引用本文： 劉展, 張真榕, 孫宏亮, 劉德若. ≤3 cm 薄壁囊腔型肺癌的 CT 征象及臨床病理特征分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(11): 1074-1078. doi: 10.7507/1007-4848.201905015 復制
肺癌是中國乃至世界最常見的惡性腫瘤，也是癌癥相關死亡的主要原因[1- 2]。薄壁囊腔型肺癌是肺癌的一種特殊類型，發病率較低。在國際早期肺癌行動計劃（I-ELCAP）篩查中發現，薄壁囊腔型肺癌的發病率約為 3.6%[3]。由于其 CT 征象不典型，多數病變僅表現為孤立的薄壁空腔，與肺大泡、肺囊腫等空腔病變相似，難以進行準確診斷，從而造成誤診、漏診。荷蘭-比利時肺癌篩查（NELSON）研究的結果表明，漏診的肺癌中約 23%為薄壁囊腔型肺癌[4-5]。由此可見，提高對薄壁囊腔型肺癌的認識，早期發現此類肺癌，可以顯著減少誤診、漏診，提高肺癌患者的生存率。近年來，人們對薄壁囊腔型肺癌的認識不斷加深，相關報道逐漸增多，但是對于≤3 cm 薄壁囊腔型肺癌的 CT 征象及臨床病理特征的報道相對較少。因此，本文對胸部 CT 上表現為≤3 cm 的孤立薄壁囊腔型肺癌的 CT 征象及臨床病理特征進行分析，以提高對早期薄壁囊腔型肺癌的認識及診斷水平。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析中日友好醫院 2012 年 4 月至 2018 年 9 月由胸部 CT 及手術或穿刺病理證實的 26 例薄壁囊腔型肺癌患者臨床資料。納入標準：（1）在我院至少行 1 次胸部薄層 CT 掃描（層厚≤1.5 mm），并且 CT 檢查前未行穿刺活檢或放化療、靶向治療等其他抗腫瘤治療；（2）胸部 CT 提示病變最大徑≤3cm；（3）胸部 CT 上顯示病變內有明確的空氣密度影，且最大徑≥5 mm；（4）薄壁囊腔（囊壁厚度≤4 mm，范圍≥1/2 囊壁）；（5）于我院行手術或穿刺，術后病理確診為肺癌；（6）于我院有完整的影像及臨床病理資料。癌胚抗原（CEA）的正常值上限為 5 ng/mL。
1.2 胸部 CT 掃描方法
CT 檢查設備為 Philips Brilliance 256 層螺旋 CT、Siemens SOMA-TOM Sensation 64 層螺旋 CT、Toshiba Aquilion l6 層螺旋 CT。掃描參數：120 kV，200～240 mA，螺距 0.75～1.0，層厚 5 mm，然后行 1.0～1.5 mm 薄層重建。患者均取仰臥位，雙臂上舉，頭先進，掃描范圍從胸廓入口至膈肌水平雙側后肋膈角，屏氣掃描。將掃描原始數據上傳至工作站進行多平面重建（MPR）。
1.3 胸部 CT 征象評價內容及標準
由 1 名具有 10 年以上胸部疾病影像診斷經驗的影像科醫師對胸部 CT 圖像進行獨立評價，不告知患者的臨床資料。所有計量數據均在橫斷面上進行測量，測量 3 次，取平均值。
評價內容包括：病變位置、整體形態（不規則、圓形/類圓形）、形態學分型、邊緣形態（分葉征、毛刺征）、鄰近結構改變（血管集束征、支氣管征、胸膜牽拉征）、囊腔內壁是否光滑、囊腔內部結構（分隔、血管）、囊壁增厚是否規整、病變最大徑、病變最大面積、囊腔最大徑、囊腔最大面積、囊腔所占比例、結節最大徑、囊壁最大厚度、囊壁增厚的角度、有無肺氣腫。
如果患者行 PET-CT 檢查，則測量病變的最大攝取值（SUVmax）。根據 SUVmax 分為：無攝取、輕度攝取（SUVmax≤3）、中度攝取（3<SUVmax≤5）、重度攝取（SUVmax>5）。囊壁厚度為垂直囊壁切線方向上的最大厚度，囊腔最大徑是測量囊腔內壁之間的最大距離，同時存在多個囊腔時測量最大的囊腔。根據既往文獻資料[6-9]，定義囊壁>4 mm 為囊壁增厚。分別記錄病變時鐘面 12 個方向上的囊壁厚度，每個方向上囊壁增厚記為 30°。囊腔所占比例為最大囊腔所在橫斷面上的囊腔最大面積與病變最大面積的比值。
病變形態學分型參照 Mascalchi 等[10]對薄壁囊腔型肺癌的分型標準：Ⅰ型，結節位于囊腔外部；Ⅱ型，結節位于囊腔內部；Ⅲ型，囊腔壁呈環形增厚；Ⅳ型，多房囊腔與實性或非實性結節混合。
1.4 病理資料
對所有患者的術后或穿刺病理報告進行回顧，記錄病理類型、腫瘤組織大小、有無胸膜侵犯、有無脈管侵犯、淋巴結轉移情況以及有無表皮生長因子受體（EGFR）基因突變、間變性淋巴瘤激酶（ALK）基因融合、ROS1 基因融合。根據國際抗癌聯盟第 8 版肺癌分期進行病理 TNM 分期[11]。根據國際肺癌研究協會/美國胸學會/歐洲呼吸學會的分類方法對浸潤性腺癌進行進一步分型，包括：附壁、腺泡、乳頭、微乳頭、實體為主型浸潤性腺癌[12]。
2 結果
2.1 臨床資料
本研究共納入 26 例薄壁囊腔型肺癌患者，其中男 16 例、女 10 例，平均年齡 62（45～77）歲。其中 14 例有不同程度的吸煙史，平均吸煙指數 620 （40～1200）支年。1 例患者既往乳腺癌病史，其余患者既往均無惡性腫瘤病史。4 例（15.4%）CEA 陽性。所有患者均行胸部 CT 檢查，11 例患者行 PET-CT 檢查，其中輕度攝取 7 例（63.6%）、中度攝取 2 例（18.2%）、重度攝取 2 例（18.2%）。有 24 例患者接受手術治療，其中 20 例行肺葉切除術，4 例因雙肺多發結節行肺楔形切除術，2 例行 CT 引導下病變穿刺活檢術。
2.2 CT 特征
病變均為周圍型，分布于不同肺葉，左肺上葉 6 例（23.1%）、左肺下葉 4 例（15.4%）、右肺上葉 5 例（19.2%）、右肺中葉 1 例（3.8%）、右肺下葉 10 例（38.1%）。病變最大徑平均 21.4（10.3～29.1）mm，病變最大面積平均 217.4（61.8～421.5）mm2，囊腔最大徑平均 12.9（6.8～21.9）mm，囊腔最大面積平均 69.1（9.6～286.9）mm2，囊腔所占比例平均 0.3（0.1～0.7）。此外 14 例（53.8%）存在結節，結節最大徑平均 14.7（9.3～27.1）mm，其中實性結節 8 例（57.1%），部分實性 3 例（21.4%），非實性 3 例（21.4%）。最大囊壁厚度平均 7.4（2.0～15.2）mm，囊壁增厚的角度平均 76.15（0～180）度。
根據 Mascalchi 形態學分型標準，本研究中Ⅰ型 10 例（38.5%），Ⅱ型 1 例（3.8%），Ⅲ型 11 例（42.3%），Ⅳ型 4 例（15.4%），見圖1。病變整體形態為圓形或類圓形 16 例（61.5%），分葉征 19 例（73.1%），毛刺征 18 例（69.2%），胸膜牽拉征 16 例（61.5%），血管集束征 9 例（34.6%），支氣管征 7 例（26.9%）。囊內壁不光整 21 例（80.8%），囊內分隔 18 例（69.2%），囊內血管穿行 10 例（38.5%），囊壁不均勻增厚 26 例（100%）。6 例（23.1%）患者胸部 CT 表現為不同程度的肺氣腫。
圖1
胸部CT
a：男，51歲，右肺上葉浸潤性腺癌，實性結節位于囊腔外部，形態學分型為Ⅰ型。病變邊緣見分葉，囊腔內可見分隔；b：女，64歲，左肺下葉浸潤性腺癌，實性結節位于囊腔內部，形態學分型為Ⅱ型。病變形態不規則，邊緣見分葉，囊腔內可見分隔，周圍可見胸膜牽拉征；c：女，55歲，右肺上葉腺癌，囊壁環形增厚，形態學分型為Ⅲ型。病變形態呈類圓形，邊緣可見毛刺征；d：男，65歲，左肺上葉浸潤性腺癌，多房囊腔，形態學分型為Ⅳ型。病變形態不規則，邊緣可見分葉征及毛刺征，周圍可見胸膜牽拉征
2.3 病理特征
26 例患者均為腺癌，其中 2 例穿刺活檢病理提示腺癌，無明確組織亞型，24 例（92.3%）為浸潤性腺癌，其中附壁為主型 5 例（20.8%），腺泡為主型 12 例（50.0%），乳頭為主型 4 例（16.7%），實體為主型 1 例（4.2%），粘液型 1 例（4.2%）。18 例患者行分子檢測，其中 EGFR 基因突變 8 例（44.4%），ALK 基因融合 1 例（5.6%），ROS1 基因均無融合突變。胸膜侵犯 4 例（16.7%），脈管浸潤 2 例（8.3%）。20 例患者行淋巴結清掃或采樣，淋巴結轉移 3 例（15.0%），其中 2 例同時存在肺內及縱隔淋巴結轉移，1 例只有縱隔淋巴結轉移。TNM 分期：Ⅰa 期 13 例，Ⅰb 期 4 例，Ⅲa 期 3 例。
3 討論
近年來，薄壁囊腔型肺癌受到到了廣泛的關注，越來越多的學者對其進行了報道及描述。然而，到目前為止，對于此類肺癌的命名及定義，國內外仍然沒有統一的標準。有學者將其命名為薄壁空洞型肺癌（thin-walled cavitary lung cancer）[7, 13]或薄壁囊腔型肺癌（lung cancer present as thin-walled cysts）[14]，另有學者[3,10]將其稱為含囊腔型肺癌（lung cancer associated with cystic airspaces）。但是不論其命名如何，這類肺癌在 CT 上具有相同的特征，即薄壁含氣空腔。但是薄壁的定義仍然存在爭議，目前將 4 mm 作為薄壁與厚壁的分界得到了多數學者的認可，然而 4 mm 是用以判斷肺部空腔型病變的良惡性[15]，而非厚壁空洞型肺癌和薄壁囊腔型肺癌的區分標準。此外薄壁的范圍也沒有統一的定論，在 50%～75% 之間[8, 16]。本文根據既往文獻資料，將薄壁囊腔型肺癌定義為：胸部 CT 上表現為孤立的含氣囊腔，囊腔最大徑≥5 mm，囊壁厚度≤4 mm 且范圍≥1/2 囊壁。
薄壁囊腔型肺癌的命名及定義多樣，提示其發生機制多樣，目前可能的機制包括：（1）止回閥機制，腫瘤細胞沿肺泡壁向終末細支氣管、細支氣管生長或脫落腫瘤細胞堵塞細支氣管，由于細支氣管及終末細支氣管缺乏軟骨，腫瘤細胞間接起到了活瓣作用，隨著腫瘤細胞對肺泡壁的破壞以及肺泡腔內氣體的逐漸累積，肺泡壁破裂融合，形成薄壁空腔。目前，該機制被大多數學者所認可。（2）實性病變中心液化、壞死，經支氣管排出后形成薄壁空腔。然而，此機制與厚壁空洞型肺癌形成機制相同，CT 表現相似，難以鑒別，主要依靠病理診斷。然而多項研究表明[7, 13, 17]，薄壁囊腔型肺癌鏡下表現均未見壞死腫瘤細胞，考慮此機制發生較少。（3）腫瘤繼發于原有的薄壁空腔病變，如肺大泡、肺囊腫、肺氣腫等。該機制已經在連續的 CT 監測以及組織病理中得到了證實。而肺部空腔型病變也可以導致局部肺組織通氣不足，引起致癌物質沉積，致癌物質可以抑制抗彈性蛋白酶活性，使得肺泡間隔破壞，從而導致囊腔的形成[18]。此外，由于腫瘤組織質軟、彈性差，周圍組織的彈性回縮對腫瘤組織的牽拉作用也參與了囊腔的形成。
本研究共納入 26 例患者，均為周圍型病變，與文獻報道相似[7, 13]，考慮與小氣道病變相關，提示止回閥機制在此類肺癌中發揮著重要作用。病變分布于不同肺葉，上、下葉之間無明顯差異。13 例（50%）患者有不同程度的吸煙史，6 例（23%）患者胸部 CT 上表現為不同程度的肺氣腫。有文章稱薄壁囊腔型肺癌與吸煙及肺氣腫相關[17]，首先吸煙本身是肺癌的常見危險因素，而吸煙導致的肺氣腫樣的結構改變，使得周圍肺組織彈性降低，從而促使囊腔的形成。此外研究表明，肺氣腫是肺癌的獨立影響因素，肺氣腫患者肺癌的發病率較正常患者提高了 4～5 倍[19]。本研究中，吸煙者所占比例較其他文獻少[10, 17]，考慮與亞洲女性吸煙較少有關，10 例女性患者均為非吸煙患者。
薄壁囊腔型肺癌 CT 上多為圓形或類圓形（61.5%），具有周圍型肺癌常見的分葉征（73.1%）、毛刺征（69.2%）、胸膜牽拉征（61.5%）、血管集束征（34.6%）、支氣管征（26.9%）等征象。此外，本組患者中囊腔內壁不光整占 80.8%，囊壁不均勻增厚占 100%，存在結節占 53.8%。腫瘤細胞沿囊腔壁不均勻生長，即可導致囊腔內壁凹凸不平及囊壁的不均勻增厚。當局部囊壁逐漸增厚，則形成囊壁結節。69.2% 的患者囊腔內存在分隔，隨著腫瘤細胞對肺泡壁的破壞，多個肺泡破裂、融合，而囊腔內部的分隔即為尚未完全破壞的肺泡間隔組織，這在病理中已經得到了證實[3]。本研究中 38.5% 的患者囊腔內存在血管穿行，此征象報道相對較少，有文章[20]推測，可能的形成原因是由于腫瘤組織內彈性纖維的收縮，導致囊腔壁裂縫形成，使得小血管可通過局部缺損進入囊腔內部，但是目前缺乏影像及病理上的對照。
根據 Mascalchi 等[10]對薄壁囊腔型肺癌的 CT 形態學分型標準，本組病例中Ⅰ型 10 例（38.5%），Ⅱ型 1 例（3.8%），Ⅲ型 11 例（42.3%），Ⅳ型 4 例（15.4%）。其中Ⅰ型和Ⅲ型多見，Ⅳ型相對少見，考慮與所納入的病變較小相關。Ⅱ型僅見 1 例，可能是由于囊腔內部無肺組織，使得早期腫瘤組織向囊腔內部生長較外部相對困難。但是這種基于形態學的分型沒有提供有關預后的相關信息，因此其價值需要進一步影像與病理的對照以及相關預后信息來加以證實。但是根據現有發生機制進行推測，進行形態學分型對于可疑患者的隨訪及治療指導均有至關重要的作用，隨訪過程中如果出現形態學的改變，常常提示惡性可能，需要及時的醫學干預。
本組病例中，有 11 例患者行 PET-CT 檢查，其中 81.8% 的患者呈輕中度攝取，提示 PET-CT 對薄壁囊腔型肺癌的診斷敏感性相對較低。可能是由于囊腔型肺癌以腺癌為主，CT 上表現為含有 GGO 成分時，其病理成分主要為原位腺癌、微浸潤性腺癌或附壁為主型浸潤性腺癌，而這些類型的腫瘤成分生長緩慢，代謝活性較低或腫瘤細胞密度較低，因此 PET-CT 中攝取相對較低[21-22]。此外，本研究中囊腔所占比例平均為 0.31，囊腔與實性成分之間的部分容積效應，可以導致實性成分攝取的減少。本研究納入的病例均為臨床早期，而 PET-CT 對于早期病變的敏感性相對較低，有研究稱，當實性成分>8 mm 時，PET-CT 才會顯示出攝取[17]。因此 PET-CT 對于薄壁囊腔型肺癌，尤其是實性成分較少，囊腔體積較大的病變而言，并非是一種很好的檢測方法，然而其在評估全身轉移情況中的優勢對于判斷病變良惡性具有重要意義。
據文獻報道，薄壁囊腔型肺癌病理類型以腺癌為主[3]。本組患者均為腺癌，24 例為浸潤性腺癌，其中以腺泡為主型多見，占 50%。薄壁囊腔型肺癌是否與腺癌病理亞型相關仍然存在爭議，有研究稱，75% 的薄壁空洞型肺癌含有細支氣管肺泡癌成分，以及 70% 的薄壁空洞型肺癌為高分化或混合型細支氣管肺泡癌[7, 13]。而 Watanabe 等[6]的研究表明，薄壁囊腔型肺癌以附壁為主型及乳頭為主型多見。考慮到各研究樣本量較少，且納入標準各不相同，其是否與病理亞型相關需要大樣本研究予以證實。
此外本組病例中，胸膜侵犯 4 例（16.7%），脈管浸潤 2 例（8.3%），淋巴結轉移 3 例（15.0%）。有研究表明，與薄壁囊腔型肺癌相比，厚壁空洞型肺癌有更多的胸膜、脈管侵犯以及淋巴結轉移[6]。然而目前尚無薄壁囊腔型肺癌與非空洞型肺癌的相關病理對比。
本研究中 11 例患者行基因檢測，其中 44.4% 的患者存在 EGFR 突變。有研究稱，81% 的Ⅰ期空洞型非小細胞肺癌患者存在 EGFR 過表達[23]。然而 Watanabe 等[6]的研究表明，非空洞型肺癌有更多的 EGFR 基因突變，突變率為 47.3%，而空洞型肺癌突變率為 33.6%。此外，Florian 等[17]的研究稱，50% 以上的薄壁囊腔型肺癌存在 KRAS 基因突變，而本研究中所有患者均無 KRAS 基因突變。考慮可能與種族差異相關，因為 EGFR 是亞洲人群最常見的突變類型。
本研究為回顧性研究，納入樣本量較少，僅對薄壁囊腔型肺癌的影像特征及病理類型進行了初步探討。此外，本研究缺乏相關 CT 隨訪以及影像與病理的對照，無法對薄壁囊腔型肺癌的發生機制進行進一步研究。
總之，薄壁囊腔型肺癌是一種影像學上表現特殊的肺癌，發病率較低，其形成機制以及病理基礎復雜。此類肺癌以腺癌為主，不僅具有周圍型腺癌常見的典型征象，還具有囊腔內壁不光整、囊腔內分隔及血管穿行等特征性表現。但是早期征象常常不典型，容易造成誤診、漏診，因此對于可疑患者進行 CT 隨訪至關重要，但是不加區分的監測不僅是醫療資源的浪費，也增加了患者的精神負擔。因此加深對此類肺癌的認識在臨床工作中至關重要。目前人們對于此類肺癌的認識仍然不足，有待進一步大樣本研究，并且需要大體組織、鏡下病理及影像之間的對照以及相關預后信息。
利益沖突：無。
臨床試驗注冊：無。
肺癌是中國乃至世界最常見的惡性腫瘤，也是癌癥相關死亡的主要原因[1- 2]。薄壁囊腔型肺癌是肺癌的一種特殊類型，發病率較低。在國際早期肺癌行動計劃（I-ELCAP）篩查中發現，薄壁囊腔型肺癌的發病率約為 3.6%[3]。由于其 CT 征象不典型，多數病變僅表現為孤立的薄壁空腔，與肺大泡、肺囊腫等空腔病變相似，難以進行準確診斷，從而造成誤診、漏診。荷蘭-比利時肺癌篩查（NELSON）研究的結果表明，漏診的肺癌中約 23%為薄壁囊腔型肺癌[4-5]。由此可見，提高對薄壁囊腔型肺癌的認識，早期發現此類肺癌，可以顯著減少誤診、漏診，提高肺癌患者的生存率。近年來，人們對薄壁囊腔型肺癌的認識不斷加深，相關報道逐漸增多，但是對于≤3 cm 薄壁囊腔型肺癌的 CT 征象及臨床病理特征的報道相對較少。因此，本文對胸部 CT 上表現為≤3 cm 的孤立薄壁囊腔型肺癌的 CT 征象及臨床病理特征進行分析，以提高對早期薄壁囊腔型肺癌的認識及診斷水平。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析中日友好醫院 2012 年 4 月至 2018 年 9 月由胸部 CT 及手術或穿刺病理證實的 26 例薄壁囊腔型肺癌患者臨床資料。納入標準：（1）在我院至少行 1 次胸部薄層 CT 掃描（層厚≤1.5 mm），并且 CT 檢查前未行穿刺活檢或放化療、靶向治療等其他抗腫瘤治療；（2）胸部 CT 提示病變最大徑≤3cm；（3）胸部 CT 上顯示病變內有明確的空氣密度影，且最大徑≥5 mm；（4）薄壁囊腔（囊壁厚度≤4 mm，范圍≥1/2 囊壁）；（5）于我院行手術或穿刺，術后病理確診為肺癌；（6）于我院有完整的影像及臨床病理資料。癌胚抗原（CEA）的正常值上限為 5 ng/mL。
1.2 胸部 CT 掃描方法
CT 檢查設備為 Philips Brilliance 256 層螺旋 CT、Siemens SOMA-TOM Sensation 64 層螺旋 CT、Toshiba Aquilion l6 層螺旋 CT。掃描參數：120 kV，200～240 mA，螺距 0.75～1.0，層厚 5 mm，然后行 1.0～1.5 mm 薄層重建。患者均取仰臥位，雙臂上舉，頭先進，掃描范圍從胸廓入口至膈肌水平雙側后肋膈角，屏氣掃描。將掃描原始數據上傳至工作站進行多平面重建（MPR）。
1.3 胸部 CT 征象評價內容及標準
由 1 名具有 10 年以上胸部疾病影像診斷經驗的影像科醫師對胸部 CT 圖像進行獨立評價，不告知患者的臨床資料。所有計量數據均在橫斷面上進行測量，測量 3 次，取平均值。
評價內容包括：病變位置、整體形態（不規則、圓形/類圓形）、形態學分型、邊緣形態（分葉征、毛刺征）、鄰近結構改變（血管集束征、支氣管征、胸膜牽拉征）、囊腔內壁是否光滑、囊腔內部結構（分隔、血管）、囊壁增厚是否規整、病變最大徑、病變最大面積、囊腔最大徑、囊腔最大面積、囊腔所占比例、結節最大徑、囊壁最大厚度、囊壁增厚的角度、有無肺氣腫。
如果患者行 PET-CT 檢查，則測量病變的最大攝取值（SUVmax）。根據 SUVmax 分為：無攝取、輕度攝取（SUVmax≤3）、中度攝取（3<SUVmax≤5）、重度攝取（SUVmax>5）。囊壁厚度為垂直囊壁切線方向上的最大厚度，囊腔最大徑是測量囊腔內壁之間的最大距離，同時存在多個囊腔時測量最大的囊腔。根據既往文獻資料[6-9]，定義囊壁>4 mm 為囊壁增厚。分別記錄病變時鐘面 12 個方向上的囊壁厚度，每個方向上囊壁增厚記為 30°。囊腔所占比例為最大囊腔所在橫斷面上的囊腔最大面積與病變最大面積的比值。
病變形態學分型參照 Mascalchi 等[10]對薄壁囊腔型肺癌的分型標準：Ⅰ型，結節位于囊腔外部；Ⅱ型，結節位于囊腔內部；Ⅲ型，囊腔壁呈環形增厚；Ⅳ型，多房囊腔與實性或非實性結節混合。
1.4 病理資料
對所有患者的術后或穿刺病理報告進行回顧，記錄病理類型、腫瘤組織大小、有無胸膜侵犯、有無脈管侵犯、淋巴結轉移情況以及有無表皮生長因子受體（EGFR）基因突變、間變性淋巴瘤激酶（ALK）基因融合、ROS1 基因融合。根據國際抗癌聯盟第 8 版肺癌分期進行病理 TNM 分期[11]。根據國際肺癌研究協會/美國胸學會/歐洲呼吸學會的分類方法對浸潤性腺癌進行進一步分型，包括：附壁、腺泡、乳頭、微乳頭、實體為主型浸潤性腺癌[12]。
2 結果
2.1 臨床資料
本研究共納入 26 例薄壁囊腔型肺癌患者，其中男 16 例、女 10 例，平均年齡 62（45～77）歲。其中 14 例有不同程度的吸煙史，平均吸煙指數 620 （40～1200）支年。1 例患者既往乳腺癌病史，其余患者既往均無惡性腫瘤病史。4 例（15.4%）CEA 陽性。所有患者均行胸部 CT 檢查，11 例患者行 PET-CT 檢查，其中輕度攝取 7 例（63.6%）、中度攝取 2 例（18.2%）、重度攝取 2 例（18.2%）。有 24 例患者接受手術治療，其中 20 例行肺葉切除術，4 例因雙肺多發結節行肺楔形切除術，2 例行 CT 引導下病變穿刺活檢術。
2.2 CT 特征
病變均為周圍型，分布于不同肺葉，左肺上葉 6 例（23.1%）、左肺下葉 4 例（15.4%）、右肺上葉 5 例（19.2%）、右肺中葉 1 例（3.8%）、右肺下葉 10 例（38.1%）。病變最大徑平均 21.4（10.3～29.1）mm，病變最大面積平均 217.4（61.8～421.5）mm2，囊腔最大徑平均 12.9（6.8～21.9）mm，囊腔最大面積平均 69.1（9.6～286.9）mm2，囊腔所占比例平均 0.3（0.1～0.7）。此外 14 例（53.8%）存在結節，結節最大徑平均 14.7（9.3～27.1）mm，其中實性結節 8 例（57.1%），部分實性 3 例（21.4%），非實性 3 例（21.4%）。最大囊壁厚度平均 7.4（2.0～15.2）mm，囊壁增厚的角度平均 76.15（0～180）度。
根據 Mascalchi 形態學分型標準，本研究中Ⅰ型 10 例（38.5%），Ⅱ型 1 例（3.8%），Ⅲ型 11 例（42.3%），Ⅳ型 4 例（15.4%），見圖1。病變整體形態為圓形或類圓形 16 例（61.5%），分葉征 19 例（73.1%），毛刺征 18 例（69.2%），胸膜牽拉征 16 例（61.5%），血管集束征 9 例（34.6%），支氣管征 7 例（26.9%）。囊內壁不光整 21 例（80.8%），囊內分隔 18 例（69.2%），囊內血管穿行 10 例（38.5%），囊壁不均勻增厚 26 例（100%）。6 例（23.1%）患者胸部 CT 表現為不同程度的肺氣腫。
圖1
胸部CT
a：男，51歲，右肺上葉浸潤性腺癌，實性結節位于囊腔外部，形態學分型為Ⅰ型。病變邊緣見分葉，囊腔內可見分隔；b：女，64歲，左肺下葉浸潤性腺癌，實性結節位于囊腔內部，形態學分型為Ⅱ型。病變形態不規則，邊緣見分葉，囊腔內可見分隔，周圍可見胸膜牽拉征；c：女，55歲，右肺上葉腺癌，囊壁環形增厚，形態學分型為Ⅲ型。病變形態呈類圓形，邊緣可見毛刺征；d：男，65歲，左肺上葉浸潤性腺癌，多房囊腔，形態學分型為Ⅳ型。病變形態不規則，邊緣可見分葉征及毛刺征，周圍可見胸膜牽拉征
2.3 病理特征
26 例患者均為腺癌，其中 2 例穿刺活檢病理提示腺癌，無明確組織亞型，24 例（92.3%）為浸潤性腺癌，其中附壁為主型 5 例（20.8%），腺泡為主型 12 例（50.0%），乳頭為主型 4 例（16.7%），實體為主型 1 例（4.2%），粘液型 1 例（4.2%）。18 例患者行分子檢測，其中 EGFR 基因突變 8 例（44.4%），ALK 基因融合 1 例（5.6%），ROS1 基因均無融合突變。胸膜侵犯 4 例（16.7%），脈管浸潤 2 例（8.3%）。20 例患者行淋巴結清掃或采樣，淋巴結轉移 3 例（15.0%），其中 2 例同時存在肺內及縱隔淋巴結轉移，1 例只有縱隔淋巴結轉移。TNM 分期：Ⅰa 期 13 例，Ⅰb 期 4 例，Ⅲa 期 3 例。
3 討論
近年來，薄壁囊腔型肺癌受到到了廣泛的關注，越來越多的學者對其進行了報道及描述。然而，到目前為止，對于此類肺癌的命名及定義，國內外仍然沒有統一的標準。有學者將其命名為薄壁空洞型肺癌（thin-walled cavitary lung cancer）[7, 13]或薄壁囊腔型肺癌（lung cancer present as thin-walled cysts）[14]，另有學者[3,10]將其稱為含囊腔型肺癌（lung cancer associated with cystic airspaces）。但是不論其命名如何，這類肺癌在 CT 上具有相同的特征，即薄壁含氣空腔。但是薄壁的定義仍然存在爭議，目前將 4 mm 作為薄壁與厚壁的分界得到了多數學者的認可，然而 4 mm 是用以判斷肺部空腔型病變的良惡性[15]，而非厚壁空洞型肺癌和薄壁囊腔型肺癌的區分標準。此外薄壁的范圍也沒有統一的定論，在 50%～75% 之間[8, 16]。本文根據既往文獻資料，將薄壁囊腔型肺癌定義為：胸部 CT 上表現為孤立的含氣囊腔，囊腔最大徑≥5 mm，囊壁厚度≤4 mm 且范圍≥1/2 囊壁。
薄壁囊腔型肺癌的命名及定義多樣，提示其發生機制多樣，目前可能的機制包括：（1）止回閥機制，腫瘤細胞沿肺泡壁向終末細支氣管、細支氣管生長或脫落腫瘤細胞堵塞細支氣管，由于細支氣管及終末細支氣管缺乏軟骨，腫瘤細胞間接起到了活瓣作用，隨著腫瘤細胞對肺泡壁的破壞以及肺泡腔內氣體的逐漸累積，肺泡壁破裂融合，形成薄壁空腔。目前，該機制被大多數學者所認可。（2）實性病變中心液化、壞死，經支氣管排出后形成薄壁空腔。然而，此機制與厚壁空洞型肺癌形成機制相同，CT 表現相似，難以鑒別，主要依靠病理診斷。然而多項研究表明[7, 13, 17]，薄壁囊腔型肺癌鏡下表現均未見壞死腫瘤細胞，考慮此機制發生較少。（3）腫瘤繼發于原有的薄壁空腔病變，如肺大泡、肺囊腫、肺氣腫等。該機制已經在連續的 CT 監測以及組織病理中得到了證實。而肺部空腔型病變也可以導致局部肺組織通氣不足，引起致癌物質沉積，致癌物質可以抑制抗彈性蛋白酶活性，使得肺泡間隔破壞，從而導致囊腔的形成[18]。此外，由于腫瘤組織質軟、彈性差，周圍組織的彈性回縮對腫瘤組織的牽拉作用也參與了囊腔的形成。
本研究共納入 26 例患者，均為周圍型病變，與文獻報道相似[7, 13]，考慮與小氣道病變相關，提示止回閥機制在此類肺癌中發揮著重要作用。病變分布于不同肺葉，上、下葉之間無明顯差異。13 例（50%）患者有不同程度的吸煙史，6 例（23%）患者胸部 CT 上表現為不同程度的肺氣腫。有文章稱薄壁囊腔型肺癌與吸煙及肺氣腫相關[17]，首先吸煙本身是肺癌的常見危險因素，而吸煙導致的肺氣腫樣的結構改變，使得周圍肺組織彈性降低，從而促使囊腔的形成。此外研究表明，肺氣腫是肺癌的獨立影響因素，肺氣腫患者肺癌的發病率較正常患者提高了 4～5 倍[19]。本研究中，吸煙者所占比例較其他文獻少[10, 17]，考慮與亞洲女性吸煙較少有關，10 例女性患者均為非吸煙患者。
薄壁囊腔型肺癌 CT 上多為圓形或類圓形（61.5%），具有周圍型肺癌常見的分葉征（73.1%）、毛刺征（69.2%）、胸膜牽拉征（61.5%）、血管集束征（34.6%）、支氣管征（26.9%）等征象。此外，本組患者中囊腔內壁不光整占 80.8%，囊壁不均勻增厚占 100%，存在結節占 53.8%。腫瘤細胞沿囊腔壁不均勻生長，即可導致囊腔內壁凹凸不平及囊壁的不均勻增厚。當局部囊壁逐漸增厚，則形成囊壁結節。69.2% 的患者囊腔內存在分隔，隨著腫瘤細胞對肺泡壁的破壞，多個肺泡破裂、融合，而囊腔內部的分隔即為尚未完全破壞的肺泡間隔組織，這在病理中已經得到了證實[3]。本研究中 38.5% 的患者囊腔內存在血管穿行，此征象報道相對較少，有文章[20]推測，可能的形成原因是由于腫瘤組織內彈性纖維的收縮，導致囊腔壁裂縫形成，使得小血管可通過局部缺損進入囊腔內部，但是目前缺乏影像及病理上的對照。
根據 Mascalchi 等[10]對薄壁囊腔型肺癌的 CT 形態學分型標準，本組病例中Ⅰ型 10 例（38.5%），Ⅱ型 1 例（3.8%），Ⅲ型 11 例（42.3%），Ⅳ型 4 例（15.4%）。其中Ⅰ型和Ⅲ型多見，Ⅳ型相對少見，考慮與所納入的病變較小相關。Ⅱ型僅見 1 例，可能是由于囊腔內部無肺組織，使得早期腫瘤組織向囊腔內部生長較外部相對困難。但是這種基于形態學的分型沒有提供有關預后的相關信息，因此其價值需要進一步影像與病理的對照以及相關預后信息來加以證實。但是根據現有發生機制進行推測，進行形態學分型對于可疑患者的隨訪及治療指導均有至關重要的作用，隨訪過程中如果出現形態學的改變，常常提示惡性可能，需要及時的醫學干預。
本組病例中，有 11 例患者行 PET-CT 檢查，其中 81.8% 的患者呈輕中度攝取，提示 PET-CT 對薄壁囊腔型肺癌的診斷敏感性相對較低。可能是由于囊腔型肺癌以腺癌為主，CT 上表現為含有 GGO 成分時，其病理成分主要為原位腺癌、微浸潤性腺癌或附壁為主型浸潤性腺癌，而這些類型的腫瘤成分生長緩慢，代謝活性較低或腫瘤細胞密度較低，因此 PET-CT 中攝取相對較低[21-22]。此外，本研究中囊腔所占比例平均為 0.31，囊腔與實性成分之間的部分容積效應，可以導致實性成分攝取的減少。本研究納入的病例均為臨床早期，而 PET-CT 對于早期病變的敏感性相對較低，有研究稱，當實性成分>8 mm 時，PET-CT 才會顯示出攝取[17]。因此 PET-CT 對于薄壁囊腔型肺癌，尤其是實性成分較少，囊腔體積較大的病變而言，并非是一種很好的檢測方法，然而其在評估全身轉移情況中的優勢對于判斷病變良惡性具有重要意義。
據文獻報道，薄壁囊腔型肺癌病理類型以腺癌為主[3]。本組患者均為腺癌，24 例為浸潤性腺癌，其中以腺泡為主型多見，占 50%。薄壁囊腔型肺癌是否與腺癌病理亞型相關仍然存在爭議，有研究稱，75% 的薄壁空洞型肺癌含有細支氣管肺泡癌成分，以及 70% 的薄壁空洞型肺癌為高分化或混合型細支氣管肺泡癌[7, 13]。而 Watanabe 等[6]的研究表明，薄壁囊腔型肺癌以附壁為主型及乳頭為主型多見。考慮到各研究樣本量較少，且納入標準各不相同，其是否與病理亞型相關需要大樣本研究予以證實。
此外本組病例中，胸膜侵犯 4 例（16.7%），脈管浸潤 2 例（8.3%），淋巴結轉移 3 例（15.0%）。有研究表明，與薄壁囊腔型肺癌相比，厚壁空洞型肺癌有更多的胸膜、脈管侵犯以及淋巴結轉移[6]。然而目前尚無薄壁囊腔型肺癌與非空洞型肺癌的相關病理對比。
本研究中 11 例患者行基因檢測，其中 44.4% 的患者存在 EGFR 突變。有研究稱，81% 的Ⅰ期空洞型非小細胞肺癌患者存在 EGFR 過表達[23]。然而 Watanabe 等[6]的研究表明，非空洞型肺癌有更多的 EGFR 基因突變，突變率為 47.3%，而空洞型肺癌突變率為 33.6%。此外，Florian 等[17]的研究稱，50% 以上的薄壁囊腔型肺癌存在 KRAS 基因突變，而本研究中所有患者均無 KRAS 基因突變。考慮可能與種族差異相關，因為 EGFR 是亞洲人群最常見的突變類型。
本研究為回顧性研究，納入樣本量較少，僅對薄壁囊腔型肺癌的影像特征及病理類型進行了初步探討。此外，本研究缺乏相關 CT 隨訪以及影像與病理的對照，無法對薄壁囊腔型肺癌的發生機制進行進一步研究。
總之，薄壁囊腔型肺癌是一種影像學上表現特殊的肺癌，發病率較低，其形成機制以及病理基礎復雜。此類肺癌以腺癌為主，不僅具有周圍型腺癌常見的典型征象，還具有囊腔內壁不光整、囊腔內分隔及血管穿行等特征性表現。但是早期征象常常不典型，容易造成誤診、漏診，因此對于可疑患者進行 CT 隨訪至關重要，但是不加區分的監測不僅是醫療資源的浪費，也增加了患者的精神負擔。因此加深對此類肺癌的認識在臨床工作中至關重要。目前人們對于此類肺癌的認識仍然不足，有待進一步大樣本研究，并且需要大體組織、鏡下病理及影像之間的對照以及相關預后信息。
利益沖突：無。
臨床試驗注冊：無。
