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者實施 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術治療的效果并探討其應用價值，以期為患者個體化治療提供理論依據，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2016 年 1 月至 2018 年 6 月期間于中山大學附屬東華醫院擬接受手術治療的Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者進行前瞻性研究。病例納入標準：① 符合《痔臨床診治指南》中相關標準[7]；② 年齡 20～60 歲；③ 符合手術指征者；④ 患者及家屬均知情同意。排除標準：① 既往有肛門部手術史；② 既往有肛門失禁或肛門狹窄病史；③ 嵌頓痔或合并血栓、肛裂、肛瘺等患者；④ 伴有嚴重的心腦血管疾病、凝血功能障礙患者；⑤ 哺乳期及妊娠期患者；⑥ 不配合治療者。本研究經中山大學附屬東華醫院倫理委員會批準。依據納入標準及直腸肛管靜息壓檢測結果納入高壓患者（>70 mm Hg）100 例和低壓患者（≤70 mm Hg）100 例，再將高壓組患者及低壓組患者采用隨機數字表法分別分為試驗組及對照組（每組 50 例），各組患者年齡、性別、病程及內痔分度比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
各組基本資料比較
1.2 方法
1.2.1 對照組
對照組僅采用 PPH 手術，患者取截石位，常規碘伏消毒輔巾，采用擴肛器擴肛，直至肛門松弛，隨后用無創傷鉗在 1、5、7 點位輕輕夾住肛管皮膚并外牽。將毛形管擴張器插入肛管，固定縫線于肛門外周 6 及 12 點皮膚上，并將肛鏡縫扎導向器插入肛管擴張器內，用 0 號可吸收線在齒狀線上方約 3 cm 處 3 點位利用旋轉縫扎導向器以順時針方向作黏膜下荷包縫合 1 圈，并在 9 點位縫 1 針作牽引用。對女性患者進行縫合應避免損傷陰道。最后將吻合器頭端伸入直腸內，在荷包線收緊打結后通過帶線器分別將縫線經兩側孔引出并持續牽引，旋緊至安全刻度后擊發（女性患者應檢查陰道后壁），持續 20 s 后退出吻合器。檢查吻合口是否有出血，若有活動性出血則用可吸收線作“8”字縫扎檢查標本是否切割完整，女性患者需再檢陰道后壁有無損傷。
1.2.2 試驗組
試驗組采用 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術，PPH 術同對照組操作。隨后在 7 點肛緣縱行切開約 10 cm 肛管皮膚，輕彎左手食指伸入肛內以扣住肛管直腸環并用小彎鉗提拉上述切口，另在左手食指引導下沿括約肌間溝插入并緩慢分離內外括約肌，挑出部分內括約肌切斷，切斷厚度≤0.5 cm，切斷線距離齒狀線≤0.2 cm，再次擴肛至 3 指。術畢采用凡士林紗條填塞肛內，并使用塔形紗布覆蓋，蝶形繃帶加壓固定。
1.3 觀察指標
1.3.1 臨床治療效果
依據《痔臨床診治指南（2006 版）》[7]擬定標準，顯效：各癥狀及痔消失；有效：各癥狀明顯緩解，痔縮小；無效：各癥狀未明顯改善，甚至加重。
1.3.2 圍術期指標
記錄手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用等指標，其中住院時間為自入院開始計算，以便血、肛門疼痛等病癥基本消失為出院條件；住院費用為自住院起所繳納的費用，包括手術費、檢查費、醫藥費等。
1.3.3 疼痛評分
記錄各組患者術后 6 h、24 h、72 h 時的疼痛評分，采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[8]，共 10 分，分值越高表示患者疼痛越嚴重。
1.3.4 并發癥
記錄各組患者術后并發癥發生情況，如便血、肛門水腫、尿滯留、排便失禁、排便困難、肛門疼痛等。
1.3.5 復發情況
觀察各組患者 2 年內各癥狀復發情況。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 22.0 軟件系統對數據進行分析。計數資料采用例（%）表示，采用 χ2檢驗或 Fisher 精確概率法；符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗。采用多因素 logistic 回歸分析影響治療顯效率的因素。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 各組患者臨床治療效果比較
無論是直腸肛管靜息壓高壓或低壓患者，采用 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術的總有效率均分別明顯高于僅采用 PPH 手術患者（χ2=7.294，P=0.007；χ2=6.775，P=0.009），見表 2。
表2
各組患者臨床治療效果比較［例（%）］
2.2 各組患者圍術期指標比較
無論是直腸肛管靜息壓高壓或低壓患者，與僅采用 PPH 手術患者比較，采用 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術的手術時間均分別明顯延長（t=8.996，P<0.001；t=8.927，P<0.001），但住院時間均分別明顯縮短（t=11.922，P<0.001；t=11.442，P<0.001）且住院費用也明顯減少（t=2.226，P=0.028；t=2.562，P=0.012），而 2 種治療措施在高壓或低壓患者中術中出血量比較差異均無統計學意義（t=1.316，P=0.191；t=0.713，P=0.478），見表 3。
表3
各組患者圍術期指標比較（
）
2.3 各組患者術后并發癥發生率比較
無論是直腸肛管靜息壓高壓或低壓患者，采用 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術的總并發癥發生率均分別明顯低于僅采用 PPH 手術患者（χ2=7.484，P=0.006；χ2=11.416，P=0.001），見表 4。
表5
各組患者術后不同時相 VAS 評分比較（
，分）
2.4 各組患者術后 VAS 評分比較
無論是直腸肛管靜息壓高壓或低壓患者，與僅采用 PPH 手術患者比較，采用 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術者術后 24 h 和 72 h 時的 VAS 評分均分別明顯降低（24 h：t=12.659，P<0.001；t=12.191，P<0.001；72 h：t=9.920，P<0.001；t=9.901，P<0.001），而 2 種治療措施在高壓或低壓患者術后 6 h 時的 VAS 評分比較差異均無統計學意義（t=1.642，P=0.104；t=1.407，P=0.163），見表 5。
表4
各組患者術后并發癥發生率比較［例（%）］
2.5 各組患者各癥狀總復發率比較
無論是直腸肛管靜息壓高壓或低壓患者，采用 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術和僅采用 PPH 手術患者的總復發率比較差異均無統計學意義（χ2=1.042，P=0.307；χ2=0.211，P=0.646），見表 6。
表6
各組患者各癥狀復發情況比較［例（%）］
2.6 影響重度混合痔并直腸肛管靜息壓高壓患者治療顯效率的因素分析結果
經單因素分析結果顯示，年齡、病程、內痔分度與治療是否達到顯效有關（P<0.050），見表 7；進一步進行多因素分析結果顯示，病程及內痔分度為影響重度混合痔并直腸肛管靜息壓高壓患者治療顯效率的獨立影響因素（P<0.050），見表 8。
表7
影響重度混合痔并直腸肛管靜息壓高壓患者治療顯效的單因素分析結果［例（%）］
表8
影響重度混合痔并直腸肛管靜息壓高壓患者治療顯效的多因素分析結果
3 討論
混合痔隨著病情加重，治療難度越大，當前雖可使用藥物治療，但若控制不佳，將增加治療難度，因此多應用手術改善患者臨床癥狀[9-11]。PPH 是近年來常用的手術方法，具有創傷小、疼痛輕、并發癥少等優點，可在最大程度上保留肛墊，近期治療效果值得肯定[12-14]。但也有研究[15-16]顯示，PPH 術后并發癥較多將影響治療效果，且術后易復發，加重患者經濟負擔，成為當前亟待解決的問題。
隨著對混合痔研究的深入，有研究[17-18]發現，若肛門內括約肌張力過高，將增加術后并發癥發生風險，而且肛門靜息壓越高，肛墊內血管壓力也隨之上升。此外，在括約肌張力過高情況下，排便后肛墊上移又進一步加重并發癥發生風險。有文獻[19-20]報道，部分肛門內括約肌切斷術可使脫垂痔向上懸吊，切除部分括約肌可減少張力，降低肛墊內血管壓力，排便后促使下移肛墊恢復；此外，還有文獻[21-22]報道該術式造成的手術創口較小，可避免對正常組織造成損傷，利于術后恢復，對降低并發癥具有積極意義。
本研究結果顯示，無論是直腸肛管靜息壓高壓或低壓重度混合痔患者，雖然采用 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術治療的手術治療長于僅采用 PPH 手術患者，但其臨床治療效果總有效率更高、住院時間及住院費用均更少，術后 24 h、72 h 時的 VAS 評分更低，術后總并發癥發生率也更低，結果提示，采用 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術治療雖用時較長，但可促使患者快速恢復，縮短住院時間，緩解經濟壓力，可避免對正常組織造成損害，減輕痛感[23-24]，同時因兩種手術方案聯合實施可切除直腸下端黏膜，減少痔血供，從而改善血液循環，預防并發癥。對患者進行 0.5～2 年隨訪結果顯示，各組間總復發率比較差異無統計學意義。本研究得出的結論與石全世等[25]臨床研究結果存在差異性，可能與選取患者存在差異有關，但從整體趨勢而言，對于直腸肛管靜息壓高壓重度混合痔患者采用 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術較單獨采取 PPH 治療患者復發更少，提示PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術式對控制直腸肛管靜息壓高壓患者復發有一定效果，此結論還應在擴大研究對象基礎上進行深入分析。此外，本研究行多因素分析結果顯示，病程及內痔分度為影響 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術治療顯效率的獨立影響因素，提示臨床應早診斷、早治療，預防病情惡化，提高治療效果，以改善患者生存質量。
綜上，PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術治療重度混合痔并直腸肛管靜息壓高壓患者可提高治療效果，可有效控制并發癥，減輕疼痛，并重視超過 45 歲及Ⅳ度混合痔患者，便于積極采取措施以提高療效。但因納入病例數較少等因素限制，結果可能存在偏倚，也未能體現測壓對手術方式選擇的幫助，故應在多樣本基礎上深入探究術式選擇，進而為臨床治療提供科學依據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張慧嫦設計了這項研究；熊秋華起草了這篇論文；張慧嫦和羅秀瓊進行了數據收集與分析；張慧嫦和熊秋華修改了論文。所有作者都審核了最終的稿件。
倫理聲明：本研究通過了中山大學附屬東華醫院（東莞東華醫院）倫理委員會審批（倫理編號：2017DHLL032）。
痔作為肛腸科常見的一種疾病，其中混合痔為常見類型，主要以疼痛、出血、滲液等為臨床癥狀，對患者日常生活造成嚴重影響[1-2]。吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）可降低手術創傷，然而術后并發癥較多是亟待解決的難題，尤其是Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者的肛管靜息壓較常人高，在一定程度上增加術后并發癥發生風險[3-4]。有臨床研究[5-6]結果顯示，部分肛門內括約肌切斷術對預防圍術期并發癥和降低術中疼痛具有積極意義。基于此，本研究探討對肛管靜息壓高壓（>70 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）的Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者實施 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術治療的效果并探討其應用價值，以期為患者個體化治療提供理論依據，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2016 年 1 月至 2018 年 6 月期間于中山大學附屬東華醫院擬接受手術治療的Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者進行前瞻性研究。病例納入標準：① 符合《痔臨床診治指南》中相關標準[7]；② 年齡 20～60 歲；③ 符合手術指征者；④ 患者及家屬均知情同意。排除標準：① 既往有肛門部手術史；② 既往有肛門失禁或肛門狹窄病史；③ 嵌頓痔或合并血栓、肛裂、肛瘺等患者；④ 伴有嚴重的心腦血管疾病、凝血功能障礙患者；⑤ 哺乳期及妊娠期患者；⑥ 不配合治療者。本研究經中山大學附屬東華醫院倫理委員會批準。依據納入標準及直腸肛管靜息壓檢測結果納入高壓患者（>70 mm Hg）100 例和低壓患者（≤70 mm Hg）100 例，再將高壓組患者及低壓組患者采用隨機數字表法分別分為試驗組及對照組（每組 50 例），各組患者年齡、性別、病程及內痔分度比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
各組基本資料比較
1.2 方法
1.2.1 對照組
對照組僅采用 PPH 手術，患者取截石位，常規碘伏消毒輔巾，采用擴肛器擴肛，直至肛門松弛，隨后用無創傷鉗在 1、5、7 點位輕輕夾住肛管皮膚并外牽。將毛形管擴張器插入肛管，固定縫線于肛門外周 6 及 12 點皮膚上，并將肛鏡縫扎導向器插入肛管擴張器內，用 0 號可吸收線在齒狀線上方約 3 cm 處 3 點位利用旋轉縫扎導向器以順時針方向作黏膜下荷包縫合 1 圈，并在 9 點位縫 1 針作牽引用。對女性患者進行縫合應避免損傷陰道。最后將吻合器頭端伸入直腸內，在荷包線收緊打結后通過帶線器分別將縫線經兩側孔引出并持續牽引，旋緊至安全刻度后擊發（女性患者應檢查陰道后壁），持續 20 s 后退出吻合器。檢查吻合口是否有出血，若有活動性出血則用可吸收線作“8”字縫扎檢查標本是否切割完整，女性患者需再檢陰道后壁有無損傷。
1.2.2 試驗組
試驗組采用 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術，PPH 術同對照組操作。隨后在 7 點肛緣縱行切開約 10 cm 肛管皮膚，輕彎左手食指伸入肛內以扣住肛管直腸環并用小彎鉗提拉上述切口，另在左手食指引導下沿括約肌間溝插入并緩慢分離內外括約肌，挑出部分內括約肌切斷，切斷厚度≤0.5 cm，切斷線距離齒狀線≤0.2 cm，再次擴肛至 3 指。術畢采用凡士林紗條填塞肛內，并使用塔形紗布覆蓋，蝶形繃帶加壓固定。
1.3 觀察指標
1.3.1 臨床治療效果
依據《痔臨床診治指南（2006 版）》[7]擬定標準，顯效：各癥狀及痔消失；有效：各癥狀明顯緩解，痔縮小；無效：各癥狀未明顯改善，甚至加重。
1.3.2 圍術期指標
記錄手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用等指標，其中住院時間為自入院開始計算，以便血、肛門疼痛等病癥基本消失為出院條件；住院費用為自住院起所繳納的費用，包括手術費、檢查費、醫藥費等。
1.3.3 疼痛評分
記錄各組患者術后 6 h、24 h、72 h 時的疼痛評分，采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[8]，共 10 分，分值越高表示患者疼痛越嚴重。
1.3.4 并發癥
記錄各組患者術后并發癥發生情況，如便血、肛門水腫、尿滯留、排便失禁、排便困難、肛門疼痛等。
1.3.5 復發情況
觀察各組患者 2 年內各癥狀復發情況。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 22.0 軟件系統對數據進行分析。計數資料采用例（%）表示，采用 χ2檢驗或 Fisher 精確概率法；符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用 t 檢驗。采用多因素 logistic 回歸分析影響治療顯效率的因素。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 各組患者臨床治療效果比較
無論是直腸肛管靜息壓高壓或低壓患者，采用 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術的總有效率均分別明顯高于僅采用 PPH 手術患者（χ2=7.294，P=0.007；χ2=6.775，P=0.009），見表 2。
表2
各組患者臨床治療效果比較［例（%）］
2.2 各組患者圍術期指標比較
無論是直腸肛管靜息壓高壓或低壓患者，與僅采用 PPH 手術患者比較，采用 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術的手術時間均分別明顯延長（t=8.996，P<0.001；t=8.927，P<0.001），但住院時間均分別明顯縮短（t=11.922，P<0.001；t=11.442，P<0.001）且住院費用也明顯減少（t=2.226，P=0.028；t=2.562，P=0.012），而 2 種治療措施在高壓或低壓患者中術中出血量比較差異均無統計學意義（t=1.316，P=0.191；t=0.713，P=0.478），見表 3。
表3
各組患者圍術期指標比較（）
2.3 各組患者術后并發癥發生率比較
無論是直腸肛管靜息壓高壓或低壓患者，采用 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術的總并發癥發生率均分別明顯低于僅采用 PPH 手術患者（χ2=7.484，P=0.006；χ2=11.416，P=0.001），見表 4。
表5
各組患者術后不同時相 VAS 評分比較（，分）
2.4 各組患者術后 VAS 評分比較
無論是直腸肛管靜息壓高壓或低壓患者，與僅采用 PPH 手術患者比較，采用 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術者術后 24 h 和 72 h 時的 VAS 評分均分別明顯降低（24 h：t=12.659，P<0.001；t=12.191，P<0.001；72 h：t=9.920，P<0.001；t=9.901，P<0.001），而 2 種治療措施在高壓或低壓患者術后 6 h 時的 VAS 評分比較差異均無統計學意義（t=1.642，P=0.104；t=1.407，P=0.163），見表 5。
表4
各組患者術后并發癥發生率比較［例（%）］
2.5 各組患者各癥狀總復發率比較
無論是直腸肛管靜息壓高壓或低壓患者，采用 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術和僅采用 PPH 手術患者的總復發率比較差異均無統計學意義（χ2=1.042，P=0.307；χ2=0.211，P=0.646），見表 6。
表6
各組患者各癥狀復發情況比較［例（%）］
2.6 影響重度混合痔并直腸肛管靜息壓高壓患者治療顯效率的因素分析結果
經單因素分析結果顯示，年齡、病程、內痔分度與治療是否達到顯效有關（P<0.050），見表 7；進一步進行多因素分析結果顯示，病程及內痔分度為影響重度混合痔并直腸肛管靜息壓高壓患者治療顯效率的獨立影響因素（P<0.050），見表 8。
表7
影響重度混合痔并直腸肛管靜息壓高壓患者治療顯效的單因素分析結果［例（%）］
表8
影響重度混合痔并直腸肛管靜息壓高壓患者治療顯效的多因素分析結果
3 討論
混合痔隨著病情加重，治療難度越大，當前雖可使用藥物治療，但若控制不佳，將增加治療難度，因此多應用手術改善患者臨床癥狀[9-11]。PPH 是近年來常用的手術方法，具有創傷小、疼痛輕、并發癥少等優點，可在最大程度上保留肛墊，近期治療效果值得肯定[12-14]。但也有研究[15-16]顯示，PPH 術后并發癥較多將影響治療效果，且術后易復發，加重患者經濟負擔，成為當前亟待解決的問題。
隨著對混合痔研究的深入，有研究[17-18]發現，若肛門內括約肌張力過高，將增加術后并發癥發生風險，而且肛門靜息壓越高，肛墊內血管壓力也隨之上升。此外，在括約肌張力過高情況下，排便后肛墊上移又進一步加重并發癥發生風險。有文獻[19-20]報道，部分肛門內括約肌切斷術可使脫垂痔向上懸吊，切除部分括約肌可減少張力，降低肛墊內血管壓力，排便后促使下移肛墊恢復；此外，還有文獻[21-22]報道該術式造成的手術創口較小，可避免對正常組織造成損傷，利于術后恢復，對降低并發癥具有積極意義。
本研究結果顯示，無論是直腸肛管靜息壓高壓或低壓重度混合痔患者，雖然采用 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術治療的手術治療長于僅采用 PPH 手術患者，但其臨床治療效果總有效率更高、住院時間及住院費用均更少，術后 24 h、72 h 時的 VAS 評分更低，術后總并發癥發生率也更低，結果提示，采用 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術治療雖用時較長，但可促使患者快速恢復，縮短住院時間，緩解經濟壓力，可避免對正常組織造成損害，減輕痛感[23-24]，同時因兩種手術方案聯合實施可切除直腸下端黏膜，減少痔血供，從而改善血液循環，預防并發癥。對患者進行 0.5～2 年隨訪結果顯示，各組間總復發率比較差異無統計學意義。本研究得出的結論與石全世等[25]臨床研究結果存在差異性，可能與選取患者存在差異有關，但從整體趨勢而言，對于直腸肛管靜息壓高壓重度混合痔患者采用 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術較單獨采取 PPH 治療患者復發更少，提示PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術式對控制直腸肛管靜息壓高壓患者復發有一定效果，此結論還應在擴大研究對象基礎上進行深入分析。此外，本研究行多因素分析結果顯示，病程及內痔分度為影響 PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術治療顯效率的獨立影響因素，提示臨床應早診斷、早治療，預防病情惡化，提高治療效果，以改善患者生存質量。
綜上，PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術治療重度混合痔并直腸肛管靜息壓高壓患者可提高治療效果，可有效控制并發癥，減輕疼痛，并重視超過 45 歲及Ⅳ度混合痔患者，便于積極采取措施以提高療效。但因納入病例數較少等因素限制，結果可能存在偏倚，也未能體現測壓對手術方式選擇的幫助，故應在多樣本基礎上深入探究術式選擇，進而為臨床治療提供科學依據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張慧嫦設計了這項研究；熊秋華起草了這篇論文；張慧嫦和羅秀瓊進行了數據收集與分析；張慧嫦和熊秋華修改了論文。所有作者都審核了最終的稿件。
倫理聲明：本研究通過了中山大學附屬東華醫院（東莞東華醫院）倫理委員會審批（倫理編號：2017DHLL032）。
