引用本文： 陳黎, 李濤, 李青, 錢永軍. 心臟手術患者術前不良情緒的篩查與應對. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(12): 1223-1227. doi: 10.7507/1007-4848.201907028 復制
焦慮作為一種不良情緒，廣泛存在于患者當中。手術作為一種應激源，會給患者帶來手術前后的限制，而心臟手術又有創傷大、手術時間長及風險大的特征，加之跨手術期的患者心理比較脆弱，就有可能產生嚴重的焦慮，尤其在術前時期[1]。對計劃進行心臟手術患者的各種研究發現，術前焦慮是導致心血管風險的主要因素[2-4]。術前焦慮可能會增加術后即刻并發癥的發生，如機械通氣時間延長、血流動力學不穩定、術后疼痛增加、鎮痛藥用量增加、再入院率升高[2-4]。最近的一項研究表明，焦慮（而非術前抑郁）與冠狀動脈和瓣膜手術后心血管發病率和死亡率的增加有關，而焦慮是心血管術后結果和 4 年死亡率的獨立預測因子[5]。根據這些研究結果，對計劃進行心臟手術的患者進行焦慮評估或量化，并確定可能導致術前焦慮的因素，以便采取適當的控制措施，可能是可取的[6]。在軀體疾病患者中，共病情緒（抑郁和或焦慮）障礙不僅對個體的心理健康狀況有顯著影響，而且對軀體疾病的治療、管理和預后也有顯著影響[7]。接受心臟手術可能會給身體和精神帶來壓力[8]。患者在接受心臟手術時通常會感到焦慮和疼痛，這些癥狀會導致術后較長時間的恢復[9]。術后焦慮、抑郁、疼痛等是心臟手術中常見的問題，與患者的康復密切相關[10]。
焦慮不僅會給患者帶來情緒上的不適，還會影響患者的全身健康狀況、手術的正常進行和術后恢復。因此，評估行心臟手術患者的焦慮程度顯得十分必要，為此我們進行一個相關性研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為前瞻性研究，研究對象為四川大學華西醫院 2016 年 3 月至 2017 年 4 月期間在心外科手術的成人患者，共計 1 968 例。排除標準：急診手術患者，不能正確理解問卷內容的患者（對于文盲、閱讀條目后不能正確理解的患者，我們評估時通過提問的方式，協助患者完成問卷，排除實在不能理解或語言溝通障礙的患者），年齡小于 18 歲，診斷為主動脈夾層、主動脈夾層動脈瘤的患者（因這類疾病的兇險程度大，患者本身情緒極易緊張、焦慮，隨時都有夾層破裂導致死亡的危險，如果再涉及心理評估，可能會加重患者的緊張、焦慮，引起病情加重，故排除這類患者）。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
使用四川大學華西醫院心理衛生中心研發的情緒障礙篩查工具“華西心晴指數問卷”（Huaxi emotional-distress index，HEI）。該問卷（表 1）為電子問卷，共有 9 個條目組成，其效度為 0.898[11]，內容一致信度的 Cronbach's α 系數在 0.76 以上，具有良好的效度和信度[12]，問卷主要用于情緒障礙及相關心理健康問題快速篩查及評估分級。本研究經華西醫院倫理委員批準，并獲得每例受試對象書面同意。
表1
華西心晴指數問卷（HEI）各條目的描述
1.2.2 方法
對 1 968 例患者入院當天行術前心理評估。問卷采用 Likert 5 級評分法，從無影響到影響很大賦值 0～4 分，得分越高，影響越大。將得分分為 4 個等級：0～8 分為正常（無不良情緒），9～12 分為輕度不良情緒，13～16 分為中度不良情緒，17～36 分為重度不良情緒。另外該問卷第 9 個條目（有多少時候會感到活著沒意思），如果得分≥2 分，則提示該患者有自殺風險。
1.3 統計學分析
采用 SPSS23.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料采用頻數、構成比進行統計描述，計量資料采用均數±標準差（
±s）描述。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗，計量資料組間比較采用 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
本研究評估 1 968 例，患者一般資料見表 2。
表2
1 968 例心臟術前患者一般資料
2.2 正常情緒與不良情緒人數統計及組間比較
1 968 例進行評估患者中，97.4%（1 917 例）的患者情緒正常， 2.6%（51 例）的患者有不良情緒，其中輕度不良情緒占 1.9%（37 例），中度不良情緒占 0.5%（10 例），重度不良情緒占 0.2%（4 例），共有 6 例（0.3%）被評估為存在自殺風險（表 3）。被測評出有自殺風險的 6 例患者，經過心理衛生中心會診以及醫務人員的關心和心理疏導，均安全接受手術。干預后，再次進行心理問卷復評，問卷第 9 個條目“stapler tailoring”自殺風險”評分均<2 分。正常情緒與異常情緒患者性別、文化程度、婚姻狀況、年齡、民族、手術方式的差異無統計學意義（表 4）。
表3
1 968 例術前患者的 HEI 評估結果
表4
正常情緒與不良情緒患者性別、文化程度、婚姻狀況、民族、手術方式的比較
2.3 HEI 問卷得分
本組患者 HEI 總分最高 24 分，最低 0 分，平均（1.89±2.60）分，見表 5。
表5
術前患者 HEI 問卷總分及各條目得分（n=1 968，分）
3 討論
目前在心臟術前的心理健康問題上，我們進行了大樣本量的研究，就目前發表的文獻，我們的研究樣本量是最大的。目前，國內有相關研究采用患者健康問卷-9（PHQ-9）[13]、一般焦慮障礙量表-7（gad7）[14]、貝克抑郁量表（BDI）[15]、醫院焦慮抑郁量表（HADS）[16]等中文版自行報告問卷，對非精神科臨床設置的抑郁和/或焦慮進行篩查。然而，許多中國患者，尤其是受文化教育程度較低的患者，對上述問卷中的一些問題或感到難以理解和回答，因為這些問卷并不是按照中國人的思維邏輯而設定的，抑郁和焦慮的解釋和表達在很大程度上受文化[17]的影響。“華西心晴指數問卷”具有簡短、易懂的優點，能節約臨床時間，做到快速初步篩查患者是否患有不良情緒，所以我們選擇了該問卷作為調查工具。
本研究發現，四川大學華西醫院心外科在研究期間的患者絕大部分在術前具有良好的心理狀況，極少數患有不良情緒。這個發現有很重要的意義，首先是我們通過篩查發現有不良情緒的患者，可以采取術前早期干預；其次是在目前大環境中，醫患關系比較敏感緊張的情況下，通過早期干預，預防和減少一些醫患糾紛；患者的不良情緒問題是影響患者術后康復的最主要因素，如果我們早期發現，早期干預，可以加速患者的康復，縮短住院時間。有研究表明，心理干預使患者情緒得到良好控制，依從性提高，加之積極康復鍛煉，因而可縮短平均住院時間[18]。
3.1 患者術前心理狀況分析
心臟病患者由于長期遭受病痛的折磨，內心期盼早日手術、恢復健康，所以態度上是積極的。我科收治患者大部分為瓣膜疾病相關患者，此類患者術前因疾病導致心累、氣促、心悸等癥狀，生活質量下降，迫切希望接受手術改善目前的身體狀況，因而此類患者在術前很少產生不良情緒。但是大量研究表明，在非精神科就診的患者中，抑郁和焦慮是常見的，這導致了大量的痛苦、經濟負擔和功能損害[19-22]，尤其是合并軀體健康狀況的患者[7, 23-24]。針對這個現象，還有一個可能解釋是：大部分患者在問卷調查過程中，不愿意表露出自己的擔憂、焦慮，一是為了給自己加油，心理暗示自己不害怕；二是避免家屬緊張，擔心自己。這樣解釋的理由是，研究期間，絕大部分患者在術前一天和（或）術后主動要求服用過鎮靜類藥物，如阿普唑侖、艾司唑侖、地西泮等。
3.2 評估結果分析
由于測量焦慮的方法存在差異，因此很難將本文的研究結果與以往關于心臟手術患者術前焦慮的研究結果進行比較。在患者性別方面，本研究與 Navarro-García 等[4]的研究結果相一致，男性和女性之間沒有顯著差異。有其他研究顯示，Koivula [25]和 Vingerhoets[26]觀察到，女性的術前焦慮水平高于男性。有研究顯示，冠心病患者抑郁發生率為 18%～60%，焦慮發生率為 28%～70%，焦慮/抑郁同時合并的發生率為 14.3% 左右[27-28]。而本研究中，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者不良情緒發生率僅 1.3%，這一現象的一個可能解釋是，在本研究患者組中，冠心病患者數量少，僅 77 例，這可能限制了該研究的統計能力。
3.3 產生不良情緒因素分析
本研究發現有少數患者在術前有不良情緒，主要體現在 HEI 問卷的條目 1、3、4，提示患者的不良情緒以焦慮為主[12]。有研究表明[29]，心臟瓣膜相關疾病手術及住院的平均費用較高，給部分患者帶來了經濟上的負擔；另外，心臟手術為高風險的重大手術，從而使得部分患者在術前產生了焦慮、恐懼等不良情緒。此外，因慢性疾病對生活的影響，焦慮、抑郁等心理問題在心血管疾病患者中較為常見，且圍手術期患者普遍表現出不同程度的焦慮[30]。有研究指出，心血管相關疾病和自殺有著密切的聯系[31]，需要我們更加注重此類患者的心理狀況。本研究發現，研究對象中共有 6 例患者存有自殺風險，其中有 5 例男性，1 例女性。相關研究[32-33]顯示有自殺風險的患者以男性居多，提示醫護人員應該多關心男性患者的心理狀況。“華西心晴指數問卷”操作簡單，條目數量少，醫務人員可以快速初步篩查出患者是否存有不良情緒，及時行心理護理干預，以維持患者術前心理狀況的穩定，有利于患者積極接受手術治療和術后康復，值得推廣。
本次研究結果啟示，還需要進一步完善我們的研究方式：（1）術前評估是在門診評估還是在病房評估；（2）評估時是否需要給患者提供一個獨立的空間、足夠的時間，以避免周圍環境的影響；（3）對于不能理解問卷的患者，是否可以考慮讓長期一起生活的家屬代替患者自身進行評估或者由醫護人員反復解釋直到患者理解后，由患者自己進行評估，由此我們可以做一個對照研究，讓患者自評和長期照顧的家屬進行評估，看兩者是否有差異，這是我們進一步研究的方向。總之，對心臟術前患者行心理健康評估是很有意義的，通過評估，我們能更好地了解患者術前的情緒狀況，通過提前干預，可以減少或避免一些對患者不良因素的產生，也利于完善和諧的醫患關系，但是我們仍然要不斷去完善評估體系，做到更合理、更人性化、更精準的評估，給醫務人員提供更多信息去了解患者，進而更好地指導患者進行治療和康復；對患者而言，在心理干預的措施下，可以得到心理疏通，減少不良情緒的產生，有利于減緩術前緊張、不安等，有利于術后積極配合治療、康復等，同時縮短平均住院時間，減少平均住院費用，減緩患者經濟壓力；對社會而言，減少醫療資源的浪費，能提高醫療資源的使用率，為廣大患者提供更多的服務。
利益沖突：無。
焦慮作為一種不良情緒，廣泛存在于患者當中。手術作為一種應激源，會給患者帶來手術前后的限制，而心臟手術又有創傷大、手術時間長及風險大的特征，加之跨手術期的患者心理比較脆弱，就有可能產生嚴重的焦慮，尤其在術前時期[1]。對計劃進行心臟手術患者的各種研究發現，術前焦慮是導致心血管風險的主要因素[2-4]。術前焦慮可能會增加術后即刻并發癥的發生，如機械通氣時間延長、血流動力學不穩定、術后疼痛增加、鎮痛藥用量增加、再入院率升高[2-4]。最近的一項研究表明，焦慮（而非術前抑郁）與冠狀動脈和瓣膜手術后心血管發病率和死亡率的增加有關，而焦慮是心血管術后結果和 4 年死亡率的獨立預測因子[5]。根據這些研究結果，對計劃進行心臟手術的患者進行焦慮評估或量化，并確定可能導致術前焦慮的因素，以便采取適當的控制措施，可能是可取的[6]。在軀體疾病患者中，共病情緒（抑郁和或焦慮）障礙不僅對個體的心理健康狀況有顯著影響，而且對軀體疾病的治療、管理和預后也有顯著影響[7]。接受心臟手術可能會給身體和精神帶來壓力[8]。患者在接受心臟手術時通常會感到焦慮和疼痛，這些癥狀會導致術后較長時間的恢復[9]。術后焦慮、抑郁、疼痛等是心臟手術中常見的問題，與患者的康復密切相關[10]。
焦慮不僅會給患者帶來情緒上的不適，還會影響患者的全身健康狀況、手術的正常進行和術后恢復。因此，評估行心臟手術患者的焦慮程度顯得十分必要，為此我們進行一個相關性研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為前瞻性研究，研究對象為四川大學華西醫院 2016 年 3 月至 2017 年 4 月期間在心外科手術的成人患者，共計 1 968 例。排除標準：急診手術患者，不能正確理解問卷內容的患者（對于文盲、閱讀條目后不能正確理解的患者，我們評估時通過提問的方式，協助患者完成問卷，排除實在不能理解或語言溝通障礙的患者），年齡小于 18 歲，診斷為主動脈夾層、主動脈夾層動脈瘤的患者（因這類疾病的兇險程度大，患者本身情緒極易緊張、焦慮，隨時都有夾層破裂導致死亡的危險，如果再涉及心理評估，可能會加重患者的緊張、焦慮，引起病情加重，故排除這類患者）。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
使用四川大學華西醫院心理衛生中心研發的情緒障礙篩查工具“華西心晴指數問卷”（Huaxi emotional-distress index，HEI）。該問卷（表 1）為電子問卷，共有 9 個條目組成，其效度為 0.898[11]，內容一致信度的 Cronbach's α 系數在 0.76 以上，具有良好的效度和信度[12]，問卷主要用于情緒障礙及相關心理健康問題快速篩查及評估分級。本研究經華西醫院倫理委員批準，并獲得每例受試對象書面同意。
表1
華西心晴指數問卷（HEI）各條目的描述
1.2.2 方法
對 1 968 例患者入院當天行術前心理評估。問卷采用 Likert 5 級評分法，從無影響到影響很大賦值 0～4 分，得分越高，影響越大。將得分分為 4 個等級：0～8 分為正常（無不良情緒），9～12 分為輕度不良情緒，13～16 分為中度不良情緒，17～36 分為重度不良情緒。另外該問卷第 9 個條目（有多少時候會感到活著沒意思），如果得分≥2 分，則提示該患者有自殺風險。
1.3 統計學分析
采用 SPSS23.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料采用頻數、構成比進行統計描述，計量資料采用均數±標準差（±s）描述。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗，計量資料組間比較采用 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
本研究評估 1 968 例，患者一般資料見表 2。
表2
1 968 例心臟術前患者一般資料
2.2 正常情緒與不良情緒人數統計及組間比較
1 968 例進行評估患者中，97.4%（1 917 例）的患者情緒正常， 2.6%（51 例）的患者有不良情緒，其中輕度不良情緒占 1.9%（37 例），中度不良情緒占 0.5%（10 例），重度不良情緒占 0.2%（4 例），共有 6 例（0.3%）被評估為存在自殺風險（表 3）。被測評出有自殺風險的 6 例患者，經過心理衛生中心會診以及醫務人員的關心和心理疏導，均安全接受手術。干預后，再次進行心理問卷復評，問卷第 9 個條目“stapler tailoring”自殺風險”評分均<2 分。正常情緒與異常情緒患者性別、文化程度、婚姻狀況、年齡、民族、手術方式的差異無統計學意義（表 4）。
表3
1 968 例術前患者的 HEI 評估結果
表4
正常情緒與不良情緒患者性別、文化程度、婚姻狀況、民族、手術方式的比較
2.3 HEI 問卷得分
本組患者 HEI 總分最高 24 分，最低 0 分，平均（1.89±2.60）分，見表 5。
表5
術前患者 HEI 問卷總分及各條目得分（n=1 968，分）
3 討論
目前在心臟術前的心理健康問題上，我們進行了大樣本量的研究，就目前發表的文獻，我們的研究樣本量是最大的。目前，國內有相關研究采用患者健康問卷-9（PHQ-9）[13]、一般焦慮障礙量表-7（gad7）[14]、貝克抑郁量表（BDI）[15]、醫院焦慮抑郁量表（HADS）[16]等中文版自行報告問卷，對非精神科臨床設置的抑郁和/或焦慮進行篩查。然而，許多中國患者，尤其是受文化教育程度較低的患者，對上述問卷中的一些問題或感到難以理解和回答，因為這些問卷并不是按照中國人的思維邏輯而設定的，抑郁和焦慮的解釋和表達在很大程度上受文化[17]的影響。“華西心晴指數問卷”具有簡短、易懂的優點，能節約臨床時間，做到快速初步篩查患者是否患有不良情緒，所以我們選擇了該問卷作為調查工具。
本研究發現，四川大學華西醫院心外科在研究期間的患者絕大部分在術前具有良好的心理狀況，極少數患有不良情緒。這個發現有很重要的意義，首先是我們通過篩查發現有不良情緒的患者，可以采取術前早期干預；其次是在目前大環境中，醫患關系比較敏感緊張的情況下，通過早期干預，預防和減少一些醫患糾紛；患者的不良情緒問題是影響患者術后康復的最主要因素，如果我們早期發現，早期干預，可以加速患者的康復，縮短住院時間。有研究表明，心理干預使患者情緒得到良好控制，依從性提高，加之積極康復鍛煉，因而可縮短平均住院時間[18]。
3.1 患者術前心理狀況分析
心臟病患者由于長期遭受病痛的折磨，內心期盼早日手術、恢復健康，所以態度上是積極的。我科收治患者大部分為瓣膜疾病相關患者，此類患者術前因疾病導致心累、氣促、心悸等癥狀，生活質量下降，迫切希望接受手術改善目前的身體狀況，因而此類患者在術前很少產生不良情緒。但是大量研究表明，在非精神科就診的患者中，抑郁和焦慮是常見的，這導致了大量的痛苦、經濟負擔和功能損害[19-22]，尤其是合并軀體健康狀況的患者[7, 23-24]。針對這個現象，還有一個可能解釋是：大部分患者在問卷調查過程中，不愿意表露出自己的擔憂、焦慮，一是為了給自己加油，心理暗示自己不害怕；二是避免家屬緊張，擔心自己。這樣解釋的理由是，研究期間，絕大部分患者在術前一天和（或）術后主動要求服用過鎮靜類藥物，如阿普唑侖、艾司唑侖、地西泮等。
3.2 評估結果分析
由于測量焦慮的方法存在差異，因此很難將本文的研究結果與以往關于心臟手術患者術前焦慮的研究結果進行比較。在患者性別方面，本研究與 Navarro-García 等[4]的研究結果相一致，男性和女性之間沒有顯著差異。有其他研究顯示，Koivula [25]和 Vingerhoets[26]觀察到，女性的術前焦慮水平高于男性。有研究顯示，冠心病患者抑郁發生率為 18%～60%，焦慮發生率為 28%～70%，焦慮/抑郁同時合并的發生率為 14.3% 左右[27-28]。而本研究中，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者不良情緒發生率僅 1.3%，這一現象的一個可能解釋是，在本研究患者組中，冠心病患者數量少，僅 77 例，這可能限制了該研究的統計能力。
3.3 產生不良情緒因素分析
本研究發現有少數患者在術前有不良情緒，主要體現在 HEI 問卷的條目 1、3、4，提示患者的不良情緒以焦慮為主[12]。有研究表明[29]，心臟瓣膜相關疾病手術及住院的平均費用較高，給部分患者帶來了經濟上的負擔；另外，心臟手術為高風險的重大手術，從而使得部分患者在術前產生了焦慮、恐懼等不良情緒。此外，因慢性疾病對生活的影響，焦慮、抑郁等心理問題在心血管疾病患者中較為常見，且圍手術期患者普遍表現出不同程度的焦慮[30]。有研究指出，心血管相關疾病和自殺有著密切的聯系[31]，需要我們更加注重此類患者的心理狀況。本研究發現，研究對象中共有 6 例患者存有自殺風險，其中有 5 例男性，1 例女性。相關研究[32-33]顯示有自殺風險的患者以男性居多，提示醫護人員應該多關心男性患者的心理狀況。“華西心晴指數問卷”操作簡單，條目數量少，醫務人員可以快速初步篩查出患者是否存有不良情緒，及時行心理護理干預，以維持患者術前心理狀況的穩定，有利于患者積極接受手術治療和術后康復，值得推廣。
本次研究結果啟示，還需要進一步完善我們的研究方式：（1）術前評估是在門診評估還是在病房評估；（2）評估時是否需要給患者提供一個獨立的空間、足夠的時間，以避免周圍環境的影響；（3）對于不能理解問卷的患者，是否可以考慮讓長期一起生活的家屬代替患者自身進行評估或者由醫護人員反復解釋直到患者理解后，由患者自己進行評估，由此我們可以做一個對照研究，讓患者自評和長期照顧的家屬進行評估，看兩者是否有差異，這是我們進一步研究的方向。總之，對心臟術前患者行心理健康評估是很有意義的，通過評估，我們能更好地了解患者術前的情緒狀況，通過提前干預，可以減少或避免一些對患者不良因素的產生，也利于完善和諧的醫患關系，但是我們仍然要不斷去完善評估體系，做到更合理、更人性化、更精準的評估，給醫務人員提供更多信息去了解患者，進而更好地指導患者進行治療和康復；對患者而言，在心理干預的措施下，可以得到心理疏通，減少不良情緒的產生，有利于減緩術前緊張、不安等，有利于術后積極配合治療、康復等，同時縮短平均住院時間，減少平均住院費用，減緩患者經濟壓力；對社會而言，減少醫療資源的浪費，能提高醫療資源的使用率，為廣大患者提供更多的服務。
利益沖突：無。
