引用本文： 黃可南, 丁新宇, 陳子豪, 韋榮強, 陳昱, 徐志飛, 唐華. 裸眼 3D 胸腔鏡與 2D 胸腔鏡在微創食管癌根治術中的臨床對比研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(4): 441-445. doi: 10.7507/1007-4848.201905057 復制
食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，外科手術仍然是其主要的治療方式[1-5]。但是傳統的開放手術創傷較大、術后并發癥多，隨著微創技術的發展，目前微創食管癌手術日趨成熟，逐漸獲得了大多數同行專家的認可[6-9]。從最早的胸腔鏡食管+開腹及腹腔鏡+開胸，逐步過渡到全胸腹腔鏡聯合食管癌切除術。但是目前微創技術例如 2D 胸腔鏡及 3D 胸腔鏡在手術的應用過程中仍然存在一定的問題，而裸眼 3D 技術在一定程度上很好地解決了這些問題。本研究對 2018 年 10 月至 2019 年 4 月在我院行國產裸眼 3D 胸腔鏡和 2D 胸腔鏡食管癌切除術的患者臨床資料進行對比分析，旨在評估國產裸眼 3D 胸腔鏡在食管癌手術中的優缺點，為臨床提供指導。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為回顧性研究，研究對象為 2018 年 10 月至 2019 年 4 月在我院行微創食管癌根治術的患者。納入標準：（1）術前胃鏡病理證實為食管癌；（2）接受胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除術；（3）未接受過新輔助治療。排除標準：（1）患者既往有肺結核、結核性胸膜炎、肺炎或既往有胸部手術史；（2）病例資料不完整。基于以上標準，共有 65 例患者納入本研究，年齡 47～72 歲。根據應用方法的不同將患者分為兩組，即裸眼 3D 組（A 組，30 例，其中男 24 例、女 6 例）、傳統 2D 組（B 組，35 例，其中男 26 例、女 9 例）。手術方式為：A 組采用國產裸眼 3D 全胸腔鏡（裸眼 3D 顯示器，smv28f-g01，珠海明醫醫療科技有限公司）聯合腹腔鏡下食管次全切除+胃食管左頸吻合術；B 組采用 2D 全胸腔鏡（德國 Storz 2D 胸腔鏡系統）聯合腹腔鏡下食管次全切除+胃食管左頸吻合術。兩組患者臨床資料見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較［
/例（%）］
1.2 手術方法
A 組采用全身麻醉（復合麻醉），單腔插管，建立人工氣胸。術者無需佩戴 3D 眼鏡，只需頭戴粘有信號接收片的手術帽。助手需佩戴 3D 眼鏡。患者體位為左側前傾 30° 俯臥位，在腋中線第 7 肋間作一長約 1 cm 切口為觀察孔，腋前線第 4 肋間、肩胛下角旁第 6 肋間及腋后線第 9 肋間分別作長約 1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm 切口為操作孔。在胸腔內游離食管，清掃隆突下淋巴結、食管旁淋巴結、氣管及支氣管旁淋巴結、右側喉返神經旁淋巴結及左側喉返神經旁淋巴結。胸腔鏡完成胸部食管游離后，在觀察孔留置一根胸腔引流管（28F PVC 硬胸腔引流管）。關閉胸部切口后翻身去平臥位，腹部采用腹腔鏡游離胃，再輔助小切口制備管狀胃，并行空腸造瘺，將管狀胃經食管床路徑上提至頸部行食管胃端側吻合（器械吻合），結束手術。B 組術者及助手無需佩戴 3D 眼鏡。具體手術步驟與 A 組一致。
觀察內容：術中記錄腔鏡手術完成時間、主刀醫生有無不適感、術中清掃淋巴結數目、術中出血量、術后胸腔積液量的變化、胸腔引流管留置時間、術后住院時間、術后并發癥等情況。
1.3 統計學分析
本研究數據采用 SPSS 16.0 軟件進行統計學分析。對服從正態分布的數據以均數±標準差（
±s）表示，兩組間均數的比較采用 t 檢驗，多組均數比較采用方差分析，當總體方差不齊時采用非參數檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者均成功完成手術，無中轉開胸，術中無明顯大出血，整個手術過程均較為順利，無死亡病例。在 1 例裸眼 3D 胸腔鏡手術過程中主刀醫生反映出現過一次眩暈感和視覺重影。而在 2D 胸腔鏡手術過程中則不會出現該問題，但是兩者差異無統計學意義（P>0.05）。A 組手術時間短于 B 組，差異有統計學意義［（108.07±11.12）min vs.（122.49±7.10）min，P=0.000］。在清掃淋巴結數目方面，A 組多于 B 組，差異有統計學意義［（15.53±1.65）枚 vs.（11.37±1.71）枚，P=0.000］。胸腔引流管置管時間，A 組長于 B 組，差異有統計學意義［（6.03±1.27）d vs.（5.37±1.03）d，P=0.024］。胸腔引流量方面，術后第 1～3 d，A 組患者胸腔引流量多于 B 組，兩者差異有統計學意義（P<0.05），術后第 4～5 d 兩組胸腔引流量差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術中出血量和術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者在肺部感染、心律失常、吻合口瘺、乳糜胸、右側喉返神經損傷方面差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者均無死亡；見表 2。
表2
兩組患者手術資料［
/例（%）］
3 討論
食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其治療方法以手術為主[10-13]。由于創傷大、風險高、術后并發癥多等不利因素，傳統的開放手術在臨床應用中受到限制。近年來，微創理念的普及、腔鏡技術的廣泛應用、循證醫學模式的建立等，都為食管癌手術提供了更加安全可行的技術手段[14-16]。目前臨床常用的微創手術方式包括：2D 及 3D 胸腹腔鏡聯合食管癌切除術、達芬奇機器人下食管癌切除術、改良充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡下食管癌切除術、單純的胸腔鏡或腹腔鏡食管癌切除術等。目前 2D 胸腔鏡已經成為胸外科的主流手術模式。但是由于其缺乏深度感及空間感，相對容易造成手術誤傷及增加手術難度。而目前國內部分醫院所配置的 3D 胸腔鏡可以很好地解決這一問題，術者佩戴 3D 眼鏡，可以有效地觀察到目標組織器官的三維立體結構，在執行一些精細操作，如清掃狹小組織空間的淋巴結時可很好地觀察到周圍血管、神經組織的關系，可有效避免誤傷出血[17-20]。但是由于食管癌手術時間通常較長，部分醫生長時間佩戴 3D 眼鏡容易出現頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，影響手術順利進行[20-23]。此外，3D 眼鏡為黑色透明偏振式眼鏡，顯著降低了屏幕亮度，影響視野觀察效果。本研究中，我們將國產裸眼 3D 胸腔鏡與傳統 2D 胸腔鏡在食管癌切除術中的應用進行臨床對比分析，發現其具有一些獨特優勢。
本研究結果表明裸眼 3D 組在手術時間、淋巴結清掃數目方面與傳統 2D 組差異有統計學意義（P<0.05）。根據國際抗癌聯盟（UICC）第 7 版 TNM 分期及診療規范建議，至少清掃 12 枚區域淋巴結。本研究組在清掃淋巴結方面，裸眼 3D 組和傳統 2D 組分別為（15.53±1.65）枚和（11.37±1.71）枚，符合標準，但是兩者差異有統計學意義（P=0.000）。我們認為裸眼 3D 利用其獨特的縱深效果、三維立體成像效果、20 倍放大的視覺效果技術使其在手術操作過程中幫助主刀醫生更加直觀、清晰地觀察組織血管及淋巴結，避免誤損傷。在清掃隆突下淋巴結時可以更加完整地剝除，從而避免損傷氣管及氣管膜部；在清掃右側喉返神經旁淋巴結時，在裸眼 3D 胸腔鏡下可以仔細辨別喉返神經及周圍的腔靜脈，避免損傷，減少術后并發癥。該技術使得主刀醫生可以大膽清掃淋巴結，對于一些周圍脂肪較多或者胸腔粘連的患者，其優勢較為明顯；在游離一些血管如奇靜脈、胃左動脈時，可以更加精準地剔除血管周圍脂肪組織及網膜組織；對于一些廣泛胸腔粘連的患者，利用裸眼 3D 技術可從多個角度分離粘連，避免損傷肺實質。術后胸腔引流量方面，裸眼 3D 組多于傳統 2D 組，我們認為和術中徹底清掃淋巴結有一定的關系，但是并沒有影響患者術后出院時間。與 2D 胸腔鏡相比較，裸眼 3D 胸腔鏡下操作更加容易，在初次使用腔鏡器械時更加容易利用器械進行腔鏡下抓持、分離、切割，這樣大大縮短了學習曲線，眼手配合操作更加協調。最重要的是，裸眼 3D 技術完全擺脫了我們常規使用的 3D 眼鏡，主刀醫生在術前只需將帶有追蹤標記的墊片粘在手術帽上，完全不需要戴眼鏡即可在裸眼 3D 胸腔鏡顯示屏上捕捉到術野，且視覺效果明亮清晰，無暗淡，沒有明顯重影，最大程度減少了 3D 眼鏡所造成的眩暈感和視覺重影，使得主刀醫生更容易快速適應 3D 效果，減少不適感，手術更加安全。本研究中，兩組患者在肺部感染、心律失常、吻合口瘺、右側喉返神經損傷等并發癥方面差異無統計學意義，其中兩組的吻合口瘺發生率（13.3% 和 11.4%）與目前國內外多個中心的報道[24-26]一致。因此裸眼 3D 胸腔鏡下食管癌根治術并沒有增加患者術后并發癥。但是，我們在完成裸眼 3D 胸腔鏡手術的過程中也發現一些問題：（1）術前需要提前調整好顯示屏與主刀醫生的適當位置，距離不能過近也不能過遠，否則主刀醫生會出現明顯雙重影，影響手術，所以在手術前需要主刀醫生選擇一個最佳的視覺效果位置，并保持顯示屏位置固定。本研究中，1 例手術過程中主刀醫生出現了眩暈感和視覺重影，這可能和扶鏡助手操作不熟練有關。（2）在手術過程中只能主刀醫生裸眼 3D，手術助手及其他參觀人員還需要佩戴 3D 眼鏡，無法共享裸眼 3D 視覺效果，因此扶鏡助手只能站在主刀醫生的對側，而不能站在主刀醫生的同側，這就對扶鏡手有很高的技術要求。（3）術中偶爾還是會出現重影，因此系統的穩定性有待進一步加強。
隨著胸腔鏡技術的快速發展以及加速康復外科理念的不斷更新，相關研究與技術在胸外科中的應用越來越廣泛。裸眼 3D 胸腔鏡技術幫助主刀醫生更安全、有效地完成手術，減輕主刀醫生心理負擔，緩解主刀醫生視覺疲勞，保障患者術中安全，減少術后并發癥。雖然目前該國產技術還有一定的缺陷，但是我們相信未來裸眼 3D 技術將是外科手術的一個重要方向，值得臨床推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃可南負責撰寫論文，丁新宇負責論文修改，陳子豪負責數據采集，韋榮強負責統計學分析，陳昱負責數據采集，徐志飛負責文章撰寫指導，唐華負責論文設計及規劃。
食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，外科手術仍然是其主要的治療方式[1-5]。但是傳統的開放手術創傷較大、術后并發癥多，隨著微創技術的發展，目前微創食管癌手術日趨成熟，逐漸獲得了大多數同行專家的認可[6-9]。從最早的胸腔鏡食管+開腹及腹腔鏡+開胸，逐步過渡到全胸腹腔鏡聯合食管癌切除術。但是目前微創技術例如 2D 胸腔鏡及 3D 胸腔鏡在手術的應用過程中仍然存在一定的問題，而裸眼 3D 技術在一定程度上很好地解決了這些問題。本研究對 2018 年 10 月至 2019 年 4 月在我院行國產裸眼 3D 胸腔鏡和 2D 胸腔鏡食管癌切除術的患者臨床資料進行對比分析，旨在評估國產裸眼 3D 胸腔鏡在食管癌手術中的優缺點，為臨床提供指導。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為回顧性研究，研究對象為 2018 年 10 月至 2019 年 4 月在我院行微創食管癌根治術的患者。納入標準：（1）術前胃鏡病理證實為食管癌；（2）接受胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除術；（3）未接受過新輔助治療。排除標準：（1）患者既往有肺結核、結核性胸膜炎、肺炎或既往有胸部手術史；（2）病例資料不完整。基于以上標準，共有 65 例患者納入本研究，年齡 47～72 歲。根據應用方法的不同將患者分為兩組，即裸眼 3D 組（A 組，30 例，其中男 24 例、女 6 例）、傳統 2D 組（B 組，35 例，其中男 26 例、女 9 例）。手術方式為：A 組采用國產裸眼 3D 全胸腔鏡（裸眼 3D 顯示器，smv28f-g01，珠海明醫醫療科技有限公司）聯合腹腔鏡下食管次全切除+胃食管左頸吻合術；B 組采用 2D 全胸腔鏡（德國 Storz 2D 胸腔鏡系統）聯合腹腔鏡下食管次全切除+胃食管左頸吻合術。兩組患者臨床資料見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較［/例（%）］
1.2 手術方法
A 組采用全身麻醉（復合麻醉），單腔插管，建立人工氣胸。術者無需佩戴 3D 眼鏡，只需頭戴粘有信號接收片的手術帽。助手需佩戴 3D 眼鏡。患者體位為左側前傾 30° 俯臥位，在腋中線第 7 肋間作一長約 1 cm 切口為觀察孔，腋前線第 4 肋間、肩胛下角旁第 6 肋間及腋后線第 9 肋間分別作長約 1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm 切口為操作孔。在胸腔內游離食管，清掃隆突下淋巴結、食管旁淋巴結、氣管及支氣管旁淋巴結、右側喉返神經旁淋巴結及左側喉返神經旁淋巴結。胸腔鏡完成胸部食管游離后，在觀察孔留置一根胸腔引流管（28F PVC 硬胸腔引流管）。關閉胸部切口后翻身去平臥位，腹部采用腹腔鏡游離胃，再輔助小切口制備管狀胃，并行空腸造瘺，將管狀胃經食管床路徑上提至頸部行食管胃端側吻合（器械吻合），結束手術。B 組術者及助手無需佩戴 3D 眼鏡。具體手術步驟與 A 組一致。
觀察內容：術中記錄腔鏡手術完成時間、主刀醫生有無不適感、術中清掃淋巴結數目、術中出血量、術后胸腔積液量的變化、胸腔引流管留置時間、術后住院時間、術后并發癥等情況。
1.3 統計學分析
本研究數據采用 SPSS 16.0 軟件進行統計學分析。對服從正態分布的數據以均數±標準差（±s）表示，兩組間均數的比較采用 t 檢驗，多組均數比較采用方差分析，當總體方差不齊時采用非參數檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者均成功完成手術，無中轉開胸，術中無明顯大出血，整個手術過程均較為順利，無死亡病例。在 1 例裸眼 3D 胸腔鏡手術過程中主刀醫生反映出現過一次眩暈感和視覺重影。而在 2D 胸腔鏡手術過程中則不會出現該問題，但是兩者差異無統計學意義（P>0.05）。A 組手術時間短于 B 組，差異有統計學意義［（108.07±11.12）min vs.（122.49±7.10）min，P=0.000］。在清掃淋巴結數目方面，A 組多于 B 組，差異有統計學意義［（15.53±1.65）枚 vs.（11.37±1.71）枚，P=0.000］。胸腔引流管置管時間，A 組長于 B 組，差異有統計學意義［（6.03±1.27）d vs.（5.37±1.03）d，P=0.024］。胸腔引流量方面，術后第 1～3 d，A 組患者胸腔引流量多于 B 組，兩者差異有統計學意義（P<0.05），術后第 4～5 d 兩組胸腔引流量差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術中出血量和術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者在肺部感染、心律失常、吻合口瘺、乳糜胸、右側喉返神經損傷方面差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者均無死亡；見表 2。
表2
兩組患者手術資料［/例（%）］
3 討論
食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其治療方法以手術為主[10-13]。由于創傷大、風險高、術后并發癥多等不利因素，傳統的開放手術在臨床應用中受到限制。近年來，微創理念的普及、腔鏡技術的廣泛應用、循證醫學模式的建立等，都為食管癌手術提供了更加安全可行的技術手段[14-16]。目前臨床常用的微創手術方式包括：2D 及 3D 胸腹腔鏡聯合食管癌切除術、達芬奇機器人下食管癌切除術、改良充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡下食管癌切除術、單純的胸腔鏡或腹腔鏡食管癌切除術等。目前 2D 胸腔鏡已經成為胸外科的主流手術模式。但是由于其缺乏深度感及空間感，相對容易造成手術誤傷及增加手術難度。而目前國內部分醫院所配置的 3D 胸腔鏡可以很好地解決這一問題，術者佩戴 3D 眼鏡，可以有效地觀察到目標組織器官的三維立體結構，在執行一些精細操作，如清掃狹小組織空間的淋巴結時可很好地觀察到周圍血管、神經組織的關系，可有效避免誤傷出血[17-20]。但是由于食管癌手術時間通常較長，部分醫生長時間佩戴 3D 眼鏡容易出現頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，影響手術順利進行[20-23]。此外，3D 眼鏡為黑色透明偏振式眼鏡，顯著降低了屏幕亮度，影響視野觀察效果。本研究中，我們將國產裸眼 3D 胸腔鏡與傳統 2D 胸腔鏡在食管癌切除術中的應用進行臨床對比分析，發現其具有一些獨特優勢。
本研究結果表明裸眼 3D 組在手術時間、淋巴結清掃數目方面與傳統 2D 組差異有統計學意義（P<0.05）。根據國際抗癌聯盟（UICC）第 7 版 TNM 分期及診療規范建議，至少清掃 12 枚區域淋巴結。本研究組在清掃淋巴結方面，裸眼 3D 組和傳統 2D 組分別為（15.53±1.65）枚和（11.37±1.71）枚，符合標準，但是兩者差異有統計學意義（P=0.000）。我們認為裸眼 3D 利用其獨特的縱深效果、三維立體成像效果、20 倍放大的視覺效果技術使其在手術操作過程中幫助主刀醫生更加直觀、清晰地觀察組織血管及淋巴結，避免誤損傷。在清掃隆突下淋巴結時可以更加完整地剝除，從而避免損傷氣管及氣管膜部；在清掃右側喉返神經旁淋巴結時，在裸眼 3D 胸腔鏡下可以仔細辨別喉返神經及周圍的腔靜脈，避免損傷，減少術后并發癥。該技術使得主刀醫生可以大膽清掃淋巴結，對于一些周圍脂肪較多或者胸腔粘連的患者，其優勢較為明顯；在游離一些血管如奇靜脈、胃左動脈時，可以更加精準地剔除血管周圍脂肪組織及網膜組織；對于一些廣泛胸腔粘連的患者，利用裸眼 3D 技術可從多個角度分離粘連，避免損傷肺實質。術后胸腔引流量方面，裸眼 3D 組多于傳統 2D 組，我們認為和術中徹底清掃淋巴結有一定的關系，但是并沒有影響患者術后出院時間。與 2D 胸腔鏡相比較，裸眼 3D 胸腔鏡下操作更加容易，在初次使用腔鏡器械時更加容易利用器械進行腔鏡下抓持、分離、切割，這樣大大縮短了學習曲線，眼手配合操作更加協調。最重要的是，裸眼 3D 技術完全擺脫了我們常規使用的 3D 眼鏡，主刀醫生在術前只需將帶有追蹤標記的墊片粘在手術帽上，完全不需要戴眼鏡即可在裸眼 3D 胸腔鏡顯示屏上捕捉到術野，且視覺效果明亮清晰，無暗淡，沒有明顯重影，最大程度減少了 3D 眼鏡所造成的眩暈感和視覺重影，使得主刀醫生更容易快速適應 3D 效果，減少不適感，手術更加安全。本研究中，兩組患者在肺部感染、心律失常、吻合口瘺、右側喉返神經損傷等并發癥方面差異無統計學意義，其中兩組的吻合口瘺發生率（13.3% 和 11.4%）與目前國內外多個中心的報道[24-26]一致。因此裸眼 3D 胸腔鏡下食管癌根治術并沒有增加患者術后并發癥。但是，我們在完成裸眼 3D 胸腔鏡手術的過程中也發現一些問題：（1）術前需要提前調整好顯示屏與主刀醫生的適當位置，距離不能過近也不能過遠，否則主刀醫生會出現明顯雙重影，影響手術，所以在手術前需要主刀醫生選擇一個最佳的視覺效果位置，并保持顯示屏位置固定。本研究中，1 例手術過程中主刀醫生出現了眩暈感和視覺重影，這可能和扶鏡助手操作不熟練有關。（2）在手術過程中只能主刀醫生裸眼 3D，手術助手及其他參觀人員還需要佩戴 3D 眼鏡，無法共享裸眼 3D 視覺效果，因此扶鏡助手只能站在主刀醫生的對側，而不能站在主刀醫生的同側，這就對扶鏡手有很高的技術要求。（3）術中偶爾還是會出現重影，因此系統的穩定性有待進一步加強。
隨著胸腔鏡技術的快速發展以及加速康復外科理念的不斷更新，相關研究與技術在胸外科中的應用越來越廣泛。裸眼 3D 胸腔鏡技術幫助主刀醫生更安全、有效地完成手術，減輕主刀醫生心理負擔，緩解主刀醫生視覺疲勞，保障患者術中安全，減少術后并發癥。雖然目前該國產技術還有一定的缺陷，但是我們相信未來裸眼 3D 技術將是外科手術的一個重要方向，值得臨床推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃可南負責撰寫論文，丁新宇負責論文修改，陳子豪負責數據采集，韋榮強負責統計學分析，陳昱負責數據采集，徐志飛負責文章撰寫指導，唐華負責論文設計及規劃。
