引用本文： 郭大鑫, 黃文霞, 黃曉麗, 何馥倩, 蘇鳴崗, 姜勇. 浸潤性肺腺癌 18F-FDG PET/CT SUVmax 值與 PD-L1 蛋白表達的關系. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(3): 290-296. doi: 10.7507/1007-4848.201908023 復制
肺癌是我國及世界范圍內發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]，其治療方法主要有手術、放療、化療、分子靶向治療及免疫檢查點抑制劑。細胞程序性死亡分子-1 配體（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）免疫檢查點抑制劑（nivolumab、pembrolizumab、atezolizumab、durvalumab、avelumab）在非小細胞肺癌（NSCLC）的二線（PD-L1 表達>1%）、甚至一線（PD-L1 表達>50%）治療方面均有顯著臨床獲益[2-4]，為 NSCLC 的精準治療提供了又一種選擇。18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）正電子發射斷層掃描/計算機斷層掃描（PET/CT）利用腫瘤組織與正常組織代謝差異對腫瘤組織進行診斷和定位，是肺癌早期診斷及臨床分期的重要工具[5]。肺腺癌的發病率逐年增高，已成為肺癌中的主要病理類型，其比例高達 50% 以上。2015 版 WHO 肺腫瘤組織學以腫瘤的生長方式為基礎，將浸潤性肺腺癌分為貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型、實體型[6]。本研究回顧性分析了 84 例浸潤性肺腺癌患者治療前 18F-FDG PET/CT 最大標準化攝取值（SUVmax）及臨床資料，探討浸潤性肺腺癌組織中 PD-L1 蛋白的表達和 18F-FDG PET/CT 的 SUVmax 值的關系以及 PD-L1 和 SUVmax 值與臨床因素的相關性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2016 年 8 月至 2018 年 11 月于四川大學華西醫院行肺癌切除術 84 例患者的臨床資料，其中男 38 例、女 46 例，年齡 60（32～85）歲。納入標準：手術前完成 18F-FDG PET/CT 檢查且手術后病理活檢結果為浸潤性腺癌者。排除標準：既往腫瘤病史患者，合并腫瘤患者，手術前放化療者。病理亞型：乳頭為主型 20 例，實體為主型 5 例，貼壁為主型 19 例，微乳頭為主型 3 例，腺泡為主型 37 例。并將病理亞型分為低級別組織學亞型（貼壁為主型）、中級別組織學亞型（腺泡為主型和乳頭為主型）、高級別組織學亞型（實體為主型和微乳頭為主型）。
1.2 18F-FDG PET/CT 檢查
實施 18F-FDG PET/CT 檢查前，對受試者禁食 6 h 以上，控制其末梢血糖水平在 11.1 mmol/L 以下，然后對患者靜脈注射 0.15 mCi/kg 18F-FDG。患者平靜休息 60 min，排尿后運用 Gemini TF Nano 128 成像儀（飛利浦公司，荷蘭）對患者行 PET/CT 檢查，掃描范圍為大腿中部至顱頂，3 min/床位。首先對患者給予 CT 透射掃描檢查，掃描電流參數為 80 mA，掃描電壓參數為 120 kV；接著對患者進行 PET 采集。運用 CT 透射掃描得到的數據給予衰減校正，并將校正后的 PET 圖像與 CT 圖像進行融合，以獲取橫斷面、矢狀面、冠狀面三維斷層圖像。PET/CT 圖像識別由 2 位有經驗的核醫學科醫師一起確定，并通過計算機程序自動獲取 18F-FDG PET/CT 顯像中的 SUVmax 值。
1.3 PD-L1 測定
運用石蠟標本作成厚度為 4 μm 的切片，用二甲苯脫蠟操作后，再用分級乙醇和蒸餾水再水化，隨后運用 3% 過氧化氫消除內源性過氧化物酶活性 10 min，進行抗原修復及血清封閉后加入一抗孵育過夜后沖洗，加入二抗后實施 DAB 顯色及蘇木素復染。采用 PBS 液代替一抗當作陰性對照。PD-L1 的判斷標準為：PD-L1 以細胞膜和（或）細胞質呈棕黃色或棕褐色顆粒狀為陽性。腫瘤細胞染色<1% 者為陰性。取人胎盤切片作為陽性對照。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 22.0 進行統計學分析。采用卡方檢驗對 PD-L1 在各臨床因素間的表達情況進行分析，采用獨立樣本 Kruskal-Wallis 檢驗及獨立樣本 Mann-Whitney U 檢驗對 SUVmax 值在各臨床因素的高低情況進行分析，檢驗水準 α=0.05，雙側檢驗。采用 Bonferroni 法調整 α 進行多組兩兩比較。對 SUVmax 值與其他臨床病理特征的關系進行多因素線性回歸分析，對 PD-L1 蛋白表達與其他病理特征的關系進行多因素 logistic 回歸分析。通過受試者工作特征（ROC）曲線分析確定 SUVmax 的界值。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 浸潤性肺腺癌常見亞型 18F-FDG PET/CT SUVmax 攝取值與及 PD-L1 的關系
在浸潤性肺腺癌整體組（P=0.002）、中級別組織學亞型組（P=0.016），PD-L1 表達組的 SUVmax 值顯著高于非 PD-L1 表達組；見表 1。而在低級別組織學亞型組（P=0.842）和高級別組織學亞型組（P=0.786）PD-L1 表達組和非表達組的 SUVmax 值的差異無統計學意義。對浸潤性肺腺癌整體組及中級別組織學亞型組的 PD-L1 表達的 SUVmax 的界值作了分析（圖 1），整體組界值 5.34［曲線下面積（AUC）：0.732，P=0.002］，中級別組織學亞型組界值 5.34（AUC：0.720，P=0.017）。
表1
各病理亞型 PD-L1 表達組與非表達組與 SUVmax 值高低的分析
圖1
SUVmax 界值的 ROC 曲線分析
a：浸潤性肺腺癌整體組 PD-L1 表達的 SUVmax 界值；b：中級別組織學亞型組 PD-L1 表達的 SUVmax 界值；c：低級別組織學亞型組與中級別組織學亞型組的 SUVmax 界值；d：中級別組織學亞型組與高級別組織學亞型組的 SUVmax 界值
2.2 SUVmax 值的單因素及多因素分析
對 SUVmax 值的單因素分析顯示：吸煙史（P=0.008）、胸膜受累（P<0.001）、脈管癌栓（P=0.005）、病理亞型（P<0.001）、腫瘤直徑（P<0.001）、分化程度（P<0.001）、分期（P<0.001）、PD-L1 表達（P=0.002）、淋巴結轉移（P<0.001）各組間的 SUVmax 值的分布差異有統計學意義（表 2）。經兩兩比較后發現 SUVmax 值的分布在三種級別組織學亞型之間差異有統計學意義（P<0.05）。將吸煙史、腫瘤直徑、胸膜受累、脈管癌栓、淋巴結轉移、PD-L1 表達、分化程度、TNM 分期及病理亞型納入多因素分析（表 2），顯示胸膜受累、脈管癌栓及腫瘤直徑的增加可增加 SUVmax 值，中分化相對于低分化可降低 SUVmax 值，而其它因素與 SUVmax 值的高低無關。進一步做 ROC 曲線分析各病理亞型組間的 SUVmax 界值，得出低級別組織學亞型與中級別組織學亞型、中級別組織學亞型與高級別組織學亞型的界值分別為 1.54（AUC：0.854，P<0.001）、5.79（AUC：0.889，P<0.001，圖 1）。
表2
SUVmax 值與各臨床因素的關系
表3
PD-L1 的表達與各臨床因素的關系（例）
2.3 PD-L1 表達的單因素及多因素分析
對 PD-L1 表達的單因素分析顯示：不同病理亞型（P=0.014）、不同分化程度（P<0.001）、不同分期（P<0.001）、SUVmax 值的高低組（P=0.011）以及淋巴結有無轉移組（P<0.001）中的 PD-L1 表達比例不同，差異有統計學意義（表 3），進一步兩兩比較顯示低分化與中分化組、分期 Ⅰ 期與 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 期的差異有統計學意義。將吸煙史、胸膜受累、SUVmax 值、腫瘤直徑、淋巴結轉移、TNM 分期、分化程度、病理亞型納入多因素分析顯示（表 3），胸膜受累［P=0.021，OR=0.022，95%CI（0.001，0.558）］及中分化（相對于低分化）［P=0.004，OR=0.053，95%CI（0.007，0.042）］可降低 PD-L1 的表達，而其它因素與 PD-L1 的表達無關。
3 討論
細胞程序性死亡分子 1（PD-1）通路是主要的免疫檢查點。PD-L1 與 PD-1 的結合可誘導活化的 T 細胞凋亡或耗竭，在免疫逃逸及腫瘤的發生發展中發揮著重要作用[7]。阻斷這種抑制信號的藥物可增強 T 細胞的活性，使 NSCLC 患者生存率顯著提高[8-10]。已有研究[11-13]表明 NSCLC 的 18F-FDG PET/CT 攝取值與 PD-L1 的表達顯著相關。Takada 等[12]研究發現，PD-L1 蛋白表達的 NSCLC 患者 SUVmax 值顯著高于無 PD-L1 蛋白表達者，并通過多因素分析顯示，在 579 例手術切除的原發性肺癌中，高 SUVmax 值、吸煙、胸膜受累可作為 PD-L1 陽性表達的獨立預測因素。Kaira 等[13]研究發現，肺腺癌 PD-L1 的表達水平與 18F-FDG 攝取、糖代謝和缺氧密切相關。PD-L1 高表達組 18F-FDG 攝取的累積量明顯高于 PD-L1 低表達組，通過多變量分析確定 PD-L1 和 SUVmax 值作為預測預后較差的獨立因素。本研究結果表明浸潤性肺腺癌整體組及中級別組織學亞型的 PD-L1 表達組的 SUVmax 值顯著高于非 PD-L1 表達組，與之前的研究結果相符。
本研究通過單因素及多因素分析得出有胸膜受累及中分化（相對于低分化）可降低 PD-L1 表達，而其它因素與 PD-L1 表達無關。PD-L1 表達與臨床因素之間的相關性仍然存在爭議，這可能與 PD-L1 表達的陽性界值及檢查 PD-L1 表達的抗體不同有關[14-15]。一些研究將 5% 作為 PD-L1 表達的界值[12]，一些研究將中位數作為界值[16]。
18F-FDG PET/CT 是一種無創的全身代謝性顯像技術，18F-FDG 是 PET/CT 常見的顯像劑，屬于葡萄糖類似物，被引入人體之后可以被細胞攝取，起到示蹤的作用，進而反映病灶的葡萄糖代謝情況及病灶的精確定位，在肺部病變良惡性鑒別、肺癌的分期、療效判斷及肺癌患者的生存期預測方面發揮重要作用[17-19]。本研究發現 SUVmax 值的高低在肺腺癌各病理亞型中的分布有差異，進一步兩兩分析得出，SUVmax 值在低、中、高級別組織學亞型中依次增高。最近有研究[20-21]表明在小腺癌中，貼壁為主型預后好，實體和微乳頭為主型預后差。本研究將肺腺癌高、中、低級別組織學亞型的 SUVmax 的界值作了分析，因此可根據 SUVmax 值的高低預估患者預后。一半以上肺癌患者年齡在 65 歲以上，并且老年肺癌患者死亡率高于年輕患者[22]。老年患者往往有多個相關的危險因素，如身體機能下降、合并多種基礎疾病和肺功能的下降，因此高齡被認為是手術后發生肺部并發癥的一個不良預后因素[23]。Nosaki 等[24]研究發現 pembrolizumab 相比化療可更好地改善晚期 PD-L1 陽性 NSCLC 老年患者的生存期且具有更好的安全性。由于本身狀況的限制，很多老年患者無法完成穿刺活檢進行 PD-L1 的檢測來進行針對性治療，而痰脫落細胞檢測陽性率低，也限制了老年患者治療的機會。因此臨床上不能通過手術切除腫瘤來治療的老年肺癌患者，是否可通過 18F-FDG PET/CT 的 SUVmax 值來預測 PD-L1 蛋白的表達情況以確定能否選擇 PD-L1 免疫檢查點抑制劑，這需要更大樣本量的進一步研究。
本研究存在一些局限性：本文為回顧性分析，各個分組樣本量相對較少，PD-L1 陽性患者數量有限；僅選用一種抗體檢測 PD-L1 表達情況，沒有采用不同的抗體做進一步分析；沒有對患者的預后進行分析。
綜上所述，研究肺癌組織中 PD-L1 蛋白表達和 SUVmax 值的關系以及 PD-L1 和 SUVmax 值與臨床因素的相關性有助于通過 18F-FDG PET/CT SUVmax 值及相關臨床因素對肺癌惡性程度進行評估，對肺癌的治療及預后的評估具有潛在價值。
利益沖突：無。
肺癌是我國及世界范圍內發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]，其治療方法主要有手術、放療、化療、分子靶向治療及免疫檢查點抑制劑。細胞程序性死亡分子-1 配體（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）免疫檢查點抑制劑（nivolumab、pembrolizumab、atezolizumab、durvalumab、avelumab）在非小細胞肺癌（NSCLC）的二線（PD-L1 表達>1%）、甚至一線（PD-L1 表達>50%）治療方面均有顯著臨床獲益[2-4]，為 NSCLC 的精準治療提供了又一種選擇。18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）正電子發射斷層掃描/計算機斷層掃描（PET/CT）利用腫瘤組織與正常組織代謝差異對腫瘤組織進行診斷和定位，是肺癌早期診斷及臨床分期的重要工具[5]。肺腺癌的發病率逐年增高，已成為肺癌中的主要病理類型，其比例高達 50% 以上。2015 版 WHO 肺腫瘤組織學以腫瘤的生長方式為基礎，將浸潤性肺腺癌分為貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型、實體型[6]。本研究回顧性分析了 84 例浸潤性肺腺癌患者治療前 18F-FDG PET/CT 最大標準化攝取值（SUVmax）及臨床資料，探討浸潤性肺腺癌組織中 PD-L1 蛋白的表達和 18F-FDG PET/CT 的 SUVmax 值的關系以及 PD-L1 和 SUVmax 值與臨床因素的相關性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2016 年 8 月至 2018 年 11 月于四川大學華西醫院行肺癌切除術 84 例患者的臨床資料，其中男 38 例、女 46 例，年齡 60（32～85）歲。納入標準：手術前完成 18F-FDG PET/CT 檢查且手術后病理活檢結果為浸潤性腺癌者。排除標準：既往腫瘤病史患者，合并腫瘤患者，手術前放化療者。病理亞型：乳頭為主型 20 例，實體為主型 5 例，貼壁為主型 19 例，微乳頭為主型 3 例，腺泡為主型 37 例。并將病理亞型分為低級別組織學亞型（貼壁為主型）、中級別組織學亞型（腺泡為主型和乳頭為主型）、高級別組織學亞型（實體為主型和微乳頭為主型）。
1.2 18F-FDG PET/CT 檢查
實施 18F-FDG PET/CT 檢查前，對受試者禁食 6 h 以上，控制其末梢血糖水平在 11.1 mmol/L 以下，然后對患者靜脈注射 0.15 mCi/kg 18F-FDG。患者平靜休息 60 min，排尿后運用 Gemini TF Nano 128 成像儀（飛利浦公司，荷蘭）對患者行 PET/CT 檢查，掃描范圍為大腿中部至顱頂，3 min/床位。首先對患者給予 CT 透射掃描檢查，掃描電流參數為 80 mA，掃描電壓參數為 120 kV；接著對患者進行 PET 采集。運用 CT 透射掃描得到的數據給予衰減校正，并將校正后的 PET 圖像與 CT 圖像進行融合，以獲取橫斷面、矢狀面、冠狀面三維斷層圖像。PET/CT 圖像識別由 2 位有經驗的核醫學科醫師一起確定，并通過計算機程序自動獲取 18F-FDG PET/CT 顯像中的 SUVmax 值。
1.3 PD-L1 測定
運用石蠟標本作成厚度為 4 μm 的切片，用二甲苯脫蠟操作后，再用分級乙醇和蒸餾水再水化，隨后運用 3% 過氧化氫消除內源性過氧化物酶活性 10 min，進行抗原修復及血清封閉后加入一抗孵育過夜后沖洗，加入二抗后實施 DAB 顯色及蘇木素復染。采用 PBS 液代替一抗當作陰性對照。PD-L1 的判斷標準為：PD-L1 以細胞膜和（或）細胞質呈棕黃色或棕褐色顆粒狀為陽性。腫瘤細胞染色<1% 者為陰性。取人胎盤切片作為陽性對照。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 22.0 進行統計學分析。采用卡方檢驗對 PD-L1 在各臨床因素間的表達情況進行分析，采用獨立樣本 Kruskal-Wallis 檢驗及獨立樣本 Mann-Whitney U 檢驗對 SUVmax 值在各臨床因素的高低情況進行分析，檢驗水準 α=0.05，雙側檢驗。采用 Bonferroni 法調整 α 進行多組兩兩比較。對 SUVmax 值與其他臨床病理特征的關系進行多因素線性回歸分析，對 PD-L1 蛋白表達與其他病理特征的關系進行多因素 logistic 回歸分析。通過受試者工作特征（ROC）曲線分析確定 SUVmax 的界值。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 浸潤性肺腺癌常見亞型 18F-FDG PET/CT SUVmax 攝取值與及 PD-L1 的關系
在浸潤性肺腺癌整體組（P=0.002）、中級別組織學亞型組（P=0.016），PD-L1 表達組的 SUVmax 值顯著高于非 PD-L1 表達組；見表 1。而在低級別組織學亞型組（P=0.842）和高級別組織學亞型組（P=0.786）PD-L1 表達組和非表達組的 SUVmax 值的差異無統計學意義。對浸潤性肺腺癌整體組及中級別組織學亞型組的 PD-L1 表達的 SUVmax 的界值作了分析（圖 1），整體組界值 5.34［曲線下面積（AUC）：0.732，P=0.002］，中級別組織學亞型組界值 5.34（AUC：0.720，P=0.017）。
表1
各病理亞型 PD-L1 表達組與非表達組與 SUVmax 值高低的分析
圖1
SUVmax 界值的 ROC 曲線分析
a：浸潤性肺腺癌整體組 PD-L1 表達的 SUVmax 界值；b：中級別組織學亞型組 PD-L1 表達的 SUVmax 界值；c：低級別組織學亞型組與中級別組織學亞型組的 SUVmax 界值；d：中級別組織學亞型組與高級別組織學亞型組的 SUVmax 界值
2.2 SUVmax 值的單因素及多因素分析
對 SUVmax 值的單因素分析顯示：吸煙史（P=0.008）、胸膜受累（P<0.001）、脈管癌栓（P=0.005）、病理亞型（P<0.001）、腫瘤直徑（P<0.001）、分化程度（P<0.001）、分期（P<0.001）、PD-L1 表達（P=0.002）、淋巴結轉移（P<0.001）各組間的 SUVmax 值的分布差異有統計學意義（表 2）。經兩兩比較后發現 SUVmax 值的分布在三種級別組織學亞型之間差異有統計學意義（P<0.05）。將吸煙史、腫瘤直徑、胸膜受累、脈管癌栓、淋巴結轉移、PD-L1 表達、分化程度、TNM 分期及病理亞型納入多因素分析（表 2），顯示胸膜受累、脈管癌栓及腫瘤直徑的增加可增加 SUVmax 值，中分化相對于低分化可降低 SUVmax 值，而其它因素與 SUVmax 值的高低無關。進一步做 ROC 曲線分析各病理亞型組間的 SUVmax 界值，得出低級別組織學亞型與中級別組織學亞型、中級別組織學亞型與高級別組織學亞型的界值分別為 1.54（AUC：0.854，P<0.001）、5.79（AUC：0.889，P<0.001，圖 1）。
表2
SUVmax 值與各臨床因素的關系
表3
PD-L1 的表達與各臨床因素的關系（例）
2.3 PD-L1 表達的單因素及多因素分析
對 PD-L1 表達的單因素分析顯示：不同病理亞型（P=0.014）、不同分化程度（P<0.001）、不同分期（P<0.001）、SUVmax 值的高低組（P=0.011）以及淋巴結有無轉移組（P<0.001）中的 PD-L1 表達比例不同，差異有統計學意義（表 3），進一步兩兩比較顯示低分化與中分化組、分期 Ⅰ 期與 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 期的差異有統計學意義。將吸煙史、胸膜受累、SUVmax 值、腫瘤直徑、淋巴結轉移、TNM 分期、分化程度、病理亞型納入多因素分析顯示（表 3），胸膜受累［P=0.021，OR=0.022，95%CI（0.001，0.558）］及中分化（相對于低分化）［P=0.004，OR=0.053，95%CI（0.007，0.042）］可降低 PD-L1 的表達，而其它因素與 PD-L1 的表達無關。
3 討論
細胞程序性死亡分子 1（PD-1）通路是主要的免疫檢查點。PD-L1 與 PD-1 的結合可誘導活化的 T 細胞凋亡或耗竭，在免疫逃逸及腫瘤的發生發展中發揮著重要作用[7]。阻斷這種抑制信號的藥物可增強 T 細胞的活性，使 NSCLC 患者生存率顯著提高[8-10]。已有研究[11-13]表明 NSCLC 的 18F-FDG PET/CT 攝取值與 PD-L1 的表達顯著相關。Takada 等[12]研究發現，PD-L1 蛋白表達的 NSCLC 患者 SUVmax 值顯著高于無 PD-L1 蛋白表達者，并通過多因素分析顯示，在 579 例手術切除的原發性肺癌中，高 SUVmax 值、吸煙、胸膜受累可作為 PD-L1 陽性表達的獨立預測因素。Kaira 等[13]研究發現，肺腺癌 PD-L1 的表達水平與 18F-FDG 攝取、糖代謝和缺氧密切相關。PD-L1 高表達組 18F-FDG 攝取的累積量明顯高于 PD-L1 低表達組，通過多變量分析確定 PD-L1 和 SUVmax 值作為預測預后較差的獨立因素。本研究結果表明浸潤性肺腺癌整體組及中級別組織學亞型的 PD-L1 表達組的 SUVmax 值顯著高于非 PD-L1 表達組，與之前的研究結果相符。
本研究通過單因素及多因素分析得出有胸膜受累及中分化（相對于低分化）可降低 PD-L1 表達，而其它因素與 PD-L1 表達無關。PD-L1 表達與臨床因素之間的相關性仍然存在爭議，這可能與 PD-L1 表達的陽性界值及檢查 PD-L1 表達的抗體不同有關[14-15]。一些研究將 5% 作為 PD-L1 表達的界值[12]，一些研究將中位數作為界值[16]。
18F-FDG PET/CT 是一種無創的全身代謝性顯像技術，18F-FDG 是 PET/CT 常見的顯像劑，屬于葡萄糖類似物，被引入人體之后可以被細胞攝取，起到示蹤的作用，進而反映病灶的葡萄糖代謝情況及病灶的精確定位，在肺部病變良惡性鑒別、肺癌的分期、療效判斷及肺癌患者的生存期預測方面發揮重要作用[17-19]。本研究發現 SUVmax 值的高低在肺腺癌各病理亞型中的分布有差異，進一步兩兩分析得出，SUVmax 值在低、中、高級別組織學亞型中依次增高。最近有研究[20-21]表明在小腺癌中，貼壁為主型預后好，實體和微乳頭為主型預后差。本研究將肺腺癌高、中、低級別組織學亞型的 SUVmax 的界值作了分析，因此可根據 SUVmax 值的高低預估患者預后。一半以上肺癌患者年齡在 65 歲以上，并且老年肺癌患者死亡率高于年輕患者[22]。老年患者往往有多個相關的危險因素，如身體機能下降、合并多種基礎疾病和肺功能的下降，因此高齡被認為是手術后發生肺部并發癥的一個不良預后因素[23]。Nosaki 等[24]研究發現 pembrolizumab 相比化療可更好地改善晚期 PD-L1 陽性 NSCLC 老年患者的生存期且具有更好的安全性。由于本身狀況的限制，很多老年患者無法完成穿刺活檢進行 PD-L1 的檢測來進行針對性治療，而痰脫落細胞檢測陽性率低，也限制了老年患者治療的機會。因此臨床上不能通過手術切除腫瘤來治療的老年肺癌患者，是否可通過 18F-FDG PET/CT 的 SUVmax 值來預測 PD-L1 蛋白的表達情況以確定能否選擇 PD-L1 免疫檢查點抑制劑，這需要更大樣本量的進一步研究。
本研究存在一些局限性：本文為回顧性分析，各個分組樣本量相對較少，PD-L1 陽性患者數量有限；僅選用一種抗體檢測 PD-L1 表達情況，沒有采用不同的抗體做進一步分析；沒有對患者的預后進行分析。
綜上所述，研究肺癌組織中 PD-L1 蛋白表達和 SUVmax 值的關系以及 PD-L1 和 SUVmax 值與臨床因素的相關性有助于通過 18F-FDG PET/CT SUVmax 值及相關臨床因素對肺癌惡性程度進行評估，對肺癌的治療及預后的評估具有潛在價值。
利益沖突：無。
