引用本文： 吳敏, 吳怡錦, 吳梅芬, 麥明杰, 黃勁松, 陳歐迪. 125 例腦死亡捐獻心臟供體的單中心回顧性分析及邊緣供心使用探討. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(11): 1069-1073. doi: 10.7507/1007-4848.201909078 復制
心臟移植是目前治療終末期心臟病的最有效手段[1]。隨著近幾年我國捐獻事業的發展，心臟移植得到快速發展。中國人體器官捐獻管理中心公布了 2018 年我國器官捐獻人數達 6 302 人，其中中國一類（C-Ⅰ），國標標準化腦死亡器官捐獻（donation after brain death，DBD）占 27.2%。2018 年在我國心臟移植注冊系統上登記完成了 490 例心臟移植手術，比 2017 年增長了 9.9%。但是器官捐獻的供肝與供心比值持續上升到 14.1∶1.0，遠遠大于國際上 2.7∶1.0 的比例，說明我國在心臟供體的利用率上還有很大提升空間。2016 年 4 月至 2019 年 8 月廣東省人民醫院完成了 113 例心臟移植，獲取供心 125 例，其中 12 例手術獲取后評估不合格而丟棄，現將我們對供心的維護和評估技術要點總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 供者資料
2016 年 4 月至 2019 年 8 月我們共獲取了 125 例供者捐獻心臟，其中男 98 例、女 27 例，體重 15～100（63.4±2.6）kg，年齡 6～50（36±2.4）歲，僅有 1 例緊急狀態受者接受 55 歲供者心臟。腦死亡原因中腦外傷 73 例，腦出血 43 例，窒息 5 例，其它原因 4 例。39 例供者有心肺復蘇史，時間不超過 20 min。12 例供心在獲取后評估不合格而丟棄，11 例是探查出冠狀動脈嚴重鈣化和狹窄，1 例為心肌內血腫。其中有 15 例為乙肝表面抗原陽性心臟供者，占比達 12%。
1.1.2 受者資料
2016 年 4 月至 2019 年 8 月廣東省人民醫院共完成了 113 例心臟移植，其中男 96 例、女 17 例，年齡 6～73（45.1±1.4）歲，體重 15～100（61.5±1.5）kg，供受者體重差值<30%，但有兩例體外膜肺氧合（ECMO）輔助下兒童緊急狀態受者供受者比例差達 300.0%。原發疾病包括擴張型心肌病 68 例，缺血性心肌病 25 例，瓣膜型心肌病 10 例，肥厚型心肌病 2 例，限制型心肌病 3 例，先天性心臟病 1 例，心臟惡性腫瘤 1 例，致心律失常右室心肌病 1 例，急性心肌炎 1 例，尿毒癥性心肌病 1 例。42 例患者合并肺動脈高壓，32 例患者合并慢性腎功能不全（術前肌酐>120 μmol/L）。術前受者群體反應抗體（PRA）陽性率占總數的 5.3%（6 例），平均等待時間（55.8±17.0）d，長于 PRA 陰性受者（31.5±6.7）d。PRA 陽性率波動于 4.0%～30.0%。
1.2 方法
1.2.1 供心選擇標準
心臟供者根據《中國腦死亡判定標準（成人）》[2]判定合格后，我們參考中國心臟移植供心獲取與保護技術規范（2019 版）[3]，結合我們實際臨床經驗，制定了我院供心獲取的選擇標準：（1）年齡<50 歲，供心質量好且有條件做冠狀動脈檢查可以放寬至 55 歲；（2）體重：供受體體重相差不超過 30%。但是對于緊急狀態下急需心臟移植的兒童受者，最大體重差可達 3 倍體重（大供體給小受者）；（4）心臟彩超未發現心臟運動異常，左心室射血分數（LVEF）>50%；（4）血管活性藥物：去甲腎上腺素<0.5 μg/（kg·min）或多巴胺/多巴酚丁胺用量<10 μg/（kg·min）；（5）心臟彩超提示瓣膜及心內結構正常，或者可修復的瓣膜病變以及可修補的先天性心臟結構異常；（6）心電圖正常；（7）血清學檢查排除丙型肝炎及艾滋病（HIV）等感染，對于乙肝攜帶者供心僅用于乙肝攜帶受者或緊急狀態下乙肝抗原陰性抗體陽性受者，并做好倫理報備及乙肝隔離措施；（8）冷缺血時間：一般控制在 6 h 以內，對于年輕供心，心臟功能正常且未用血管活性藥物供心可考慮放寬到 8 h 以內。
1.2.2 心臟供體評估指標
（1）一般狀態：性別、年齡、供體體重、腦死亡原因、血管活性藥物情況；（2）心電圖：排除心律失常及心肌缺血表現；（3）心臟彩色超聲心動圖：最有價值的評估手段，評估心肌收縮舒張幅度及協調性、瓣膜功能，排除復雜先天性心臟畸形，測量心室厚度等；（3）冠狀動脈檢查：冠狀動脈造影或冠狀動脈 CT，受獲取醫院條件制約因素大；（4）檢驗指標：肝炎、梅毒、 HIV 等感染指標以及腦鈉肽前體（Pro-BNP/BNP）、高敏肌鈣蛋白/肌鈣蛋白和心功酶等心肌損傷指標的變化趨勢（表1）。
表1
供體評估的主要內容
1.2.3 心臟供體維護
腦死亡供者交感神經興奮，下丘腦失調和垂體功能下降會導致循環衰竭，合理使用血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴胺/多巴酚丁胺等藥物）可以維護循環的穩定。維持酸堿和電解質內環境穩定，補充膠體維持血容量，保持出入量平衡，使用血管加壓素，甲狀腺素和糖皮質激素組成的激素包替代治療可以減少血管活性藥物的使用[4]。
1.2.4 乙肝表面抗原陽性供心的使用標準
（1）僅在緊急狀態案例中使用，包括需要持續靜脈血管活性藥物維持，使用 IABP 或 ECMO 輔助支持，呼吸機輔助呼吸，頻發惡性心律失常等影響生命體征，預期壽命<1 個月的受者；（2）手術前需要將使用乙肝供心的風險詳細告知患者及家屬，并簽署乙肝表抗陽性供心使用知情同意書，并將患者病情及知情同意書報備倫理委員會；（3）盡量給與乙肝攜帶受者或乙肝抗體陽性受者。
制定乙肝抗原陰性受者乙肝阻斷及監察方案：（1）供者乙肝攜帶滴度監測；（2）獲取后使用 3 000 mL 灌注液沖洗供心；（3）從術前一天開始連續 5 d 給予乙肝免疫球蛋白肌肉注射；（4）術后給與恩替卡韋片預防乙肝病毒；（5）術后長期門診隨訪乙肝抗原及 DNA 表達。對于乙肝攜帶者受者術后 1 年給予預防乙肝并監測乙肝 DNA 的數量表達。
1.2.5 供心獲取
（1）有高血壓、糖尿病病史的腦出血患者有很大幾率出現冠狀動脈血管的病變。對于沒有條件行冠狀動脈造影/冠狀動脈 CTA 檢查排除冠狀動脈血管狹窄病變的供心，則需要手術獲取后用冠狀動脈探條或離體造影探查冠狀動脈通暢情況來評估是否可以使用。（2）我們運用體外灌注機恒壓恒流灌注供體心臟，先用 1 000 mL St. Thomas 液體灌停心臟后，按照下腔靜脈、左右肺靜脈、肺動脈、主動脈、上腔靜脈的順序剪下心臟，再用 2 000 mL HTK 溶液灌注離體心臟并浸泡低溫保存供心。
1.2.6 隨訪
心臟移植術后需要做到 100% 終身隨訪，患者隨訪資料需要登記在中國心臟移植注冊系統中，并接受國家衛健委監督檢查。每例心臟移植都有倫理審查批準號。本文隨訪時間為 2 年。
2 結果
2.1 手術結果
113 例心臟移植均采用雙腔靜脈手術方法。平均冷缺血時間（220.1±6.7）min，阻斷時間（127.0±3.4）min，體外循環時間（250.1±6.0）min。4 例術后 30 d 內死亡，其中 2 例死于術后多器官功能衰竭，1 例死于術后嚴重感染，1 例死于缺血缺氧腦病。4 例患者由于早期急性右心衰竭而需要右心輔助循環下撤離體外循環，后均成功撤除右心輔助裝置，平均輔助時間（157.7±27.5）h。12 例術后需要 IABP 輔助，平均輔助時間（94.8±19.3）h；12 例術后需要 ECMO 輔助，平均輔助時間（159.1±28.7）h。
2.2 邊緣供心使用及隨訪結果
2.2.1 乙肝表面抗原陽性供心
15 例患者在緊急情況下使用乙肝抗原陽性供心，經過綜合抗乙肝處理并隨訪 3 個月至兩年，通過檢查乙肝病毒 DNA 均未發現乙肝病毒感染，術后使用恩替卡韋片預防， 1 年后規律隨訪乙肝病毒。
2.2.2 心臟瓣膜損傷
2 例腦外傷供體心臟出現三尖瓣腱索斷裂至三尖瓣重度反流，術中經三尖瓣成形處理后隨訪 1 年心臟彩超未發現三尖瓣反流。1 例供心二尖瓣脫垂，予以二尖瓣成形術并隨訪 12 個月心臟彩色超聲心動圖未發現二尖瓣反流。
2.2.3 冠狀動脈鈣化
5 例心臟供體有冠狀動脈鈣化，但是經冠狀動脈探條探查后發現無明顯狹窄后使用，術后隨訪 9 個月至 1.5 年冠狀動脈短血管造影未發現冠狀動脈狹窄。
2.2.4 心肌頓抑
4 例供心在移植后出現心肌頓抑，表現為心臟復跳時間>1 h，左心室射血分數<30%，1 例通過 IABP，3 例予以 ECMO 輔助 1 周左右心功能恢復，術后隨訪左心室射血分數>50%。
2.2.5 體重不匹配供心
2 例體重 20 kg 術前予以 ECMO 輔助的兒童接受 60 kg 的成人供心，體重差達 3 倍，無法關閉胸骨。經過 1～2 周 ECMO 輔助后供心水腫消退，體積減小后成功關閉胸骨。術后出現高血壓，肺部出血及感染等并發癥（表2）。經過改變體位，拍背排痰，藥物降壓等對癥處理均可恢復正常。
表2
邊緣供體心臟統計
3 討論
中國目前有 460 萬心力衰竭患者，其中有 5% 終末期心力衰竭患者需要接受心臟移植治療[5]，而目前每年僅有 490 例心臟移植。目前限制我國心臟移植發展的重要原因還是供體心臟的短缺。盡管目前我國器官捐獻數量僅次于美國位于全球第二位，但是目前我國器官 DBD 捐獻比例僅 27.2%，距離全球公民逝世后 DBD 捐獻 83.1% 的比例差距很大。這和部分基層醫院腦死亡判定技術不足和器官維護水平不夠相關。移植中心積累供心選擇經驗，與器官獲取組織積極配合維護供心和做好獲取供心保護可以提高供心的利用率。本中心 113 例供體心臟的平均冷缺血時間在 4 h 以內，無早期移植物嚴重衰竭而需要再次移植的案例。本心臟移植中心位于的廣東省是最早開展器官捐獻的省份，2018 年器官捐獻人數達 835 人，DBD 捐獻比例高達 68.7%，遠高于全國平均水平。這也是我中心能很好開展心臟移植，開展供心評估和維護的基礎。
由于腦死亡造成的兒茶酚胺風暴，下丘腦和垂體功能失常往往導致心率增快、血管舒張和尿崩癥，這些都會導致受體耗竭而心功能下降，循環衰竭導致低血壓也會造成心肌灌注不足，所以需要采用穩定內環境、補充膠體容量、適量的血管活性藥物和激素替代治療等綜合維護措施來提高心臟的利用率[6]。研究表明使用大劑量去甲腎上腺素并沒有影響移植術后近期及遠期生存率，但會影響 ICU 住院時間[7]。但是我們發現大量使用血管活性藥物維護的供體心臟容易在移植后出現心肌頓抑的情況。本中心有 4 例心臟移植術后出現心肌頓抑，表現為心臟復跳困難，心室傳導阻滯，左心室射血分數<20%～30%。經過 IABP 或者 ECMO 輔助 1 周后左心室射血分數都可恢復至 50% 以上。其中 3 例心臟供體獲取前去甲腎上腺素劑量> 0.4 μg /（kg·min）。盡管 1 例外傷供者在獲取前未使用血管活性藥物，但是一直表現為高心率、高血壓等神經交感興奮的狀態，心臟移植術后供心過度耗竭也可導致心肌頓抑。但是對于這種頓抑現象一般經過 1 周左右時間都可以恢復到接近正常水平。如果 1 周時間供體心臟仍然不可恢復，盡快準備再次心臟移植。
供體心臟的主要風險因素包括供者年齡、左心室功能、冷缺血時間/運輸距離[8]。年齡>60 歲的邊緣供心會增加心臟移植手術的遠期生存率，但是供受者之間年齡差距并不是影響遠期生存時間的顯著因素[9]。我們使用的供心年齡普遍年輕，平均年齡 36 歲，但是隨著以后供心缺口進一步擴大，我們需要開始使用 50～60 歲之間的供體心臟。由于所在地區捐獻條件優越，我們的平均冷缺血時間可以控制在 4 h 以內。心臟彩超檢查無創而且操作簡單，也是供心評估最重要的手段。心室的運動幅度、協調性是心臟彩超主要探查內容。我們一般選擇左心室射血分數>50% 的供心，但是最近美國器官共享聯合網絡（United Network for Organ Sharing，UNOS）統計了左心室射血分數<40%，左心室射血分數 40%～50% 和左心室射血分數>50% 3 組 1 年內心臟移植物功能和死亡率差異并無統計學意義[10]。心臟彩超還要排除心內結構先天性缺損和瓣膜結構功能的異常。但是對于腦死亡供體往往處于低容量狀態，心臟充盈不足，所以對瓣膜功能評估上可能出現漏診。由于車禍，高處墜落等導致的胸部減速傷會造成腱索或乳頭肌斷裂，而導致三尖瓣反流。我們發現 2 例三尖瓣反流供心，1 例為腱索斷裂，1 例為乳頭肌撕裂。予以腱索重建和乳頭肌修復，三尖瓣人工瓣環置入后三尖瓣功能良好，隨診 1 年未及三尖瓣反流。對于 1 例二尖瓣脫垂供心予以重建腱索和人工瓣環環縮后二尖瓣未發現明顯反流。經過 1 年隨訪患者瓣膜功能良好。所以對于可修復的瓣膜功能改變供心使用還是安全可靠的。
冠狀動脈造影或冠狀動脈 CTA 是心臟彩超之外另外一個重要的指標。嚴重的冠狀動脈狹窄病變是手術獲取評估過程中丟棄心臟最主要的一個原因。但是對于有少量局限冠狀動脈鈣化供心，我們通過冠狀動脈探條探查冠狀動脈遠端可以通過直徑 2 mm 探條則判定可以使用，并且對該類患者術后 3 個月便開始定期予以術后冠狀動脈 CTA 隨診。
中國有 1.2 億乙肝攜帶者，在廣東沿海地區乙肝的攜帶率更是高達 17.6%。在器官捐獻中會經常遇到乙肝攜帶者的捐獻案例，但是指南仍然未能給出明確的建議[11]。本中心對 15 例緊急狀態下乙肝抗原陰性的受者使用了乙肝表面抗原陽性的供心。經過嚴密隔離阻斷措施和 1 年以上的隨訪，未發現乙肝病毒傳染的案例。關于乙肝抗原陽性的供體心臟國內外報道很多，肝臟移植的乙肝傳染性較高，但是對于其他實體器官移植傳染性不強，而且運用拉米夫定能夠有效預防乙肝病毒的傳染[12]。對心臟移植的受者不建議術后使用乙肝免疫治療。
心肌酶譜和肌鈣蛋白/高敏肌鈣蛋白的絕對值和變化趨勢有一定的提示作用。外傷導致的心肌挫傷或心肌內血腫可以表現為心肌酶譜和肌鈣蛋白的大幅升高。有些腦死亡維護過程中心肌得到有效灌注，心臟功能恢復也可表現心肌酶譜和肌鈣蛋白逐漸降低的趨勢，對我們供心維護效果的評估有一定的提示意義。
一般供受體體重范圍相差不超過 30%，但是也有研究發現供體重量小于受體重量的 70% 會增加非肥胖心臟移植受者的死亡率，但肥胖心臟移植受者的死亡率不會增加。但是獨立于體重匹配之外，性別錯配（女性供心給男性）是增加心臟移植死亡率的獨立風險因素[13]。113 例心臟移植中包含 6 例兒童心臟移植，其中兩例兒童心臟移植因為術前發生心臟驟停而予以 ECMO 輔助下接受體重 3 倍的成人供心。由于供受心極度不匹配造成早期 ECMO 撤離困難和胸骨無法閉合。但是經過兩周時間適應和水腫消退，我們觀察到供心很大程度縮小。兩例患兒均成功撤除 ECMO 并關閉胸骨。但是也有左肺受壓明顯而影響呼吸和咳嗽排痰，術后高血壓等術后并發癥，經過改變體位，拍背排痰，藥物降壓等對癥處理均可恢復正常。
心臟移植不是一門新的技術，但是隨著我國器官捐獻事業發展而煥發新的青春。接受腦死亡患者的心臟供體的評估與維護尚有很大的探索空間。通過不斷總結經驗，對邊緣心臟的維護和使用提高了心臟的利用率。但是針對這些邊緣心臟的使用還缺乏更加長期和嚴密的隨訪。
利益沖突：無。
臨床試驗注冊：無。
心臟移植是目前治療終末期心臟病的最有效手段[1]。隨著近幾年我國捐獻事業的發展，心臟移植得到快速發展。中國人體器官捐獻管理中心公布了 2018 年我國器官捐獻人數達 6 302 人，其中中國一類（C-Ⅰ），國標標準化腦死亡器官捐獻（donation after brain death，DBD）占 27.2%。2018 年在我國心臟移植注冊系統上登記完成了 490 例心臟移植手術，比 2017 年增長了 9.9%。但是器官捐獻的供肝與供心比值持續上升到 14.1∶1.0，遠遠大于國際上 2.7∶1.0 的比例，說明我國在心臟供體的利用率上還有很大提升空間。2016 年 4 月至 2019 年 8 月廣東省人民醫院完成了 113 例心臟移植，獲取供心 125 例，其中 12 例手術獲取后評估不合格而丟棄，現將我們對供心的維護和評估技術要點總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 供者資料
2016 年 4 月至 2019 年 8 月我們共獲取了 125 例供者捐獻心臟，其中男 98 例、女 27 例，體重 15～100（63.4±2.6）kg，年齡 6～50（36±2.4）歲，僅有 1 例緊急狀態受者接受 55 歲供者心臟。腦死亡原因中腦外傷 73 例，腦出血 43 例，窒息 5 例，其它原因 4 例。39 例供者有心肺復蘇史，時間不超過 20 min。12 例供心在獲取后評估不合格而丟棄，11 例是探查出冠狀動脈嚴重鈣化和狹窄，1 例為心肌內血腫。其中有 15 例為乙肝表面抗原陽性心臟供者，占比達 12%。
1.1.2 受者資料
2016 年 4 月至 2019 年 8 月廣東省人民醫院共完成了 113 例心臟移植，其中男 96 例、女 17 例，年齡 6～73（45.1±1.4）歲，體重 15～100（61.5±1.5）kg，供受者體重差值<30%，但有兩例體外膜肺氧合（ECMO）輔助下兒童緊急狀態受者供受者比例差達 300.0%。原發疾病包括擴張型心肌病 68 例，缺血性心肌病 25 例，瓣膜型心肌病 10 例，肥厚型心肌病 2 例，限制型心肌病 3 例，先天性心臟病 1 例，心臟惡性腫瘤 1 例，致心律失常右室心肌病 1 例，急性心肌炎 1 例，尿毒癥性心肌病 1 例。42 例患者合并肺動脈高壓，32 例患者合并慢性腎功能不全（術前肌酐>120 μmol/L）。術前受者群體反應抗體（PRA）陽性率占總數的 5.3%（6 例），平均等待時間（55.8±17.0）d，長于 PRA 陰性受者（31.5±6.7）d。PRA 陽性率波動于 4.0%～30.0%。
1.2 方法
1.2.1 供心選擇標準
心臟供者根據《中國腦死亡判定標準（成人）》[2]判定合格后，我們參考中國心臟移植供心獲取與保護技術規范（2019 版）[3]，結合我們實際臨床經驗，制定了我院供心獲取的選擇標準：（1）年齡<50 歲，供心質量好且有條件做冠狀動脈檢查可以放寬至 55 歲；（2）體重：供受體體重相差不超過 30%。但是對于緊急狀態下急需心臟移植的兒童受者，最大體重差可達 3 倍體重（大供體給小受者）；（4）心臟彩超未發現心臟運動異常，左心室射血分數（LVEF）>50%；（4）血管活性藥物：去甲腎上腺素<0.5 μg/（kg·min）或多巴胺/多巴酚丁胺用量<10 μg/（kg·min）；（5）心臟彩超提示瓣膜及心內結構正常，或者可修復的瓣膜病變以及可修補的先天性心臟結構異常；（6）心電圖正常；（7）血清學檢查排除丙型肝炎及艾滋病（HIV）等感染，對于乙肝攜帶者供心僅用于乙肝攜帶受者或緊急狀態下乙肝抗原陰性抗體陽性受者，并做好倫理報備及乙肝隔離措施；（8）冷缺血時間：一般控制在 6 h 以內，對于年輕供心，心臟功能正常且未用血管活性藥物供心可考慮放寬到 8 h 以內。
1.2.2 心臟供體評估指標
（1）一般狀態：性別、年齡、供體體重、腦死亡原因、血管活性藥物情況；（2）心電圖：排除心律失常及心肌缺血表現；（3）心臟彩色超聲心動圖：最有價值的評估手段，評估心肌收縮舒張幅度及協調性、瓣膜功能，排除復雜先天性心臟畸形，測量心室厚度等；（3）冠狀動脈檢查：冠狀動脈造影或冠狀動脈 CT，受獲取醫院條件制約因素大；（4）檢驗指標：肝炎、梅毒、 HIV 等感染指標以及腦鈉肽前體（Pro-BNP/BNP）、高敏肌鈣蛋白/肌鈣蛋白和心功酶等心肌損傷指標的變化趨勢（表1）。
表1
供體評估的主要內容
1.2.3 心臟供體維護
腦死亡供者交感神經興奮，下丘腦失調和垂體功能下降會導致循環衰竭，合理使用血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴胺/多巴酚丁胺等藥物）可以維護循環的穩定。維持酸堿和電解質內環境穩定，補充膠體維持血容量，保持出入量平衡，使用血管加壓素，甲狀腺素和糖皮質激素組成的激素包替代治療可以減少血管活性藥物的使用[4]。
1.2.4 乙肝表面抗原陽性供心的使用標準
（1）僅在緊急狀態案例中使用，包括需要持續靜脈血管活性藥物維持，使用 IABP 或 ECMO 輔助支持，呼吸機輔助呼吸，頻發惡性心律失常等影響生命體征，預期壽命<1 個月的受者；（2）手術前需要將使用乙肝供心的風險詳細告知患者及家屬，并簽署乙肝表抗陽性供心使用知情同意書，并將患者病情及知情同意書報備倫理委員會；（3）盡量給與乙肝攜帶受者或乙肝抗體陽性受者。
制定乙肝抗原陰性受者乙肝阻斷及監察方案：（1）供者乙肝攜帶滴度監測；（2）獲取后使用 3 000 mL 灌注液沖洗供心；（3）從術前一天開始連續 5 d 給予乙肝免疫球蛋白肌肉注射；（4）術后給與恩替卡韋片預防乙肝病毒；（5）術后長期門診隨訪乙肝抗原及 DNA 表達。對于乙肝攜帶者受者術后 1 年給予預防乙肝并監測乙肝 DNA 的數量表達。
1.2.5 供心獲取
（1）有高血壓、糖尿病病史的腦出血患者有很大幾率出現冠狀動脈血管的病變。對于沒有條件行冠狀動脈造影/冠狀動脈 CTA 檢查排除冠狀動脈血管狹窄病變的供心，則需要手術獲取后用冠狀動脈探條或離體造影探查冠狀動脈通暢情況來評估是否可以使用。（2）我們運用體外灌注機恒壓恒流灌注供體心臟，先用 1 000 mL St. Thomas 液體灌停心臟后，按照下腔靜脈、左右肺靜脈、肺動脈、主動脈、上腔靜脈的順序剪下心臟，再用 2 000 mL HTK 溶液灌注離體心臟并浸泡低溫保存供心。
1.2.6 隨訪
心臟移植術后需要做到 100% 終身隨訪，患者隨訪資料需要登記在中國心臟移植注冊系統中，并接受國家衛健委監督檢查。每例心臟移植都有倫理審查批準號。本文隨訪時間為 2 年。
2 結果
2.1 手術結果
113 例心臟移植均采用雙腔靜脈手術方法。平均冷缺血時間（220.1±6.7）min，阻斷時間（127.0±3.4）min，體外循環時間（250.1±6.0）min。4 例術后 30 d 內死亡，其中 2 例死于術后多器官功能衰竭，1 例死于術后嚴重感染，1 例死于缺血缺氧腦病。4 例患者由于早期急性右心衰竭而需要右心輔助循環下撤離體外循環，后均成功撤除右心輔助裝置，平均輔助時間（157.7±27.5）h。12 例術后需要 IABP 輔助，平均輔助時間（94.8±19.3）h；12 例術后需要 ECMO 輔助，平均輔助時間（159.1±28.7）h。
2.2 邊緣供心使用及隨訪結果
2.2.1 乙肝表面抗原陽性供心
15 例患者在緊急情況下使用乙肝抗原陽性供心，經過綜合抗乙肝處理并隨訪 3 個月至兩年，通過檢查乙肝病毒 DNA 均未發現乙肝病毒感染，術后使用恩替卡韋片預防， 1 年后規律隨訪乙肝病毒。
2.2.2 心臟瓣膜損傷
2 例腦外傷供體心臟出現三尖瓣腱索斷裂至三尖瓣重度反流，術中經三尖瓣成形處理后隨訪 1 年心臟彩超未發現三尖瓣反流。1 例供心二尖瓣脫垂，予以二尖瓣成形術并隨訪 12 個月心臟彩色超聲心動圖未發現二尖瓣反流。
2.2.3 冠狀動脈鈣化
5 例心臟供體有冠狀動脈鈣化，但是經冠狀動脈探條探查后發現無明顯狹窄后使用，術后隨訪 9 個月至 1.5 年冠狀動脈短血管造影未發現冠狀動脈狹窄。
2.2.4 心肌頓抑
4 例供心在移植后出現心肌頓抑，表現為心臟復跳時間>1 h，左心室射血分數<30%，1 例通過 IABP，3 例予以 ECMO 輔助 1 周左右心功能恢復，術后隨訪左心室射血分數>50%。
2.2.5 體重不匹配供心
2 例體重 20 kg 術前予以 ECMO 輔助的兒童接受 60 kg 的成人供心，體重差達 3 倍，無法關閉胸骨。經過 1～2 周 ECMO 輔助后供心水腫消退，體積減小后成功關閉胸骨。術后出現高血壓，肺部出血及感染等并發癥（表2）。經過改變體位，拍背排痰，藥物降壓等對癥處理均可恢復正常。
表2
邊緣供體心臟統計
3 討論
中國目前有 460 萬心力衰竭患者，其中有 5% 終末期心力衰竭患者需要接受心臟移植治療[5]，而目前每年僅有 490 例心臟移植。目前限制我國心臟移植發展的重要原因還是供體心臟的短缺。盡管目前我國器官捐獻數量僅次于美國位于全球第二位，但是目前我國器官 DBD 捐獻比例僅 27.2%，距離全球公民逝世后 DBD 捐獻 83.1% 的比例差距很大。這和部分基層醫院腦死亡判定技術不足和器官維護水平不夠相關。移植中心積累供心選擇經驗，與器官獲取組織積極配合維護供心和做好獲取供心保護可以提高供心的利用率。本中心 113 例供體心臟的平均冷缺血時間在 4 h 以內，無早期移植物嚴重衰竭而需要再次移植的案例。本心臟移植中心位于的廣東省是最早開展器官捐獻的省份，2018 年器官捐獻人數達 835 人，DBD 捐獻比例高達 68.7%，遠高于全國平均水平。這也是我中心能很好開展心臟移植，開展供心評估和維護的基礎。
由于腦死亡造成的兒茶酚胺風暴，下丘腦和垂體功能失常往往導致心率增快、血管舒張和尿崩癥，這些都會導致受體耗竭而心功能下降，循環衰竭導致低血壓也會造成心肌灌注不足，所以需要采用穩定內環境、補充膠體容量、適量的血管活性藥物和激素替代治療等綜合維護措施來提高心臟的利用率[6]。研究表明使用大劑量去甲腎上腺素并沒有影響移植術后近期及遠期生存率，但會影響 ICU 住院時間[7]。但是我們發現大量使用血管活性藥物維護的供體心臟容易在移植后出現心肌頓抑的情況。本中心有 4 例心臟移植術后出現心肌頓抑，表現為心臟復跳困難，心室傳導阻滯，左心室射血分數<20%～30%。經過 IABP 或者 ECMO 輔助 1 周后左心室射血分數都可恢復至 50% 以上。其中 3 例心臟供體獲取前去甲腎上腺素劑量> 0.4 μg /（kg·min）。盡管 1 例外傷供者在獲取前未使用血管活性藥物，但是一直表現為高心率、高血壓等神經交感興奮的狀態，心臟移植術后供心過度耗竭也可導致心肌頓抑。但是對于這種頓抑現象一般經過 1 周左右時間都可以恢復到接近正常水平。如果 1 周時間供體心臟仍然不可恢復，盡快準備再次心臟移植。
供體心臟的主要風險因素包括供者年齡、左心室功能、冷缺血時間/運輸距離[8]。年齡>60 歲的邊緣供心會增加心臟移植手術的遠期生存率，但是供受者之間年齡差距并不是影響遠期生存時間的顯著因素[9]。我們使用的供心年齡普遍年輕，平均年齡 36 歲，但是隨著以后供心缺口進一步擴大，我們需要開始使用 50～60 歲之間的供體心臟。由于所在地區捐獻條件優越，我們的平均冷缺血時間可以控制在 4 h 以內。心臟彩超檢查無創而且操作簡單，也是供心評估最重要的手段。心室的運動幅度、協調性是心臟彩超主要探查內容。我們一般選擇左心室射血分數>50% 的供心，但是最近美國器官共享聯合網絡（United Network for Organ Sharing，UNOS）統計了左心室射血分數<40%，左心室射血分數 40%～50% 和左心室射血分數>50% 3 組 1 年內心臟移植物功能和死亡率差異并無統計學意義[10]。心臟彩超還要排除心內結構先天性缺損和瓣膜結構功能的異常。但是對于腦死亡供體往往處于低容量狀態，心臟充盈不足，所以對瓣膜功能評估上可能出現漏診。由于車禍，高處墜落等導致的胸部減速傷會造成腱索或乳頭肌斷裂，而導致三尖瓣反流。我們發現 2 例三尖瓣反流供心，1 例為腱索斷裂，1 例為乳頭肌撕裂。予以腱索重建和乳頭肌修復，三尖瓣人工瓣環置入后三尖瓣功能良好，隨診 1 年未及三尖瓣反流。對于 1 例二尖瓣脫垂供心予以重建腱索和人工瓣環環縮后二尖瓣未發現明顯反流。經過 1 年隨訪患者瓣膜功能良好。所以對于可修復的瓣膜功能改變供心使用還是安全可靠的。
冠狀動脈造影或冠狀動脈 CTA 是心臟彩超之外另外一個重要的指標。嚴重的冠狀動脈狹窄病變是手術獲取評估過程中丟棄心臟最主要的一個原因。但是對于有少量局限冠狀動脈鈣化供心，我們通過冠狀動脈探條探查冠狀動脈遠端可以通過直徑 2 mm 探條則判定可以使用，并且對該類患者術后 3 個月便開始定期予以術后冠狀動脈 CTA 隨診。
中國有 1.2 億乙肝攜帶者，在廣東沿海地區乙肝的攜帶率更是高達 17.6%。在器官捐獻中會經常遇到乙肝攜帶者的捐獻案例，但是指南仍然未能給出明確的建議[11]。本中心對 15 例緊急狀態下乙肝抗原陰性的受者使用了乙肝表面抗原陽性的供心。經過嚴密隔離阻斷措施和 1 年以上的隨訪，未發現乙肝病毒傳染的案例。關于乙肝抗原陽性的供體心臟國內外報道很多，肝臟移植的乙肝傳染性較高，但是對于其他實體器官移植傳染性不強，而且運用拉米夫定能夠有效預防乙肝病毒的傳染[12]。對心臟移植的受者不建議術后使用乙肝免疫治療。
心肌酶譜和肌鈣蛋白/高敏肌鈣蛋白的絕對值和變化趨勢有一定的提示作用。外傷導致的心肌挫傷或心肌內血腫可以表現為心肌酶譜和肌鈣蛋白的大幅升高。有些腦死亡維護過程中心肌得到有效灌注，心臟功能恢復也可表現心肌酶譜和肌鈣蛋白逐漸降低的趨勢，對我們供心維護效果的評估有一定的提示意義。
一般供受體體重范圍相差不超過 30%，但是也有研究發現供體重量小于受體重量的 70% 會增加非肥胖心臟移植受者的死亡率，但肥胖心臟移植受者的死亡率不會增加。但是獨立于體重匹配之外，性別錯配（女性供心給男性）是增加心臟移植死亡率的獨立風險因素[13]。113 例心臟移植中包含 6 例兒童心臟移植，其中兩例兒童心臟移植因為術前發生心臟驟停而予以 ECMO 輔助下接受體重 3 倍的成人供心。由于供受心極度不匹配造成早期 ECMO 撤離困難和胸骨無法閉合。但是經過兩周時間適應和水腫消退，我們觀察到供心很大程度縮小。兩例患兒均成功撤除 ECMO 并關閉胸骨。但是也有左肺受壓明顯而影響呼吸和咳嗽排痰，術后高血壓等術后并發癥，經過改變體位，拍背排痰，藥物降壓等對癥處理均可恢復正常。
心臟移植不是一門新的技術，但是隨著我國器官捐獻事業發展而煥發新的青春。接受腦死亡患者的心臟供體的評估與維護尚有很大的探索空間。通過不斷總結經驗，對邊緣心臟的維護和使用提高了心臟的利用率。但是針對這些邊緣心臟的使用還缺乏更加長期和嚴密的隨訪。
利益沖突：無。
臨床試驗注冊：無。
