引用本文： 張滿, 郭占林, 梁俊國, 靳智勇, 康世榮. 單孔胸腔鏡手術后不留置胸腔引流管在胸部加速康復外科中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(12): 1219-1222. doi: 10.7507/1007-4848.2018110042 復制
胸腔鏡目前已經成為胸外科的常規術式，而單孔胸腔鏡在實現既往手術治療效果的同時又最大限度地實現了微創與美容的要求，近來被更多的醫生使用[1-3]。留置胸腔引流管是胸外科術后的常規操作，但留置胸腔引流管可引起患者術后疼痛及胸腔分泌物增多，影響患者早期下床活動和咳嗽，不利于患者的加速康復[4-6]。近年來隨著加速康復和精準醫學理念的提出，要求我們要在日常的診療操作中準確識別患者，盡可能實現個體化診療，最大限度減少患者的創傷，以期加速患者康復。在這一理念的指導下我們嘗試應用單孔替代多孔和單操作孔胸腔鏡手術，且在一些簡單的胸外科手術（肺大皰切除、肺楔形切除、縱隔腫瘤切除）術后嘗試不留置胸腔引流管，以期最大程度地減少創傷、減輕疼痛，從而達到加速康復的目的。現總結單孔胸腔鏡術后不留置胸腔引流管的主要技術要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2015 年 1 月至 2018 年 5 月內蒙古醫科大學附屬醫院胸外科行單孔胸腔鏡手術的 170 例患者的資料。患者術前均經胸部 CT 和/或增強 CT 明確診斷存在需外科手術的肺大皰、周圍型肺結節及縱隔腫瘤，并完善相關檢查化驗排除手術禁忌證。共收集單孔胸腔鏡術后不留置胸腔引流管（試驗組）患者 78 例，其中肺大皰 38 例、周圍性肺結節行肺楔形切除 22 例、縱隔腫瘤 18 例；術后留置 1 根胸腔引流管患者 92 例，其中肺大皰 42 例、周圍性肺結節行肺楔形切除 26 例、縱隔腫瘤 24 例，見表 1。
表1
兩組患者臨床資料和臨床效果比較（例/
）
不留置胸腔引流管患者的納入標準：（1）孤立性肺結節，術中快速冰凍證實為良性；（2）自發性氣胸患者肺大皰位于單側肺，且肺大皰的個數≤3 個；（3）縱隔腫瘤術中未損傷對側胸膜；（4）術中無胸腔粘連，術中試水無氣體溢出；（5）年齡 17～60 歲。
不留置胸腔引流管患者的排除標準：（1）放置胸腔引流管患者；（2）肺癌或行肺葉切除術患者；（3）雙側肺大皰或老年肺氣腫引起的肺大皰患者；（4）對側胸膜破損患者。
1.2 手術方法
患者或家屬簽署手術知情同意書后實施單孔腔鏡手術，肺大皰及肺結節楔形切除術取患側腋前線與腋中線間第 4 肋間，縱隔腫瘤依據腫瘤中心位置采取患側墊高 45 度，選取腋前線與腋中線間第 3 或 4 肋間，切口長度 3～5 cm。單孔胸腔鏡切除病灶后，電刀確切止血并沖洗胸腔，查肺無漏氣、胸腔無活動性出血后吸凈沖洗液，經切口置入艾貝爾引流管，縫合切口肌層，并預留皮下縫合線，吸引器連接胸腔引流管尾端吸盡大部分胸腔氣體，然后將胸腔引流管末端置入水杯中，膨肺持續排氣至無氣泡溢出并形成負壓波動，迅速拔出胸腔引流管并收緊縫線[7]。對照組手術方法相同，術后留置艾貝爾引流管外接水封瓶。
術后處理：術后當天行心電、血氧、血壓監測，常規行床旁胸部 X 線片，術后患者若出現氣促等不適癥狀或心電血氧監測異常及時復查胸部 X 線片，出院前再次復查胸部 X 線片。
介入指標：兩組患者術后（當天、第 1 d、出院時）復查床旁胸部 X 線片，若胸部 X 線片示肋膈角變鈍再行彩超胸腔積液定位定量；復查胸部 X 線片若積氣量大于 30%；或經彩超胸腔積液定量>300 mL需行胸腔穿刺引流術。
對照組拔除胸腔引流管指征：胸腔 24 h 無氣泡溢出，胸腔引流液<200 mL/d，如胸部 X 線片提示肺復張或基本復張（<10% 肺壓縮），則拔除胸腔引流管。
1.3 觀察指標
臨床特征：年齡、性別；臨床效果：手術時間、術中出血量、術后早期下床活動時間、切口愈合情況（甲級愈合率）、術后第 1 d、 2 d、 3 d 切口疼痛視覺模擬評分（VAS）；術后并發癥：心律失常、術后胸腔積氣、術后胸腔積液、肺部感染（① 明確的病原學證據；② 影像學提示肺不張或大片狀影；③ 發熱；④ 白細胞總數大于 10 000/mL）。手術后觀察胸腔引流量、引流時間、術后住院時間、再次置管等。疼痛評分采用 VAS 法，用 0～10 共 11 個數字記錄疼痛程度。10 為最痛，0 表示無痛； 1～3 為輕微疼痛，患者可耐受，不影響睡眠； 4～6 分為影響睡眠的中度疼痛，但尚可忍受，需要臨床處置；7～10 分為劇痛難忍，必須臨床處置。
1.4 統計學分析
數據采用 SPSS 16.0 軟件包進行處理，計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本的 t 檢驗；計數資料采用例數表示，兩組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者臨床效果分析
免管組與對照組性別、年齡、病種構成的差異無統計學意義（P=0.706，P=0.53，P=0.887），見表 1。術后早期下床時間和術后住院時間免管組明顯低于對照組（P=0.000，P=0.000）；術后第 1 d、第 2d、第 3d VAS 疼痛評分免管組也明顯低于對照組 （P=0.000，P=0.000，P=0.000）；患者手術時間和術中出血量免管組與對照組差異無統計學意義（P=0.22，P=0.146)，見表 1。
2.2 兩組患者術后并發癥分析
兩組患者均未發生肺感染，切口愈合率均為 100.0%。免管組術后發生胸腔積氣 5 例、胸腔積液 8 例、心律失常 1 例、再次置管 3 例，對照組胸腔發生胸腔積氣 1 例、胸腔積液 4 例、心律失常 2 例、再次置管 1 例，兩組差異無統計學意義（P=0.145，P=0.134，P=0.885，P=0.499），見表 1。
3 討論
單孔胸腔鏡切口一般選取腋前線第 4 或第 5 肋間，此肋間隙較寬，肌肉層次少，對患者的損傷小，相較于傳統的開胸、腋下小切口、三孔及單操作孔胸腔鏡手術，單孔腔鏡手術胸壁的切口更小更少，最大限度地減少了因切口導致的術后疼痛和感覺運動異常[8-9]。以往研究顯示單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡在氣胸手術中治療效果相當，但切口疼痛和胸壁感覺異常更小，在手術時間、術中出血量、胸腔引流時間方面更優[10-11]。相關研究也證實單孔胸腔鏡在氣胸、縱隔腫瘤、肺結節楔形切除及肺癌根治術中較三孔胸腔鏡患者術后疼痛更輕[1, 8, 12]。
以往胸外科術后常規留置胸腔引流管，其優點是可以持續引流胸腔內的氣體和液體，同時可作為病情觀察的窗口了解胸腔內情況。但其缺點是胸腔引流管壓迫肋間神經、刺激膈肌或壁層胸膜導致疼痛[13-14]。疼痛影響患者術后咳嗽排痰和肺復張，不利于患者的康復訓練及早期下床活動，影響患者的加速康復。我們在一些經嚴格篩選的病例中，術后不留置胸腔引流管，結果顯示其疼痛輕、下地時間早、住院時間短，實現了加速康復的理念。以往也有研究表明，在創傷較小的胸腔鏡手術中，如果病例篩選得當、術后管理措施到位，術后不留置胸腔引流管是安全可行的[5, 15-16]。
不留置胸腔引流管在減輕疼痛利于加速康復的同時，可能會對患者術后病情的觀察和治療造成一定的延遲，所以必需嚴格把握適應證，才能確保患者不會因為不留置胸腔引流管而增加額外的創傷及風險。已有研究對胸腔鏡術后不留置胸腔引流管的患者選擇標準進行了概括，本研究在參考既往文獻[5, 15-16]的同時，結合我們的經驗總結如下。不留置胸腔引流管應在手術主要操作完成之后根據患者疾病種類、手術時間、術中出血量、手術創面大小等綜合考慮，具體應滿足以下條件：（1）手術操作簡單：我們在肺楔形切除術、肺大皰切除術、縱隔腫瘤切除術后成功應用了該方法，證明在上述三種術式后可嘗試不留置胸腔引流管。上述三種術式操作相對簡單，操作時間較短；（2）手術創面小，無廣泛粘連，術中血管結扎確切，創面無出血；（3）實質性病變直徑<3 cm，肺部病變局限于同一肺葉內；（4）縱隔腫瘤切除時未損傷對側胸膜；（5）關胸前檢查無出血點，鏡下膨肺確認無漏氣，吸盡沖洗液；（6）關胸前手術切口留置縫合線，將 22 號胸腔引流管（或艾貝爾引流管）前端放置到胸膜頂，吸引器吸盡大部分氣體后將胸腔引流管末端放入水杯中，然后膨肺持續排氣至無氣泡溢出并形成負壓波動，拔出胸腔引流管，打緊留置的皮下縫線；（7）術后嚴密監測：術后復查床旁胸部 X 線片，排除氣胸及胸腔積液，出院前再次復查站立位胸部 X 線片。
術后要警惕活動性出血和持續性肺漏氣的發生，需嚴密監測生命體征、血氧飽和度、血常規。術后當天行床旁胸部 X 線片，如果提示胸腔積液，應結合生命體征及血常規情況決定是否需行胸腔穿刺或胸腔閉式引流。如床頭胸部 X 線片提示氣胸，則應結合積氣量及患者癥狀進行評估。如積氣量>30%或患者存在氣促、呼吸困難，應及時行胸腔閉式引流；如果積氣量<30% 且癥狀不明顯，患者生命體征穩定，可于術后第 1 d 再復查胸部 X 線片，通過前后比較判斷是否存在持續性肺漏氣，一般非持續性肺漏氣無需特殊處理。我們觀察發現少量氣胸或胸腔積液是不留置胸腔引流管患者術后的主要并發癥，主要與關胸前排氣引流不充分及創面液體滲出有關。本研究免管組患者中有 2 例患者術后出現中等量胸腔積液，放置了胸腔閉式引流管，其中 1 例為術后當天復查胸部 X 線片時發現，考慮是術中未吸盡沖洗液所致；另外 1 例為出院復查時發現，考慮創面液體滲出所致。免管組中 1 例術后積氣>30% 需行胸腔閉式引流的患者同樣考慮是由于術中未能排盡胸腔積氣所致。
本研究表明，單孔胸腔鏡術后不留置胸腔引流管的患者疼痛評分、早期下床時間、術后住院時間均明顯低于對照組，全組無死亡及再手術的病例，該方法是安全可行的。但該研究是回顧性分析，同時，該方法并不適用于所有胸外科手術患者。只有在嚴格把握適應證和嚴密術后監測的情況下才能確保安全，為患者帶來更小的創傷，更輕的疼痛，促進加速康復。但隨著胸腔鏡手術技術的進步以及術后監測技術的發展，其適應證可能有望進一步擴大，為更多的患者帶來福音。
利益沖突：無。
胸腔鏡目前已經成為胸外科的常規術式，而單孔胸腔鏡在實現既往手術治療效果的同時又最大限度地實現了微創與美容的要求，近來被更多的醫生使用[1-3]。留置胸腔引流管是胸外科術后的常規操作，但留置胸腔引流管可引起患者術后疼痛及胸腔分泌物增多，影響患者早期下床活動和咳嗽，不利于患者的加速康復[4-6]。近年來隨著加速康復和精準醫學理念的提出，要求我們要在日常的診療操作中準確識別患者，盡可能實現個體化診療，最大限度減少患者的創傷，以期加速患者康復。在這一理念的指導下我們嘗試應用單孔替代多孔和單操作孔胸腔鏡手術，且在一些簡單的胸外科手術（肺大皰切除、肺楔形切除、縱隔腫瘤切除）術后嘗試不留置胸腔引流管，以期最大程度地減少創傷、減輕疼痛，從而達到加速康復的目的。現總結單孔胸腔鏡術后不留置胸腔引流管的主要技術要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2015 年 1 月至 2018 年 5 月內蒙古醫科大學附屬醫院胸外科行單孔胸腔鏡手術的 170 例患者的資料。患者術前均經胸部 CT 和/或增強 CT 明確診斷存在需外科手術的肺大皰、周圍型肺結節及縱隔腫瘤，并完善相關檢查化驗排除手術禁忌證。共收集單孔胸腔鏡術后不留置胸腔引流管（試驗組）患者 78 例，其中肺大皰 38 例、周圍性肺結節行肺楔形切除 22 例、縱隔腫瘤 18 例；術后留置 1 根胸腔引流管患者 92 例，其中肺大皰 42 例、周圍性肺結節行肺楔形切除 26 例、縱隔腫瘤 24 例，見表 1。
表1
兩組患者臨床資料和臨床效果比較（例/）
不留置胸腔引流管患者的納入標準：（1）孤立性肺結節，術中快速冰凍證實為良性；（2）自發性氣胸患者肺大皰位于單側肺，且肺大皰的個數≤3 個；（3）縱隔腫瘤術中未損傷對側胸膜；（4）術中無胸腔粘連，術中試水無氣體溢出；（5）年齡 17～60 歲。
不留置胸腔引流管患者的排除標準：（1）放置胸腔引流管患者；（2）肺癌或行肺葉切除術患者；（3）雙側肺大皰或老年肺氣腫引起的肺大皰患者；（4）對側胸膜破損患者。
1.2 手術方法
患者或家屬簽署手術知情同意書后實施單孔腔鏡手術，肺大皰及肺結節楔形切除術取患側腋前線與腋中線間第 4 肋間，縱隔腫瘤依據腫瘤中心位置采取患側墊高 45 度，選取腋前線與腋中線間第 3 或 4 肋間，切口長度 3～5 cm。單孔胸腔鏡切除病灶后，電刀確切止血并沖洗胸腔，查肺無漏氣、胸腔無活動性出血后吸凈沖洗液，經切口置入艾貝爾引流管，縫合切口肌層，并預留皮下縫合線，吸引器連接胸腔引流管尾端吸盡大部分胸腔氣體，然后將胸腔引流管末端置入水杯中，膨肺持續排氣至無氣泡溢出并形成負壓波動，迅速拔出胸腔引流管并收緊縫線[7]。對照組手術方法相同，術后留置艾貝爾引流管外接水封瓶。
術后處理：術后當天行心電、血氧、血壓監測，常規行床旁胸部 X 線片，術后患者若出現氣促等不適癥狀或心電血氧監測異常及時復查胸部 X 線片，出院前再次復查胸部 X 線片。
介入指標：兩組患者術后（當天、第 1 d、出院時）復查床旁胸部 X 線片，若胸部 X 線片示肋膈角變鈍再行彩超胸腔積液定位定量；復查胸部 X 線片若積氣量大于 30%；或經彩超胸腔積液定量>300 mL需行胸腔穿刺引流術。
對照組拔除胸腔引流管指征：胸腔 24 h 無氣泡溢出，胸腔引流液<200 mL/d，如胸部 X 線片提示肺復張或基本復張（<10% 肺壓縮），則拔除胸腔引流管。
1.3 觀察指標
臨床特征：年齡、性別；臨床效果：手術時間、術中出血量、術后早期下床活動時間、切口愈合情況（甲級愈合率）、術后第 1 d、 2 d、 3 d 切口疼痛視覺模擬評分（VAS）；術后并發癥：心律失常、術后胸腔積氣、術后胸腔積液、肺部感染（① 明確的病原學證據；② 影像學提示肺不張或大片狀影；③ 發熱；④ 白細胞總數大于 10 000/mL）。手術后觀察胸腔引流量、引流時間、術后住院時間、再次置管等。疼痛評分采用 VAS 法，用 0～10 共 11 個數字記錄疼痛程度。10 為最痛，0 表示無痛； 1～3 為輕微疼痛，患者可耐受，不影響睡眠； 4～6 分為影響睡眠的中度疼痛，但尚可忍受，需要臨床處置；7～10 分為劇痛難忍，必須臨床處置。
1.4 統計學分析
數據采用 SPSS 16.0 軟件包進行處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本的 t 檢驗；計數資料采用例數表示，兩組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者臨床效果分析
免管組與對照組性別、年齡、病種構成的差異無統計學意義（P=0.706，P=0.53，P=0.887），見表 1。術后早期下床時間和術后住院時間免管組明顯低于對照組（P=0.000，P=0.000）；術后第 1 d、第 2d、第 3d VAS 疼痛評分免管組也明顯低于對照組 （P=0.000，P=0.000，P=0.000）；患者手術時間和術中出血量免管組與對照組差異無統計學意義（P=0.22，P=0.146)，見表 1。
2.2 兩組患者術后并發癥分析
兩組患者均未發生肺感染，切口愈合率均為 100.0%。免管組術后發生胸腔積氣 5 例、胸腔積液 8 例、心律失常 1 例、再次置管 3 例，對照組胸腔發生胸腔積氣 1 例、胸腔積液 4 例、心律失常 2 例、再次置管 1 例，兩組差異無統計學意義（P=0.145，P=0.134，P=0.885，P=0.499），見表 1。
3 討論
單孔胸腔鏡切口一般選取腋前線第 4 或第 5 肋間，此肋間隙較寬，肌肉層次少，對患者的損傷小，相較于傳統的開胸、腋下小切口、三孔及單操作孔胸腔鏡手術，單孔腔鏡手術胸壁的切口更小更少，最大限度地減少了因切口導致的術后疼痛和感覺運動異常[8-9]。以往研究顯示單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡在氣胸手術中治療效果相當，但切口疼痛和胸壁感覺異常更小，在手術時間、術中出血量、胸腔引流時間方面更優[10-11]。相關研究也證實單孔胸腔鏡在氣胸、縱隔腫瘤、肺結節楔形切除及肺癌根治術中較三孔胸腔鏡患者術后疼痛更輕[1, 8, 12]。
以往胸外科術后常規留置胸腔引流管，其優點是可以持續引流胸腔內的氣體和液體，同時可作為病情觀察的窗口了解胸腔內情況。但其缺點是胸腔引流管壓迫肋間神經、刺激膈肌或壁層胸膜導致疼痛[13-14]。疼痛影響患者術后咳嗽排痰和肺復張，不利于患者的康復訓練及早期下床活動，影響患者的加速康復。我們在一些經嚴格篩選的病例中，術后不留置胸腔引流管，結果顯示其疼痛輕、下地時間早、住院時間短，實現了加速康復的理念。以往也有研究表明，在創傷較小的胸腔鏡手術中，如果病例篩選得當、術后管理措施到位，術后不留置胸腔引流管是安全可行的[5, 15-16]。
不留置胸腔引流管在減輕疼痛利于加速康復的同時，可能會對患者術后病情的觀察和治療造成一定的延遲，所以必需嚴格把握適應證，才能確保患者不會因為不留置胸腔引流管而增加額外的創傷及風險。已有研究對胸腔鏡術后不留置胸腔引流管的患者選擇標準進行了概括，本研究在參考既往文獻[5, 15-16]的同時，結合我們的經驗總結如下。不留置胸腔引流管應在手術主要操作完成之后根據患者疾病種類、手術時間、術中出血量、手術創面大小等綜合考慮，具體應滿足以下條件：（1）手術操作簡單：我們在肺楔形切除術、肺大皰切除術、縱隔腫瘤切除術后成功應用了該方法，證明在上述三種術式后可嘗試不留置胸腔引流管。上述三種術式操作相對簡單，操作時間較短；（2）手術創面小，無廣泛粘連，術中血管結扎確切，創面無出血；（3）實質性病變直徑<3 cm，肺部病變局限于同一肺葉內；（4）縱隔腫瘤切除時未損傷對側胸膜；（5）關胸前檢查無出血點，鏡下膨肺確認無漏氣，吸盡沖洗液；（6）關胸前手術切口留置縫合線，將 22 號胸腔引流管（或艾貝爾引流管）前端放置到胸膜頂，吸引器吸盡大部分氣體后將胸腔引流管末端放入水杯中，然后膨肺持續排氣至無氣泡溢出并形成負壓波動，拔出胸腔引流管，打緊留置的皮下縫線；（7）術后嚴密監測：術后復查床旁胸部 X 線片，排除氣胸及胸腔積液，出院前再次復查站立位胸部 X 線片。
術后要警惕活動性出血和持續性肺漏氣的發生，需嚴密監測生命體征、血氧飽和度、血常規。術后當天行床旁胸部 X 線片，如果提示胸腔積液，應結合生命體征及血常規情況決定是否需行胸腔穿刺或胸腔閉式引流。如床頭胸部 X 線片提示氣胸，則應結合積氣量及患者癥狀進行評估。如積氣量>30%或患者存在氣促、呼吸困難，應及時行胸腔閉式引流；如果積氣量<30% 且癥狀不明顯，患者生命體征穩定，可于術后第 1 d 再復查胸部 X 線片，通過前后比較判斷是否存在持續性肺漏氣，一般非持續性肺漏氣無需特殊處理。我們觀察發現少量氣胸或胸腔積液是不留置胸腔引流管患者術后的主要并發癥，主要與關胸前排氣引流不充分及創面液體滲出有關。本研究免管組患者中有 2 例患者術后出現中等量胸腔積液，放置了胸腔閉式引流管，其中 1 例為術后當天復查胸部 X 線片時發現，考慮是術中未吸盡沖洗液所致；另外 1 例為出院復查時發現，考慮創面液體滲出所致。免管組中 1 例術后積氣>30% 需行胸腔閉式引流的患者同樣考慮是由于術中未能排盡胸腔積氣所致。
本研究表明，單孔胸腔鏡術后不留置胸腔引流管的患者疼痛評分、早期下床時間、術后住院時間均明顯低于對照組，全組無死亡及再手術的病例，該方法是安全可行的。但該研究是回顧性分析，同時，該方法并不適用于所有胸外科手術患者。只有在嚴格把握適應證和嚴密術后監測的情況下才能確保安全，為患者帶來更小的創傷，更輕的疼痛，促進加速康復。但隨著胸腔鏡手術技術的進步以及術后監測技術的發展，其適應證可能有望進一步擴大，為更多的患者帶來福音。
利益沖突：無。
