引用本文： 周紅, 謝欽, 鄧明珍, 繆艷, 韓泳濤. 預后營養指數和患者主觀整體評估對食管癌患者圍手術期營養預測的比較研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(4): 436-440. doi: 10.7507/1007-4848.201905056 復制
由于腫瘤本身的消耗性、食管病變部位的特殊性，食管癌患者初診時多合并營養不良，而手術治療作為目前食管癌治療的主要手段，其范圍廣、創傷大，對心肺功能影響明顯，機體應激反應強烈，由此引起的高分解代謝加重了患者的營養不良[1-3]。據報道[4]食管癌患者營養不良發生率高達 60%～80%，約 20% 食管癌患者的死亡結局是由營養不良和營養不良導致的相關并發癥引起的，而非腫瘤本身[5]。中國營養學會制定的《國民營養計劃（2017～2030 年）》將“提高住院患者營養篩查率和營養不良住院患者的營養治療比例”作為主要目標之一[6]。國內外指南[7-9]均推薦對所有的腫瘤患者常規進行營養風險篩查。預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）由血清白蛋白（ALB）和外周血淋巴細胞計數（LYMPH）計算而來，最早由 Buzby 等[10]提出，后經日本學者 Onodera 修正，為消化道腫瘤患者的手術風險提供了準確、定量的評估[11-14]，能客觀反映患者的營養狀態和免疫水平，且目前已廣泛應用于心血管、消化道、肺腫瘤、感染性疾病等。患者主觀整體評估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）是專門針對腫瘤患者設計的特異性營養評估方法[13]，能主觀反映患者營養相關癥狀與需求。美國膳食協會推薦 PG-SGA 作為腫瘤患者的營養評價標準[8, 14]。目前有關 PNI 與 PG-SGA 對食管癌患者圍手術期營養評估及營養預測價值研究少有報道。鑒于此，本研究通過對比 PNI 和 PG-SGA 在食管癌患者圍手術期中的應用效果，評價二者在食管癌患者中的適用性和一致性，為預測患者的營養狀況及更好地診治患者提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究選取 2017 年 11 月至 2018 年 8 月在四川省腫瘤醫院接受食管癌手術治療的患者為研究對象進行回顧性分析。納入標準：（1）經病理學診斷為食管癌患者；（2）無手術禁忌證，擬行食管癌手術治療的患者；（3）年齡≥18 歲；（4）意識清晰，能夠進行日常語言交流者；（5）了解研究目的、同意并自愿參加本研究者。排除標準：（1）有認知功能障礙者；（2）有其他嚴重軀體疾病，可能會對營養狀況產生影響者。根據上述標準，本研究共納入 224 例患者。
1.2 方法
1.2.1 調查工具
（1）一般資料調查表。該調查表包括人口學資料（性別、年齡、文化程度、醫療費用支付方式、居住地）和疾病及治療相關資料（病理分型、腫瘤部位、腫瘤分期）兩部分。（2）PNI。PNI 根據患者血常規和生化檢查結果計算而來，計算公式為：PNI=ALB（g/L）+5×LYMPH（×109/L）。參照 Onodera 等[11]制定的標準，在本研究中，將食管癌患者分為營養良好組（PNI≥45）和營養不良組（PNI<45）。（3）PG-SGA。PG-SGA 由患者自我評估和醫務人員評估兩部分組成，包括體重指數（BMI）、攝食情況、癥狀、活動和身體功能、疾病與營養需求的關系、代謝需要、體格檢查等 7 個方面，前 4 個方面由患者自己評估，后 3 個方面由醫務人員評估，總體評估包括定性評估及定量評估。0～1 分為營養良好，2～3 分為可疑營養不良，4～8 分為中度營養不良，≥9 分為重度營養不良，PG-SGA=4 分為診斷營養不良的臨界值[8]。
1.2.2 調查方法
在確定符合納入標準的食管癌患者并獲得其知情同意后，研究者通過詢問患者和查閱病歷收集患者的一般人口學資料、疾病及治療相關信息。入院時使用 PG-SGA 對患者進行營養評估，同時收集患者入院（T1）、術后 1 d（T2）、術后 7 d（T3）的相關血液學指標及臨床指標。
1.2.3 觀察指標
實驗室檢查指標（營養及免疫相關血液學指標）及臨床指標，包括血紅蛋白（HGB）、總蛋白（TP）、ALB、前白蛋白（PALB）、紅細胞（RBC）、LYMPH 及 BMI。
1.3 統計學分析
資料采用 EpiData 錄入和管理，使用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，計數資料以頻數（百分比）表示。不同營養狀態分組患者各時間點營養相關指標縱向變化比較采用重復測量方差分析，PNI 與 PG-SGA 對營養評估的一致性比較采用 Kappa 系數檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過四川省腫瘤醫院醫學倫理委員會審批，批準號：SCCHEC-02-2017-043。
2 結果
2.1 患者一般資料
224 例食管癌術后患者的性別、年齡、文化程度、職業等資料見表 1。
表1
患者臨床資料（n=224）
2.2 各組患者圍手術期營養和免疫相關血液學指標及 BMI 變化情況
不同 PNI 分組患者的 HGB、TP、ALB、LYMPH、RBC 和 PALB 在圍手術期的縱向變化差異有統計學意義（P<0.01）。不同 PG-SGA 分組患者的 PALB 在圍手術期縱向變化差異有統計學意義（P<0.05）；BMI 在圍手術期縱向變化差異也有統計學意義（P<0.01）；見表 2。
表2
各組患者不同時間點營養和免疫相關血液學指標及體重指數
2.3 PNI 與 PG-SGA 篩查評定結果的一致性比較
采用二分類交叉列表方式比較兩種評估工具的一致性，結果提示兩者一致性 Kappa 系數為 0.589（P<0.001）；見表 3。
表3
PNI 與 PG-SGA 篩查評定結果的一致性比較
3 討論
PNI 由兩項指標組成，即 ALB 和 LYMPH，兩者均為客觀性指標，臨床方便檢測，計算方法也十分簡單。本研究發現，食管癌患者術前 PNI 水平與術后營養狀態密切相關，術前 PNI 水平高的患者圍手術期營養和免疫相關血液指標更高，術前 PNI 水平低的患者圍手術期營養和免疫相關血液指標更低，且兩組患者指標的縱向變化差異有統計學意義（P<0.05）。HGB、TP、ALB、PALB、RBC 作為營養相關血液學指標，其在圍手術期的縱向變化是患者病情嚴重程度、并發癥發生率及臨床預后的重要影響因素[15-16]。LYMPH 則是反映免疫功能的簡易參數，與患者機體免疫力有關，且對患者預后有影響[17]。國內多位學者的研究[18-20]也證實，PNI 評估患者術前營養狀態可預測食管癌患者術后并發癥發生率及遠期生存率，術前 PNI 水平低的患者手術風險高于正常水平患者，且遠期預后欠佳。日本的一項研究[21]表明，PNI 是預測食管癌術后并發癥發生率及住院時間的有效指標，且 PNI 水平高低與術后 6 個月生存率密切相關。Okadome 等[22]通過對 PNI 和腫瘤浸潤性淋巴細胞（TILs）對食管癌患者預后影響的研究證實營養狀況和系統免疫能力可能通過局部免疫反應影響患者的預后。因此，PNI 用于食管癌患者術前營養狀態評估客觀、方便，且可很好地預測食管癌患者術后營養狀態、并發癥發生率及遠期生存率。
PG-SGA 最先由美國 Ottery[13] 于 1994 年提出，美國營養師協會（American Dietetic Association，ADA）已將 PG-SGA 認定為惡性腫瘤患者進行營養篩查的首選方法[8]。我國臨床腫瘤學學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）腫瘤營養治療專家委員會推薦意見認為，PG-SGA 量表是現階段應用最廣泛的惡性腫瘤營養狀況評估工具之一[9]。本研究中，兩PG-SGA 亞組患者圍手術期的 PALB 及 BMI 的縱向變化差異有統計學意義（P<0.05）。Gu 等[23]證實 BMI 是食管癌患者長期存活的獨立預后因素。孫方園等[24]對比研究了進展期不同 PG-SGA 評分胃癌患者的 PALB 水平，兩組間差異有統計學意義，并證實 PALB 水平與 PG-SGA 評分呈負相關。國內多個研究[25-26]結果顯示，在胃癌、結直腸癌等消化道腫瘤患者中，不同 PG-SGA 分組患者 BMI 比較差異有統計學意義。黃道來等[27]對 PG-SGA 及 BMI 在胃癌患者營養篩查與評估中的應用研究顯示 BMI 與 PG-SGA 呈負相關。因此，PG-SGA 作為腫瘤患者特異性營養評估工具對食管癌患者術前營養評估及術后營養狀態預測具有重要價值。
PNI 作為客觀指標，檢測方便且計算方法簡單，對食管癌患者圍手術期營養狀態有預測價值，而 PG-SGA 作為主觀檢測指標，全面涵蓋了患者攝食情況、癥狀、活動、疾病、體格檢查等七個方面，對于判斷食管癌患者營養狀態有比較直觀、細致的體現，能更準確地指導食管癌患者的營養治療。本研究結果也證實 PNI 與 PG-SGA 評分有一致性，但一致性中等（Kappa 系數 0.589，P<0.001），這可能與 PNI、PG-SGA 的評測內容不同有關，PNI 由客觀血液學指標計算得出，而 PG-SGA 為患者與醫護人員主觀評分，兩者在營養相關評價上的側重點不同。
綜上所述，食管癌患者術前進行有效的營養狀態評測，對于評估手術指征、降低術后并發癥、提高手術治療效果及患者生活質量有重要意義。不同的營養評估工具評估側重點不同，其靈敏性、特異性及有效性不同。客觀指標 PNI 和主觀評測指標 PG-SGA 均能為分析食管癌患者的營養風險和術前營養狀況提供依據，兩者聯合使用對食管癌患者進行營養評估并及時給予營養不良患者個體化營養支持有利于改善食管癌患者的營養狀況，進而促進其治療與預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：周紅負責論文設計、數據分析、論文撰寫；謝欽負責課題實施、數據收集；鄧明珍負責課題實施、數據收集；繆艷負責數據分析、質量控制；韓泳濤負責論文設計、質量控制、論文審閱。
由于腫瘤本身的消耗性、食管病變部位的特殊性，食管癌患者初診時多合并營養不良，而手術治療作為目前食管癌治療的主要手段，其范圍廣、創傷大，對心肺功能影響明顯，機體應激反應強烈，由此引起的高分解代謝加重了患者的營養不良[1-3]。據報道[4]食管癌患者營養不良發生率高達 60%～80%，約 20% 食管癌患者的死亡結局是由營養不良和營養不良導致的相關并發癥引起的，而非腫瘤本身[5]。中國營養學會制定的《國民營養計劃（2017～2030 年）》將“提高住院患者營養篩查率和營養不良住院患者的營養治療比例”作為主要目標之一[6]。國內外指南[7-9]均推薦對所有的腫瘤患者常規進行營養風險篩查。預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）由血清白蛋白（ALB）和外周血淋巴細胞計數（LYMPH）計算而來，最早由 Buzby 等[10]提出，后經日本學者 Onodera 修正，為消化道腫瘤患者的手術風險提供了準確、定量的評估[11-14]，能客觀反映患者的營養狀態和免疫水平，且目前已廣泛應用于心血管、消化道、肺腫瘤、感染性疾病等。患者主觀整體評估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）是專門針對腫瘤患者設計的特異性營養評估方法[13]，能主觀反映患者營養相關癥狀與需求。美國膳食協會推薦 PG-SGA 作為腫瘤患者的營養評價標準[8, 14]。目前有關 PNI 與 PG-SGA 對食管癌患者圍手術期營養評估及營養預測價值研究少有報道。鑒于此，本研究通過對比 PNI 和 PG-SGA 在食管癌患者圍手術期中的應用效果，評價二者在食管癌患者中的適用性和一致性，為預測患者的營養狀況及更好地診治患者提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究選取 2017 年 11 月至 2018 年 8 月在四川省腫瘤醫院接受食管癌手術治療的患者為研究對象進行回顧性分析。納入標準：（1）經病理學診斷為食管癌患者；（2）無手術禁忌證，擬行食管癌手術治療的患者；（3）年齡≥18 歲；（4）意識清晰，能夠進行日常語言交流者；（5）了解研究目的、同意并自愿參加本研究者。排除標準：（1）有認知功能障礙者；（2）有其他嚴重軀體疾病，可能會對營養狀況產生影響者。根據上述標準，本研究共納入 224 例患者。
1.2 方法
1.2.1 調查工具
（1）一般資料調查表。該調查表包括人口學資料（性別、年齡、文化程度、醫療費用支付方式、居住地）和疾病及治療相關資料（病理分型、腫瘤部位、腫瘤分期）兩部分。（2）PNI。PNI 根據患者血常規和生化檢查結果計算而來，計算公式為：PNI=ALB（g/L）+5×LYMPH（×109/L）。參照 Onodera 等[11]制定的標準，在本研究中，將食管癌患者分為營養良好組（PNI≥45）和營養不良組（PNI<45）。（3）PG-SGA。PG-SGA 由患者自我評估和醫務人員評估兩部分組成，包括體重指數（BMI）、攝食情況、癥狀、活動和身體功能、疾病與營養需求的關系、代謝需要、體格檢查等 7 個方面，前 4 個方面由患者自己評估，后 3 個方面由醫務人員評估，總體評估包括定性評估及定量評估。0～1 分為營養良好，2～3 分為可疑營養不良，4～8 分為中度營養不良，≥9 分為重度營養不良，PG-SGA=4 分為診斷營養不良的臨界值[8]。
1.2.2 調查方法
在確定符合納入標準的食管癌患者并獲得其知情同意后，研究者通過詢問患者和查閱病歷收集患者的一般人口學資料、疾病及治療相關信息。入院時使用 PG-SGA 對患者進行營養評估，同時收集患者入院（T1）、術后 1 d（T2）、術后 7 d（T3）的相關血液學指標及臨床指標。
1.2.3 觀察指標
實驗室檢查指標（營養及免疫相關血液學指標）及臨床指標，包括血紅蛋白（HGB）、總蛋白（TP）、ALB、前白蛋白（PALB）、紅細胞（RBC）、LYMPH 及 BMI。
1.3 統計學分析
資料采用 EpiData 錄入和管理，使用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以頻數（百分比）表示。不同營養狀態分組患者各時間點營養相關指標縱向變化比較采用重復測量方差分析，PNI 與 PG-SGA 對營養評估的一致性比較采用 Kappa 系數檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過四川省腫瘤醫院醫學倫理委員會審批，批準號：SCCHEC-02-2017-043。
2 結果
2.1 患者一般資料
224 例食管癌術后患者的性別、年齡、文化程度、職業等資料見表 1。
表1
患者臨床資料（n=224）
2.2 各組患者圍手術期營養和免疫相關血液學指標及 BMI 變化情況
不同 PNI 分組患者的 HGB、TP、ALB、LYMPH、RBC 和 PALB 在圍手術期的縱向變化差異有統計學意義（P<0.01）。不同 PG-SGA 分組患者的 PALB 在圍手術期縱向變化差異有統計學意義（P<0.05）；BMI 在圍手術期縱向變化差異也有統計學意義（P<0.01）；見表 2。
表2
各組患者不同時間點營養和免疫相關血液學指標及體重指數
2.3 PNI 與 PG-SGA 篩查評定結果的一致性比較
采用二分類交叉列表方式比較兩種評估工具的一致性，結果提示兩者一致性 Kappa 系數為 0.589（P<0.001）；見表 3。
表3
PNI 與 PG-SGA 篩查評定結果的一致性比較
3 討論
PNI 由兩項指標組成，即 ALB 和 LYMPH，兩者均為客觀性指標，臨床方便檢測，計算方法也十分簡單。本研究發現，食管癌患者術前 PNI 水平與術后營養狀態密切相關，術前 PNI 水平高的患者圍手術期營養和免疫相關血液指標更高，術前 PNI 水平低的患者圍手術期營養和免疫相關血液指標更低，且兩組患者指標的縱向變化差異有統計學意義（P<0.05）。HGB、TP、ALB、PALB、RBC 作為營養相關血液學指標，其在圍手術期的縱向變化是患者病情嚴重程度、并發癥發生率及臨床預后的重要影響因素[15-16]。LYMPH 則是反映免疫功能的簡易參數，與患者機體免疫力有關，且對患者預后有影響[17]。國內多位學者的研究[18-20]也證實，PNI 評估患者術前營養狀態可預測食管癌患者術后并發癥發生率及遠期生存率，術前 PNI 水平低的患者手術風險高于正常水平患者，且遠期預后欠佳。日本的一項研究[21]表明，PNI 是預測食管癌術后并發癥發生率及住院時間的有效指標，且 PNI 水平高低與術后 6 個月生存率密切相關。Okadome 等[22]通過對 PNI 和腫瘤浸潤性淋巴細胞（TILs）對食管癌患者預后影響的研究證實營養狀況和系統免疫能力可能通過局部免疫反應影響患者的預后。因此，PNI 用于食管癌患者術前營養狀態評估客觀、方便，且可很好地預測食管癌患者術后營養狀態、并發癥發生率及遠期生存率。
PG-SGA 最先由美國 Ottery[13] 于 1994 年提出，美國營養師協會（American Dietetic Association，ADA）已將 PG-SGA 認定為惡性腫瘤患者進行營養篩查的首選方法[8]。我國臨床腫瘤學學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）腫瘤營養治療專家委員會推薦意見認為，PG-SGA 量表是現階段應用最廣泛的惡性腫瘤營養狀況評估工具之一[9]。本研究中，兩PG-SGA 亞組患者圍手術期的 PALB 及 BMI 的縱向變化差異有統計學意義（P<0.05）。Gu 等[23]證實 BMI 是食管癌患者長期存活的獨立預后因素。孫方園等[24]對比研究了進展期不同 PG-SGA 評分胃癌患者的 PALB 水平，兩組間差異有統計學意義，并證實 PALB 水平與 PG-SGA 評分呈負相關。國內多個研究[25-26]結果顯示，在胃癌、結直腸癌等消化道腫瘤患者中，不同 PG-SGA 分組患者 BMI 比較差異有統計學意義。黃道來等[27]對 PG-SGA 及 BMI 在胃癌患者營養篩查與評估中的應用研究顯示 BMI 與 PG-SGA 呈負相關。因此，PG-SGA 作為腫瘤患者特異性營養評估工具對食管癌患者術前營養評估及術后營養狀態預測具有重要價值。
PNI 作為客觀指標，檢測方便且計算方法簡單，對食管癌患者圍手術期營養狀態有預測價值，而 PG-SGA 作為主觀檢測指標，全面涵蓋了患者攝食情況、癥狀、活動、疾病、體格檢查等七個方面，對于判斷食管癌患者營養狀態有比較直觀、細致的體現，能更準確地指導食管癌患者的營養治療。本研究結果也證實 PNI 與 PG-SGA 評分有一致性，但一致性中等（Kappa 系數 0.589，P<0.001），這可能與 PNI、PG-SGA 的評測內容不同有關，PNI 由客觀血液學指標計算得出，而 PG-SGA 為患者與醫護人員主觀評分，兩者在營養相關評價上的側重點不同。
綜上所述，食管癌患者術前進行有效的營養狀態評測，對于評估手術指征、降低術后并發癥、提高手術治療效果及患者生活質量有重要意義。不同的營養評估工具評估側重點不同，其靈敏性、特異性及有效性不同。客觀指標 PNI 和主觀評測指標 PG-SGA 均能為分析食管癌患者的營養風險和術前營養狀況提供依據，兩者聯合使用對食管癌患者進行營養評估并及時給予營養不良患者個體化營養支持有利于改善食管癌患者的營養狀況，進而促進其治療與預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：周紅負責論文設計、數據分析、論文撰寫；謝欽負責課題實施、數據收集；鄧明珍負責課題實施、數據收集；繆艷負責數據分析、質量控制；韓泳濤負責論文設計、質量控制、論文審閱。
