引用本文： 譚程, 文智, 孫小康. 腔鏡食管癌切除術圍術期留置單縱隔引流管臨床效果的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(12): 1228-1232. doi: 10.7507/1007-4848.201902040 復制
我國是世界上食管癌發病率和病死率最高的國家，每年新發食管癌病例約 25 萬例，占全世界新發食管癌病例 50% 以上[1-2]。目前臨床上對食管癌的治療仍是以手術治療為主的多學科綜合治療[3]。近年來，隨著腔鏡食管癌根治術的成熟和發展[4-5]，術后患者恢復較傳統手術明顯加快，但術后仍以安置胸腔、縱隔雙管引流為主[6-7]。我們通過研究發現腔鏡下食管癌根治術中安置縱隔單管引流效果良好，且能減輕患者疼痛度，提高舒適度。現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
共納入我院 2016 年 6 月至 2018 年 10 月接受胸腹腔鏡聯合（在本文中均以“腔鏡”論述）食管癌根治術患者 96 例，其中男 73 例、女 23 例，年齡 36～69（59.8±6.4）歲。納入標準：（1）年齡<70 歲；（2）病理診斷食管鱗狀細胞癌；（3）術前未行放化療；（4）術前檢查無高血壓、糖尿病、慢性肝腎病、周圍神經系統疾病、結締組織病、類風濕疾病等伴隨疾病，全身情況能耐受手術；（5）術中腫瘤能 R0 切除。排除標準：（1）頸段食管；（2）嚴重營養不良；（3）胸膜腔嚴重粘連閉鎖；（4）有軀體感覺障礙者；（5）乳糜胸；（6）術中出血量>1 000 mL。將患者隨機分為術中留置胸腔、縱隔雙引流管（chest & mediastinal drainage group，CMD 組）49 例，留置單縱隔引流管（single mediastinal drainage group，SMD 組）47 例兩組，用計算機產生隨機序列號，將序列號裝入不透光的密封信封里，隨機流程見圖 1。CMD 組男 39 例、女 10 例，年齡（60.2±6.6）歲。腫瘤位于胸上段 16 例，胸中段 29 例，胸下段 4 例。TNM 分期Ⅰ期 9 例、Ⅱ期 29 例、Ⅲ期 11 例；腫瘤浸潤程度 T1 12 例、T2 35 例、T3 2 例。術中淋巴結清掃枚數（15.3±4.4）枚。SMD 組男 34 例、女 13 例，年齡（57.0±8.5）歲。腫瘤位于胸上段 18 例，胸中段 22 例，胸下段 7 例。TNM 分期Ⅰ期 6 例、Ⅱ期 29 例、Ⅲ期 12 例；腫瘤浸潤程度 T1 10 例、T2 30 例、T3 7 例；術中清掃淋巴結枚數（16.1±6.7）枚。兩組性別、年齡、腫瘤部位、臨床分期及淋巴結清掃數目等方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
圖1
96 例患者隨機分組流程圖
表1
兩組患者臨床資料比較（
/例）
1.2 方法
1.2.1 手術及縱隔引流管留置方法
手術采用單腔氣管插管，右側人工氣胸，行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術+胃食管頸部吻合術[8-9]。先左側臥位，行胸部食管游離及胸部淋巴結清掃，在第 7 肋間腋中線鏡孔處安置胸腔閉式引流管，縱隔引流管采用多孔硅膠乳腺引流管，安置于第 8 肋間，沿食管床將縱隔引流管前端放置于吻合口下方 1～2 cm。外接負壓引流鼓。完成胸部手術后，患者改平臥位，行腹腔鏡游離胃，清掃腹部淋巴結，制作管狀胃。近端食管和管狀胃在頸部行分層吻合[10]。CMD 組保留胸腔閉式引流管，SMD 組在手術結束，充分膨肺后，拔除胸腔閉式引流管。所有患者術中均安置胃管、十二指腸營養管，給予腸內營養，禁食 1 周。
1.2.2 觀察指標
觀察指標包括：（1）胸腔總引流量：從安置引流管到拔除引流管的引流總量；（2）帶管時間從麻醉清醒到拔除引流管的時間；（3）肺不張：術后胸部X線片或胸部 CT 提示一葉或雙葉肺不張；（4）肺部感染：發熱、聽診聞及啰音、血常規、CRP/PCT 及 CT 檢查確診[11]；（5）胸腔積液：CT 或胸腔彩超確診超過 30%；（6）吻合口瘺：上消化道造影可見造影劑外溢或口服美蘭后引流管內可見美蘭溢出。
1.2.3 疼痛評分
評估采用數字疼痛強度量表（numeriacal rating scale，NRS）疼痛評分，輕度疼痛為 0～3 分；中度疼痛為 4～6 分，重度疼痛為 7～9 分；極度疼痛為 10 分。其中 0 分表示無疼痛，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛。
1.2.4 舒適度評分
評估采用美國國立衛生研究所指定的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分。自行設計舒適度評估標尺，將 10 cm 的標尺均分為 10 等分，0～2 為舒適，3～4 為輕度不舒適，5～6 為中度不舒適，7～8 為重度不舒適，9～10 為極度不舒適。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 17.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗和或Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組胸腔引流總量、帶管時間分析
SMD 組胸腔總引流量和帶管時間與 CMD 組差異均無統計學意義［（1 321±421）mL vs.（1 204±545）mL，P=0.541；（6.1±3.7）d vs.（6.4±5.1）d，P=0.321］。
2.2 兩組肺部相關并發癥分析
SMD 組肺部相關并發癥（肺不張、肺部感染、胸腔積液）發生率與 CMD 組差異均無統計學意義（10.6% vs. 6.1%，P=0.712；4.3% vs. 10.2%，P=0.656；6.4% vs. 12.2%，P=0.121）。SMD 組吻合口瘺發生率和 CMD 組差異也無統計學意義（2.1% vs. 4.1%，P=0.526）；見表 2。
表2
兩組并發癥比較［例（%）］
2.3 兩組患者疼痛和舒適度分析
SMD 組患者術后 1～5 d 引流管處及拔管時的 NRS 疼痛評分均顯著低于 CMD 組（P=0.041，0.015，0.019，0.004，0.006，0.012），SMD 組 VAS 舒適度評分也均顯著低于 CMD 組（P=0.018，0.007，0.004，0.012，0.003，0.020）；見表 3。
表3
兩組患者術后 1～5 d 及拔管時 NRS 疼痛評分和舒適度評分（分，
）
3 討論
近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念已被國內外科醫師逐步接受并應用。其內容包括微創手術、理想的疼痛控制，更好的麻醉技術、早期下床活動及其他圍手術期的積極干預等。隨著胸腔鏡技術的日益成熟和廣泛推廣，加速康復的理念在胸部外科能夠得以應用，在食管癌外科領域已取得一些突破性進展[12-15]。
雖然腔鏡技術治療食管癌較傳統開胸手術具有創傷小、恢復快、并發癥少的優點[16-17]，但術后留置胸腔引流管也會給患者帶來諸多不良后果，如增加術后疼痛、增加感染幾率、限制患者早期下床活動、延長術后住院時間等[18-19]。盡管近年來國內外學者圍繞術后早期拔除胸腔引流管這一問題進行了相關研究，如 Cerfolio 等[20]報道可在胸腔引流量≤450 mL/d 拔除胸腔引流管；Hessami 等[21]研究表明，在胸腔引流量≤200 mL/d 時拔除胸腔引流管安全可行。我們在臨床觀察發現，腔鏡食管癌術后常規安置胸腔、縱隔引流管后，引流量以縱隔引流管引流為主，能否留置單縱隔管引流管替代胸腔、縱隔雙管引流？本研究發現兩組術后肺不張（10.6% vs. 6.1%）、肺部感染（4.3% vs. 10.2%）、胸腔積液（6.4% vs. 12.2%）、吻合口瘺（2.1% vs. 4.1%）發生率差異無統計學意義（P>0.05），留置單縱隔引流管并未增加術后并發癥的發生率。SMD 組總引流量（1 321±421）mL、帶管時間（6.1±3.7）d，CMD 組總引流量組（1 204±545）mL、帶管時間（6.4±5.1）d，兩組引流效果、帶管時間相當（P>0.05）。表明腔鏡食管癌根治術后留置單縱隔引流管安全可靠，其原因在于手術過程中操作區幾乎都在食管床及附近淋巴結區域，沿食管床安置縱隔引流管，外接負壓引流鼓，從而達到了對手術區域充分引流的目的。
同時研究還發現，SMD 組患者術后 1～5 d 及拔管時 NRS 疼痛評分明顯低于 CMD 組患者，尤其在術后第 4、5 d（P<0.01）。其原因可能有：（1）多孔硅膠引流管質地軟，管徑較細，用于縱隔引流可減少對肋間神經刺激，從而減輕肋間神經產生的疼痛向胸、腹壁放射；（2）多孔硅膠引流管還可以減少對膈神經刺激，從而減輕膈神經產生疼痛向肩頸部放射；（3）多孔硅膠引流管可減少對肺及臟層胸膜的刺激，減輕內臟牽涉性疼痛。
舒適度是指沒有病痛折磨，心情愉悅，精神放松的良好體驗，也能加快患者術后康復。而疼痛是影響患者術后舒適度的重要因素。通過臨床觀察發現，單縱隔引流管患者術后下床活動及咳嗽排痰等治療的依從性明顯高于雙管引流患者。本研究也表明留置單縱隔引流管患者 VAS 舒適度評分明顯優于留置胸腔、縱隔雙管引流患者，尤其在術后第 2、3 d 時明顯下降（P<0.01）。其主要原因是患者術后留置單縱隔引流管，疼痛度減輕，舒適度提高，消除了患者對術后早期下床活動及咳嗽排痰引起疼痛的心理恐懼，增加了對治療的依從性，加速了患者康復。
本研究結果初步表明，腔鏡食管癌根治術中留置單縱隔引流管與留置胸腔、縱隔雙引流管臨床效果相當，但能減輕患者術后疼痛程度，提高患者舒適度，有利于快速康復。研究過程中發現，單縱隔引流管不適用于術側胸膜腔嚴重粘連或閉鎖的患者，其原因在于分離粘連所致的創傷廣泛滲液，并極容易發生粘連而導致局部包裹性積液，導致引流不徹底。
利益沖突：無。
臨床試驗注冊：無。
我國是世界上食管癌發病率和病死率最高的國家，每年新發食管癌病例約 25 萬例，占全世界新發食管癌病例 50% 以上[1-2]。目前臨床上對食管癌的治療仍是以手術治療為主的多學科綜合治療[3]。近年來，隨著腔鏡食管癌根治術的成熟和發展[4-5]，術后患者恢復較傳統手術明顯加快，但術后仍以安置胸腔、縱隔雙管引流為主[6-7]。我們通過研究發現腔鏡下食管癌根治術中安置縱隔單管引流效果良好，且能減輕患者疼痛度，提高舒適度。現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
共納入我院 2016 年 6 月至 2018 年 10 月接受胸腹腔鏡聯合（在本文中均以“腔鏡”論述）食管癌根治術患者 96 例，其中男 73 例、女 23 例，年齡 36～69（59.8±6.4）歲。納入標準：（1）年齡<70 歲；（2）病理診斷食管鱗狀細胞癌；（3）術前未行放化療；（4）術前檢查無高血壓、糖尿病、慢性肝腎病、周圍神經系統疾病、結締組織病、類風濕疾病等伴隨疾病，全身情況能耐受手術；（5）術中腫瘤能 R0 切除。排除標準：（1）頸段食管；（2）嚴重營養不良；（3）胸膜腔嚴重粘連閉鎖；（4）有軀體感覺障礙者；（5）乳糜胸；（6）術中出血量>1 000 mL。將患者隨機分為術中留置胸腔、縱隔雙引流管（chest & mediastinal drainage group，CMD 組）49 例，留置單縱隔引流管（single mediastinal drainage group，SMD 組）47 例兩組，用計算機產生隨機序列號，將序列號裝入不透光的密封信封里，隨機流程見圖 1。CMD 組男 39 例、女 10 例，年齡（60.2±6.6）歲。腫瘤位于胸上段 16 例，胸中段 29 例，胸下段 4 例。TNM 分期Ⅰ期 9 例、Ⅱ期 29 例、Ⅲ期 11 例；腫瘤浸潤程度 T1 12 例、T2 35 例、T3 2 例。術中淋巴結清掃枚數（15.3±4.4）枚。SMD 組男 34 例、女 13 例，年齡（57.0±8.5）歲。腫瘤位于胸上段 18 例，胸中段 22 例，胸下段 7 例。TNM 分期Ⅰ期 6 例、Ⅱ期 29 例、Ⅲ期 12 例；腫瘤浸潤程度 T1 10 例、T2 30 例、T3 7 例；術中清掃淋巴結枚數（16.1±6.7）枚。兩組性別、年齡、腫瘤部位、臨床分期及淋巴結清掃數目等方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
圖1
96 例患者隨機分組流程圖
表1
兩組患者臨床資料比較（/例）
1.2 方法
1.2.1 手術及縱隔引流管留置方法
手術采用單腔氣管插管，右側人工氣胸，行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術+胃食管頸部吻合術[8-9]。先左側臥位，行胸部食管游離及胸部淋巴結清掃，在第 7 肋間腋中線鏡孔處安置胸腔閉式引流管，縱隔引流管采用多孔硅膠乳腺引流管，安置于第 8 肋間，沿食管床將縱隔引流管前端放置于吻合口下方 1～2 cm。外接負壓引流鼓。完成胸部手術后，患者改平臥位，行腹腔鏡游離胃，清掃腹部淋巴結，制作管狀胃。近端食管和管狀胃在頸部行分層吻合[10]。CMD 組保留胸腔閉式引流管，SMD 組在手術結束，充分膨肺后，拔除胸腔閉式引流管。所有患者術中均安置胃管、十二指腸營養管，給予腸內營養，禁食 1 周。
1.2.2 觀察指標
觀察指標包括：（1）胸腔總引流量：從安置引流管到拔除引流管的引流總量；（2）帶管時間從麻醉清醒到拔除引流管的時間；（3）肺不張：術后胸部X線片或胸部 CT 提示一葉或雙葉肺不張；（4）肺部感染：發熱、聽診聞及啰音、血常規、CRP/PCT 及 CT 檢查確診[11]；（5）胸腔積液：CT 或胸腔彩超確診超過 30%；（6）吻合口瘺：上消化道造影可見造影劑外溢或口服美蘭后引流管內可見美蘭溢出。
1.2.3 疼痛評分
評估采用數字疼痛強度量表（numeriacal rating scale，NRS）疼痛評分，輕度疼痛為 0～3 分；中度疼痛為 4～6 分，重度疼痛為 7～9 分；極度疼痛為 10 分。其中 0 分表示無疼痛，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛。
1.2.4 舒適度評分
評估采用美國國立衛生研究所指定的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分。自行設計舒適度評估標尺，將 10 cm 的標尺均分為 10 等分，0～2 為舒適，3～4 為輕度不舒適，5～6 為中度不舒適，7～8 為重度不舒適，9～10 為極度不舒適。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 17.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗和或Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組胸腔引流總量、帶管時間分析
SMD 組胸腔總引流量和帶管時間與 CMD 組差異均無統計學意義［（1 321±421）mL vs.（1 204±545）mL，P=0.541；（6.1±3.7）d vs.（6.4±5.1）d，P=0.321］。
2.2 兩組肺部相關并發癥分析
SMD 組肺部相關并發癥（肺不張、肺部感染、胸腔積液）發生率與 CMD 組差異均無統計學意義（10.6% vs. 6.1%，P=0.712；4.3% vs. 10.2%，P=0.656；6.4% vs. 12.2%，P=0.121）。SMD 組吻合口瘺發生率和 CMD 組差異也無統計學意義（2.1% vs. 4.1%，P=0.526）；見表 2。
表2
兩組并發癥比較［例（%）］
2.3 兩組患者疼痛和舒適度分析
SMD 組患者術后 1～5 d 引流管處及拔管時的 NRS 疼痛評分均顯著低于 CMD 組（P=0.041，0.015，0.019，0.004，0.006，0.012），SMD 組 VAS 舒適度評分也均顯著低于 CMD 組（P=0.018，0.007，0.004，0.012，0.003，0.020）；見表 3。
表3
兩組患者術后 1～5 d 及拔管時 NRS 疼痛評分和舒適度評分（分，）
3 討論
近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念已被國內外科醫師逐步接受并應用。其內容包括微創手術、理想的疼痛控制，更好的麻醉技術、早期下床活動及其他圍手術期的積極干預等。隨著胸腔鏡技術的日益成熟和廣泛推廣，加速康復的理念在胸部外科能夠得以應用，在食管癌外科領域已取得一些突破性進展[12-15]。
雖然腔鏡技術治療食管癌較傳統開胸手術具有創傷小、恢復快、并發癥少的優點[16-17]，但術后留置胸腔引流管也會給患者帶來諸多不良后果，如增加術后疼痛、增加感染幾率、限制患者早期下床活動、延長術后住院時間等[18-19]。盡管近年來國內外學者圍繞術后早期拔除胸腔引流管這一問題進行了相關研究，如 Cerfolio 等[20]報道可在胸腔引流量≤450 mL/d 拔除胸腔引流管；Hessami 等[21]研究表明，在胸腔引流量≤200 mL/d 時拔除胸腔引流管安全可行。我們在臨床觀察發現，腔鏡食管癌術后常規安置胸腔、縱隔引流管后，引流量以縱隔引流管引流為主，能否留置單縱隔管引流管替代胸腔、縱隔雙管引流？本研究發現兩組術后肺不張（10.6% vs. 6.1%）、肺部感染（4.3% vs. 10.2%）、胸腔積液（6.4% vs. 12.2%）、吻合口瘺（2.1% vs. 4.1%）發生率差異無統計學意義（P>0.05），留置單縱隔引流管并未增加術后并發癥的發生率。SMD 組總引流量（1 321±421）mL、帶管時間（6.1±3.7）d，CMD 組總引流量組（1 204±545）mL、帶管時間（6.4±5.1）d，兩組引流效果、帶管時間相當（P>0.05）。表明腔鏡食管癌根治術后留置單縱隔引流管安全可靠，其原因在于手術過程中操作區幾乎都在食管床及附近淋巴結區域，沿食管床安置縱隔引流管，外接負壓引流鼓，從而達到了對手術區域充分引流的目的。
同時研究還發現，SMD 組患者術后 1～5 d 及拔管時 NRS 疼痛評分明顯低于 CMD 組患者，尤其在術后第 4、5 d（P<0.01）。其原因可能有：（1）多孔硅膠引流管質地軟，管徑較細，用于縱隔引流可減少對肋間神經刺激，從而減輕肋間神經產生的疼痛向胸、腹壁放射；（2）多孔硅膠引流管還可以減少對膈神經刺激，從而減輕膈神經產生疼痛向肩頸部放射；（3）多孔硅膠引流管可減少對肺及臟層胸膜的刺激，減輕內臟牽涉性疼痛。
舒適度是指沒有病痛折磨，心情愉悅，精神放松的良好體驗，也能加快患者術后康復。而疼痛是影響患者術后舒適度的重要因素。通過臨床觀察發現，單縱隔引流管患者術后下床活動及咳嗽排痰等治療的依從性明顯高于雙管引流患者。本研究也表明留置單縱隔引流管患者 VAS 舒適度評分明顯優于留置胸腔、縱隔雙管引流患者，尤其在術后第 2、3 d 時明顯下降（P<0.01）。其主要原因是患者術后留置單縱隔引流管，疼痛度減輕，舒適度提高，消除了患者對術后早期下床活動及咳嗽排痰引起疼痛的心理恐懼，增加了對治療的依從性，加速了患者康復。
本研究結果初步表明，腔鏡食管癌根治術中留置單縱隔引流管與留置胸腔、縱隔雙引流管臨床效果相當，但能減輕患者術后疼痛程度，提高患者舒適度，有利于快速康復。研究過程中發現，單縱隔引流管不適用于術側胸膜腔嚴重粘連或閉鎖的患者，其原因在于分離粘連所致的創傷廣泛滲液，并極容易發生粘連而導致局部包裹性積液，導致引流不徹底。
利益沖突：無。
臨床試驗注冊：無。
