引用本文： 蘭懷, 程云閣, 賈寶成, 柴余良. 全胸腔鏡下房間隔缺損修補手術單中心臨床研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(3): 264-267. doi: 10.7507/1007-4848.201904044 復制
隨著科學技術的進步與發展，胸腔鏡技術促進了微創心臟外科的發展，尤其是全胸腔鏡心臟手術正得到迅速發展和推廣應用。全胸腔鏡下心臟手術與傳統正中開胸手術相比，因其切口創傷小、并發癥少、疼痛輕、恢復快及美觀等優點，正被越來越多的患者所接受[1-6]。我們總結我院 2008 年 5 月至 2018 年 12 月 442 例在全胸腔鏡下行房間隔缺損修補手術的臨床經驗如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究共納入 442 例房間隔缺損患者，其中男 149 例、女 293 例，年齡 3～74（29.1±14.3）歲，身高 96～182（156.8±16.6）cm，體重 15～97（52.9±14.4）kg，體表面積 0.63～2.27（1.53±0.29）m2，體重指數 14.1～29.9（20.9±3.1）kg/m2，術前心功能分級（NYHA）Ⅰ級 362 例、Ⅱ級 48 例、Ⅲ級 32 例。左室射血分數 49%～74%（62.3%±3.8%），肺動脈收縮壓 28～88（52.2±8.9）mm Hg，房間隔缺損大小 16～46（27.1±4.8）mm。房間隔缺損類型包括中央型 439 例、上腔型 2 例和下腔型 1 例。同時合并三尖瓣輕中度關閉不全 76 例、三尖瓣中度關閉不全 50 例、三尖瓣重度關閉不全 22 例、左上腔靜脈連接至右心房 8 例、部分肺靜脈異位連接 4 例、二尖瓣中度關閉不全 1 例、持續性心房顫動 23 例、高血壓及糖尿病各 1 例。納入標準：年齡> 3 歲，體重≥15 kg；心功能Ⅰ～Ⅲ級；既往無右胸部手術史、胸廓畸形，不伴有胸腔、心包腔嚴重粘連；肺功能檢查無明顯異常；無主動脈和冠狀動脈疾病；術前股動脈、股靜脈多普勒檢查無明顯畸形。所有患者均在術前簽署手術知情同意書。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，右側胸壁軟墊墊高 20°～30°，右上臂稍外展并固定，體外除顫電極貼于左前胸與右后胸壁。采用全身靜脈復合麻醉及雙腔或單腔氣管插管，雙腔氣管插管胸腔內操作時采用左側單肺通氣，單腔氣管插管采用小潮氣量快頻率間歇正壓通氣（IPPV）模式，以保證每分鐘通氣量穩定為通氣原則。右側胸壁取三個切口：右手操作孔，右胸骨旁第 3 肋間 1.5～3 cm；左手操作孔，右腋前線第 3 肋間 2～3 cm；胸腔鏡入口，鎖骨旁線第 5 肋間 1～2 cm。在相應位置切孔后置入切口保護套，全身肝素化。于右側腹股溝作縱切口或者斜切口 2～3 cm，游離出股動脈、股靜脈，阻斷后切開，導絲引導插管建立外周體外循環。置入 10 mm 30° 胸腔鏡后調整視野，確定右膈神經的位置，于膈神經上方約 2 cm 處切開心包，上至心包主動脈反折，下至下腔靜脈根部，同時心包兩側各縫一針牽引線，分別從左、右手操作孔牽出并固定。開始心肺轉流后，套帶法阻斷上、下腔靜脈。升主動脈縫灌注荷包插冷灌針，特制長阻斷鉗經左手操作孔阻斷升主動脈，冷血停搏液順行性灌注行心肌保護。左手操作孔置入吹管，將 5% CO2 吹入術野。采用平行房室溝作右心房切口，在右心房壁切口上縫合兩針牽引線牽拉顯露心內結構，并于胸腔鏡入口置入左心房吸引管及胸腔吸引管，最后完成心房內畸形矯治。心臟復跳前停左心吸引，頭低位，膨肺排左心氣體后縫閉，升主動脈冷灌針倒吸排氣，開放升主動脈阻斷鉗，縫合右心房切口后開放上、下腔靜脈，并停用 CO2，待各項指標平穩后停循環，并拔除股動脈、股靜脈插管，術畢于胸腔鏡入口置胸腔引流管（圖 1）。同期行消融術時應用單極射頻消融筆按迷宮Ⅳ手術線路進行射頻消融。
圖1
完全胸腔鏡下房間隔缺損修補手術
a：示手術操作孔及腔鏡入口；b：示完全胸腔鏡下行房間隔缺損心內修補術；c：示術后切口愈合情況
1.3 術后隨訪
通過門診復查、電話聯系方式進行隨訪。患者出院后第 1 個月首次復診，之后每年復查 1 次心電圖、胸部 X 線片及經胸超聲心動圖。
2 結果
2.1 臨床早期結果
全組 442 例房間隔缺損患者采用手術類型有：直接縫合 123 例，自體心包補片修補 169 例，自體心包補片修補+Kay 成形術 106 例，自體心包補片修補+三尖瓣成形環植入術 13 例，自體心包補片修補+Devage 成形術 12 例，直接縫合+Kay 成形術 12 例，自體心包補片修補+三尖瓣成形環植入+迷宮Ⅳ術 5 例，直接縫合+Devage 成形術 1 例，自體心包補片修補+二尖瓣成形環植入+Devage 成形術 1 例。全組患者手術時間 1.5～4.6（2.2±0.3）h，體外循環時間 28～118（55.9±13.3）min，升主動脈阻斷時間 8～78（21.5±10.2）min，術中輸注紅細胞懸液 0～4（0.17±0.46）U、血漿 0～760（94.4±153.1）mL。術后呼吸機輔助時間 3.5～122.0（8.1±7.4）h，住重癥監護室時間 13～141（20.7±10.2）h，胸腔引流量 70～1 280（251.8±131.5）mL，住院時間 4～16（7.1±1.4）d。全組患者均治愈出院，無中轉正中開胸。全組有 15 例（3.3%）患者出現并發癥，包括術中擴大切口 3 例、股動脈插管損傷 1 例、術后胸腔鏡下二次止血 4 例、切口感染 4 例、右側氣胸 2 例、胸腔積液 1 例。
2.2 隨訪結果
患者術后隨訪 1～128（67.6±33.3）個月，19 例失訪，隨訪率 95.7%（423/442）。持續性心房顫動 25 例，輕中度三尖瓣關閉不全 25 例，中度三尖瓣關閉不全 1 例，無再次手術及殘余分流發生，隨訪患者心功能分級（NYHA）Ⅰ級 385 例、Ⅱ級 38 例，心功能明顯好轉。
3 討論
全胸腔鏡心臟外科是微創心臟外科領域的重要發展方向之一。全胸腔鏡下完成房間隔缺損、室間隔缺損修補術及二尖瓣置換術的手術操作技術已日趨成熟[1-7]。全胸腔鏡下心臟手術是一種全新的手術方法，其術野顯露及操作完全在腔鏡視野下完成，而沒有直視，且術前準備、麻醉要求、體外循環、術野顯露和基本技術操作等均有別于傳統心臟手術。胸腔鏡使用方法和技巧有特殊要求，首先在正位圖像，反位和錯位操作都有難度；其次，對距離、放大倍數及角度都有要求，因而加強胸腔鏡下手術技術專門培訓非常重要。在完全胸腔鏡視野下，手術入路可選擇孔洞式入路，采用 3 個或 4 個孔洞。我們采用 3 孔入路，孔洞大小以手術器械可靈活進入胸腔即可。
我們目前行胸腔鏡下心臟手術時，將患者右上臂稍外展固定而不是上舉懸掛于頭架，因此可在不影響左手器械操作的同時避免臂叢神經損傷。手術麻醉時可使用單腔或雙腔氣管插管，而我們通常采用單腔氣管插管行小潮氣量快頻率 IPPV 通氣，以提供良好的手術視野和合適的通氣，這是胸腔鏡下心臟手術呼吸管理的一種較理想的選擇[8-9]。而雙腔氣管插管左側單肺通氣時，術中常并發低氧血癥。術前應詳細檢查并評估患者的插管條件及呼吸功能，包括動脈血氣分析及肺功能檢查等。術中全程監測脈搏血氧飽合度（SpO2）和血壓，尤其在撤離體外循環期間，如有 SpO2<90%，要立即暫停手術操作，采用手控通氣或高頻通氣，待各項指標恢復正常后再進行操作。
全胸腔鏡下心臟手術體外循環的管理對保證手術安全至關重要。目前符合手術標準的患者股動脈、股靜脈插管我們均采用導絲引導插入。根據患者性別、體重綜合考慮選擇合適的插管，防止因動脈插管阻力過高等影響體外循環的安全性、灌注流量或引起血管壁損傷。為保證選擇合適的動靜脈插管，需做到以下幾點：術前常規行股動、靜脈血管超聲測量血管內徑以供參考；游離出股動脈和股靜脈后再根據血管粗細確定插管型號；游離股動脈和股靜脈時操作輕柔，注意防止血管痙攣影響插管；出現靜脈引流不暢一般因插管位置不當或插管過細，應先調整好插管的位置，使用負壓輔助靜脈引流裝置，一般負壓不超過?50 mm Hg，再考慮更換插管或增加上腔靜脈插管，以保證充分的靜脈引流和合理的動脈灌注壓，滿足患者的基本生理需求。股靜脈插管時首先測量腹股溝切口至胸骨角的距離，以確定插管進入的長度。插管時如遇較大阻力，采用先后退再前進的插管方式。本組除 4 例患者增加上腔靜脈插管外，其余患者均順利建立體外循環。如果出現動脈灌注泵壓過高，報警壓力超過 300 mm Hg，需立即查找原因并及時處理。動脈灌注泵壓增高可能與以下因素有關：插管位置及插管型號不匹配、插管出口頂住血管壁、插管插入動脈夾層、動脈管道扭曲、動脈痙攣等[10]。體外循環師應與術者及時溝通，綜合判斷并及時調整股動脈插管的位置。股動脈插管可影響同側的下肢血流，若灌注時間過長，可產生下肢缺血綜合征，如酸中毒、肌細胞和神經細胞壞死等[11-12]。
全組患者無中轉正中開胸，共 15 例出現并發癥，發生率為 3.3%，包括術中擴大切口、術后胸腔鏡下二次止血及股動脈插管損傷等。全胸腔鏡下房間隔缺損修補手術安全可行，但仍需特別注意相關并發癥的防治：主動脈根部插灌注針處出血，應操作輕柔，縫合主動脈壁荷包時避免貫穿全層；胸壁切口出血，本組出現 3 例，因切口小顯露差，且因切口局部焦痂脫落出現延遲性出血，因此需要反復仔細查看并止血；右心房出血，本組出現 1 例，主要因縫合時針距過寬或縫線未完全拉緊，術后心臟容量補足后右心房壓力增高而出血；上腔及下腔靜脈出血，主要因上、下腔靜脈鈍性分離不充分，腎蒂鉗套帶時未沿其走行，暴力操作，導致血管壁損傷出血；股動脈、股靜脈插管并發癥，包括插管管芯穿破血管、血管切口處狹窄、血栓形成及局部血腫等。
全胸腔鏡下行房間隔缺損修補手術時，常需要同時行三尖瓣成形術。目前三尖瓣成形常用術式有 Devage 成形、Kay 成形及三尖瓣成形環成形。目前我們已經棄用全胸腔鏡下 Devage 成形方法，主要有以下幾點原因：目前的研究表明，三尖瓣 Devage 成形術后復發率較高，本組 26 例術后三尖瓣關閉不全患者中，采用 Devage 成形方法的有 10 例；全胸腔鏡下 Devage 成形對三尖瓣瓣口的大小控制困難，同時手術時間不占優勢。Kay 成形法雖有手術時間優勢，但同時也存在三尖瓣瓣口大小控制困難和對于重度關閉不全效果不佳的缺點[13]。研究表明，對于三尖瓣功能性關閉不全的外科治療，三尖瓣成形環是一種具有良好長期療效的方法[14]。目前三尖瓣成形術的指征較以前更為寬松，對術前輕度關閉不全的患者，采用三尖瓣瓣環直徑作為手術指征有助于減少術后三尖瓣中重度關閉不全的發生。本組手術患者多采用 Kay 成形術，主要考慮患者年齡偏小、抗凝并發癥以及經濟因素。為了避免術后三尖瓣關閉不全加重，我們對三尖瓣瓣環直徑>40 mm 的患者推薦使用三尖瓣成形環行成形手術。本組 5 例患者同期行迷宮Ⅳ手術，術后隨訪 1 例患者轉為竇性心律，其余均為心房顫動心律，患者持續性心房顫動時間長、右心房內徑增大、消融路徑的連續完整性及透壁性操作可能是重要影響因素。
全胸腔鏡下心臟手術是微創心臟外科的一項重要內容和成就。目前眾多文獻證明全胸腔鏡下心臟手術具有切口及創傷小、完整保持胸廓連續性、并發癥少、住重癥監護室和住院時間短、患者心理困擾少等優點，手術安全可行，具有較好的中長期療效 [1-6, 15]。全胸腔鏡下心臟手術經過 10 余年的實踐和發展，討論的重點不再是手術的安全性及可行性，而是如何進一步深化其技術含量，改進手術操作和擴大手術適應證，進行復雜重癥病例探索。
利益沖突：無。
臨床試驗注冊：無。
隨著科學技術的進步與發展，胸腔鏡技術促進了微創心臟外科的發展，尤其是全胸腔鏡心臟手術正得到迅速發展和推廣應用。全胸腔鏡下心臟手術與傳統正中開胸手術相比，因其切口創傷小、并發癥少、疼痛輕、恢復快及美觀等優點，正被越來越多的患者所接受[1-6]。我們總結我院 2008 年 5 月至 2018 年 12 月 442 例在全胸腔鏡下行房間隔缺損修補手術的臨床經驗如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究共納入 442 例房間隔缺損患者，其中男 149 例、女 293 例，年齡 3～74（29.1±14.3）歲，身高 96～182（156.8±16.6）cm，體重 15～97（52.9±14.4）kg，體表面積 0.63～2.27（1.53±0.29）m2，體重指數 14.1～29.9（20.9±3.1）kg/m2，術前心功能分級（NYHA）Ⅰ級 362 例、Ⅱ級 48 例、Ⅲ級 32 例。左室射血分數 49%～74%（62.3%±3.8%），肺動脈收縮壓 28～88（52.2±8.9）mm Hg，房間隔缺損大小 16～46（27.1±4.8）mm。房間隔缺損類型包括中央型 439 例、上腔型 2 例和下腔型 1 例。同時合并三尖瓣輕中度關閉不全 76 例、三尖瓣中度關閉不全 50 例、三尖瓣重度關閉不全 22 例、左上腔靜脈連接至右心房 8 例、部分肺靜脈異位連接 4 例、二尖瓣中度關閉不全 1 例、持續性心房顫動 23 例、高血壓及糖尿病各 1 例。納入標準：年齡> 3 歲，體重≥15 kg；心功能Ⅰ～Ⅲ級；既往無右胸部手術史、胸廓畸形，不伴有胸腔、心包腔嚴重粘連；肺功能檢查無明顯異常；無主動脈和冠狀動脈疾病；術前股動脈、股靜脈多普勒檢查無明顯畸形。所有患者均在術前簽署手術知情同意書。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，右側胸壁軟墊墊高 20°～30°，右上臂稍外展并固定，體外除顫電極貼于左前胸與右后胸壁。采用全身靜脈復合麻醉及雙腔或單腔氣管插管，雙腔氣管插管胸腔內操作時采用左側單肺通氣，單腔氣管插管采用小潮氣量快頻率間歇正壓通氣（IPPV）模式，以保證每分鐘通氣量穩定為通氣原則。右側胸壁取三個切口：右手操作孔，右胸骨旁第 3 肋間 1.5～3 cm；左手操作孔，右腋前線第 3 肋間 2～3 cm；胸腔鏡入口，鎖骨旁線第 5 肋間 1～2 cm。在相應位置切孔后置入切口保護套，全身肝素化。于右側腹股溝作縱切口或者斜切口 2～3 cm，游離出股動脈、股靜脈，阻斷后切開，導絲引導插管建立外周體外循環。置入 10 mm 30° 胸腔鏡后調整視野，確定右膈神經的位置，于膈神經上方約 2 cm 處切開心包，上至心包主動脈反折，下至下腔靜脈根部，同時心包兩側各縫一針牽引線，分別從左、右手操作孔牽出并固定。開始心肺轉流后，套帶法阻斷上、下腔靜脈。升主動脈縫灌注荷包插冷灌針，特制長阻斷鉗經左手操作孔阻斷升主動脈，冷血停搏液順行性灌注行心肌保護。左手操作孔置入吹管，將 5% CO2 吹入術野。采用平行房室溝作右心房切口，在右心房壁切口上縫合兩針牽引線牽拉顯露心內結構，并于胸腔鏡入口置入左心房吸引管及胸腔吸引管，最后完成心房內畸形矯治。心臟復跳前停左心吸引，頭低位，膨肺排左心氣體后縫閉，升主動脈冷灌針倒吸排氣，開放升主動脈阻斷鉗，縫合右心房切口后開放上、下腔靜脈，并停用 CO2，待各項指標平穩后停循環，并拔除股動脈、股靜脈插管，術畢于胸腔鏡入口置胸腔引流管（圖 1）。同期行消融術時應用單極射頻消融筆按迷宮Ⅳ手術線路進行射頻消融。
圖1
完全胸腔鏡下房間隔缺損修補手術
a：示手術操作孔及腔鏡入口；b：示完全胸腔鏡下行房間隔缺損心內修補術；c：示術后切口愈合情況
1.3 術后隨訪
通過門診復查、電話聯系方式進行隨訪。患者出院后第 1 個月首次復診，之后每年復查 1 次心電圖、胸部 X 線片及經胸超聲心動圖。
2 結果
2.1 臨床早期結果
全組 442 例房間隔缺損患者采用手術類型有：直接縫合 123 例，自體心包補片修補 169 例，自體心包補片修補+Kay 成形術 106 例，自體心包補片修補+三尖瓣成形環植入術 13 例，自體心包補片修補+Devage 成形術 12 例，直接縫合+Kay 成形術 12 例，自體心包補片修補+三尖瓣成形環植入+迷宮Ⅳ術 5 例，直接縫合+Devage 成形術 1 例，自體心包補片修補+二尖瓣成形環植入+Devage 成形術 1 例。全組患者手術時間 1.5～4.6（2.2±0.3）h，體外循環時間 28～118（55.9±13.3）min，升主動脈阻斷時間 8～78（21.5±10.2）min，術中輸注紅細胞懸液 0～4（0.17±0.46）U、血漿 0～760（94.4±153.1）mL。術后呼吸機輔助時間 3.5～122.0（8.1±7.4）h，住重癥監護室時間 13～141（20.7±10.2）h，胸腔引流量 70～1 280（251.8±131.5）mL，住院時間 4～16（7.1±1.4）d。全組患者均治愈出院，無中轉正中開胸。全組有 15 例（3.3%）患者出現并發癥，包括術中擴大切口 3 例、股動脈插管損傷 1 例、術后胸腔鏡下二次止血 4 例、切口感染 4 例、右側氣胸 2 例、胸腔積液 1 例。
2.2 隨訪結果
患者術后隨訪 1～128（67.6±33.3）個月，19 例失訪，隨訪率 95.7%（423/442）。持續性心房顫動 25 例，輕中度三尖瓣關閉不全 25 例，中度三尖瓣關閉不全 1 例，無再次手術及殘余分流發生，隨訪患者心功能分級（NYHA）Ⅰ級 385 例、Ⅱ級 38 例，心功能明顯好轉。
3 討論
全胸腔鏡心臟外科是微創心臟外科領域的重要發展方向之一。全胸腔鏡下完成房間隔缺損、室間隔缺損修補術及二尖瓣置換術的手術操作技術已日趨成熟[1-7]。全胸腔鏡下心臟手術是一種全新的手術方法，其術野顯露及操作完全在腔鏡視野下完成，而沒有直視，且術前準備、麻醉要求、體外循環、術野顯露和基本技術操作等均有別于傳統心臟手術。胸腔鏡使用方法和技巧有特殊要求，首先在正位圖像，反位和錯位操作都有難度；其次，對距離、放大倍數及角度都有要求，因而加強胸腔鏡下手術技術專門培訓非常重要。在完全胸腔鏡視野下，手術入路可選擇孔洞式入路，采用 3 個或 4 個孔洞。我們采用 3 孔入路，孔洞大小以手術器械可靈活進入胸腔即可。
我們目前行胸腔鏡下心臟手術時，將患者右上臂稍外展固定而不是上舉懸掛于頭架，因此可在不影響左手器械操作的同時避免臂叢神經損傷。手術麻醉時可使用單腔或雙腔氣管插管，而我們通常采用單腔氣管插管行小潮氣量快頻率 IPPV 通氣，以提供良好的手術視野和合適的通氣，這是胸腔鏡下心臟手術呼吸管理的一種較理想的選擇[8-9]。而雙腔氣管插管左側單肺通氣時，術中常并發低氧血癥。術前應詳細檢查并評估患者的插管條件及呼吸功能，包括動脈血氣分析及肺功能檢查等。術中全程監測脈搏血氧飽合度（SpO2）和血壓，尤其在撤離體外循環期間，如有 SpO2<90%，要立即暫停手術操作，采用手控通氣或高頻通氣，待各項指標恢復正常后再進行操作。
全胸腔鏡下心臟手術體外循環的管理對保證手術安全至關重要。目前符合手術標準的患者股動脈、股靜脈插管我們均采用導絲引導插入。根據患者性別、體重綜合考慮選擇合適的插管，防止因動脈插管阻力過高等影響體外循環的安全性、灌注流量或引起血管壁損傷。為保證選擇合適的動靜脈插管，需做到以下幾點：術前常規行股動、靜脈血管超聲測量血管內徑以供參考；游離出股動脈和股靜脈后再根據血管粗細確定插管型號；游離股動脈和股靜脈時操作輕柔，注意防止血管痙攣影響插管；出現靜脈引流不暢一般因插管位置不當或插管過細，應先調整好插管的位置，使用負壓輔助靜脈引流裝置，一般負壓不超過?50 mm Hg，再考慮更換插管或增加上腔靜脈插管，以保證充分的靜脈引流和合理的動脈灌注壓，滿足患者的基本生理需求。股靜脈插管時首先測量腹股溝切口至胸骨角的距離，以確定插管進入的長度。插管時如遇較大阻力，采用先后退再前進的插管方式。本組除 4 例患者增加上腔靜脈插管外，其余患者均順利建立體外循環。如果出現動脈灌注泵壓過高，報警壓力超過 300 mm Hg，需立即查找原因并及時處理。動脈灌注泵壓增高可能與以下因素有關：插管位置及插管型號不匹配、插管出口頂住血管壁、插管插入動脈夾層、動脈管道扭曲、動脈痙攣等[10]。體外循環師應與術者及時溝通，綜合判斷并及時調整股動脈插管的位置。股動脈插管可影響同側的下肢血流，若灌注時間過長，可產生下肢缺血綜合征，如酸中毒、肌細胞和神經細胞壞死等[11-12]。
全組患者無中轉正中開胸，共 15 例出現并發癥，發生率為 3.3%，包括術中擴大切口、術后胸腔鏡下二次止血及股動脈插管損傷等。全胸腔鏡下房間隔缺損修補手術安全可行，但仍需特別注意相關并發癥的防治：主動脈根部插灌注針處出血，應操作輕柔，縫合主動脈壁荷包時避免貫穿全層；胸壁切口出血，本組出現 3 例，因切口小顯露差，且因切口局部焦痂脫落出現延遲性出血，因此需要反復仔細查看并止血；右心房出血，本組出現 1 例，主要因縫合時針距過寬或縫線未完全拉緊，術后心臟容量補足后右心房壓力增高而出血；上腔及下腔靜脈出血，主要因上、下腔靜脈鈍性分離不充分，腎蒂鉗套帶時未沿其走行，暴力操作，導致血管壁損傷出血；股動脈、股靜脈插管并發癥，包括插管管芯穿破血管、血管切口處狹窄、血栓形成及局部血腫等。
全胸腔鏡下行房間隔缺損修補手術時，常需要同時行三尖瓣成形術。目前三尖瓣成形常用術式有 Devage 成形、Kay 成形及三尖瓣成形環成形。目前我們已經棄用全胸腔鏡下 Devage 成形方法，主要有以下幾點原因：目前的研究表明，三尖瓣 Devage 成形術后復發率較高，本組 26 例術后三尖瓣關閉不全患者中，采用 Devage 成形方法的有 10 例；全胸腔鏡下 Devage 成形對三尖瓣瓣口的大小控制困難，同時手術時間不占優勢。Kay 成形法雖有手術時間優勢，但同時也存在三尖瓣瓣口大小控制困難和對于重度關閉不全效果不佳的缺點[13]。研究表明，對于三尖瓣功能性關閉不全的外科治療，三尖瓣成形環是一種具有良好長期療效的方法[14]。目前三尖瓣成形術的指征較以前更為寬松，對術前輕度關閉不全的患者，采用三尖瓣瓣環直徑作為手術指征有助于減少術后三尖瓣中重度關閉不全的發生。本組手術患者多采用 Kay 成形術，主要考慮患者年齡偏小、抗凝并發癥以及經濟因素。為了避免術后三尖瓣關閉不全加重，我們對三尖瓣瓣環直徑>40 mm 的患者推薦使用三尖瓣成形環行成形手術。本組 5 例患者同期行迷宮Ⅳ手術，術后隨訪 1 例患者轉為竇性心律，其余均為心房顫動心律，患者持續性心房顫動時間長、右心房內徑增大、消融路徑的連續完整性及透壁性操作可能是重要影響因素。
全胸腔鏡下心臟手術是微創心臟外科的一項重要內容和成就。目前眾多文獻證明全胸腔鏡下心臟手術具有切口及創傷小、完整保持胸廓連續性、并發癥少、住重癥監護室和住院時間短、患者心理困擾少等優點，手術安全可行，具有較好的中長期療效 [1-6, 15]。全胸腔鏡下心臟手術經過 10 余年的實踐和發展，討論的重點不再是手術的安全性及可行性，而是如何進一步深化其技術含量，改進手術操作和擴大手術適應證，進行復雜重癥病例探索。
利益沖突：無。
臨床試驗注冊：無。
