引用本文： 周瑜, 施貴冬, 田東, 寧東, 程良, 劉俊宏, 付茂勇. 三種不同手術方式治療進展期 Siewert Ⅱ 型食管胃結合部腺癌術后生活質量測評的比較. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(11): 1079-1087. doi: 10.7507/1007-4848.201902021 復制
食管胃結合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）是獨立于食管癌和胃癌的一類惡性腫瘤，1998 年，Siewert 等[1]將其分為三型，即：（1）Siewert Ⅰ型，食管胃交界部之上 1～5 cm 之間的腺癌；（2）SiewertⅡ 型，食管胃交界部之上 1 cm 和之下 2 cm 之間的腺癌；（3）Siewert Ⅲ型，食管胃交界部之下 2～5 cm 之間的腺癌。第八版 UICC/AJCC 食管癌分期指南提出 AEG 腫瘤位置的 “2 cm 原則”，其病理分期按照食管腺癌執行[2]，該區域腫瘤類似于既往爭議較大的 SiewertⅡ 型 AEG。隨著 AEG 發病率的上升，越來越多的學者投入到 AEG 的研究，但大多是圍繞診斷、治療等方面展開，鮮有學者系統評價 AEG 患者經手術治療后的生活質量。目前國際腫瘤協作組推薦的切除范圍[3-4]：對于 SiewertⅠ型和Ⅲ型 AEG 患者手術切除范圍基本已達成共識，即Ⅰ型經右胸腫瘤切除，管狀胃（切除胃小彎）代食管；Ⅲ型 AEG 患者需行全胃切除，空腸代胃；而 SiewertⅡ 型 AEG 患者，兩種方法都可行，但各有利弊，前者手術方法相對簡單，但術后反流性食管炎發生率高且重，生活質量差，殘胃腫瘤復發率高；后者反流性食管炎少，生活質量可能較好，但手術復雜、手術時間長、并發癥發生率高，術后長期可能存在營養的問題（缺乏胃酸）。有學者[5]提出近半胃切除，遠半胃做成窄管胃，既減少了胃酸反流，又減少了胃酸缺乏、進食量少等問題，生活質量高于傳統近半胃切除。近年來，生活質量越來越受到人們的關注，特別是對于食管癌、食管胃結合部癌、胃癌等術后生活質量較差的上消化道腫瘤。不少學者投入到 AEG 患者術后生活質量評估的研究[3-8]，但對于 AEG 患者經不同手術方案治療后生活質量測評的對照研究較少，特別是 SiewertⅡ 型 AEG 患者。本研究旨在比較三種不同手術方案治療 SiewertⅡ 型 AEG 患者術后半年及 1 年生活質量差異，為食管胃結合部腺癌手術方案的選擇提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集 2014 年 10 月至 2015 年 10 月之間在我院（胸外科和胃腸外科）手術治療進展期 Siewert Ⅱ 型食管胃結合部腺癌患者 250 例（其中全胃切除、食管空腸吻合 56 例，近半胃切除食管窄管胃吻合 45 例，近半胃切除食管遠半胃吻合 149 例）。符合研究條件的三組患者中各組隨機抽取 30 例統計分析。根據手術方式不同將患者分為三組，每組各 30 例，全胃切除組（全胃切除，男 23 例、女 7 例，年齡 47～79 歲），傳統遠半胃組（經左胸近半胃切除、傳統遠半胃食管吻合，男 19 例、女 11 例，年齡 44～80 歲）和窄管胃組（近半胃切除窄管狀胃食管吻合，男 25 例、女 5 例，年齡 47～83 歲）。
1.2 納入標準與排除標準
1.2.1 納入標準
經胃鏡活檢及上消化道鋇餐證實且可手術切除及行 D2 淋巴結清掃的進展期 SiewertⅡ 型 AEG 患者。
1.2.2 排除標準
（1）術前只能行全胃切除才能行 R0 切除者；（2） Siewert Ⅰ和Ⅲ型食管胃結合部癌患者；（3）TNM 分期為 T1 期患者；（4）TNM 分期 M1 期患者；（5）術后發生吻合口瘺患者；（6） 姑息性切除的患者；（7）術后 1 年內死亡、失訪或隨訪資料不完整的患者；（8）術后化療結束 2 個月內的患者。
1.3 手術方法
全胃切除、空腸食管吻合手術方法參照劉愉等[9]主譯的食管胃外科常規手術操作要領與技巧（圖 1）；近半胃切除傳統遠半胃食管吻合（圖 2），用直線切割縫合器切除距腫瘤下緣約 5 cm 近半胃及胃小彎，殘胃寬約 5 cm，用吻合器將胃與食管于下肺靜脈平面吻合，于胃后壁行胃食管吻合；近半胃切除窄管狀胃食管吻合（圖 3），用直線切割縫合器沿胃大彎側切除部分胃大彎、賁門及胃小彎，將殘胃處理成窄管狀胃（長約 15～20 cm，寬約 2.5 cm，圖 4），連續縫合包埋管狀胃切緣，游離食管下段，距腫瘤上緣約 5 cm 切斷食管，上提窄管狀胃，用吻合器將管狀胃與食管于下肺靜脈平面吻合，吻合部位在胃大彎側，用直線切割縫合器切閉殘端并連續縫合包埋。
圖1
食管胃外科常規手術
a：全胃切除袢式+Braun 空腸食管吻合；b：全胃切除 Roux-en-Y 空腸食管吻合；c：全胃切除間置空腸雙通道空腸食管吻合
圖2
近半胃切除，傳統遠半胃食管吻合
圖3
近半胃切除，窄管狀胃食管吻合
a～e：管狀胃制作流程；f：術后 X 線透視
1.4 生活質量測評
采用中文版本的歐洲癌癥研究治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）制定的癌癥患者總體生活質量量表（Quality of Life Questionnaire Core-30，QLQ-C30）[10]、食管胃結合部癌專用量表（Quality of Life Questionnaire Oesophagogastric-25，QLQ-OG25）[11]用于統計生活質量。于術后 6 個月和 1 年，專人采用電話、郵件、門診等方式進行隨訪，專人統計復查及測量結果。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 17.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用方差分析；計數資料以例數表示，組間比較采用卡方檢驗。首先采用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗和 Levene’s 檢驗對上述測量指標的原始數據進行正態性檢驗和方差齊性分析，選擇符合標準的結果，若原始數據不符合正態分布或方差不齊，則選擇秩和檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料比較
共 90 例患者納入研究，隨訪資料完整，三組患者在年齡、性別、腫瘤分化程度、術前合并癥等臨床資料組間差異均無統計學意義（P 均>0.05）；見表 1。
表1
三組患者臨床資料（
/例）
2.2 三種術式生活質量比較結果
術后 6 個月 QLQ-C30，窄管胃組總體生活質量、軀體功能及疲倦維度均優于全胃切除組及傳統遠半胃組（P<0.05），情緒功能優于全胃切除組（P<0.05）；全胃切除組角色功能、呼吸困難、疲倦、腹瀉維度均差于傳統遠半胃組及窄管胃組（P<0.05）；傳統遠半胃組食欲喪失重于全胃切除組及窄管胃組（P<0.05）；見表 2。術后 6 個月 QLQ-OG25：傳統遠半胃組反流癥狀重于全胃切除組及窄管胃組（P<0.05）；全胃切除組焦慮癥狀重于傳統遠半胃組及窄管狀胃組（P<0.05）；見表 3。術后 1 年 QLQ-C30：窄管胃組軀體功能、情緒功能優于全胃切除組及傳統遠半胃組（P<0.05），總體生活質量優于全胃切除組（P<0.05）；全胃切除組腹瀉癥狀重于傳統遠半胃組及窄管狀胃組（P<0.05）；見表 4。術后 1 年 QLQ-OG25：傳統遠半胃組反流癥狀重于全胃切除組及窄管胃組（P<0.05）。余各條目及維度組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 5。
表2
三種不同術式治療 Siewert Ⅱ 型 AEG 術后 6 個月 QLQ-C30 量表測評結果（
）
表3
三種不同術式治療 Siewert Ⅱ 型 AEG 術后 6 個月 QLQ-OG25 量表測評結果（
）
表4
三種不同術式治療 Siewert Ⅱ 型 AEG 術后 1 年 QLQ-C30 量表測評結果（
）
表5
三種不同術式治療 Siewert Ⅱ 型 AEG 術后 1 年 QLQ-OG25 量表測評結果（
）
3 討論
AEG 作為獨立于食管癌和胃癌的一類惡性腫瘤，因其位置較特殊，故尚存在較多爭議，特別是 SiewertⅡ 型 AEG 患者，具體手術方案目前尚無定論[12]，多個研究結果顯示：經不同手術方案治療后該類患者遠期生存率并無明顯差異[13-15]，而且對于局部中晚期 AEG 患者，單純手術治療，其 5 年生存率較少能超過 25%[16]。AEG 患者術后常出現營養不良、胃食管反流、反流性食管炎等嚴重并發癥，術后生活質量較差[17-18]。付茂勇等[19]回顧性分析 239 例食管、賁門癌切除胃食管吻合術后胃食管反流癥狀，研究表明：主動脈弓下吻合反流癥狀多于主動脈弓上吻合，且程度較重，該研究中有 77 例為賁門癌患者，其吻合平面在主動脈弓以下，故反流癥狀較重，影響患者術后生活質量。
既往研究[20-21]證實：AEG 患者術后 1 年生活質量較差，但術后 1～2 年可逐漸恢復，部分患者可恢復接近至術前水平。Shen 等[5]運用 QLQ-C30 及胃癌生活質量量表（QLQ-STO 22）對 87 例 SiewertⅡ、Ⅲ型 AEG 患者進行生活質量調查，所有患者均行近半胃切除、管狀胃食管吻合術，結果顯示：術后 1 年患者絕大多數維度評分較差，直至術后 2 年可逐漸恢復至術前水平，但在軀體功能、惡心和嘔吐、反流、味覺障礙及經濟困難方面仍不能恢復至術前水平。Fuchs 等[22]通過對 123 例 AEG 患者隨訪研究發現，行全胃切除空腸食管 Roux-en-Y 吻合術后中長期生活質量優于遠半胃食管吻合術及管狀胃食管吻合術，特別是在術后肺部并發癥及胃食管反流方面較明顯，作者認為經右胸行 Ivor-Lewis 手術治療 AEG 患者，術后 2 年該類患者會因為胸腔粘連等并發癥導致呼吸困難，同時，作者早期的研究發現，行近半胃切除遠半胃食管吻合術的患者，術后 3 年胃內 24 h pH 測定值與正常人相似，這也是導致患者經該類術式治療后胃食管反流的重要原因。Tomaszewski 等[23]研究證實，女性 AEG 患者在癥狀方面評分低于男性患者，特別是在疼痛、吞咽困難、吞咽不適等方面，但 Racine 等[24]認為就疼痛維度評分而言，男、女性 AEG 患者組間并無顯著差異，而女性患者相對男性患者更注重脫發對其生活所產生的影響[22, 25]。
然而，以上研究[5, 7, 12, 20-25]均未單獨對 SiewertⅡ 型 AEG 患者經不同手術方案治療后進行生活質量評價，且 SiewertⅡ 型 AEG 患者目前手術方案爭議最大，亞洲地區 AEG 患者中以 SiewertⅡ 型居多。本研究結果顯示窄管胃組術后生活質量優于全胃切除組及傳統遠半胃組，而全胃切除組腹瀉癥狀較重，傳統遠半胃組食欲喪失及反流癥狀較重。
通過本研究結果，我們認為窄管狀胃食管吻合術治療 Siewert Ⅱ 型 AEG 患者術后近期生活質量優于傳統遠半胃食管吻合術及空腸食管吻合術，且術后近期生活質量恢復較快，分析主要與以下因素有關：（1）窄管狀胃寬約 2.5 cm，可較好限制胃的擴張，狹窄的胃腔產生的壓力利于胃排空，相應減少食物在胃中滯留時間[26]，減少胃食管反流、促進進食；（2）窄管狀胃能夠保留胃的大部分原有活動特點[27]，且因切除了大部分胃組織，胃酸分泌減少、胃容積減小，故可降低胃食管反流及胃潴留等并發癥[28]，患者食欲功能受影響相對較輕；（3）窄管狀胃容積小，由于胃腔體積減小，可限制大量飲食，減少傾倒綜合征的發生[29]，患者可通過增加進飲次數保證每日營養。本研究部分結果與沈朝勇等[30]研究結果相似，但部分維度存在差異，上述研究對 112 例 Siewert Ⅱ/Ⅲ型 AEG 患者經腹近端胃切除后行管狀胃吻合和傳統胃吻合術后生活質量對比研究，結果顯示：術后 2 年管狀胃吻合組患者反流癥狀、身體形象和惡心嘔吐量表評分低于傳統食管胃吻合組（P<0.05），但整體健康狀態、軀體功能等方面差異均無統計學意義。本研究結果與上述研究結果差異的原因：（1）隨訪時間不同，上述研究比較的是術后 2 年生活質量差異，而本研究比較的是術后半年及 1 年生活質量差異；（2）管狀胃大小不同，上述研究管狀胃寬約 4～5 cm、長約 30 cm，而本研究管狀胃寬約 2.5 cm、長約 20 cm。我們認為，較長的管狀胃可能更適合早期 Siewert Ⅱ 型 AEG 患者，對于中晚期腫瘤較大的患者，不一定能夠保證切緣陰性率。
本研究全胃切除組患者術后半年角色功能、呼吸困難、疲倦、腹瀉維度均較差，術后 1 年腹瀉癥狀仍然較重。我們推測可能與胃的缺失，食物不能充分混合，缺乏胃酸、胃蛋白酶等消化液，食物不能充分消化吸收有關[31]，而且消化道重建后十二指腸曠置，從而導致維生素 B12、脂肪等營養吸收障礙，患者營養狀況較差，故易出現呼吸困難、疲倦等不適癥狀，角色功能較差，降低了患者術后生活質量。
本研究中近半胃切除傳統遠半胃食管吻合組術后半年食欲喪失及反流癥狀均較重，術后 1 年反流癥狀仍較重，本結果與 Fuchs 等[22]結果相似，該術式雖然切除了胃底及胃小彎組織，但殘胃仍具有較強的泌酸功能，伴隨殘胃蠕動減弱，故可能出現嚴重反流癥狀，患者食欲功能降低。同時，我們發現全胃切除組及窄管胃組仍有部分患者出現反流癥狀。本研究中全胃切除組有 15 例患者采用袢式+Braun 吻合術，雖然 Braun 吻合術較大程度降低了反流癥狀，但仍有部分膽汁通過空腸食管吻合口反流入食管，形成堿反流。Xiao 等[32]對 55 例 SiewertⅡ、Ⅲ型 AEG 患者研究，18 例行間置空腸雙通道空腸食管吻合、37 例行 Roux-en-Y 空腸食管吻合，結果顯示 Roux-en-Y 空腸食管吻合 37 例患者中仍有 6 例患者出現反流性食管炎，本研究中亦有 7 例患者行 Roux-en-Y 空腸食管吻合，故本研究全胃切除組可出現堿性反流。
綜上，通過本研究可發現，治療進展期 Siewert Ⅱ 型食管胃結合部腺癌，近半胃切除窄管胃食管吻合術后生活質量優于近半胃切除傳統遠半胃食管吻合或全胃切除食管空腸吻合，該術式值得臨床推薦。
利益沖突：無。
食管胃結合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）是獨立于食管癌和胃癌的一類惡性腫瘤，1998 年，Siewert 等[1]將其分為三型，即：（1）Siewert Ⅰ型，食管胃交界部之上 1～5 cm 之間的腺癌；（2）SiewertⅡ 型，食管胃交界部之上 1 cm 和之下 2 cm 之間的腺癌；（3）Siewert Ⅲ型，食管胃交界部之下 2～5 cm 之間的腺癌。第八版 UICC/AJCC 食管癌分期指南提出 AEG 腫瘤位置的 “2 cm 原則”，其病理分期按照食管腺癌執行[2]，該區域腫瘤類似于既往爭議較大的 SiewertⅡ 型 AEG。隨著 AEG 發病率的上升，越來越多的學者投入到 AEG 的研究，但大多是圍繞診斷、治療等方面展開，鮮有學者系統評價 AEG 患者經手術治療后的生活質量。目前國際腫瘤協作組推薦的切除范圍[3-4]：對于 SiewertⅠ型和Ⅲ型 AEG 患者手術切除范圍基本已達成共識，即Ⅰ型經右胸腫瘤切除，管狀胃（切除胃小彎）代食管；Ⅲ型 AEG 患者需行全胃切除，空腸代胃；而 SiewertⅡ 型 AEG 患者，兩種方法都可行，但各有利弊，前者手術方法相對簡單，但術后反流性食管炎發生率高且重，生活質量差，殘胃腫瘤復發率高；后者反流性食管炎少，生活質量可能較好，但手術復雜、手術時間長、并發癥發生率高，術后長期可能存在營養的問題（缺乏胃酸）。有學者[5]提出近半胃切除，遠半胃做成窄管胃，既減少了胃酸反流，又減少了胃酸缺乏、進食量少等問題，生活質量高于傳統近半胃切除。近年來，生活質量越來越受到人們的關注，特別是對于食管癌、食管胃結合部癌、胃癌等術后生活質量較差的上消化道腫瘤。不少學者投入到 AEG 患者術后生活質量評估的研究[3-8]，但對于 AEG 患者經不同手術方案治療后生活質量測評的對照研究較少，特別是 SiewertⅡ 型 AEG 患者。本研究旨在比較三種不同手術方案治療 SiewertⅡ 型 AEG 患者術后半年及 1 年生活質量差異，為食管胃結合部腺癌手術方案的選擇提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集 2014 年 10 月至 2015 年 10 月之間在我院（胸外科和胃腸外科）手術治療進展期 Siewert Ⅱ 型食管胃結合部腺癌患者 250 例（其中全胃切除、食管空腸吻合 56 例，近半胃切除食管窄管胃吻合 45 例，近半胃切除食管遠半胃吻合 149 例）。符合研究條件的三組患者中各組隨機抽取 30 例統計分析。根據手術方式不同將患者分為三組，每組各 30 例，全胃切除組（全胃切除，男 23 例、女 7 例，年齡 47～79 歲），傳統遠半胃組（經左胸近半胃切除、傳統遠半胃食管吻合，男 19 例、女 11 例，年齡 44～80 歲）和窄管胃組（近半胃切除窄管狀胃食管吻合，男 25 例、女 5 例，年齡 47～83 歲）。
1.2 納入標準與排除標準
1.2.1 納入標準
經胃鏡活檢及上消化道鋇餐證實且可手術切除及行 D2 淋巴結清掃的進展期 SiewertⅡ 型 AEG 患者。
1.2.2 排除標準
（1）術前只能行全胃切除才能行 R0 切除者；（2） Siewert Ⅰ和Ⅲ型食管胃結合部癌患者；（3）TNM 分期為 T1 期患者；（4）TNM 分期 M1 期患者；（5）術后發生吻合口瘺患者；（6） 姑息性切除的患者；（7）術后 1 年內死亡、失訪或隨訪資料不完整的患者；（8）術后化療結束 2 個月內的患者。
1.3 手術方法
全胃切除、空腸食管吻合手術方法參照劉愉等[9]主譯的食管胃外科常規手術操作要領與技巧（圖 1）；近半胃切除傳統遠半胃食管吻合（圖 2），用直線切割縫合器切除距腫瘤下緣約 5 cm 近半胃及胃小彎，殘胃寬約 5 cm，用吻合器將胃與食管于下肺靜脈平面吻合，于胃后壁行胃食管吻合；近半胃切除窄管狀胃食管吻合（圖 3），用直線切割縫合器沿胃大彎側切除部分胃大彎、賁門及胃小彎，將殘胃處理成窄管狀胃（長約 15～20 cm，寬約 2.5 cm，圖 4），連續縫合包埋管狀胃切緣，游離食管下段，距腫瘤上緣約 5 cm 切斷食管，上提窄管狀胃，用吻合器將管狀胃與食管于下肺靜脈平面吻合，吻合部位在胃大彎側，用直線切割縫合器切閉殘端并連續縫合包埋。
圖1
食管胃外科常規手術
a：全胃切除袢式+Braun 空腸食管吻合；b：全胃切除 Roux-en-Y 空腸食管吻合；c：全胃切除間置空腸雙通道空腸食管吻合
圖2
近半胃切除，傳統遠半胃食管吻合
圖3
近半胃切除，窄管狀胃食管吻合
a～e：管狀胃制作流程；f：術后 X 線透視
1.4 生活質量測評
采用中文版本的歐洲癌癥研究治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）制定的癌癥患者總體生活質量量表（Quality of Life Questionnaire Core-30，QLQ-C30）[10]、食管胃結合部癌專用量表（Quality of Life Questionnaire Oesophagogastric-25，QLQ-OG25）[11]用于統計生活質量。于術后 6 個月和 1 年，專人采用電話、郵件、門診等方式進行隨訪，專人統計復查及測量結果。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 17.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析；計數資料以例數表示，組間比較采用卡方檢驗。首先采用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗和 Levene’s 檢驗對上述測量指標的原始數據進行正態性檢驗和方差齊性分析，選擇符合標準的結果，若原始數據不符合正態分布或方差不齊，則選擇秩和檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料比較
共 90 例患者納入研究，隨訪資料完整，三組患者在年齡、性別、腫瘤分化程度、術前合并癥等臨床資料組間差異均無統計學意義（P 均>0.05）；見表 1。
表1
三組患者臨床資料（/例）
2.2 三種術式生活質量比較結果
術后 6 個月 QLQ-C30，窄管胃組總體生活質量、軀體功能及疲倦維度均優于全胃切除組及傳統遠半胃組（P<0.05），情緒功能優于全胃切除組（P<0.05）；全胃切除組角色功能、呼吸困難、疲倦、腹瀉維度均差于傳統遠半胃組及窄管胃組（P<0.05）；傳統遠半胃組食欲喪失重于全胃切除組及窄管胃組（P<0.05）；見表 2。術后 6 個月 QLQ-OG25：傳統遠半胃組反流癥狀重于全胃切除組及窄管胃組（P<0.05）；全胃切除組焦慮癥狀重于傳統遠半胃組及窄管狀胃組（P<0.05）；見表 3。術后 1 年 QLQ-C30：窄管胃組軀體功能、情緒功能優于全胃切除組及傳統遠半胃組（P<0.05），總體生活質量優于全胃切除組（P<0.05）；全胃切除組腹瀉癥狀重于傳統遠半胃組及窄管狀胃組（P<0.05）；見表 4。術后 1 年 QLQ-OG25：傳統遠半胃組反流癥狀重于全胃切除組及窄管胃組（P<0.05）。余各條目及維度組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 5。
表2
三種不同術式治療 Siewert Ⅱ 型 AEG 術后 6 個月 QLQ-C30 量表測評結果（）
表3
三種不同術式治療 Siewert Ⅱ 型 AEG 術后 6 個月 QLQ-OG25 量表測評結果（）
表4
三種不同術式治療 Siewert Ⅱ 型 AEG 術后 1 年 QLQ-C30 量表測評結果（）
表5
三種不同術式治療 Siewert Ⅱ 型 AEG 術后 1 年 QLQ-OG25 量表測評結果（）
3 討論
AEG 作為獨立于食管癌和胃癌的一類惡性腫瘤，因其位置較特殊，故尚存在較多爭議，特別是 SiewertⅡ 型 AEG 患者，具體手術方案目前尚無定論[12]，多個研究結果顯示：經不同手術方案治療后該類患者遠期生存率并無明顯差異[13-15]，而且對于局部中晚期 AEG 患者，單純手術治療，其 5 年生存率較少能超過 25%[16]。AEG 患者術后常出現營養不良、胃食管反流、反流性食管炎等嚴重并發癥，術后生活質量較差[17-18]。付茂勇等[19]回顧性分析 239 例食管、賁門癌切除胃食管吻合術后胃食管反流癥狀，研究表明：主動脈弓下吻合反流癥狀多于主動脈弓上吻合，且程度較重，該研究中有 77 例為賁門癌患者，其吻合平面在主動脈弓以下，故反流癥狀較重，影響患者術后生活質量。
既往研究[20-21]證實：AEG 患者術后 1 年生活質量較差，但術后 1～2 年可逐漸恢復，部分患者可恢復接近至術前水平。Shen 等[5]運用 QLQ-C30 及胃癌生活質量量表（QLQ-STO 22）對 87 例 SiewertⅡ、Ⅲ型 AEG 患者進行生活質量調查，所有患者均行近半胃切除、管狀胃食管吻合術，結果顯示：術后 1 年患者絕大多數維度評分較差，直至術后 2 年可逐漸恢復至術前水平，但在軀體功能、惡心和嘔吐、反流、味覺障礙及經濟困難方面仍不能恢復至術前水平。Fuchs 等[22]通過對 123 例 AEG 患者隨訪研究發現，行全胃切除空腸食管 Roux-en-Y 吻合術后中長期生活質量優于遠半胃食管吻合術及管狀胃食管吻合術，特別是在術后肺部并發癥及胃食管反流方面較明顯，作者認為經右胸行 Ivor-Lewis 手術治療 AEG 患者，術后 2 年該類患者會因為胸腔粘連等并發癥導致呼吸困難，同時，作者早期的研究發現，行近半胃切除遠半胃食管吻合術的患者，術后 3 年胃內 24 h pH 測定值與正常人相似，這也是導致患者經該類術式治療后胃食管反流的重要原因。Tomaszewski 等[23]研究證實，女性 AEG 患者在癥狀方面評分低于男性患者，特別是在疼痛、吞咽困難、吞咽不適等方面，但 Racine 等[24]認為就疼痛維度評分而言，男、女性 AEG 患者組間并無顯著差異，而女性患者相對男性患者更注重脫發對其生活所產生的影響[22, 25]。
然而，以上研究[5, 7, 12, 20-25]均未單獨對 SiewertⅡ 型 AEG 患者經不同手術方案治療后進行生活質量評價，且 SiewertⅡ 型 AEG 患者目前手術方案爭議最大，亞洲地區 AEG 患者中以 SiewertⅡ 型居多。本研究結果顯示窄管胃組術后生活質量優于全胃切除組及傳統遠半胃組，而全胃切除組腹瀉癥狀較重，傳統遠半胃組食欲喪失及反流癥狀較重。
通過本研究結果，我們認為窄管狀胃食管吻合術治療 Siewert Ⅱ 型 AEG 患者術后近期生活質量優于傳統遠半胃食管吻合術及空腸食管吻合術，且術后近期生活質量恢復較快，分析主要與以下因素有關：（1）窄管狀胃寬約 2.5 cm，可較好限制胃的擴張，狹窄的胃腔產生的壓力利于胃排空，相應減少食物在胃中滯留時間[26]，減少胃食管反流、促進進食；（2）窄管狀胃能夠保留胃的大部分原有活動特點[27]，且因切除了大部分胃組織，胃酸分泌減少、胃容積減小，故可降低胃食管反流及胃潴留等并發癥[28]，患者食欲功能受影響相對較輕；（3）窄管狀胃容積小，由于胃腔體積減小，可限制大量飲食，減少傾倒綜合征的發生[29]，患者可通過增加進飲次數保證每日營養。本研究部分結果與沈朝勇等[30]研究結果相似，但部分維度存在差異，上述研究對 112 例 Siewert Ⅱ/Ⅲ型 AEG 患者經腹近端胃切除后行管狀胃吻合和傳統胃吻合術后生活質量對比研究，結果顯示：術后 2 年管狀胃吻合組患者反流癥狀、身體形象和惡心嘔吐量表評分低于傳統食管胃吻合組（P<0.05），但整體健康狀態、軀體功能等方面差異均無統計學意義。本研究結果與上述研究結果差異的原因：（1）隨訪時間不同，上述研究比較的是術后 2 年生活質量差異，而本研究比較的是術后半年及 1 年生活質量差異；（2）管狀胃大小不同，上述研究管狀胃寬約 4～5 cm、長約 30 cm，而本研究管狀胃寬約 2.5 cm、長約 20 cm。我們認為，較長的管狀胃可能更適合早期 Siewert Ⅱ 型 AEG 患者，對于中晚期腫瘤較大的患者，不一定能夠保證切緣陰性率。
本研究全胃切除組患者術后半年角色功能、呼吸困難、疲倦、腹瀉維度均較差，術后 1 年腹瀉癥狀仍然較重。我們推測可能與胃的缺失，食物不能充分混合，缺乏胃酸、胃蛋白酶等消化液，食物不能充分消化吸收有關[31]，而且消化道重建后十二指腸曠置，從而導致維生素 B12、脂肪等營養吸收障礙，患者營養狀況較差，故易出現呼吸困難、疲倦等不適癥狀，角色功能較差，降低了患者術后生活質量。
本研究中近半胃切除傳統遠半胃食管吻合組術后半年食欲喪失及反流癥狀均較重，術后 1 年反流癥狀仍較重，本結果與 Fuchs 等[22]結果相似，該術式雖然切除了胃底及胃小彎組織，但殘胃仍具有較強的泌酸功能，伴隨殘胃蠕動減弱，故可能出現嚴重反流癥狀，患者食欲功能降低。同時，我們發現全胃切除組及窄管胃組仍有部分患者出現反流癥狀。本研究中全胃切除組有 15 例患者采用袢式+Braun 吻合術，雖然 Braun 吻合術較大程度降低了反流癥狀，但仍有部分膽汁通過空腸食管吻合口反流入食管，形成堿反流。Xiao 等[32]對 55 例 SiewertⅡ、Ⅲ型 AEG 患者研究，18 例行間置空腸雙通道空腸食管吻合、37 例行 Roux-en-Y 空腸食管吻合，結果顯示 Roux-en-Y 空腸食管吻合 37 例患者中仍有 6 例患者出現反流性食管炎，本研究中亦有 7 例患者行 Roux-en-Y 空腸食管吻合，故本研究全胃切除組可出現堿性反流。
綜上，通過本研究可發現，治療進展期 Siewert Ⅱ 型食管胃結合部腺癌，近半胃切除窄管胃食管吻合術后生活質量優于近半胃切除傳統遠半胃食管吻合或全胃切除食管空腸吻合，該術式值得臨床推薦。
利益沖突：無。
