引用本文： 陳蓓, 丁君蓉, 王華, 陳健, 蔣雷. 胸腔鏡全肺切除術后兩種胸腔引流方式的臨床觀察. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(11): 1088-1091. doi: 10.7507/1007-4848.201901047 復制
全肺切除術是臨床治療局部晚期肺癌的常用手段，其能有效控制疾病復發，對提高患者生存率具有十分積極的意義[1-2]，但較多研究[3-6]顯示，該手術易導致患者出現低容量循環障礙、肺水腫、肺炎、急性呼吸衰竭等并發癥。為減少并發癥的發生，術后選擇合適的胸腔引流方法十分關鍵。常規方法是術后蘇醒前張肺并夾閉胸腔引流管，術后每天依據氣管縱隔位置間斷緩慢開放胸腔引流管引流，以保持縱隔居中。自 2015 年以來，本課題組創新性使用術后胸腔引流管持續開放引流，當 24 h 引流液<300 mL 后拔出引流管。此方法管理簡單、護理安全，但是這種新引流方式較常規引流方式是否有優勢，尚缺乏循證醫學證據。本研究連續性納入 2015 年 1 月至 2018 年 3 月我院行胸腔鏡全肺切除術患者，收集其術后各類臨床數據進行回顧性分析，比較間斷胸腔引流和開放胸腔引流兩種引流方式的療效及并發癥發生率等的差異，以研究胸腔鏡全肺切除術后胸腔引流管開放引流方式是否值得臨床推廣應用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本組患者共 147 例，其中男 128 例、女 19 例。按照術后胸腔引流方式的不同，分為夾閉組（98 例）和不夾閉組（49 例）。所有患者入院后經過胸部 CT、纖維支氣管鏡、正電子發射計算機斷層成像（PET-CT）等檢查證實非小細胞肺癌病變，未有遠處轉移。該研究經我院醫學倫理委員會批準。臨床資料見表 1。
表1
兩組患者臨床資料的比較（例）
納入標準：（1）患者均經影像學檢查及相關檢查證實為肺癌；（2）患者年齡 20～75 歲；（3）患者臨床資料信息完整。排除標準：（1）存在手術禁忌證者；（2）精神性疾病、溝通障礙患者；（3）臨床資料不全者；（4）中轉開胸患者。
1.2 方法
1.2.1 引流方法
不夾閉組患者實施全肺切除術后，不夾閉胸腔引流管，完全開放。
夾閉組患者實施全肺切除術后，夾閉引流管，護理人員術后第 1 d 根據患者氣管縱隔位置決定是否開放胸腔引流管排液或排氣。若發現患者氣管縱隔偏向健側，應立即開放胸腔引流管，放出適量液體（每次放液量應<200 mL）或氣體，術后 3 d 常規拔除胸腔引流管，隔天復查胸部 X 線片，觀察縱隔位置，若發現氣管偏移，或者胸腔積液平面超過第 4 肋間，則需胸腔穿刺排氣、排液，實施對癥處理。
1.2.2 術后處理
對所有患者實施相關醫護措施，具體為：（1）體位：指導患者術后絕對平臥 6 h，待患者基礎生命體征指標平穩后，改為半側臥位或半臥位。為減少頭暈、胸悶、氣促等不良反應，囑咐患者及家屬術后 3 d 內不宜下床活動。告知患者應避免完全側臥位，以免引起縱隔過度移位，導致休克；并囑咐患者切忌完全健側臥位，以免壓迫健側肺組織，導致缺氧等。（2）隨訪：患者出院后，護理人員應定期隨訪患者，保持與患者聯系，對于有疑問的患者，應及時給予解答。在術后第 1、3、6 個月入組患者回院復查時，協助患者填寫生活質量評分量表—歐洲五維健康量表（EQ-5D）。
1.3 觀察指標
分析比較兩組患者并發癥發生率、胸腔引流管留置時間、術后 3 d 引流量、術后住院時間、住院總費用及術后生活質量等。
1.4 統計學分析
數據采用 SPSS 21.0 統計學軟件進行處理，計量資料（術后住院時間、住院總費用等）采用均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料（術后并發癥發生率等）采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。EQ-5D 評分結果經時間權衡法（TTO）效用值換算，以獲得 EQ-5D 指數得分。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 基本臨床資料比較
不夾閉組與夾閉組入組患者的年齡、性別、術側、TNM 分期及病理類型差異無統計學意義（P>0.05）。
2.2 術后并發癥比較
兩組患者術后并發癥比較結果見表 2，兩組無圍術期死亡。不夾閉組術后并發癥發生率（10.20%）較夾閉組（23.47%）顯著降低（P=0.04）。
表2
兩組患者術后并發癥發生情況的比較（例）
2.3 住院狀況及術后生活質量比較
不夾閉組患者胸腔引流管留置時間相比夾閉組時間長（P<0.001）。兩組術后第 1 d 引流量差異無統計學意義。夾閉組患者第 2 d 與第 3 d 引流量比不夾閉組顯著減少（P均<0.001），然而，不夾閉組相對夾閉組術后胸腔再次穿刺少（P<0.001），再次置管率低（P<0.001）。同時，不夾閉組比夾閉組術后開始下床時間早（P<0.001），住院時間短（P<0.001），住院費用低（P<0.001）。在術后生活質量方面，不夾閉組術后第 1 個月（P =0.023）和第 3 個月（P =0.038）顯著優于夾閉組，術后第 6 個月兩組生活質量評分差異無統計學意義（P=0.621）；見表 3。
表3
兩組患者住院狀況及術后生活質量比較（
）
3 討論
對于局部晚期，縱隔淋巴結轉移的肺癌或者中央型肺癌，肺葉切除或袖式切除無法達到根治效果的患者而言，全肺切除術是值得推薦的外科治療手段，也是唯一有機會治愈疾病的治療方法，可以有效延長患者的生存時間。但由于該手術創傷較大，患者術后出現并發癥的幾率較高。有數據顯示[7-9]，全肺切除術患者術后發生并發癥的幾率高達 11%～49%，其中以氣管縱隔移位較為常見，氣管縱隔移位易導致患者心臟、大血管出現扭曲，極易引起急性心肺功能衰竭，對患者預后十分不利，所以，為減少氣管縱隔移位的發生，需采取相關的干預措施。目前，臨床常通過放置胸腔引流管調節殘腔壓力，從而維持胸腔負壓平衡，對保持縱隔位于正常位置具有較好的促進作用[10-15]。
常規胸腔引流管間斷引流每天需醫護人員對氣管位置進行多次觀察，多次開放引流管釋放胸腔積液，易導致胸腔壓力發生較大變化，嚴重者甚至可引發患者心跳呼吸驟停。對于常規胸腔引流管夾閉引流患者，應加強巡視，重點觀察患者氣管位置，結合患者病情程度合理開放引流管，發現患者氣管縱隔偏向健側，應立即開放胸腔引流管，放出適量液體。而開放引流方式管理方便，無需醫護人員持續關注氣管縱隔位置，因水封瓶水柱阻隔空氣進入胸腔，形成殘腔負壓，殘腔負壓隨著胸腔負壓變化而變化，待胸腔與殘腔兩側壓力逐漸平衡，此后肋間隙變窄、膈肌升高等漸近性重塑縮小術后殘腔，進而維持縱隔的固定。因此，只需醫護人員每天觀察水封瓶引流液的顏色、引流量，不需要額外的操作[2]。
此外，本研究顯示，不夾閉組術后總并發癥發生率較夾閉組顯著降低。由于夾閉組術后 3～5 d 即拔除胸腔引流管，未充分引流的胸腔積液壓迫心臟增加心律失常發生率；積液是良好的病原體培養基，容易增加胸腔感染率，殘端浸泡在積液中也增加了瘺的發生率；而且，夾閉組拔管后需多次胸腔穿刺排液或再次置管，增加了感染及膿胸的風險。而不夾閉組由于充分引流，全肺切除患者術后引流充分可降低積液殘余引發的心律失常、感染、膿胸及殘端瘺的發生率。同時，開放引流患者沒出現由于縱隔擺動導致的呼吸困難和心肺功能障礙，這提示對患者實施開放胸腔引流具有較好的安全性。
此外，不夾閉組開始下床活動時間早；而夾閉組患者術后再穿刺及置管率高，住院天數相比不夾閉組明顯更長。加上處理并發癥的醫療費，夾閉組住院總費用相比不夾閉組明顯增加。而且，隨訪結果顯示不夾閉組術后第 1、3 個月術后生活質量更高。這提示相比于常規胸腔引流管夾閉引流，對患者實施胸腔開放引流的效果更好，對縮短患者住院時間及減少住院費用具有較積極的意義。
綜上所述，相比于常規胸腔引流管夾閉引流，對患者實施胸腔開放引流雖然拔管時間延后，引流量增加，但是可降低術后并發癥發生率，減少胸腔穿刺次數、降低再次置管風險，有助于減少醫護工作量，縮短患者住院時間，減少患者住院費用，提高術后生活質量，為今后臨床醫療和護理工作提供了新思路，值得進一步的臨床研究和證實。
利益沖突：無。
全肺切除術是臨床治療局部晚期肺癌的常用手段，其能有效控制疾病復發，對提高患者生存率具有十分積極的意義[1-2]，但較多研究[3-6]顯示，該手術易導致患者出現低容量循環障礙、肺水腫、肺炎、急性呼吸衰竭等并發癥。為減少并發癥的發生，術后選擇合適的胸腔引流方法十分關鍵。常規方法是術后蘇醒前張肺并夾閉胸腔引流管，術后每天依據氣管縱隔位置間斷緩慢開放胸腔引流管引流，以保持縱隔居中。自 2015 年以來，本課題組創新性使用術后胸腔引流管持續開放引流，當 24 h 引流液<300 mL 后拔出引流管。此方法管理簡單、護理安全，但是這種新引流方式較常規引流方式是否有優勢，尚缺乏循證醫學證據。本研究連續性納入 2015 年 1 月至 2018 年 3 月我院行胸腔鏡全肺切除術患者，收集其術后各類臨床數據進行回顧性分析，比較間斷胸腔引流和開放胸腔引流兩種引流方式的療效及并發癥發生率等的差異，以研究胸腔鏡全肺切除術后胸腔引流管開放引流方式是否值得臨床推廣應用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本組患者共 147 例，其中男 128 例、女 19 例。按照術后胸腔引流方式的不同，分為夾閉組（98 例）和不夾閉組（49 例）。所有患者入院后經過胸部 CT、纖維支氣管鏡、正電子發射計算機斷層成像（PET-CT）等檢查證實非小細胞肺癌病變，未有遠處轉移。該研究經我院醫學倫理委員會批準。臨床資料見表 1。
表1
兩組患者臨床資料的比較（例）
納入標準：（1）患者均經影像學檢查及相關檢查證實為肺癌；（2）患者年齡 20～75 歲；（3）患者臨床資料信息完整。排除標準：（1）存在手術禁忌證者；（2）精神性疾病、溝通障礙患者；（3）臨床資料不全者；（4）中轉開胸患者。
1.2 方法
1.2.1 引流方法
不夾閉組患者實施全肺切除術后，不夾閉胸腔引流管，完全開放。
夾閉組患者實施全肺切除術后，夾閉引流管，護理人員術后第 1 d 根據患者氣管縱隔位置決定是否開放胸腔引流管排液或排氣。若發現患者氣管縱隔偏向健側，應立即開放胸腔引流管，放出適量液體（每次放液量應<200 mL）或氣體，術后 3 d 常規拔除胸腔引流管，隔天復查胸部 X 線片，觀察縱隔位置，若發現氣管偏移，或者胸腔積液平面超過第 4 肋間，則需胸腔穿刺排氣、排液，實施對癥處理。
1.2.2 術后處理
對所有患者實施相關醫護措施，具體為：（1）體位：指導患者術后絕對平臥 6 h，待患者基礎生命體征指標平穩后，改為半側臥位或半臥位。為減少頭暈、胸悶、氣促等不良反應，囑咐患者及家屬術后 3 d 內不宜下床活動。告知患者應避免完全側臥位，以免引起縱隔過度移位，導致休克；并囑咐患者切忌完全健側臥位，以免壓迫健側肺組織，導致缺氧等。（2）隨訪：患者出院后，護理人員應定期隨訪患者，保持與患者聯系，對于有疑問的患者，應及時給予解答。在術后第 1、3、6 個月入組患者回院復查時，協助患者填寫生活質量評分量表—歐洲五維健康量表（EQ-5D）。
1.3 觀察指標
分析比較兩組患者并發癥發生率、胸腔引流管留置時間、術后 3 d 引流量、術后住院時間、住院總費用及術后生活質量等。
1.4 統計學分析
數據采用 SPSS 21.0 統計學軟件進行處理，計量資料（術后住院時間、住院總費用等）采用均數±標準差（）表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料（術后并發癥發生率等）采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。EQ-5D 評分結果經時間權衡法（TTO）效用值換算，以獲得 EQ-5D 指數得分。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 基本臨床資料比較
不夾閉組與夾閉組入組患者的年齡、性別、術側、TNM 分期及病理類型差異無統計學意義（P>0.05）。
2.2 術后并發癥比較
兩組患者術后并發癥比較結果見表 2，兩組無圍術期死亡。不夾閉組術后并發癥發生率（10.20%）較夾閉組（23.47%）顯著降低（P=0.04）。
表2
兩組患者術后并發癥發生情況的比較（例）
2.3 住院狀況及術后生活質量比較
不夾閉組患者胸腔引流管留置時間相比夾閉組時間長（P<0.001）。兩組術后第 1 d 引流量差異無統計學意義。夾閉組患者第 2 d 與第 3 d 引流量比不夾閉組顯著減少（P均<0.001），然而，不夾閉組相對夾閉組術后胸腔再次穿刺少（P<0.001），再次置管率低（P<0.001）。同時，不夾閉組比夾閉組術后開始下床時間早（P<0.001），住院時間短（P<0.001），住院費用低（P<0.001）。在術后生活質量方面，不夾閉組術后第 1 個月（P =0.023）和第 3 個月（P =0.038）顯著優于夾閉組，術后第 6 個月兩組生活質量評分差異無統計學意義（P=0.621）；見表 3。
表3
兩組患者住院狀況及術后生活質量比較（）
3 討論
對于局部晚期，縱隔淋巴結轉移的肺癌或者中央型肺癌，肺葉切除或袖式切除無法達到根治效果的患者而言，全肺切除術是值得推薦的外科治療手段，也是唯一有機會治愈疾病的治療方法，可以有效延長患者的生存時間。但由于該手術創傷較大，患者術后出現并發癥的幾率較高。有數據顯示[7-9]，全肺切除術患者術后發生并發癥的幾率高達 11%～49%，其中以氣管縱隔移位較為常見，氣管縱隔移位易導致患者心臟、大血管出現扭曲，極易引起急性心肺功能衰竭，對患者預后十分不利，所以，為減少氣管縱隔移位的發生，需采取相關的干預措施。目前，臨床常通過放置胸腔引流管調節殘腔壓力，從而維持胸腔負壓平衡，對保持縱隔位于正常位置具有較好的促進作用[10-15]。
常規胸腔引流管間斷引流每天需醫護人員對氣管位置進行多次觀察，多次開放引流管釋放胸腔積液，易導致胸腔壓力發生較大變化，嚴重者甚至可引發患者心跳呼吸驟停。對于常規胸腔引流管夾閉引流患者，應加強巡視，重點觀察患者氣管位置，結合患者病情程度合理開放引流管，發現患者氣管縱隔偏向健側，應立即開放胸腔引流管，放出適量液體。而開放引流方式管理方便，無需醫護人員持續關注氣管縱隔位置，因水封瓶水柱阻隔空氣進入胸腔，形成殘腔負壓，殘腔負壓隨著胸腔負壓變化而變化，待胸腔與殘腔兩側壓力逐漸平衡，此后肋間隙變窄、膈肌升高等漸近性重塑縮小術后殘腔，進而維持縱隔的固定。因此，只需醫護人員每天觀察水封瓶引流液的顏色、引流量，不需要額外的操作[2]。
此外，本研究顯示，不夾閉組術后總并發癥發生率較夾閉組顯著降低。由于夾閉組術后 3～5 d 即拔除胸腔引流管，未充分引流的胸腔積液壓迫心臟增加心律失常發生率；積液是良好的病原體培養基，容易增加胸腔感染率，殘端浸泡在積液中也增加了瘺的發生率；而且，夾閉組拔管后需多次胸腔穿刺排液或再次置管，增加了感染及膿胸的風險。而不夾閉組由于充分引流，全肺切除患者術后引流充分可降低積液殘余引發的心律失常、感染、膿胸及殘端瘺的發生率。同時，開放引流患者沒出現由于縱隔擺動導致的呼吸困難和心肺功能障礙，這提示對患者實施開放胸腔引流具有較好的安全性。
此外，不夾閉組開始下床活動時間早；而夾閉組患者術后再穿刺及置管率高，住院天數相比不夾閉組明顯更長。加上處理并發癥的醫療費，夾閉組住院總費用相比不夾閉組明顯增加。而且，隨訪結果顯示不夾閉組術后第 1、3 個月術后生活質量更高。這提示相比于常規胸腔引流管夾閉引流，對患者實施胸腔開放引流的效果更好，對縮短患者住院時間及減少住院費用具有較積極的意義。
綜上所述，相比于常規胸腔引流管夾閉引流，對患者實施胸腔開放引流雖然拔管時間延后，引流量增加，但是可降低術后并發癥發生率，減少胸腔穿刺次數、降低再次置管風險，有助于減少醫護工作量，縮短患者住院時間，減少患者住院費用，提高術后生活質量，為今后臨床醫療和護理工作提供了新思路，值得進一步的臨床研究和證實。
利益沖突：無。
