引用本文： 張力, 王平凡, 王楓嶺, 李玉珍, 劉海霞, 劉建華, 劉旭平, 肖長波, 高夏, 武剛, 張向輝, 崔聰, 陳玉新, 鄭一. 單中心經心尖途徑 TAVI 治療高危主動脈瓣病變早期臨床經驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(12): 1194-1198. doi: 10.7507/1007-4848.201904035 復制
經導管主動脈瓣置入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）也稱經導管主動脈瓣置換術。自 2002 年 Cribier 等[1]開展首例 TAVI 至今，全球共完成 TAVI 手術近 40 萬例。隨著技術的進步，目前國內約有 10 余家醫院相繼開展 TAVI，共完成 1 000 余例 TAVI 手術，手術成功率>95%[2]。我院近期成功完成了 5 例經心尖途徑 TAVI 手術，效果良好，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2017 年 9 月至 2019 年 2 月在我院成功完成經心尖 TAVI 手術的 5 例患者，其中男 3 例、女 2 例，年齡 65～84（74.6±4.5）歲。2 例為主動脈瓣二葉化畸形并重度關閉不全患者，3 例為主動脈瓣重度狹窄患者。其中 1 例患者有既往冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、腎功能不全、肺結核病史，圍術期陣發性房顫；1 例患者有既往冠心病、高血壓病史，曾有外科手術史（闌尾切除術、前列腺電切術）；1 例患者有既往類風濕性關節炎、冠心病、腦梗塞病史；1 例患者合并高血壓、慢性阻塞性肺疾病及肝多發囊腫；1 例患者合并自身免疫性溶血性貧血、冠心病、甲狀腺腫瘤。平均體重指數（BMI）為（21.3±2.5）kg/m2，平均左室舒張末期內徑（LVEDD）為（56.6±11.7）mm，平均左室射血分數（LVEF）為48.4%±6.1%，美國胸外科醫師協會（STS）評分平均為（10.8±1.0）分。5 例患者均有不同程度慢性心功能不全癥狀，根據紐約心臟協會（NYHA）心功能分級，其中Ⅲ級 2 例、Ⅳ級 3 例。我院心臟專科團隊結合 EuroSCORE 評分和 STS 評分系統嚴謹評估患者身體狀況，經心臟超聲、血管 CT 造影（CTA）評估患者冠狀動脈開口高度、主動脈瓣環鈣化情況、手術入路條件等。我們認為本組 5 例患者因高齡、各種合并癥、耐受性差行外科手術風險高，死亡率高，無法耐受常規外科低溫體外循環下瓣膜置換手術，且主動脈全程多發多處鈣化斑，經股動脈途徑行 TAVI 手術有致主動脈損傷、破裂風險，擬定行經心尖 TAVI 手術。患者臨床資料見表 1。
表1
5 例高危主動脈瓣病變患者臨床資料
1.2 手術過程
全組手術均在雜交手術室進行，采取全身靜脈復合麻醉、頸內靜脈及橈動脈有創血壓監測，麻醉成功后應用經食管超聲心動圖（TEE）再次評估主動脈瓣病變及瓣環直徑；游離出一側股動靜脈，穿刺植入股動脈鞘，備主動脈造影及體外循環用；經右鎖骨下靜脈或右頸內靜脈穿刺置入漂浮電極至右心室連接臨時起搏器備用。透視下準確定位左側肋間小切口（3～5 cm）進胸，打開心包，充分暴露心尖，預留心尖穿刺點荷包縫合線；透視下穿刺心尖植入 J-Valve 輸送系統，精確釋放人工主動脈瓣，并通過TEE、數字減影血管造影技術（DSA）聯合評估人工瓣膜位置、形態及左右冠狀動脈開口情況。
3 例患者系主動脈瓣重度狹窄病變，送入擴張鞘擴張心尖穿刺處；后送入球囊預擴張主動脈瓣處，結合 CTA 調整 DSA 機頭至最佳暴露主動脈瓣各瓣位置，沿股動脈送入豬尾導管至主動脈根部造影確定主動脈瓣各瓣最低點及距離左右冠脈開口距離，采取 J-Valve 輸送系統準確定位置入人工瓣膜：1 例患者置入人工生物瓣膜（CVM-AV 23 mm）至主動脈瓣處，右室 160 次/min 速率快速起搏，透視下釋放瓣膜，經 TEE 見瓣膜位置良好，瓣周可見少量反流，再次行 DSA 見瓣膜少量反流，冠狀動脈開口情況良好，冠狀動脈血流通暢，瓣環膨脹稍欠佳，遂再次送入 numed 22 mm×4 mm 球囊于主動脈瓣處擴張，經 DSA 聯合 TEE 評估瓣周漏及瓣膜反流均好轉，跨瓣壓差由 116 mm Hg 降至 21 mm Hg，峰值流速由 5.4 m/s 降至 2.3 m/s。1 例患者因合并冠狀動脈重度病變，同期先行冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），保障冠狀動脈血供條件下經球囊擴張 2 次后經心尖送入人工生物瓣膜（CVM-AV 25 mm），右室 180 次/min 速率快速起搏，透視下釋放瓣膜，經 DSA 及 TEE 見人工主動脈瓣位置良好，啟閉正常，無明顯瓣周漏；1 例患者經心尖植入人工生物瓣膜后，經 TEE 及 DSA 評估中重度瓣周漏，反流約 10 cm2，同法再次植入一個人工瓣膜后瓣周漏好轉，評測反流約 1.5 cm2。
2 例患者系主動脈瓣重度關閉不全病變，其中 1 例患者經導絲植入 J-Valve 輸送系統時發生心室顫動，緊急心外按壓并迅速經左側股動靜脈插管建立體外循環，于體外循環輔助下再次導入 J-Valve 輸送系統，置入人工生物瓣膜（CVM-AV 29 mm），造影示瓣膜位置良好，冠脈開口正常。然后精確釋放人工瓣膜，撤出輸送裝置，經心尖穿刺處放置左心減壓管，體外循環輔助 45 min 后順利停機。DSA 聯合 TEE 示人工主動脈瓣運行良好，主動脈瓣反流得到改善（圖 1），冠狀動脈開口正常。1 例患者經心尖送入人工生物瓣膜（CVM-AV 29 mm），經 TEE 及 DSA 評估人工瓣膜位置良好，瓣葉啟閉正常，人工主動脈瓣口流速 1.7 m/s，少量瓣周反流，約 2.2 cm2，反流頸寬 2.8 mm。
圖1
主動脈瓣反流情況
a：術前主動脈瓣大量反流；b：術后主動脈瓣輕微反流
撤出所有導管并收緊打結心尖荷包線，常規留置左側胸腔引流管，確切止血后逐層關胸，縫合腹股溝切口。5 例患者手術過程順利。術后脫離呼吸機后給予華法林抗凝治療。出院前 TEE 提示：主動脈瓣生物瓣功能、形態、位置正常并少量或無反流。
2 結果
全組 5 例患者均于術后 24 h 內脫離呼吸機，圍術期無死亡病例。1 例患者圍術期合并陣發性心房顫動，術后并發中度肝腎功能不全、血小板下降，經對癥治療后好轉；1 例患者合并自身免疫性貧血，術后給予激素及免疫抑制劑治療后好轉出院。全組患者隨訪 2～19 個月。術后及隨訪期間無出血、腦血管意外、心包積液、缺血缺氧性腦病、惡性心律失常、瓣膜移位等并發癥，所有患者心功能恢復至 Ⅰ～Ⅱ級，心功能不全癥狀及活動耐力均得到明顯改善，近期臨床療效良好。全組患者手術及轉歸情況見表 2。
表2
5 例高危主動脈瓣病變患者手術及轉歸情況
3 討論
隨著國內人口老齡化加劇，主動脈瓣疾病發病率呈逐年上升趨勢，每年因未及時就診病死率可高達 10%～20%[3]，傳統外科體外循環下行主動脈瓣膜置換是首選治療方式，但因創傷大、風險高，高齡、體質差、心臟功能差或合并多臟器功能不全患者往往無法耐受。TAVI 技術具有創傷小、恢復快、無需體外循環及心臟停跳優點，降低了傳統瓣膜置換手術所致出血、感染、腦卒中等并發癥的風險，開拓了高齡高危主動脈瓣疾患新的治療方法。多個心臟中心的研究已證明 TAVI 對治療主動脈瓣病變是安全有效的方法，患者可獲得良好的生存率及心功能恢復[4]。
復習文獻發現亦有心臟外科團隊認為由于臨床適應證窄、對術者操作技術及經驗要求高、圍術期手術并發癥多等因素，TAVI 手術廣泛應用于臨床仍存在很多考驗。目前，國內 TAVI 術尚處于起步階段，較多專家共識[5-8]認為：建議主動脈瓣狹窄病變患者行 TAVI 強適應證應同時滿足以下條件：（1）退行性主動脈瓣鈣化、狹窄：超聲心動圖評測主動脈瓣流速≥4 m/s，或主動脈瓣平均壓差≥40 mm Hg，或瓣口面積<0.8 cm2；（2）患者有典型癥狀：胸痛、呼吸困難、暈厥史等；心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；（3）評估外科瓣膜置換手術治療風險為中危、高危或禁忌；（4）解除瓣膜病變后預期壽命達 1 年以上；（5）解剖結構適合。建議單純主動脈瓣關閉不全病變患者行 TAVI 適應證為：（1）需要行手術治療的癥狀為重度主動脈瓣關閉不全；（2）評估外科瓣膜置換手術風險為中危、高危或禁忌；（3）主動脈瓣置換后預期壽命 1 年以上。對于二葉化主動脈瓣畸形病變，國外指南尚未明確推薦，但較多心臟中心的臨床研究表明同樣適合 TAVI[9-10]。本組 3 例重度主動脈瓣狹窄病變患者均為 TAVI 指征；本組 2 例重度主動脈瓣關閉不全患者均為二葉化畸形，行經心尖 TAVI 臨床效果良好。
國內多家中心行 TAVI 手術常用經股動脈、心尖、頸動脈或升主動脈等路徑，現多取股動脈路徑，但存在股、髂動脈血管迂曲、纖細、狹窄、鈣化，或有附壁血栓的患者，股動脈入路會損傷主動脈壁，易造成動脈夾層、出血、栓塞等并發癥，該類患者可經心尖路徑。我國自主研發的經心尖路徑植入的 J-Valve 自膨脹瓣膜，因其 3 個可活動的錨定裝置設計，可落位至 3 個竇底部，定位更精確，在治療單純無鈣化性主動脈瓣關閉不全疾患上展現出獨特的優勢，并取得了優異的臨床效果[8, 11]，這也是目前獲批治療單純主動脈瓣反流適應證的唯一經導管人工生物心臟瓣膜。本組 5 例患者術前經血管 CTA 評估，均存在不同程度股、髂動脈迂曲、鈣化斑，不適宜經股動脈途徑，故選擇經心尖途徑。總結經驗，我們認為選擇經心尖途徑入路較經股動脈途徑具有以下優勢：（1）解決了只能治療主動脈瓣狹窄，無法治療單純主動脈瓣關閉不全的難題；（2）手術路徑短、直接，瓣膜操控性、同軸性有優勢；加之需 TAVI 治療患者多系高齡患者，多合并動脈硬化，經心尖途徑可減少導管對主動脈壁損傷所致的主動脈斑塊脫落及導管相關性主動脈夾層等并發癥；（3）順向跨瓣、定位組件幫助，使定位簡單，因此曝光量、造影劑使用量均少（50～50 mL）；（4）解決了大型號瓣膜無法通過直徑較細的動脈的難題，這對亞洲人尤為關鍵（亞洲人的血管普遍比西方人細）。
我院心臟團隊密切配合和精確評估是本組 5 例患者成功實施經心尖途徑 TAVI 技術的關鍵，我們采取完善的術前討論機制，制定完善的術前評估標準、術中操作流程、術后管理方案、應急方案，并在實踐中不斷改進。手術切口選擇應個體化，原則上應選取靠近心尖部；采取縫線帶氈片、且貫穿左室壁全層或三分之二的垂直褥式縫合心尖穿刺點荷包可有效止血；對于合并冠狀動脈缺血患者，圍術期應嚴謹評估，本組 1 例患者圍術期冠狀動脈重度狹窄病變，術中優先行 PCI 改善并保障冠狀動脈血供，為手術順利提供安全保障；1 例患者手術過程突發心室顫動，心室顫動原因考慮患者系嚴重主動脈瓣關閉不全，心功能Ⅳ級，合并巨大左心室，手術操作進入瓣膜過程中對心臟刺激導致。緊急心臟按壓同時快速建立體外循環，在體外循環輔助下順利植入瓣膜，輔助至循環穩定后脫離體外循環。因而我們認為除常規備體外循環外，對于巨大左室且心功能差的患者，應常規游離好股動脈及股靜脈備用。
經心尖 TAVI 手術圍術期并發癥[12-15]主要有：人工瓣膜位置不當（脫位、移位等）、瓣周漏、瓣膜反流、冠狀動脈開口堵塞、心律失常、心尖切口出血甚至心臟壓塞、急性缺血缺氧性腦病、肺部感染、臟器功能不全、血管損傷等。本組患者中有 1 例高齡患者圍術期出現陣發性心房顫動，且合并中度肝腎功能不全及一過性血小板下降，但未出現栓塞及出血事件，給予抗心律失常藥物及對癥治療后好轉；1 例患者術后早期出現少量瓣周漏。在瓣膜選擇上，本組 5 例患者均選擇在自身主動脈瓣環內徑基礎上增加 5%～10%[12]作為植入人工瓣膜尺寸。考慮與二葉化畸形使人工瓣膜無法緊密結合相關，雖目前隨訪中此患者瓣周漏無加重，但需進一步隨訪。文獻[13-17]報道，圍術期嚴密監測病情變化，早發現、早治療，可規避嚴重不良事件。
綜上所述，本組 5 例行經心尖 TAVI 手術患者，其中 2 例為主動脈瓣關閉不全高危患者，3 例為主動脈瓣狹窄高危患者，均取得近期良好臨床療效。雖然本組患者隨訪時間尚短且患者數量有限，中遠期效果仍需進一步觀察，但我們的研究結果與大多數心臟中心的研究結果相一致，即 TAVI 手術治療高危重癥主動脈瓣病變患者安全有效[2, 16-17]。
利益沖突：無。
經導管主動脈瓣置入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）也稱經導管主動脈瓣置換術。自 2002 年 Cribier 等[1]開展首例 TAVI 至今，全球共完成 TAVI 手術近 40 萬例。隨著技術的進步，目前國內約有 10 余家醫院相繼開展 TAVI，共完成 1 000 余例 TAVI 手術，手術成功率>95%[2]。我院近期成功完成了 5 例經心尖途徑 TAVI 手術，效果良好，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2017 年 9 月至 2019 年 2 月在我院成功完成經心尖 TAVI 手術的 5 例患者，其中男 3 例、女 2 例，年齡 65～84（74.6±4.5）歲。2 例為主動脈瓣二葉化畸形并重度關閉不全患者，3 例為主動脈瓣重度狹窄患者。其中 1 例患者有既往冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、腎功能不全、肺結核病史，圍術期陣發性房顫；1 例患者有既往冠心病、高血壓病史，曾有外科手術史（闌尾切除術、前列腺電切術）；1 例患者有既往類風濕性關節炎、冠心病、腦梗塞病史；1 例患者合并高血壓、慢性阻塞性肺疾病及肝多發囊腫；1 例患者合并自身免疫性溶血性貧血、冠心病、甲狀腺腫瘤。平均體重指數（BMI）為（21.3±2.5）kg/m2，平均左室舒張末期內徑（LVEDD）為（56.6±11.7）mm，平均左室射血分數（LVEF）為48.4%±6.1%，美國胸外科醫師協會（STS）評分平均為（10.8±1.0）分。5 例患者均有不同程度慢性心功能不全癥狀，根據紐約心臟協會（NYHA）心功能分級，其中Ⅲ級 2 例、Ⅳ級 3 例。我院心臟專科團隊結合 EuroSCORE 評分和 STS 評分系統嚴謹評估患者身體狀況，經心臟超聲、血管 CT 造影（CTA）評估患者冠狀動脈開口高度、主動脈瓣環鈣化情況、手術入路條件等。我們認為本組 5 例患者因高齡、各種合并癥、耐受性差行外科手術風險高，死亡率高，無法耐受常規外科低溫體外循環下瓣膜置換手術，且主動脈全程多發多處鈣化斑，經股動脈途徑行 TAVI 手術有致主動脈損傷、破裂風險，擬定行經心尖 TAVI 手術。患者臨床資料見表 1。
表1
5 例高危主動脈瓣病變患者臨床資料
1.2 手術過程
全組手術均在雜交手術室進行，采取全身靜脈復合麻醉、頸內靜脈及橈動脈有創血壓監測，麻醉成功后應用經食管超聲心動圖（TEE）再次評估主動脈瓣病變及瓣環直徑；游離出一側股動靜脈，穿刺植入股動脈鞘，備主動脈造影及體外循環用；經右鎖骨下靜脈或右頸內靜脈穿刺置入漂浮電極至右心室連接臨時起搏器備用。透視下準確定位左側肋間小切口（3～5 cm）進胸，打開心包，充分暴露心尖，預留心尖穿刺點荷包縫合線；透視下穿刺心尖植入 J-Valve 輸送系統，精確釋放人工主動脈瓣，并通過TEE、數字減影血管造影技術（DSA）聯合評估人工瓣膜位置、形態及左右冠狀動脈開口情況。
3 例患者系主動脈瓣重度狹窄病變，送入擴張鞘擴張心尖穿刺處；后送入球囊預擴張主動脈瓣處，結合 CTA 調整 DSA 機頭至最佳暴露主動脈瓣各瓣位置，沿股動脈送入豬尾導管至主動脈根部造影確定主動脈瓣各瓣最低點及距離左右冠脈開口距離，采取 J-Valve 輸送系統準確定位置入人工瓣膜：1 例患者置入人工生物瓣膜（CVM-AV 23 mm）至主動脈瓣處，右室 160 次/min 速率快速起搏，透視下釋放瓣膜，經 TEE 見瓣膜位置良好，瓣周可見少量反流，再次行 DSA 見瓣膜少量反流，冠狀動脈開口情況良好，冠狀動脈血流通暢，瓣環膨脹稍欠佳，遂再次送入 numed 22 mm×4 mm 球囊于主動脈瓣處擴張，經 DSA 聯合 TEE 評估瓣周漏及瓣膜反流均好轉，跨瓣壓差由 116 mm Hg 降至 21 mm Hg，峰值流速由 5.4 m/s 降至 2.3 m/s。1 例患者因合并冠狀動脈重度病變，同期先行冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），保障冠狀動脈血供條件下經球囊擴張 2 次后經心尖送入人工生物瓣膜（CVM-AV 25 mm），右室 180 次/min 速率快速起搏，透視下釋放瓣膜，經 DSA 及 TEE 見人工主動脈瓣位置良好，啟閉正常，無明顯瓣周漏；1 例患者經心尖植入人工生物瓣膜后，經 TEE 及 DSA 評估中重度瓣周漏，反流約 10 cm2，同法再次植入一個人工瓣膜后瓣周漏好轉，評測反流約 1.5 cm2。
2 例患者系主動脈瓣重度關閉不全病變，其中 1 例患者經導絲植入 J-Valve 輸送系統時發生心室顫動，緊急心外按壓并迅速經左側股動靜脈插管建立體外循環，于體外循環輔助下再次導入 J-Valve 輸送系統，置入人工生物瓣膜（CVM-AV 29 mm），造影示瓣膜位置良好，冠脈開口正常。然后精確釋放人工瓣膜，撤出輸送裝置，經心尖穿刺處放置左心減壓管，體外循環輔助 45 min 后順利停機。DSA 聯合 TEE 示人工主動脈瓣運行良好，主動脈瓣反流得到改善（圖 1），冠狀動脈開口正常。1 例患者經心尖送入人工生物瓣膜（CVM-AV 29 mm），經 TEE 及 DSA 評估人工瓣膜位置良好，瓣葉啟閉正常，人工主動脈瓣口流速 1.7 m/s，少量瓣周反流，約 2.2 cm2，反流頸寬 2.8 mm。
圖1
主動脈瓣反流情況
a：術前主動脈瓣大量反流；b：術后主動脈瓣輕微反流
撤出所有導管并收緊打結心尖荷包線，常規留置左側胸腔引流管，確切止血后逐層關胸，縫合腹股溝切口。5 例患者手術過程順利。術后脫離呼吸機后給予華法林抗凝治療。出院前 TEE 提示：主動脈瓣生物瓣功能、形態、位置正常并少量或無反流。
2 結果
全組 5 例患者均于術后 24 h 內脫離呼吸機，圍術期無死亡病例。1 例患者圍術期合并陣發性心房顫動，術后并發中度肝腎功能不全、血小板下降，經對癥治療后好轉；1 例患者合并自身免疫性貧血，術后給予激素及免疫抑制劑治療后好轉出院。全組患者隨訪 2～19 個月。術后及隨訪期間無出血、腦血管意外、心包積液、缺血缺氧性腦病、惡性心律失常、瓣膜移位等并發癥，所有患者心功能恢復至 Ⅰ～Ⅱ級，心功能不全癥狀及活動耐力均得到明顯改善，近期臨床療效良好。全組患者手術及轉歸情況見表 2。
表2
5 例高危主動脈瓣病變患者手術及轉歸情況
3 討論
隨著國內人口老齡化加劇，主動脈瓣疾病發病率呈逐年上升趨勢，每年因未及時就診病死率可高達 10%～20%[3]，傳統外科體外循環下行主動脈瓣膜置換是首選治療方式，但因創傷大、風險高，高齡、體質差、心臟功能差或合并多臟器功能不全患者往往無法耐受。TAVI 技術具有創傷小、恢復快、無需體外循環及心臟停跳優點，降低了傳統瓣膜置換手術所致出血、感染、腦卒中等并發癥的風險，開拓了高齡高危主動脈瓣疾患新的治療方法。多個心臟中心的研究已證明 TAVI 對治療主動脈瓣病變是安全有效的方法，患者可獲得良好的生存率及心功能恢復[4]。
復習文獻發現亦有心臟外科團隊認為由于臨床適應證窄、對術者操作技術及經驗要求高、圍術期手術并發癥多等因素，TAVI 手術廣泛應用于臨床仍存在很多考驗。目前，國內 TAVI 術尚處于起步階段，較多專家共識[5-8]認為：建議主動脈瓣狹窄病變患者行 TAVI 強適應證應同時滿足以下條件：（1）退行性主動脈瓣鈣化、狹窄：超聲心動圖評測主動脈瓣流速≥4 m/s，或主動脈瓣平均壓差≥40 mm Hg，或瓣口面積<0.8 cm2；（2）患者有典型癥狀：胸痛、呼吸困難、暈厥史等；心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；（3）評估外科瓣膜置換手術治療風險為中危、高危或禁忌；（4）解除瓣膜病變后預期壽命達 1 年以上；（5）解剖結構適合。建議單純主動脈瓣關閉不全病變患者行 TAVI 適應證為：（1）需要行手術治療的癥狀為重度主動脈瓣關閉不全；（2）評估外科瓣膜置換手術風險為中危、高危或禁忌；（3）主動脈瓣置換后預期壽命 1 年以上。對于二葉化主動脈瓣畸形病變，國外指南尚未明確推薦，但較多心臟中心的臨床研究表明同樣適合 TAVI[9-10]。本組 3 例重度主動脈瓣狹窄病變患者均為 TAVI 指征；本組 2 例重度主動脈瓣關閉不全患者均為二葉化畸形，行經心尖 TAVI 臨床效果良好。
國內多家中心行 TAVI 手術常用經股動脈、心尖、頸動脈或升主動脈等路徑，現多取股動脈路徑，但存在股、髂動脈血管迂曲、纖細、狹窄、鈣化，或有附壁血栓的患者，股動脈入路會損傷主動脈壁，易造成動脈夾層、出血、栓塞等并發癥，該類患者可經心尖路徑。我國自主研發的經心尖路徑植入的 J-Valve 自膨脹瓣膜，因其 3 個可活動的錨定裝置設計，可落位至 3 個竇底部，定位更精確，在治療單純無鈣化性主動脈瓣關閉不全疾患上展現出獨特的優勢，并取得了優異的臨床效果[8, 11]，這也是目前獲批治療單純主動脈瓣反流適應證的唯一經導管人工生物心臟瓣膜。本組 5 例患者術前經血管 CTA 評估，均存在不同程度股、髂動脈迂曲、鈣化斑，不適宜經股動脈途徑，故選擇經心尖途徑。總結經驗，我們認為選擇經心尖途徑入路較經股動脈途徑具有以下優勢：（1）解決了只能治療主動脈瓣狹窄，無法治療單純主動脈瓣關閉不全的難題；（2）手術路徑短、直接，瓣膜操控性、同軸性有優勢；加之需 TAVI 治療患者多系高齡患者，多合并動脈硬化，經心尖途徑可減少導管對主動脈壁損傷所致的主動脈斑塊脫落及導管相關性主動脈夾層等并發癥；（3）順向跨瓣、定位組件幫助，使定位簡單，因此曝光量、造影劑使用量均少（50～50 mL）；（4）解決了大型號瓣膜無法通過直徑較細的動脈的難題，這對亞洲人尤為關鍵（亞洲人的血管普遍比西方人細）。
我院心臟團隊密切配合和精確評估是本組 5 例患者成功實施經心尖途徑 TAVI 技術的關鍵，我們采取完善的術前討論機制，制定完善的術前評估標準、術中操作流程、術后管理方案、應急方案，并在實踐中不斷改進。手術切口選擇應個體化，原則上應選取靠近心尖部；采取縫線帶氈片、且貫穿左室壁全層或三分之二的垂直褥式縫合心尖穿刺點荷包可有效止血；對于合并冠狀動脈缺血患者，圍術期應嚴謹評估，本組 1 例患者圍術期冠狀動脈重度狹窄病變，術中優先行 PCI 改善并保障冠狀動脈血供，為手術順利提供安全保障；1 例患者手術過程突發心室顫動，心室顫動原因考慮患者系嚴重主動脈瓣關閉不全，心功能Ⅳ級，合并巨大左心室，手術操作進入瓣膜過程中對心臟刺激導致。緊急心臟按壓同時快速建立體外循環，在體外循環輔助下順利植入瓣膜，輔助至循環穩定后脫離體外循環。因而我們認為除常規備體外循環外，對于巨大左室且心功能差的患者，應常規游離好股動脈及股靜脈備用。
經心尖 TAVI 手術圍術期并發癥[12-15]主要有：人工瓣膜位置不當（脫位、移位等）、瓣周漏、瓣膜反流、冠狀動脈開口堵塞、心律失常、心尖切口出血甚至心臟壓塞、急性缺血缺氧性腦病、肺部感染、臟器功能不全、血管損傷等。本組患者中有 1 例高齡患者圍術期出現陣發性心房顫動，且合并中度肝腎功能不全及一過性血小板下降，但未出現栓塞及出血事件，給予抗心律失常藥物及對癥治療后好轉；1 例患者術后早期出現少量瓣周漏。在瓣膜選擇上，本組 5 例患者均選擇在自身主動脈瓣環內徑基礎上增加 5%～10%[12]作為植入人工瓣膜尺寸。考慮與二葉化畸形使人工瓣膜無法緊密結合相關，雖目前隨訪中此患者瓣周漏無加重，但需進一步隨訪。文獻[13-17]報道，圍術期嚴密監測病情變化，早發現、早治療，可規避嚴重不良事件。
綜上所述，本組 5 例行經心尖 TAVI 手術患者，其中 2 例為主動脈瓣關閉不全高危患者，3 例為主動脈瓣狹窄高危患者，均取得近期良好臨床療效。雖然本組患者隨訪時間尚短且患者數量有限，中遠期效果仍需進一步觀察，但我們的研究結果與大多數心臟中心的研究結果相一致，即 TAVI 手術治療高危重癥主動脈瓣病變患者安全有效[2, 16-17]。
利益沖突：無。
