引用本文： 劉政呈, 楊如松. 經劍突下單孔胸腔鏡胸腺切除術臨床應用的傾向性評分匹配研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(3): 318-322. doi: 10.7507/1007-4848.201907037 復制
手術是胸腺腫瘤最重要的治療方式[1]。相比傳統的胸骨正中切口手術，胸腔鏡胸腺切除術的手術時間更短、術中出血量更少、患者恢復更快[2]。多個研究表明，腫瘤分期、組織學類型、全胸腺切除術是決定患者長期生存的獨立預后因素[3]。經肋間胸腔鏡手術清除胸腺上極和對側胸腺組織有一定困難，經劍突下入路手術可以充分顯露前縱隔結構，更容易實現全胸腺切除術。經劍突下單孔胸腔鏡手術的術后疼痛更輕微、術后康復快，但技術難度更大，對解剖操作及對術者的要求更高。
本研究通過回顧性分析我院完成的 65 例經劍突下單孔胸腔鏡全胸腺切除術患者的臨床資料，總結其安全性、可行性及應用優勢。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2018 年 9 月至 2019 年 3 月我院共完成 65 例經劍突下單孔胸腔鏡胸腺切除術，并將其作為經劍突下手術組，其中男 36 例、女 29 例，年齡 49.5（29～71）歲。所有患者術前行胸部增強 CT、胸部磁共振成像（MRI）檢查。另選擇 2016 年 1 月至 2017 年 12 月 213 例患者接受經肋間單孔胸腔鏡胸腺切除術的患者，將兩組患者進行傾向性匹配，最終納入 65 例患者作為對照組，其中男 38 例、女 27 例，年齡 48.9（33～67）歲。我院于 2015 年 8 月完成第 1 例經肋間單孔胸腔鏡胸腺切除術，2018 年 5 月完成第 1 例經劍突下單孔胸腔鏡胸腺切除術。最先實施的 15 例在該研究中被排除，以避免學習曲線的影響。兩組病理包括胸腺瘤、胸腺癌等胸腺上皮性腫瘤，以及胸腺囊腫、支氣管囊腫、胸腺增生等良性疾病。
入組標準：病灶位于前縱隔；術前臨床診斷為胸腺上皮性腫瘤；術前臨床分期 Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期。排除標準：無法耐受手術的患者；有既往胸部手術史。
1.2 麻醉及手術方法
所有患者均行靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，經劍突下手術組患者采用平臥位，切口為長約 3 cm 的橫切口，位于劍突下方 1 cm 左右（圖 1），手術中根據操作需要調整通氣方式。經肋間手術組（對照組）患者采用側臥位，切口位于腋中線、第 5 肋間，長約 3 cm，手術對側單肺通氣，均采用單孔法。
圖1
單孔切口位于劍突下方 1 cm 左右，長約 3 cm，術中使用胸骨拉鉤
經劍突下手術組：逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉，切除部分劍突，手指沿胸骨后間隙鈍性分離心包前組織，放置切口保護套，胸腔鏡（Karl Storz，德國）置于中部，吸引器、胸腔鏡器械置于兩側。先以彎電鉤打開右側縱隔胸膜至暴露右側胸廓內靜脈，在胸骨右側 1 cm 左右、第 3 肋間做長約 5 mm 切口，放置胸骨拉鉤，使用胸骨拉鉤抬舉胸骨約 2 cm。打開左側縱隔胸膜至左側胸廓內靜脈，在心包前找到前縱隔胸腺組織、脂肪組織與心包的間隙，沿間隙向上方游離，距離雙側膈神經約 1 cm，暴露左無名靜脈，在左無名靜脈上方繼續向上游離胸腺上極，根據病灶位置、大小將前縱隔組織牽拉向左側或右側，游離左無名靜脈，找到胸腺靜脈，可使用超聲刀、電凝或鈦夾等處理胸腺靜脈，將標本裝入標本袋中經切口取出，放置 20F 胸腔引流管，引流管置于切口中央部位。
經肋間手術組（對照組）：根據病灶位置選擇切口，偏右側或位于正中則選擇右胸切口，偏左側則選擇左胸切口，切口位于腋中線、第 5 肋間，長約 3 cm，胸腔鏡（Karl Storz，德國）置于腹側，吸引器、胸腔鏡器械置胸腔鏡后方。在心包前找到前縱隔胸腺組織、脂肪組織與心包的間隙，從膈神經上方 1 cm 處分離至對側，向上方逐步游離，充分暴露上腔靜脈、左無名靜脈，妥善處理胸腺靜脈，向下方牽拉前縱隔組織，最后游離胸腺上極，放置 20F 胸腔引流管，引流管置于切口中央部位。
1.3 術后康復
拔除氣管導管后，予祛痰、鎮痛等治療措施，根據患者癥狀及血常規等檢查結果評估是否使用抗菌藥物，每 3 d 復查胸部 X 線片直至拔管。拔管指征：胸部 X 線片示肺復張良好且無明確的胸腔積液，胸腔引流管無漏氣，引流量≤100 mL/d。鼓勵患者術后早期進食及功能鍛煉。使用視覺模擬評分（VAS）評估患者術后疼痛情況。
1.4 倫理審查
該研究經南京市胸科醫院倫理委員會批準（批準號：2018-KL002-02），所有入組患者均充分知情并在手術前簽署同意書。
1.5 統計學分析
使用 SPSS 16.0（IBM，Armonk，NY）進行統計學分析。計數資料使用例數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料采用均數（范圍）表示，組間比較采用 t 檢驗。P <0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
經傾向性匹配后，兩組患者的性別、年齡、合并癥、吸煙史、肺功能情況、體重指數（BMI）、美國東部腫瘤合作組（ECOG）評分、美國麻醉醫師協會（ASA）評分、病灶最大直徑、Masaoka-Koga 分期、術后病理差異無統計學意義（P>0.05，表 1）。
表1
經劍突下手術組和對照組患者術前臨床資料［例（%）/均數（范圍）］
經劍突下手術組平均手術時間為 89（45～115）min，對照組 81（40～120）min，差異無統計學意義（P>0.05）。手術方式均為全胸腺切除術，無中轉開胸。兩組的術中出血量、術后置管時間、術后住院時間差異均無統計學意義（P>0.05）。經劍突下手術組術后第 1 d、3 d、7 d、30 d 的 VAS 評分顯著低于對照組（表 2）。兩組均無術后嚴重并發癥，無術后 30 d 內死亡病例。
表2
經劍突下手術組和對照組患者術中及術后資料［例/均數（范圍）］
3 討論
胸腺腫瘤主要依靠手術治療，根治性切除通常可以達到非常理想的效果[4]。但是，無論術前影像學檢查或者術中肉眼觀察，均無法區別 Masaoka-KogaⅠ期和Ⅱ期的胸腺腫瘤，而且胸腺腫瘤也可能為多原發或多病灶，按照解剖切除和腫瘤學根治性切除的原則，仍然應該行全胸腺切除術以保證手術治療的效果[5]。經典的胸腺腫瘤手術治療方式是經胸骨正中切口行全胸腺切除術，隨著胸腔鏡技術的不斷進步，胸腔鏡胸腺切除術也越來越多地被應用。
既往研究[6]提示，胸腺腫瘤根治性切除、臨床病理分期、組織學類型是決定預后的三大獨立預測因素。國際胸腺協作組（ITMIG）通過傾向性匹配分析比較胸腔鏡和開放手術病例，發現兩組手術根治性切除率均達到 96%，進一步的多因素分析顯示 R0 切除率與手術徑路并不相關，腫瘤分期、全胸腺切除術是獨立的預測因素[7]。微創胸腺切除術與開放手術具有相似的腫瘤切除率，這也間接地證實了微創手術的腫瘤學效果。中國胸腺瘤協作組（ChART）以傾向性匹配分析方法比較胸腔鏡手術和開放手術，患者均為 Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期的胸腺腫瘤，胸腔鏡手術組和開放手術組的中位隨訪時間分別為 26 個月和 36 個月，兩組術后總體生存率、無病生存率和累積復發率差異均無統計學意義，合并肌無力患者癥狀改善率也相似，說明胸腔鏡胸腺切除術與傳統開放手術無差異，具有非常好的可行性，而且安全可靠[8]。
目前，胸腔鏡、機器人等微創手術大多為經肋間入路，此種入路顯露胸腺上極和對側胸腺較為困難。經劍突下入路可以直接面對前縱隔區域，使用胸骨拉鉤可以抬高胸骨 2～3 cm，前縱隔空間顯露更佳，有利于保護大血管、膈神經等重要組織結構，可以完全清除包括胸腺上極在內的全胸腺組織，對于重癥肌無力患者，通過一些特殊器械的輔助，也可以實現前縱隔脂肪組織清掃，經劍突下入路更適合于胸腺切除術。
相對于傳統的胸骨正中切口手術，胸腔鏡胸腺切除手術時間更短、術中出血量更少、患者疼痛更輕微、恢復更快、住院時間明顯縮短。胸腔鏡胸腺手術后早期患者疼痛顯著較胸骨正中切口輕微，需要使用的鎮痛藥物更少，對患者的肺功能影響也顯著減少，胸腔鏡和開放手術術后即刻肺功能分別降低 35%和65%[9]。Hess 等[10]的 Meta 分析也顯示，相比于開放手術，胸腔鏡微創胸腺手術失血量更少、術后引流量更少、術后住院時間縮短。經劍突下入路不損傷肋間神經及胸壁肌肉，經劍突下單孔入路也避免了因器械摩擦、壓迫肋弓而造成的影響[11]。我們的研究也顯示，經劍突下單孔手術的術后康復快、疼痛更加輕微，而且切口美觀，具有更顯著的優勢。
對于 Masaoka-Koga Ⅰ～Ⅱ期的胸腺腫瘤，以及部分侵犯心包或鄰近肺組織部分受侵的 Masaoka-Koga Ⅲ期胸腺腫瘤，經劍突下入路胸腔鏡手術均可以完成。然而，經劍突下單孔入路也存在不足之處，因操作空間狹小、對術者操作的要求較高，且切口位置與前縱隔區域幾乎處于同一水平面，難以使用超聲刀等平直的器械，解剖操作需要使用弧度較大的器械；操作時尤其要注意保護血管，因為血管損傷后幾乎無法縫合止血，只能使用壓迫、鈦夾夾閉等方法，如果止血效果不佳，需及時中轉正中開胸或側開胸手術，避免血管撕裂而造成大出血。
本研究為傾向性匹配分析，無法避免非隨機對照研究的偏倚問題，而且隨訪時間較短，無法對兩組間腫瘤復發和生存率進行比較，需進一步隨訪。
綜上所述，經劍突下單孔入路可以實現全胸腺切除術，且創傷更小、患者術后康復快，具有較大的臨床應用價值。
利益沖突：無
手術是胸腺腫瘤最重要的治療方式[1]。相比傳統的胸骨正中切口手術，胸腔鏡胸腺切除術的手術時間更短、術中出血量更少、患者恢復更快[2]。多個研究表明，腫瘤分期、組織學類型、全胸腺切除術是決定患者長期生存的獨立預后因素[3]。經肋間胸腔鏡手術清除胸腺上極和對側胸腺組織有一定困難，經劍突下入路手術可以充分顯露前縱隔結構，更容易實現全胸腺切除術。經劍突下單孔胸腔鏡手術的術后疼痛更輕微、術后康復快，但技術難度更大，對解剖操作及對術者的要求更高。
本研究通過回顧性分析我院完成的 65 例經劍突下單孔胸腔鏡全胸腺切除術患者的臨床資料，總結其安全性、可行性及應用優勢。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2018 年 9 月至 2019 年 3 月我院共完成 65 例經劍突下單孔胸腔鏡胸腺切除術，并將其作為經劍突下手術組，其中男 36 例、女 29 例，年齡 49.5（29～71）歲。所有患者術前行胸部增強 CT、胸部磁共振成像（MRI）檢查。另選擇 2016 年 1 月至 2017 年 12 月 213 例患者接受經肋間單孔胸腔鏡胸腺切除術的患者，將兩組患者進行傾向性匹配，最終納入 65 例患者作為對照組，其中男 38 例、女 27 例，年齡 48.9（33～67）歲。我院于 2015 年 8 月完成第 1 例經肋間單孔胸腔鏡胸腺切除術，2018 年 5 月完成第 1 例經劍突下單孔胸腔鏡胸腺切除術。最先實施的 15 例在該研究中被排除，以避免學習曲線的影響。兩組病理包括胸腺瘤、胸腺癌等胸腺上皮性腫瘤，以及胸腺囊腫、支氣管囊腫、胸腺增生等良性疾病。
入組標準：病灶位于前縱隔；術前臨床診斷為胸腺上皮性腫瘤；術前臨床分期 Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期。排除標準：無法耐受手術的患者；有既往胸部手術史。
1.2 麻醉及手術方法
所有患者均行靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，經劍突下手術組患者采用平臥位，切口為長約 3 cm 的橫切口，位于劍突下方 1 cm 左右（圖 1），手術中根據操作需要調整通氣方式。經肋間手術組（對照組）患者采用側臥位，切口位于腋中線、第 5 肋間，長約 3 cm，手術對側單肺通氣，均采用單孔法。
圖1
單孔切口位于劍突下方 1 cm 左右，長約 3 cm，術中使用胸骨拉鉤
經劍突下手術組：逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉，切除部分劍突，手指沿胸骨后間隙鈍性分離心包前組織，放置切口保護套，胸腔鏡（Karl Storz，德國）置于中部，吸引器、胸腔鏡器械置于兩側。先以彎電鉤打開右側縱隔胸膜至暴露右側胸廓內靜脈，在胸骨右側 1 cm 左右、第 3 肋間做長約 5 mm 切口，放置胸骨拉鉤，使用胸骨拉鉤抬舉胸骨約 2 cm。打開左側縱隔胸膜至左側胸廓內靜脈，在心包前找到前縱隔胸腺組織、脂肪組織與心包的間隙，沿間隙向上方游離，距離雙側膈神經約 1 cm，暴露左無名靜脈，在左無名靜脈上方繼續向上游離胸腺上極，根據病灶位置、大小將前縱隔組織牽拉向左側或右側，游離左無名靜脈，找到胸腺靜脈，可使用超聲刀、電凝或鈦夾等處理胸腺靜脈，將標本裝入標本袋中經切口取出，放置 20F 胸腔引流管，引流管置于切口中央部位。
經肋間手術組（對照組）：根據病灶位置選擇切口，偏右側或位于正中則選擇右胸切口，偏左側則選擇左胸切口，切口位于腋中線、第 5 肋間，長約 3 cm，胸腔鏡（Karl Storz，德國）置于腹側，吸引器、胸腔鏡器械置胸腔鏡后方。在心包前找到前縱隔胸腺組織、脂肪組織與心包的間隙，從膈神經上方 1 cm 處分離至對側，向上方逐步游離，充分暴露上腔靜脈、左無名靜脈，妥善處理胸腺靜脈，向下方牽拉前縱隔組織，最后游離胸腺上極，放置 20F 胸腔引流管，引流管置于切口中央部位。
1.3 術后康復
拔除氣管導管后，予祛痰、鎮痛等治療措施，根據患者癥狀及血常規等檢查結果評估是否使用抗菌藥物，每 3 d 復查胸部 X 線片直至拔管。拔管指征：胸部 X 線片示肺復張良好且無明確的胸腔積液，胸腔引流管無漏氣，引流量≤100 mL/d。鼓勵患者術后早期進食及功能鍛煉。使用視覺模擬評分（VAS）評估患者術后疼痛情況。
1.4 倫理審查
該研究經南京市胸科醫院倫理委員會批準（批準號：2018-KL002-02），所有入組患者均充分知情并在手術前簽署同意書。
1.5 統計學分析
使用 SPSS 16.0（IBM，Armonk，NY）進行統計學分析。計數資料使用例數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料采用均數（范圍）表示，組間比較采用 t 檢驗。P <0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
經傾向性匹配后，兩組患者的性別、年齡、合并癥、吸煙史、肺功能情況、體重指數（BMI）、美國東部腫瘤合作組（ECOG）評分、美國麻醉醫師協會（ASA）評分、病灶最大直徑、Masaoka-Koga 分期、術后病理差異無統計學意義（P>0.05，表 1）。
表1
經劍突下手術組和對照組患者術前臨床資料［例（%）/均數（范圍）］
經劍突下手術組平均手術時間為 89（45～115）min，對照組 81（40～120）min，差異無統計學意義（P>0.05）。手術方式均為全胸腺切除術，無中轉開胸。兩組的術中出血量、術后置管時間、術后住院時間差異均無統計學意義（P>0.05）。經劍突下手術組術后第 1 d、3 d、7 d、30 d 的 VAS 評分顯著低于對照組（表 2）。兩組均無術后嚴重并發癥，無術后 30 d 內死亡病例。
表2
經劍突下手術組和對照組患者術中及術后資料［例/均數（范圍）］
3 討論
胸腺腫瘤主要依靠手術治療，根治性切除通常可以達到非常理想的效果[4]。但是，無論術前影像學檢查或者術中肉眼觀察，均無法區別 Masaoka-KogaⅠ期和Ⅱ期的胸腺腫瘤，而且胸腺腫瘤也可能為多原發或多病灶，按照解剖切除和腫瘤學根治性切除的原則，仍然應該行全胸腺切除術以保證手術治療的效果[5]。經典的胸腺腫瘤手術治療方式是經胸骨正中切口行全胸腺切除術，隨著胸腔鏡技術的不斷進步，胸腔鏡胸腺切除術也越來越多地被應用。
既往研究[6]提示，胸腺腫瘤根治性切除、臨床病理分期、組織學類型是決定預后的三大獨立預測因素。國際胸腺協作組（ITMIG）通過傾向性匹配分析比較胸腔鏡和開放手術病例，發現兩組手術根治性切除率均達到 96%，進一步的多因素分析顯示 R0 切除率與手術徑路并不相關，腫瘤分期、全胸腺切除術是獨立的預測因素[7]。微創胸腺切除術與開放手術具有相似的腫瘤切除率，這也間接地證實了微創手術的腫瘤學效果。中國胸腺瘤協作組（ChART）以傾向性匹配分析方法比較胸腔鏡手術和開放手術，患者均為 Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期的胸腺腫瘤，胸腔鏡手術組和開放手術組的中位隨訪時間分別為 26 個月和 36 個月，兩組術后總體生存率、無病生存率和累積復發率差異均無統計學意義，合并肌無力患者癥狀改善率也相似，說明胸腔鏡胸腺切除術與傳統開放手術無差異，具有非常好的可行性，而且安全可靠[8]。
目前，胸腔鏡、機器人等微創手術大多為經肋間入路，此種入路顯露胸腺上極和對側胸腺較為困難。經劍突下入路可以直接面對前縱隔區域，使用胸骨拉鉤可以抬高胸骨 2～3 cm，前縱隔空間顯露更佳，有利于保護大血管、膈神經等重要組織結構，可以完全清除包括胸腺上極在內的全胸腺組織，對于重癥肌無力患者，通過一些特殊器械的輔助，也可以實現前縱隔脂肪組織清掃，經劍突下入路更適合于胸腺切除術。
相對于傳統的胸骨正中切口手術，胸腔鏡胸腺切除手術時間更短、術中出血量更少、患者疼痛更輕微、恢復更快、住院時間明顯縮短。胸腔鏡胸腺手術后早期患者疼痛顯著較胸骨正中切口輕微，需要使用的鎮痛藥物更少，對患者的肺功能影響也顯著減少，胸腔鏡和開放手術術后即刻肺功能分別降低 35%和65%[9]。Hess 等[10]的 Meta 分析也顯示，相比于開放手術，胸腔鏡微創胸腺手術失血量更少、術后引流量更少、術后住院時間縮短。經劍突下入路不損傷肋間神經及胸壁肌肉，經劍突下單孔入路也避免了因器械摩擦、壓迫肋弓而造成的影響[11]。我們的研究也顯示，經劍突下單孔手術的術后康復快、疼痛更加輕微，而且切口美觀，具有更顯著的優勢。
對于 Masaoka-Koga Ⅰ～Ⅱ期的胸腺腫瘤，以及部分侵犯心包或鄰近肺組織部分受侵的 Masaoka-Koga Ⅲ期胸腺腫瘤，經劍突下入路胸腔鏡手術均可以完成。然而，經劍突下單孔入路也存在不足之處，因操作空間狹小、對術者操作的要求較高，且切口位置與前縱隔區域幾乎處于同一水平面，難以使用超聲刀等平直的器械，解剖操作需要使用弧度較大的器械；操作時尤其要注意保護血管，因為血管損傷后幾乎無法縫合止血，只能使用壓迫、鈦夾夾閉等方法，如果止血效果不佳，需及時中轉正中開胸或側開胸手術，避免血管撕裂而造成大出血。
本研究為傾向性匹配分析，無法避免非隨機對照研究的偏倚問題，而且隨訪時間較短，無法對兩組間腫瘤復發和生存率進行比較，需進一步隨訪。
綜上所述，經劍突下單孔入路可以實現全胸腺切除術，且創傷更小、患者術后康復快，具有較大的臨床應用價值。
利益沖突：無
