引用本文： 蔣鈺輝, 申磊, 戴希勇, 盛健, 劉小玉. 肺結核大咯血患者支氣管動脈栓塞術后近遠期行肺葉切除術的臨床效果比較. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(12): 1190-1193. doi: 10.7507/1007-4848.201906027 復制
咯血是肺結核常見的一種并發癥，嚴重的大咯血可導致窒息、失血性休克等而危及生命。支氣管動脈栓塞術（bronchial artery embolization，BAE）對各種原因引起的反復和致命性大咯血具有較好的治療效果，且風險小，被推薦作為首選的治療方法[1]。然而，部分肺結核合并曲菌球、毀損肺、支氣管擴張等并發癥者，在 BAE 后可反復再發咯血，肺葉切除術是最終的根治性治療手段[2]。臨床觀察發現，肺結核大咯血患者在 BAE 后近期和遠期行肺葉切除術，手術風險和術后早期恢復方面可能存在一定的差異。現回顧性分析我科肺結核大咯血患者在 BAE 后近期和遠期行肺葉切除術的圍手術期觀察指標，比較兩者之間的差異，為臨床選擇合適的手術時機提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取 2015 年 1 月至 2017 年 11 月武漢市肺科醫院外科肺結核大咯血采用 BAE 治療后行肺葉切除術的住院患者 33 例，其中女 4 例，男 29 例；年齡 23～66（52.64±9.70）歲。納入標準：（1）原發病為肺結核的咯血患者，結核感染控制穩定，具備手術指征，在我科行胸腔鏡或常規開胸肺葉切除術；（2）行肺葉切除術前咯血已停止或咯血量顯著減少；（3）術前評估無絕對手術禁忌證；（4）合并糖尿病、高血壓者需將血糖、血壓控制在正常水平。排除標準：（1）BAE 后仍大咯血行搶救性手術者；（2）合并肝硬化、心功能不全、腎功能不全、四肢運動功能障礙等影響手術及術后恢復的基礎疾病者。按照行 BAE 與肺葉切除術之間的時間間隔分為兩組，<2 周為近期組，>1 個月為遠期組。
1.2 方法
1.2.1 診斷方法
肺結核診斷依據國家衛生與計劃生育委員會發布的《中華人民共和國衛生行業標準：肺結核診斷（WS288-2017）》：（1）具備肺結核典型影像學表現，2 次痰抗酸染色陽性；或分枝桿菌培養陽性，菌型鑒定為結核分枝桿菌復合群。（2）具備肺結核典型影像學表現，痰或纖維支氣管鏡灌洗液 TB-PCR 陽性。（3）肺組織病理學為上皮細胞樣肉芽腫性炎并干酪樣壞死，且 TB-PCR 陽性。（4）耐多藥肺結核是指痰結核分枝桿菌培養及菌型鑒定為結核分枝桿菌復合群，藥物敏感試驗證實至少同時對利福平和異煙肼耐藥[3]。肺結核的并發癥和合并癥如曲菌球、支氣管擴張、毀損肺、肺癌等的診斷除了符合上述肺結核的診斷標準外，需有影像學、組織病理學或病原學檢查支持。
1.2.2 治療方法
肺結核大咯血患者先采用數字減影血管造影（DSA）引導下行 BAE，術后待咯血停止或咯血減少后，擇期行肺葉切除術。肺葉切除術采用胸腔鏡或傳統開胸入路手術，根據葉裂發育情況，采用靜脈-動脈-支氣管或單向式的流程切除肺葉。觀察兩組的手術時間、出血量、拔管時間及術后嚴重并發癥等圍手術期指標。
1.3 統計學分析
應用 GraphPad Prism 8.0 軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差（
±s）表示，偏態分布計量資料以中位數（四分位數）［M（Q1，Q3）］表示，計量資料組間差異的比較采用兩獨立樣本 t 檢驗（正態分布資料）或 Mann-Whitney U 檢驗（偏態分布資料），計數資料組間差異的比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
按照分組標準，33 例患者中，近期組 14 例，遠期組 19 例。兩組患者的性別（P=0.159）、年齡（P=0.619 7）、病程（P=0.432 1）差異無統計學意義。兩組患者的原發病和手術方式差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
近期組和遠期組原發病和手術方式比較（例）
圍手術期指標統計結果顯示，與近期組相比，遠期組的手術時間及術后拔管時間較短，術中出血量較少，兩組間差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。
表2
近期組和遠期組觀察指標比較（
±s）
術后發生嚴重并發癥 4 例，近期組 3 例（1 例為術后胸腔活動性出血，經二次開胸止血后治愈，2 例肺部感染并呼吸衰竭，其中 1 例治愈，1 例死亡）；遠期組 1 例（術后肺部感染，經治療后痊愈）。
3 討論
外科手術能夠切除病變肺組織，去除出血來源，是病變局限的肺結核大咯血的最佳治療手段[4]。然而，對于雙肺病變或單肺病變廣泛的肺結核患者，由于出血部位難以明確，或者無法完全切除病變組織，不宜行外科手術。此外，肺結核大咯血通常為急性起病，病情進展快，多需急診手術控制出血，手術風險和并發癥發生率較擇期手術高。王興安等[5]報道大咯血急診手術的手術并發癥發生率 17.90%，圍手術期死亡率 5.6%；唐文等[6]采用急診手術治療肺結核大咯血 27 例，術中死亡 2 例，術后死亡 1 例，出現并發癥 4 例。我們分析肺結核大咯血急診手術風險高的原因可能為：肺結核患者大多合并致密的胸膜腔粘連，術中無法快速找到出血血管控制咯血，且術中牽拉擠壓肺組織可能誘發、加劇咯血；大咯血時失血狀態、余肺積血等導致組織水腫、肺實變等，加劇手術難度和風險，也使得術后發生肺部感染、呼吸衰竭等并發癥的風險顯著增加。因此，應嚴格把握大咯血的手術適應證和時機，盡量避免在大咯血急性期手術。
隨著放射介入治療學的逐步發展，BAE 已成為治療大咯血的重要手段。BAE 無需全身麻醉，對患者心肺等臟器功能影響小，并發癥發生率低，可對雙側、多支血管同時行栓塞止血，是一種微創、安全、有效的治療手段[7]。此外，雙肺病變患者在 BAE 過程中通過 DSA 定位出血部位[8]，為手術治療提供指導和依據。BAE 對肺結核大咯血的緊急治療效果較好，文獻報道其即刻止血率約 85.3%～92.3%，但中遠期復發率高達 23.1%～36.6%[9-12]。肺結核患者常合并有胸膜肥厚、粘連，胸膜內的新生血管可反復形成側枝使支氣管動脈與體循環動脈貫通[5]；肺結核空洞、合并真菌感染、毀損肺等常有多支血管供血或肺動脈分支參與供血，以及原發病控制不佳致栓塞血管再通等[6]，均是肺結核咯血中遠期復發的可能因素。
由此可見，肺結核大咯血單獨采用急診外科手術或 BAE 治療各有利弊。文獻[13-14]報道，BAE 可作為一種緊急止血手段，為大咯血擇期行肺葉切除術創造條件，并且能夠減少術中出血量、縮短手術時間。Gross 等[15]對 61 例肺結核咯血患者行急診 BAE，其中 11 例在住院期間死亡，而 BAE 后行肺葉切除術者無1例死亡。朱建坤等[16]研究顯示，頑固性咯血患者在肺葉切除術前行 BAE，有助于判斷出血部位，并可對出血及高危血管予以栓塞，能夠減少術中出血量、縮短手術時間，從而降低手術風險。因此，對于病灶局限、評估能耐受肺葉切除術的肺結核咯血患者，在 BAE 控制咯血后擇期行肺葉切除術，是一種相對安全、有效的的治療模式。
BAE 后不同時期行肺葉切除術的手術難度和風險有無差異，目前尚無相關報道。在本研究中，遠期組的手術時間、拔管時間較近期組短，術中出血量較近期組少，說明 BAE 術后遠期行肺葉切除術的手術難度和風險小于近期組，患者術后恢復也優于近期組。我們分析 BAE 后近期行肺葉切除風險大的原因主要是：（1）失血后狀態：大咯血時血液大量丟失，患者存在不同程度的貧血、低蛋白血癥，引起組織水腫尤其是肺間質和縱隔水腫，增加手術難度和風險；同時，失血后組織灌注不足、血液循環不穩定、電解質紊亂等可導致臟器功能受損，增加術后并發癥的發生率。（2）肺內積血：大咯血時血液灌注到健肺，使健肺實變，增加手術難度；實變的肺組織喪失了氣體交換功能，導致肺功能受損；若肺積血繼發感染，可引起呼吸衰竭、膿毒血癥等嚴重并發癥。由此可見，BAE 后近期大咯血引起的病理生理改變尚未完全糾正，手術風險與急診手術并無本質區別。而在 BAE 后遠期，經過一段時間的對癥支持治療，糾正內環境紊亂狀態，改善營養狀況，肺內積血逐步排出和吸收，同時也可以對原發病行藥物治療，患者身體狀況和原發病相對良好、穩定，此時手術風險和并發癥發生率相對較低。
BAE 后遠期這個概念是指大咯血對患者造成的影響完全消除，患者身體狀況恢復至咯血前狀態，且原發病相對穩定。由于基礎狀況、原發病及咯血嚴重程度不同，患者在 BAE 后恢復到上述穩定狀態所需時間不一。本研究為了便于統計，將 BAE 后1個月以上定義為遠期，因為絕大多數患者經過1個月的對癥治療后基本可達到上述標準，但在實際臨床工作中需結合患者的病史、癥狀和輔助檢查進行分析判斷。此外，對于 BAE 未能徹底刪除所有可疑血管、術后近期再發咯血以及不能即刻止血者，可能隨時再發大咯血，可再次行 BAE 確切止血，或在積極糾正咯血造成的血容量不足、呼吸功能不全等后，限期行肺葉切除術。總體而言，對于具備手術指征的肺結核大咯血患者，急診行 BAE 控制出血后，需根據患者的病史、原發病嚴重程度、止血效果等評估近期再出血的風險，止血效果確切者應盡量選擇在 BAE 遠期患者身體狀況恢復、原發病穩定時行外科手術。
利益沖突：無。
咯血是肺結核常見的一種并發癥，嚴重的大咯血可導致窒息、失血性休克等而危及生命。支氣管動脈栓塞術（bronchial artery embolization，BAE）對各種原因引起的反復和致命性大咯血具有較好的治療效果，且風險小，被推薦作為首選的治療方法[1]。然而，部分肺結核合并曲菌球、毀損肺、支氣管擴張等并發癥者，在 BAE 后可反復再發咯血，肺葉切除術是最終的根治性治療手段[2]。臨床觀察發現，肺結核大咯血患者在 BAE 后近期和遠期行肺葉切除術，手術風險和術后早期恢復方面可能存在一定的差異。現回顧性分析我科肺結核大咯血患者在 BAE 后近期和遠期行肺葉切除術的圍手術期觀察指標，比較兩者之間的差異，為臨床選擇合適的手術時機提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取 2015 年 1 月至 2017 年 11 月武漢市肺科醫院外科肺結核大咯血采用 BAE 治療后行肺葉切除術的住院患者 33 例，其中女 4 例，男 29 例；年齡 23～66（52.64±9.70）歲。納入標準：（1）原發病為肺結核的咯血患者，結核感染控制穩定，具備手術指征，在我科行胸腔鏡或常規開胸肺葉切除術；（2）行肺葉切除術前咯血已停止或咯血量顯著減少；（3）術前評估無絕對手術禁忌證；（4）合并糖尿病、高血壓者需將血糖、血壓控制在正常水平。排除標準：（1）BAE 后仍大咯血行搶救性手術者；（2）合并肝硬化、心功能不全、腎功能不全、四肢運動功能障礙等影響手術及術后恢復的基礎疾病者。按照行 BAE 與肺葉切除術之間的時間間隔分為兩組，<2 周為近期組，>1 個月為遠期組。
1.2 方法
1.2.1 診斷方法
肺結核診斷依據國家衛生與計劃生育委員會發布的《中華人民共和國衛生行業標準：肺結核診斷（WS288-2017）》：（1）具備肺結核典型影像學表現，2 次痰抗酸染色陽性；或分枝桿菌培養陽性，菌型鑒定為結核分枝桿菌復合群。（2）具備肺結核典型影像學表現，痰或纖維支氣管鏡灌洗液 TB-PCR 陽性。（3）肺組織病理學為上皮細胞樣肉芽腫性炎并干酪樣壞死，且 TB-PCR 陽性。（4）耐多藥肺結核是指痰結核分枝桿菌培養及菌型鑒定為結核分枝桿菌復合群，藥物敏感試驗證實至少同時對利福平和異煙肼耐藥[3]。肺結核的并發癥和合并癥如曲菌球、支氣管擴張、毀損肺、肺癌等的診斷除了符合上述肺結核的診斷標準外，需有影像學、組織病理學或病原學檢查支持。
1.2.2 治療方法
肺結核大咯血患者先采用數字減影血管造影（DSA）引導下行 BAE，術后待咯血停止或咯血減少后，擇期行肺葉切除術。肺葉切除術采用胸腔鏡或傳統開胸入路手術，根據葉裂發育情況，采用靜脈-動脈-支氣管或單向式的流程切除肺葉。觀察兩組的手術時間、出血量、拔管時間及術后嚴重并發癥等圍手術期指標。
1.3 統計學分析
應用 GraphPad Prism 8.0 軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，偏態分布計量資料以中位數（四分位數）［M（Q1，Q3）］表示，計量資料組間差異的比較采用兩獨立樣本 t 檢驗（正態分布資料）或 Mann-Whitney U 檢驗（偏態分布資料），計數資料組間差異的比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
按照分組標準，33 例患者中，近期組 14 例，遠期組 19 例。兩組患者的性別（P=0.159）、年齡（P=0.619 7）、病程（P=0.432 1）差異無統計學意義。兩組患者的原發病和手術方式差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
近期組和遠期組原發病和手術方式比較（例）
圍手術期指標統計結果顯示，與近期組相比，遠期組的手術時間及術后拔管時間較短，術中出血量較少，兩組間差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。
表2
近期組和遠期組觀察指標比較（±s）
術后發生嚴重并發癥 4 例，近期組 3 例（1 例為術后胸腔活動性出血，經二次開胸止血后治愈，2 例肺部感染并呼吸衰竭，其中 1 例治愈，1 例死亡）；遠期組 1 例（術后肺部感染，經治療后痊愈）。
3 討論
外科手術能夠切除病變肺組織，去除出血來源，是病變局限的肺結核大咯血的最佳治療手段[4]。然而，對于雙肺病變或單肺病變廣泛的肺結核患者，由于出血部位難以明確，或者無法完全切除病變組織，不宜行外科手術。此外，肺結核大咯血通常為急性起病，病情進展快，多需急診手術控制出血，手術風險和并發癥發生率較擇期手術高。王興安等[5]報道大咯血急診手術的手術并發癥發生率 17.90%，圍手術期死亡率 5.6%；唐文等[6]采用急診手術治療肺結核大咯血 27 例，術中死亡 2 例，術后死亡 1 例，出現并發癥 4 例。我們分析肺結核大咯血急診手術風險高的原因可能為：肺結核患者大多合并致密的胸膜腔粘連，術中無法快速找到出血血管控制咯血，且術中牽拉擠壓肺組織可能誘發、加劇咯血；大咯血時失血狀態、余肺積血等導致組織水腫、肺實變等，加劇手術難度和風險，也使得術后發生肺部感染、呼吸衰竭等并發癥的風險顯著增加。因此，應嚴格把握大咯血的手術適應證和時機，盡量避免在大咯血急性期手術。
隨著放射介入治療學的逐步發展，BAE 已成為治療大咯血的重要手段。BAE 無需全身麻醉，對患者心肺等臟器功能影響小，并發癥發生率低，可對雙側、多支血管同時行栓塞止血，是一種微創、安全、有效的治療手段[7]。此外，雙肺病變患者在 BAE 過程中通過 DSA 定位出血部位[8]，為手術治療提供指導和依據。BAE 對肺結核大咯血的緊急治療效果較好，文獻報道其即刻止血率約 85.3%～92.3%，但中遠期復發率高達 23.1%～36.6%[9-12]。肺結核患者常合并有胸膜肥厚、粘連，胸膜內的新生血管可反復形成側枝使支氣管動脈與體循環動脈貫通[5]；肺結核空洞、合并真菌感染、毀損肺等常有多支血管供血或肺動脈分支參與供血，以及原發病控制不佳致栓塞血管再通等[6]，均是肺結核咯血中遠期復發的可能因素。
由此可見，肺結核大咯血單獨采用急診外科手術或 BAE 治療各有利弊。文獻[13-14]報道，BAE 可作為一種緊急止血手段，為大咯血擇期行肺葉切除術創造條件，并且能夠減少術中出血量、縮短手術時間。Gross 等[15]對 61 例肺結核咯血患者行急診 BAE，其中 11 例在住院期間死亡，而 BAE 后行肺葉切除術者無1例死亡。朱建坤等[16]研究顯示，頑固性咯血患者在肺葉切除術前行 BAE，有助于判斷出血部位，并可對出血及高危血管予以栓塞，能夠減少術中出血量、縮短手術時間，從而降低手術風險。因此，對于病灶局限、評估能耐受肺葉切除術的肺結核咯血患者，在 BAE 控制咯血后擇期行肺葉切除術，是一種相對安全、有效的的治療模式。
BAE 后不同時期行肺葉切除術的手術難度和風險有無差異，目前尚無相關報道。在本研究中，遠期組的手術時間、拔管時間較近期組短，術中出血量較近期組少，說明 BAE 術后遠期行肺葉切除術的手術難度和風險小于近期組，患者術后恢復也優于近期組。我們分析 BAE 后近期行肺葉切除風險大的原因主要是：（1）失血后狀態：大咯血時血液大量丟失，患者存在不同程度的貧血、低蛋白血癥，引起組織水腫尤其是肺間質和縱隔水腫，增加手術難度和風險；同時，失血后組織灌注不足、血液循環不穩定、電解質紊亂等可導致臟器功能受損，增加術后并發癥的發生率。（2）肺內積血：大咯血時血液灌注到健肺，使健肺實變，增加手術難度；實變的肺組織喪失了氣體交換功能，導致肺功能受損；若肺積血繼發感染，可引起呼吸衰竭、膿毒血癥等嚴重并發癥。由此可見，BAE 后近期大咯血引起的病理生理改變尚未完全糾正，手術風險與急診手術并無本質區別。而在 BAE 后遠期，經過一段時間的對癥支持治療，糾正內環境紊亂狀態，改善營養狀況，肺內積血逐步排出和吸收，同時也可以對原發病行藥物治療，患者身體狀況和原發病相對良好、穩定，此時手術風險和并發癥發生率相對較低。
BAE 后遠期這個概念是指大咯血對患者造成的影響完全消除，患者身體狀況恢復至咯血前狀態，且原發病相對穩定。由于基礎狀況、原發病及咯血嚴重程度不同，患者在 BAE 后恢復到上述穩定狀態所需時間不一。本研究為了便于統計，將 BAE 后1個月以上定義為遠期，因為絕大多數患者經過1個月的對癥治療后基本可達到上述標準，但在實際臨床工作中需結合患者的病史、癥狀和輔助檢查進行分析判斷。此外，對于 BAE 未能徹底刪除所有可疑血管、術后近期再發咯血以及不能即刻止血者，可能隨時再發大咯血，可再次行 BAE 確切止血，或在積極糾正咯血造成的血容量不足、呼吸功能不全等后，限期行肺葉切除術。總體而言，對于具備手術指征的肺結核大咯血患者，急診行 BAE 控制出血后，需根據患者的病史、原發病嚴重程度、止血效果等評估近期再出血的風險，止血效果確切者應盡量選擇在 BAE 遠期患者身體狀況恢復、原發病穩定時行外科手術。
利益沖突：無。
