引用本文： 李相成, 王藝睿. 肝門部膽管癌淋巴結清掃的共識和爭議. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(3): 265-270. doi: 10.7507/1007-9424.202002022 復制
膽管癌是一種由膽管細胞分化而來、起源于各級膽管分支內上皮細胞的惡性腫瘤[1]。基于解剖結構，膽管癌分類包括肝內、肝門周圍以及遠端膽管癌。肝門部膽管癌位于二級膽管與膽囊管匯入膽總管之間的區域，起源于肝門周圍較大的膽管，組織分型大多是分化程度不同的腺癌，其他組織類型少見。另外，肝門部膽管癌按形態分為腫塊生長亞型、外生型和導管內生型。導管內生亞型還可進一步細分為導管周圍浸潤型，是最常見的肝門部周圍膽管癌亞型。雖然根治性切除術是唯一能夠提供肝門部膽管癌患者治愈機會的治療方法，但由于肝門部膽管癌患者大多數存在淋巴結轉移和血管、神經浸潤，因此患者術后 5 年生存率仍然較低[2]。
1 肝門部膽管癌的淋巴結轉移途徑
肝臟的淋巴管一般分為淺、深兩組[3]。淺組的毛細淋巴管位于肝實質表面漿膜下的結締組織內，形成密集的淋巴網；深組的淋巴管在肝內又形成升、降兩干，分別伴隨肝靜脈和門靜脈走行，其中大多數沿門靜脈的分支分布，從深面走行至肝門處，然后在肝十二指腸韌帶內向下注入肝門周圍的淋巴結。
肝門部膽管癌最常見的轉移方式為淋巴結轉移，并且在腫瘤的較早期就已經出現[4]。肝十二指腸韌帶周圍（第 12h、12a、12b、12p、12c 組）淋巴結、肝動脈旁（第 8a、8p 組）淋巴結及胰頭后方（第 13a 組）淋巴結共同構成復雜的淋巴網（圖 1）[5]，經淋巴染色發現，肝十二指腸韌帶周圍的淋巴結是最常見的轉移部位，并且這些淋巴結是向胰腺周圍和更遠處淋巴結擴散轉移的關鍵部位。Kayahara 等[6]根據對肝門部膽管癌臨床病理的研究指出了兩條淋巴結轉移途徑：一條是從肝十二指腸韌帶至胰腺上緣或者胰腺后方，另一條是沿肝總動脈到腹腔干，他們還認為腹主動脈旁淋巴結是膽管的腹腔淋巴結系統的最終淋巴結，并且認為不存在跳躍式轉移的可能。
圖1
示肝門處各組淋巴結的位置 [5]
2 肝門部膽管癌的淋巴結清掃范圍共識
迄今為止，根治性手術切除仍是治療肝門部膽管癌患者惟一有效的方法。肝門部膽管癌的標準手術方式：肝外膽管切除、肝葉合并尾狀葉切除、區域淋巴結和神經組織的清掃以及必要時合并門靜脈和（或）肝動脈切除重建和肝管-空腸 Roux-en-Y 吻合術[7]。40% 膽管癌患者的首發癥狀是無痛性黃疸，而大多數肝門部膽管癌患者發現時即為中晚期，影響了腫瘤的可切除性。對于可切除的肝門部膽管癌，由于肝門部膽管與肝動脈、門靜脈密切相鄰，并且肝門部膽管癌具備多極化浸潤的生長方式，既可以沿著膽管樹向近、遠端膽管侵犯，同時也可以浸潤膽管壁，從而侵襲相鄰的門靜脈、肝動脈和肝臟實質，還經常存在區域性淋巴結和神經叢轉移，所以肝門部膽管癌的根治性切除率低、預后差，根治性切除術后 5 年生存率只有 20%～42%[8]。
90% 肝門部膽管癌的病理來源是腺癌，導管內生型是最常見的肝門部膽管癌亞型，通常分化良好，但因其多極化浸潤的生物學特征，故具有較高的肝外淋巴結轉移率（30%～60%）[1]。日本名古屋大學 Igami 等[9]對 428 例肝門部膽管癌病例進行回顧性研究發現，在接受了 R0 切除的無淋巴結轉移患者的 5 年生存率達 60% 以上，而有淋巴結轉移者僅為 21%，提示無論切緣情況如何，淋巴結是否轉移是其獨立預后因素；另外，約翰霍普金斯醫院 Bagante 等[10]對多中心的 437 例肝門部膽管癌病例進行回顧性研究發現，無淋巴結轉移組與有淋巴結轉移組患者 1、3、5 年存活率分別為 80.2% 比 62.9%、4.8% 比 25.4%、22.4% 比 15.4%，也提示了淋巴結是否轉移是獨立的預后因素。大量的臨床研究都提示肝門部膽管癌的淋巴結是否發生轉移是影響患者預后的獨立因素，因此，中華醫學會外科學分會膽道外科學組[7]在《肝門部膽管癌診斷和治療指南（2013 版）》中提出，TNM 分期是基于病理指標的一種分期系統，有利于對患者預后的判斷，但因術前難以得到評估腫瘤分期所需要的數據，所以其對判斷腫瘤可切除性和選擇手術術式的指導意義較小。
日本肝膽胰外科協會（JSHBPS）[5]2015 年發布的膽管癌指南中，通過區域性淋巴結的病理檢測結果是否為陽性來界定有無發生淋巴結轉移（N0 和 N1 的界定線），區域性淋巴結是指肝十二指腸韌帶、肝總動脈旁及胰頭后方的淋巴結，而擴散到此區域以外的淋巴結被認為是遠處轉移（M1），病理檢測結果陽性的淋巴結與所有被清掃的淋巴結的比率可作為判斷預后的一個因素。因此，根據日本肝膽胰外科協會（JSHBPS）的膽管癌指南，對于肝門部膽管癌區域性淋巴結的清掃有助于術后更準確的 TNM 分期，從而對患者的預后有更好的判斷。羅寧根大學醫學中心 Mantel 等[11]指出，雖然區域淋巴結是否轉移是術后生存的重要預測指標，然而即使在術后病理檢查結果顯示無淋巴結轉移者也可發生腫瘤復發，其一種可能解釋是淋巴結中存在微轉移，該中心對常規病理檢查結果顯示無淋巴結轉移的標本進行多次切片并使用特殊的免疫組織化學染色（K19）檢測，從而使初次診斷為淋巴結陰性的肝門部膽管癌患者在組織學上有了更準確的分期，且在回顧性研究中發現，無淋巴結微轉移患者的 5 年存活率明顯高于其他組，有淋巴結微轉移者的 5 年存活率明顯低于無淋巴結微轉移者（27% 比 54%，P=0.01），但有淋巴結微轉移和常規病理檢查結果顯示有淋巴結轉移者間比較差異無統計學意義（27% 比 15%，P=0.54）。以上研究結果提示，肝門部膽管癌對于區域性淋巴結即肝十二指腸韌帶淋巴結、肝總動脈旁淋巴結及胰頭后方淋巴結的常規清掃是有意義的。
在第 8 版美國癌癥聯合會（AJCC）分期[12]中對肝門部膽管癌區域淋巴結的定義為沿肝門、膽囊管、膽總管、肝動脈、門靜脈及胰十二指腸后方（第 8、12、13 組）分布的淋巴結，將轉移淋巴結的數目作為淋巴結轉移的分界線（N0 和 N1 的界定線），即 Nx 為淋巴結轉移無法評估，N0 為無區域淋巴結轉移，N1 為 1～3 枚區域淋巴結轉移，N2 為≥4 枚區域淋巴結轉移。而在第 7 版 AJCC TNM 分期[13]中，N1 為區域淋巴結轉移（區域淋巴結定義為沿膽囊管、膽總管、肝動脈及門靜脈分布的淋巴結），N2 為轉移至腹主動脈旁、下腔靜脈旁、腸系膜上動脈和（或）腹腔干淋巴結。總之，相比于第 7 版 AJCC TNM 分期的 N 分期，第 8 版 AJCC 分期中較大的更新是用轉移淋巴結數目而不是部位來表示 N 分期。根據多個中心的臨床研究，肝門部膽管癌 N 分期按淋巴結轉移數目來分期對預后的判斷更優。如中山大學 Mao 等[14]對多中心的 1 116 例肝門部膽管癌病例進行了回顧性研究發現，淋巴結轉移數目≤3 枚和>3 枚相比，中位生存期（17 個月比 13 個月）、5 年存活率（16.3% 比 4.1%）、腫瘤相關中位存活期（18 個月比 15 個月）與 5 年存活率（18.9% 比 5.6%）在淋巴結轉移數目≤3 枚者的根治性切除術后預后效果明顯更好，遠處淋巴結轉移組與區域淋巴結轉移組中位生存期（16 個月比 16 個月）、5 年生存率（13.5% 比 12.0%）相比差異無統計學意義（P=0.982），其結果也是符合第 8 版 AJCC TNM 分期中將原先第 7 版 AJCC TNM 分期的 N2 劃分為 M1。日本名古屋大學 Aoba 等[15]在 320 例肝門部膽管癌病例的單中心回顧性研究中也指出，區域淋巴結轉移和遠處淋巴結轉移（AJCC 第 7 版分期中的 N1 與 N2）的 5 年存活率比較差異無統計學意義（P=0.058），單枚區域淋巴結轉移與多枚區域淋巴結轉移的 5 年存活率比較差異有統計學意義（P=0.002）。
綜上，日本肝膽胰外科協會（JSHBPS）2015 年發布的膽管癌指南和 2017 年第 8 版 AJCC TNM 分期中都指出肝門部膽管癌淋巴結是否轉移是影響預后的獨立因素，其中區域性淋巴結是否轉移是重要的預測指標，即肝十二指腸韌帶、肝總動脈旁及胰頭后方淋巴結的病理檢查結果是否為陽性。肝門部膽管癌患者無淋巴結轉移（無淋巴結微轉移）者有較好的 5 年生存率，存在淋巴結轉移（包括淋巴結微轉移）者可以通過淋巴結陽性數目≤3 枚還是>3 枚判斷生存期的長短，而區域淋巴結和遠處淋巴結轉移的預后均不佳。
3 肝門部膽管癌的淋巴結清掃范圍爭議
3.1 N 分期淋巴結清掃的最佳數目
對于肝門部膽管癌患者，除極少數早期病例（Bismuth Ⅰ型、乳頭型、高分化等且無淋巴結轉移和神經叢侵犯）從理論上講行單純肝外膽管切除可以獲得 R0 切除外[7]，大多數病例需要行區域淋巴結清掃。然而由于肝門部膽管癌 N 分期淋巴結清掃的最佳數目尚待確定，因而其區域淋巴結清掃范圍尚無定論。對于肝門部膽管癌淋巴結清掃總數（TLNC）和淋巴結陽性比（LNR）即陽性淋巴結占 TLNC 比的預后價值在各個中心有不同的觀點。
關于 TLNC，中山大學 Mao 等[14]對多中心的1 116 例肝門部膽管癌患者進行了回顧性研究發現，如果根據 TLNC 將淋巴結陰性患者分為 TLNC≥13 枚、3 枚≤TLNC≤12 枚和1 枚≤TLNC≤2 枚3組時，其中 TLNC≥13 枚的患者預后較好，因此建議肝門部膽管癌患者行根治性手術時最少清掃 13 枚淋巴結送檢，以充分評估淋巴結狀態；但是在淋巴結陽性的肝門部膽管癌患者中，更多的淋巴結清除并沒有改善患者術后的生存時間。日本名古屋大學 Aoba 等[15]對其中心 320 例行 R0 切除后淋巴結轉移的肝門部膽管癌患者的預后進行分析后提示兩點，其一，淋巴結清掃總數過少時會導致淋巴結陽性評估不準確，從而不能真實地反映 TNM 分期；其二，當 TLNC≥5 枚時可以更好地評估 TNM 分期，因此建議肝門部膽管癌行至少 5 枚淋巴結清掃，以便正確評估患者預后。Rocha 等[16]和 Ito 等[17]均在 2010 年報道了對各自中心的 352 例和 320 例肝門部膽管癌患者的回顧性研究結果，TLNC>7 枚者預后顯著好于 TLNC<7 枚者，因此他們建議肝門部膽管癌患者 TLNC 至少 7 枚。約翰霍普金斯醫院 Bagante 等[10]在對多中心的 437 例肝門部膽管癌患者的回顧性研究中首次使用 Bayesian Weibull 模型，該模型是通過分析被檢測淋巴結總數（total number of lymph nodes examined，TNLE）來對比 N0 和 N1 患者的生存率，從而確認理想的淋巴結清掃數目，結果發現，隨著 TNLE 的增加，對于預后的評估越準確，N0 患者的 5 年存活率隨著 TNLE 的增加而改善，而 N1 患者的 5 年存活率與 TNLE 無太多關聯，且發現對于 N0 患者，TNLE 4～10 枚者術后 5 年存活率明顯高于 TNLE<4 枚者，因此他們建議肝門部膽管癌患者淋巴結清掃數目至少為 4 枚。鑒于目前研究和本中心的經驗及研究結果，筆者認為，肝門部膽管癌根治性切除術中清掃至少 5 枚區域淋巴結數是較為合適的，且對患者預后有較為準確的判斷。
關于 LNR，雖然 LNR 能夠標準化比較所有患者的淋巴結轉移，從而降低肝門部膽管癌患者根治術后對預后評估出現的誤差，但是 LNR 在很大程度上仍受 TLNC 的影響，即 TLNC 越大，LNR 越小。因此，LNR 值相對應的預后價值在各個中心有不同的研究結果。如中山大學 Mao 等[14]多中心的 1 116 例肝門部膽管癌病例的回顧性研究認為，LNR 的界定值為 0.27 時，LNR≤0.27 與 LNR>0.27 的中位生存時間分別為 18 個月和 14 個月、5 年存活率分別為 18.9% 和 8.6%，提示 LNR≤0.27 時有更好的預后；日本名古屋大學 Aoba 等[15]單中心對 146 例淋巴結轉移患者的 LNR 進行分析，以評價其臨床應用價值，結果發現 TLNC 越大，LNR 越小，TLNC≥16 枚患者的 LNR 明顯小于 TLNC 為 3～5 枚或 6～10 枚患者的 LNR，使用 LNR 的幾個界定值進行生存分析發現，LNR 為 0.2 或更低者的生存期明顯好于 LNR>0.2 者（3 年存活率 38.0% 比 26.1%、5 年存活率 21.4% 比 13.5%），然而當 LNR 界定值為 0.25 或 0.30 時，存活率比較差異無統計學意義，因此，他們認為，與胃癌或結直腸癌不同，在肝門部膽管癌中 TLNC 通常很小（<10 枚），在這種情況下，LNR 很可能產生誤差，使得該指標在肝門部膽管癌中可能沒有臨床價值；蘇黎世大學醫院中心 Kambakamba 等[18]對近 4 000 例肝門部膽管癌患者研究發現，肝門部膽管癌患者中位 TLNC 為 7 枚，僅 9% 的患者在擴大淋巴結切除術中中位 TLNC≥15 枚，因此，他們提出術中 TLNC≥7 枚足以用于預后分期，而 TLNC≥15 枚并不能改善對淋巴結陽性患者的檢測。鑒于各個醫學中心的技術和理念不同，所以能清掃的淋巴結總數也不相同，術中過分追求清掃淋巴結的數量并不能改善患者預后且對患者預后的判斷無較大的提升，所以本中心認為對于肝門部膽管的患者應當確保對陽性淋巴結盡可能清掃，而非一味地注重淋巴結清掃的數量。
3.2 肝門部膽管癌區域淋巴結清掃范圍
對于肝門部膽管癌現如今仍無確切的區域淋巴結清掃范圍。日本肝膽胰外科協會（JSHBPS）[5]2015 年發布的膽管癌指南中規約區域淋巴結清掃范圍：肝十二指腸韌帶周圍淋巴結、肝動脈旁淋巴結及胰頭后方淋巴結；第 8 版 AJCC TNM 分期[12]推薦對包括沿肝門、膽囊管、膽總管、肝動脈、門靜脈及胰十二指腸后方（第 8、12、13 組）分布的至少 6 枚淋巴結進行清掃，以便準確評估淋巴結轉移情況。約翰霍普金斯醫院 Bagante 等[10]根據 107 例肝門部膽管癌患者關于淋巴結站的詳細數據研究了其各站的 LNR，在第一站中（40%）第 12h、12a、12p、12b 組 LNR 分別為 34%、32.4%、35.7%、27.1%，第二站中（41.3%）第 1、7、8、13 組 LNR 分別為 0、35.3%、31.3%、50.0%，第三站中（21.7%）第 9、14、16 組 LNR 分別為 14.3%、20%、16.7%，可以看出，第一站和第二站 LNR 相當，而第三站 LNR 較低，因此，為達到淋巴結轉移診斷的準確性，他們建議行肝十二指腸韌帶（第 12 組）、胃左動脈旁（第 7 組）、肝動脈旁（第 8 組）、胰頭后方（第 13 組）淋巴結清掃，同時提出存在轉移淋巴結可能跳過第 12 站的可能性；日本名古屋大學 Nagino 等[19]回顧了 34 年共 574 例肝門部膽管癌患者的淋巴結清掃范圍主要是肝門（第 12h 組）、膽囊管、膽總管（第 12b、12c 組）、肝動脈（第 8a、8p 組）、門靜脈（第 12p 組）及胰周（第 13a 組）淋巴結清掃，然而他們在 2000 年后很少對腹主動脈旁（第 16 組）淋巴結進行清掃，是因為肝門部膽管癌的患者在行腹主動脈旁淋巴結清掃后并沒有明顯改善預后。
擴大淋巴結清掃是否有效仍需要各中心擴大樣本數來證明。圣詹姆斯醫學院 Hakeem 等[20]為了評估淋巴結清掃范圍的預后價值，比較了區域淋巴結清掃術和主動脈旁淋巴結清掃術，結果發現，接受主動脈旁淋巴結清掃患者的 5 年生存率較僅接受區域淋巴結清掃者更差（11% 比 27%），27 例行主動脈旁淋巴結清掃術者術后 30 d 內死亡 3 例（11.1%），而 51 例行單純區域淋巴結清掃術者術后 30 d 內死亡 2 例（3.9%），并且發現，與切除少于 20 枚淋巴結者相比，切除 20 枚或以上者術后并發癥和 30 d 死亡率增加，因此，他們認為擴大淋巴結清掃術對改善患者預后無明顯意義。日本名古屋大學 Kitagawa 等在[21]對 110 例未累及膽管下端的肝門部膽管癌進行了手術切除，切除范圍包括區域淋巴結和腹主動脈淋巴結，結果發現，僅區域淋巴結轉移者和同時存在區域淋巴結和腹主動脈旁淋巴結轉移者的 5 年生存率為 14.7% 比 12.3%，并且對累及了腹主動脈旁淋巴結的患者行擴大淋巴結清掃術后的生存時間較短且發生并發癥率較高。
4 肝門部膽管癌淋巴結清掃的方法和技巧
4.1 肝門部膽管癌的淋巴結轉移劃分
日本肝膽胰外科協會（JSHBPS）[10]2015 年將肝門部膽管癌的淋巴結轉移分為區域淋巴結和非區域淋巴結，N1、N2 站定義為區域淋巴結，其中 N1 為肝十二指腸韌帶淋巴結，其分為肝門橫溝內（第 12h 組）、膽管旁（第 12b 組）、膽囊管旁（第 12e 組）、門靜脈后（第 12p 組）、肝固有動脈旁（第 12a 組）淋巴結；N2 為胰腺后上（第 13a 組）和沿肝總動脈（第 8 組）淋巴結；N3 為腹主動脈、腹腔干（第 9 組）、腸系膜上動脈根部或胰腺前和胰腺后下（第 13b 組）淋巴結。
4.2 肝門部膽管癌淋巴結清掃的技巧
目前國內大多數專家建議，對于肝門部膽管癌，在 R0 切除的基礎上必須同時進行規范的區域淋巴結骨骼化清掃，清掃范圍包括肝十二指腸韌帶、肝總動脈旁和胰頭后方的淋巴結和神經叢組織，應切除除了肝動脈和門靜脈以外的全部組織，以達到骨骼化程度[7]。但是對于肝門處血管的骨骼化需要掌握一定的度，即充分清掃淋巴結和結締組織的同時要保證不損傷正常的解剖結構。肝門周圍區域淋巴結清掃是根治性切除術中關鍵的步驟。肝門部膽管癌其發生部位結構復雜，腫瘤呈多極化浸潤生長以及與肝十二指腸韌帶內各類血管緊密相連，尤其在晚期，腫瘤浸潤侵犯嚴重，導致淋巴結硬化、轉移或融合，使得手術更加艱難。通常所說的肝十二指腸韌帶清掃是指保留肝動脈和門靜脈，整塊切除包括淋巴結的結締組織和肝外膽管。對于肝門部膽管癌或侵犯了肝外膽管的膽囊癌來說，從胰頭后方至下腔靜脈周圍的后腹膜是其術后復發的好發部位，也必須對此部位進行仔細的清掃。
4.3 肝門部膽管癌淋巴結清掃的順序
首先，從肝總動脈前（第 8a 組）淋巴結開始清掃。分離并顯露出肝總動脈、肝固有動脈、胃十二指腸動脈的分叉部后，沿著肝總動脈向腹腔干清掃肝總動脈前（第 8a 組）淋巴結和肝總動脈后（第 8p 組）淋巴結，直至顯露出腹腔干右側并進行腹腔干（第 9 組）淋巴結清掃，如果遇到胃左動脈旁淋巴結也一并清掃，常以胃冠狀靜脈為界（圖 2a）。將肝總動脈前（第 8a 組）淋巴結從胰腺和肝總動脈上方清掃完畢后，將肝總動脈輕輕向上方牽引，分離并切斷與胰腺上緣之間的纖維組織后，向右則進一步清掃胃十二指腸動脈周圍淋巴結，清掃時需更為小心，不要誤傷胰腺組織和門靜脈。在分離動脈時要達到顯露出動脈外膜程度，由于膽管癌常侵犯動脈周圍神經叢，要特別注意不能損傷動脈外膜，將其周圍的神經叢全部剝離[8]。
圖2
示左半肝+尾狀葉切除+肝門部淋巴結清掃（a）和右半肝+尾狀葉切除+肝門部+腹膜后淋巴結清掃（b）手術圖
然后，以 Kocher 手法游離胰頭和十二指腸，探查腫瘤有無侵犯下腔靜脈和胰頭后方及腹主動脈旁淋巴結情況。在清掃膽管下段和胰頭后方（第 13a 組）淋巴結時，要辨別淋巴結和膽管、胰腺之間的間隙，清掃時容易損傷胰腺和發生出血，所以應當逐一仔細分離，盡量不要損傷胰腺。如果淋巴結累及膽管下段或胰腺則需要行胰十二指腸切除術，然后需要進一步辨清淋巴結與門靜脈之間的關系。通常在膽管的右后方清掃完膽管下段（第 12c 組）和胰頭后方（第 13a 組）的淋巴結后可以看到門靜脈右側壁，然后再懸吊門靜脈，沿著門靜脈后壁清掃后壁上（第 12p 組）的淋巴結，清掃此處淋巴結時常會損傷門靜脈向胰頭的胰十二指腸上靜脈分支。膽管下段（第 12c 組）、胰頭后方（第 13a 組）及門靜脈后方（第 12p 組）的淋巴結常常和肝總動脈胰腺后方（第 8p）的淋巴結融合，因此可以從右向左整塊清掃。然后再于門靜脈的左側和肝固有動脈旁（第 12a 組）以及肝總動脈的下方進行清掃，清掃此處時需辨清胃冠狀靜脈后與右側會師，防止誤傷肝總動脈和胃冠狀靜脈。
接著，從下向上清掃肝十二指腸韌帶，沿著肝固有動脈前方縱行切開，分離時不能靠近膽管，要將淋巴結和結締組織附著在膽管周圍整塊切除清掃。沿著肝固有動脈清掃（第 12a 組），在顯露出左右肝動脈分叉出后分別將其懸吊并清掃動脈周圍組織。在此過程中，注意保護肝動脈。清掃肝十二指腸韌帶淋巴結的要點就是沿著肝動脈和門靜脈清掃，越靠近血管的地方可能是越安全的。如果發現腫瘤或淋巴結已累及血管，則要考慮是否可行血管切除重建。
最后，清掃肝門橫溝內（第 12h 組）的淋巴結。若需切除右側肝臟，則要完全清除肝門處的肝左動脈和門靜脈左支的血管外結締組織。若需切除左側肝臟，則要徹底清掃肝門處的門靜脈右前、右后支和肝右動脈右前、右后分支周圍的血管外結締組織。通常右后葉肝動脈分支走行在伴行門靜脈下方，清掃時要注意避免損傷。
另外，對于有第 16 組淋巴結侵犯的患者，可以在肝切除后對其進行清掃，將腸系膜下動脈根部至腹腔干上方這段腹主動脈周圍的淋巴結連同右側腹腔神經節整塊切除（圖 2b）。
5 小結
淋巴結是否轉移是影響肝門部膽管癌預后的獨立因素。其中區域性淋巴結是否侵襲是重要預測指標，即肝十二指腸韌帶淋巴結、肝總動脈旁淋巴結及胰頭后方淋巴結是否轉移。第8版 AJCC TNM 分期指南修改了區域淋巴結清掃范圍，且著重強調了淋巴結轉移數目對預后的影響。但是肝門部膽管癌 N 分期淋巴結清掃的最佳數目尚待確定。鑒于目前的研究和本中心的經驗，我們建議區域淋巴結清掃常規行肝十二指腸韌帶淋巴結、肝總動脈旁淋巴結及胰頭后方淋巴結（第 8、12、13 組）清掃。針對肝門部膽管癌淋巴結清掃的研究受制于病例數有限且病例入組時間跨度較長以及肝門部膽管癌治療的復雜性，相關結論還需要各個中心進一步研究證實與確定。
膽管癌是一種由膽管細胞分化而來、起源于各級膽管分支內上皮細胞的惡性腫瘤[1]。基于解剖結構，膽管癌分類包括肝內、肝門周圍以及遠端膽管癌。肝門部膽管癌位于二級膽管與膽囊管匯入膽總管之間的區域，起源于肝門周圍較大的膽管，組織分型大多是分化程度不同的腺癌，其他組織類型少見。另外，肝門部膽管癌按形態分為腫塊生長亞型、外生型和導管內生型。導管內生亞型還可進一步細分為導管周圍浸潤型，是最常見的肝門部周圍膽管癌亞型。雖然根治性切除術是唯一能夠提供肝門部膽管癌患者治愈機會的治療方法，但由于肝門部膽管癌患者大多數存在淋巴結轉移和血管、神經浸潤，因此患者術后 5 年生存率仍然較低[2]。
1 肝門部膽管癌的淋巴結轉移途徑
肝臟的淋巴管一般分為淺、深兩組[3]。淺組的毛細淋巴管位于肝實質表面漿膜下的結締組織內，形成密集的淋巴網；深組的淋巴管在肝內又形成升、降兩干，分別伴隨肝靜脈和門靜脈走行，其中大多數沿門靜脈的分支分布，從深面走行至肝門處，然后在肝十二指腸韌帶內向下注入肝門周圍的淋巴結。
肝門部膽管癌最常見的轉移方式為淋巴結轉移，并且在腫瘤的較早期就已經出現[4]。肝十二指腸韌帶周圍（第 12h、12a、12b、12p、12c 組）淋巴結、肝動脈旁（第 8a、8p 組）淋巴結及胰頭后方（第 13a 組）淋巴結共同構成復雜的淋巴網（圖 1）[5]，經淋巴染色發現，肝十二指腸韌帶周圍的淋巴結是最常見的轉移部位，并且這些淋巴結是向胰腺周圍和更遠處淋巴結擴散轉移的關鍵部位。Kayahara 等[6]根據對肝門部膽管癌臨床病理的研究指出了兩條淋巴結轉移途徑：一條是從肝十二指腸韌帶至胰腺上緣或者胰腺后方，另一條是沿肝總動脈到腹腔干，他們還認為腹主動脈旁淋巴結是膽管的腹腔淋巴結系統的最終淋巴結，并且認為不存在跳躍式轉移的可能。
圖1
示肝門處各組淋巴結的位置 [5]
2 肝門部膽管癌的淋巴結清掃范圍共識
迄今為止，根治性手術切除仍是治療肝門部膽管癌患者惟一有效的方法。肝門部膽管癌的標準手術方式：肝外膽管切除、肝葉合并尾狀葉切除、區域淋巴結和神經組織的清掃以及必要時合并門靜脈和（或）肝動脈切除重建和肝管-空腸 Roux-en-Y 吻合術[7]。40% 膽管癌患者的首發癥狀是無痛性黃疸，而大多數肝門部膽管癌患者發現時即為中晚期，影響了腫瘤的可切除性。對于可切除的肝門部膽管癌，由于肝門部膽管與肝動脈、門靜脈密切相鄰，并且肝門部膽管癌具備多極化浸潤的生長方式，既可以沿著膽管樹向近、遠端膽管侵犯，同時也可以浸潤膽管壁，從而侵襲相鄰的門靜脈、肝動脈和肝臟實質，還經常存在區域性淋巴結和神經叢轉移，所以肝門部膽管癌的根治性切除率低、預后差，根治性切除術后 5 年生存率只有 20%～42%[8]。
90% 肝門部膽管癌的病理來源是腺癌，導管內生型是最常見的肝門部膽管癌亞型，通常分化良好，但因其多極化浸潤的生物學特征，故具有較高的肝外淋巴結轉移率（30%～60%）[1]。日本名古屋大學 Igami 等[9]對 428 例肝門部膽管癌病例進行回顧性研究發現，在接受了 R0 切除的無淋巴結轉移患者的 5 年生存率達 60% 以上，而有淋巴結轉移者僅為 21%，提示無論切緣情況如何，淋巴結是否轉移是其獨立預后因素；另外，約翰霍普金斯醫院 Bagante 等[10]對多中心的 437 例肝門部膽管癌病例進行回顧性研究發現，無淋巴結轉移組與有淋巴結轉移組患者 1、3、5 年存活率分別為 80.2% 比 62.9%、4.8% 比 25.4%、22.4% 比 15.4%，也提示了淋巴結是否轉移是獨立的預后因素。大量的臨床研究都提示肝門部膽管癌的淋巴結是否發生轉移是影響患者預后的獨立因素，因此，中華醫學會外科學分會膽道外科學組[7]在《肝門部膽管癌診斷和治療指南（2013 版）》中提出，TNM 分期是基于病理指標的一種分期系統，有利于對患者預后的判斷，但因術前難以得到評估腫瘤分期所需要的數據，所以其對判斷腫瘤可切除性和選擇手術術式的指導意義較小。
日本肝膽胰外科協會（JSHBPS）[5]2015 年發布的膽管癌指南中，通過區域性淋巴結的病理檢測結果是否為陽性來界定有無發生淋巴結轉移（N0 和 N1 的界定線），區域性淋巴結是指肝十二指腸韌帶、肝總動脈旁及胰頭后方的淋巴結，而擴散到此區域以外的淋巴結被認為是遠處轉移（M1），病理檢測結果陽性的淋巴結與所有被清掃的淋巴結的比率可作為判斷預后的一個因素。因此，根據日本肝膽胰外科協會（JSHBPS）的膽管癌指南，對于肝門部膽管癌區域性淋巴結的清掃有助于術后更準確的 TNM 分期，從而對患者的預后有更好的判斷。羅寧根大學醫學中心 Mantel 等[11]指出，雖然區域淋巴結是否轉移是術后生存的重要預測指標，然而即使在術后病理檢查結果顯示無淋巴結轉移者也可發生腫瘤復發，其一種可能解釋是淋巴結中存在微轉移，該中心對常規病理檢查結果顯示無淋巴結轉移的標本進行多次切片并使用特殊的免疫組織化學染色（K19）檢測，從而使初次診斷為淋巴結陰性的肝門部膽管癌患者在組織學上有了更準確的分期，且在回顧性研究中發現，無淋巴結微轉移患者的 5 年存活率明顯高于其他組，有淋巴結微轉移者的 5 年存活率明顯低于無淋巴結微轉移者（27% 比 54%，P=0.01），但有淋巴結微轉移和常規病理檢查結果顯示有淋巴結轉移者間比較差異無統計學意義（27% 比 15%，P=0.54）。以上研究結果提示，肝門部膽管癌對于區域性淋巴結即肝十二指腸韌帶淋巴結、肝總動脈旁淋巴結及胰頭后方淋巴結的常規清掃是有意義的。
在第 8 版美國癌癥聯合會（AJCC）分期[12]中對肝門部膽管癌區域淋巴結的定義為沿肝門、膽囊管、膽總管、肝動脈、門靜脈及胰十二指腸后方（第 8、12、13 組）分布的淋巴結，將轉移淋巴結的數目作為淋巴結轉移的分界線（N0 和 N1 的界定線），即 Nx 為淋巴結轉移無法評估，N0 為無區域淋巴結轉移，N1 為 1～3 枚區域淋巴結轉移，N2 為≥4 枚區域淋巴結轉移。而在第 7 版 AJCC TNM 分期[13]中，N1 為區域淋巴結轉移（區域淋巴結定義為沿膽囊管、膽總管、肝動脈及門靜脈分布的淋巴結），N2 為轉移至腹主動脈旁、下腔靜脈旁、腸系膜上動脈和（或）腹腔干淋巴結。總之，相比于第 7 版 AJCC TNM 分期的 N 分期，第 8 版 AJCC 分期中較大的更新是用轉移淋巴結數目而不是部位來表示 N 分期。根據多個中心的臨床研究，肝門部膽管癌 N 分期按淋巴結轉移數目來分期對預后的判斷更優。如中山大學 Mao 等[14]對多中心的 1 116 例肝門部膽管癌病例進行了回顧性研究發現，淋巴結轉移數目≤3 枚和>3 枚相比，中位生存期（17 個月比 13 個月）、5 年存活率（16.3% 比 4.1%）、腫瘤相關中位存活期（18 個月比 15 個月）與 5 年存活率（18.9% 比 5.6%）在淋巴結轉移數目≤3 枚者的根治性切除術后預后效果明顯更好，遠處淋巴結轉移組與區域淋巴結轉移組中位生存期（16 個月比 16 個月）、5 年生存率（13.5% 比 12.0%）相比差異無統計學意義（P=0.982），其結果也是符合第 8 版 AJCC TNM 分期中將原先第 7 版 AJCC TNM 分期的 N2 劃分為 M1。日本名古屋大學 Aoba 等[15]在 320 例肝門部膽管癌病例的單中心回顧性研究中也指出，區域淋巴結轉移和遠處淋巴結轉移（AJCC 第 7 版分期中的 N1 與 N2）的 5 年存活率比較差異無統計學意義（P=0.058），單枚區域淋巴結轉移與多枚區域淋巴結轉移的 5 年存活率比較差異有統計學意義（P=0.002）。
綜上，日本肝膽胰外科協會（JSHBPS）2015 年發布的膽管癌指南和 2017 年第 8 版 AJCC TNM 分期中都指出肝門部膽管癌淋巴結是否轉移是影響預后的獨立因素，其中區域性淋巴結是否轉移是重要的預測指標，即肝十二指腸韌帶、肝總動脈旁及胰頭后方淋巴結的病理檢查結果是否為陽性。肝門部膽管癌患者無淋巴結轉移（無淋巴結微轉移）者有較好的 5 年生存率，存在淋巴結轉移（包括淋巴結微轉移）者可以通過淋巴結陽性數目≤3 枚還是>3 枚判斷生存期的長短，而區域淋巴結和遠處淋巴結轉移的預后均不佳。
3 肝門部膽管癌的淋巴結清掃范圍爭議
3.1 N 分期淋巴結清掃的最佳數目
對于肝門部膽管癌患者，除極少數早期病例（Bismuth Ⅰ型、乳頭型、高分化等且無淋巴結轉移和神經叢侵犯）從理論上講行單純肝外膽管切除可以獲得 R0 切除外[7]，大多數病例需要行區域淋巴結清掃。然而由于肝門部膽管癌 N 分期淋巴結清掃的最佳數目尚待確定，因而其區域淋巴結清掃范圍尚無定論。對于肝門部膽管癌淋巴結清掃總數（TLNC）和淋巴結陽性比（LNR）即陽性淋巴結占 TLNC 比的預后價值在各個中心有不同的觀點。
關于 TLNC，中山大學 Mao 等[14]對多中心的1 116 例肝門部膽管癌患者進行了回顧性研究發現，如果根據 TLNC 將淋巴結陰性患者分為 TLNC≥13 枚、3 枚≤TLNC≤12 枚和1 枚≤TLNC≤2 枚3組時，其中 TLNC≥13 枚的患者預后較好，因此建議肝門部膽管癌患者行根治性手術時最少清掃 13 枚淋巴結送檢，以充分評估淋巴結狀態；但是在淋巴結陽性的肝門部膽管癌患者中，更多的淋巴結清除并沒有改善患者術后的生存時間。日本名古屋大學 Aoba 等[15]對其中心 320 例行 R0 切除后淋巴結轉移的肝門部膽管癌患者的預后進行分析后提示兩點，其一，淋巴結清掃總數過少時會導致淋巴結陽性評估不準確，從而不能真實地反映 TNM 分期；其二，當 TLNC≥5 枚時可以更好地評估 TNM 分期，因此建議肝門部膽管癌行至少 5 枚淋巴結清掃，以便正確評估患者預后。Rocha 等[16]和 Ito 等[17]均在 2010 年報道了對各自中心的 352 例和 320 例肝門部膽管癌患者的回顧性研究結果，TLNC>7 枚者預后顯著好于 TLNC<7 枚者，因此他們建議肝門部膽管癌患者 TLNC 至少 7 枚。約翰霍普金斯醫院 Bagante 等[10]在對多中心的 437 例肝門部膽管癌患者的回顧性研究中首次使用 Bayesian Weibull 模型，該模型是通過分析被檢測淋巴結總數（total number of lymph nodes examined，TNLE）來對比 N0 和 N1 患者的生存率，從而確認理想的淋巴結清掃數目，結果發現，隨著 TNLE 的增加，對于預后的評估越準確，N0 患者的 5 年存活率隨著 TNLE 的增加而改善，而 N1 患者的 5 年存活率與 TNLE 無太多關聯，且發現對于 N0 患者，TNLE 4～10 枚者術后 5 年存活率明顯高于 TNLE<4 枚者，因此他們建議肝門部膽管癌患者淋巴結清掃數目至少為 4 枚。鑒于目前研究和本中心的經驗及研究結果，筆者認為，肝門部膽管癌根治性切除術中清掃至少 5 枚區域淋巴結數是較為合適的，且對患者預后有較為準確的判斷。
關于 LNR，雖然 LNR 能夠標準化比較所有患者的淋巴結轉移，從而降低肝門部膽管癌患者根治術后對預后評估出現的誤差，但是 LNR 在很大程度上仍受 TLNC 的影響，即 TLNC 越大，LNR 越小。因此，LNR 值相對應的預后價值在各個中心有不同的研究結果。如中山大學 Mao 等[14]多中心的 1 116 例肝門部膽管癌病例的回顧性研究認為，LNR 的界定值為 0.27 時，LNR≤0.27 與 LNR>0.27 的中位生存時間分別為 18 個月和 14 個月、5 年存活率分別為 18.9% 和 8.6%，提示 LNR≤0.27 時有更好的預后；日本名古屋大學 Aoba 等[15]單中心對 146 例淋巴結轉移患者的 LNR 進行分析，以評價其臨床應用價值，結果發現 TLNC 越大，LNR 越小，TLNC≥16 枚患者的 LNR 明顯小于 TLNC 為 3～5 枚或 6～10 枚患者的 LNR，使用 LNR 的幾個界定值進行生存分析發現，LNR 為 0.2 或更低者的生存期明顯好于 LNR>0.2 者（3 年存活率 38.0% 比 26.1%、5 年存活率 21.4% 比 13.5%），然而當 LNR 界定值為 0.25 或 0.30 時，存活率比較差異無統計學意義，因此，他們認為，與胃癌或結直腸癌不同，在肝門部膽管癌中 TLNC 通常很小（<10 枚），在這種情況下，LNR 很可能產生誤差，使得該指標在肝門部膽管癌中可能沒有臨床價值；蘇黎世大學醫院中心 Kambakamba 等[18]對近 4 000 例肝門部膽管癌患者研究發現，肝門部膽管癌患者中位 TLNC 為 7 枚，僅 9% 的患者在擴大淋巴結切除術中中位 TLNC≥15 枚，因此，他們提出術中 TLNC≥7 枚足以用于預后分期，而 TLNC≥15 枚并不能改善對淋巴結陽性患者的檢測。鑒于各個醫學中心的技術和理念不同，所以能清掃的淋巴結總數也不相同，術中過分追求清掃淋巴結的數量并不能改善患者預后且對患者預后的判斷無較大的提升，所以本中心認為對于肝門部膽管的患者應當確保對陽性淋巴結盡可能清掃，而非一味地注重淋巴結清掃的數量。
3.2 肝門部膽管癌區域淋巴結清掃范圍
對于肝門部膽管癌現如今仍無確切的區域淋巴結清掃范圍。日本肝膽胰外科協會（JSHBPS）[5]2015 年發布的膽管癌指南中規約區域淋巴結清掃范圍：肝十二指腸韌帶周圍淋巴結、肝動脈旁淋巴結及胰頭后方淋巴結；第 8 版 AJCC TNM 分期[12]推薦對包括沿肝門、膽囊管、膽總管、肝動脈、門靜脈及胰十二指腸后方（第 8、12、13 組）分布的至少 6 枚淋巴結進行清掃，以便準確評估淋巴結轉移情況。約翰霍普金斯醫院 Bagante 等[10]根據 107 例肝門部膽管癌患者關于淋巴結站的詳細數據研究了其各站的 LNR，在第一站中（40%）第 12h、12a、12p、12b 組 LNR 分別為 34%、32.4%、35.7%、27.1%，第二站中（41.3%）第 1、7、8、13 組 LNR 分別為 0、35.3%、31.3%、50.0%，第三站中（21.7%）第 9、14、16 組 LNR 分別為 14.3%、20%、16.7%，可以看出，第一站和第二站 LNR 相當，而第三站 LNR 較低，因此，為達到淋巴結轉移診斷的準確性，他們建議行肝十二指腸韌帶（第 12 組）、胃左動脈旁（第 7 組）、肝動脈旁（第 8 組）、胰頭后方（第 13 組）淋巴結清掃，同時提出存在轉移淋巴結可能跳過第 12 站的可能性；日本名古屋大學 Nagino 等[19]回顧了 34 年共 574 例肝門部膽管癌患者的淋巴結清掃范圍主要是肝門（第 12h 組）、膽囊管、膽總管（第 12b、12c 組）、肝動脈（第 8a、8p 組）、門靜脈（第 12p 組）及胰周（第 13a 組）淋巴結清掃，然而他們在 2000 年后很少對腹主動脈旁（第 16 組）淋巴結進行清掃，是因為肝門部膽管癌的患者在行腹主動脈旁淋巴結清掃后并沒有明顯改善預后。
擴大淋巴結清掃是否有效仍需要各中心擴大樣本數來證明。圣詹姆斯醫學院 Hakeem 等[20]為了評估淋巴結清掃范圍的預后價值，比較了區域淋巴結清掃術和主動脈旁淋巴結清掃術，結果發現，接受主動脈旁淋巴結清掃患者的 5 年生存率較僅接受區域淋巴結清掃者更差（11% 比 27%），27 例行主動脈旁淋巴結清掃術者術后 30 d 內死亡 3 例（11.1%），而 51 例行單純區域淋巴結清掃術者術后 30 d 內死亡 2 例（3.9%），并且發現，與切除少于 20 枚淋巴結者相比，切除 20 枚或以上者術后并發癥和 30 d 死亡率增加，因此，他們認為擴大淋巴結清掃術對改善患者預后無明顯意義。日本名古屋大學 Kitagawa 等在[21]對 110 例未累及膽管下端的肝門部膽管癌進行了手術切除，切除范圍包括區域淋巴結和腹主動脈淋巴結，結果發現，僅區域淋巴結轉移者和同時存在區域淋巴結和腹主動脈旁淋巴結轉移者的 5 年生存率為 14.7% 比 12.3%，并且對累及了腹主動脈旁淋巴結的患者行擴大淋巴結清掃術后的生存時間較短且發生并發癥率較高。
4 肝門部膽管癌淋巴結清掃的方法和技巧
4.1 肝門部膽管癌的淋巴結轉移劃分
日本肝膽胰外科協會（JSHBPS）[10]2015 年將肝門部膽管癌的淋巴結轉移分為區域淋巴結和非區域淋巴結，N1、N2 站定義為區域淋巴結，其中 N1 為肝十二指腸韌帶淋巴結，其分為肝門橫溝內（第 12h 組）、膽管旁（第 12b 組）、膽囊管旁（第 12e 組）、門靜脈后（第 12p 組）、肝固有動脈旁（第 12a 組）淋巴結；N2 為胰腺后上（第 13a 組）和沿肝總動脈（第 8 組）淋巴結；N3 為腹主動脈、腹腔干（第 9 組）、腸系膜上動脈根部或胰腺前和胰腺后下（第 13b 組）淋巴結。
4.2 肝門部膽管癌淋巴結清掃的技巧
目前國內大多數專家建議，對于肝門部膽管癌，在 R0 切除的基礎上必須同時進行規范的區域淋巴結骨骼化清掃，清掃范圍包括肝十二指腸韌帶、肝總動脈旁和胰頭后方的淋巴結和神經叢組織，應切除除了肝動脈和門靜脈以外的全部組織，以達到骨骼化程度[7]。但是對于肝門處血管的骨骼化需要掌握一定的度，即充分清掃淋巴結和結締組織的同時要保證不損傷正常的解剖結構。肝門周圍區域淋巴結清掃是根治性切除術中關鍵的步驟。肝門部膽管癌其發生部位結構復雜，腫瘤呈多極化浸潤生長以及與肝十二指腸韌帶內各類血管緊密相連，尤其在晚期，腫瘤浸潤侵犯嚴重，導致淋巴結硬化、轉移或融合，使得手術更加艱難。通常所說的肝十二指腸韌帶清掃是指保留肝動脈和門靜脈，整塊切除包括淋巴結的結締組織和肝外膽管。對于肝門部膽管癌或侵犯了肝外膽管的膽囊癌來說，從胰頭后方至下腔靜脈周圍的后腹膜是其術后復發的好發部位，也必須對此部位進行仔細的清掃。
4.3 肝門部膽管癌淋巴結清掃的順序
首先，從肝總動脈前（第 8a 組）淋巴結開始清掃。分離并顯露出肝總動脈、肝固有動脈、胃十二指腸動脈的分叉部后，沿著肝總動脈向腹腔干清掃肝總動脈前（第 8a 組）淋巴結和肝總動脈后（第 8p 組）淋巴結，直至顯露出腹腔干右側并進行腹腔干（第 9 組）淋巴結清掃，如果遇到胃左動脈旁淋巴結也一并清掃，常以胃冠狀靜脈為界（圖 2a）。將肝總動脈前（第 8a 組）淋巴結從胰腺和肝總動脈上方清掃完畢后，將肝總動脈輕輕向上方牽引，分離并切斷與胰腺上緣之間的纖維組織后，向右則進一步清掃胃十二指腸動脈周圍淋巴結，清掃時需更為小心，不要誤傷胰腺組織和門靜脈。在分離動脈時要達到顯露出動脈外膜程度，由于膽管癌常侵犯動脈周圍神經叢，要特別注意不能損傷動脈外膜，將其周圍的神經叢全部剝離[8]。
圖2
示左半肝+尾狀葉切除+肝門部淋巴結清掃（a）和右半肝+尾狀葉切除+肝門部+腹膜后淋巴結清掃（b）手術圖
然后，以 Kocher 手法游離胰頭和十二指腸，探查腫瘤有無侵犯下腔靜脈和胰頭后方及腹主動脈旁淋巴結情況。在清掃膽管下段和胰頭后方（第 13a 組）淋巴結時，要辨別淋巴結和膽管、胰腺之間的間隙，清掃時容易損傷胰腺和發生出血，所以應當逐一仔細分離，盡量不要損傷胰腺。如果淋巴結累及膽管下段或胰腺則需要行胰十二指腸切除術，然后需要進一步辨清淋巴結與門靜脈之間的關系。通常在膽管的右后方清掃完膽管下段（第 12c 組）和胰頭后方（第 13a 組）的淋巴結后可以看到門靜脈右側壁，然后再懸吊門靜脈，沿著門靜脈后壁清掃后壁上（第 12p 組）的淋巴結，清掃此處淋巴結時常會損傷門靜脈向胰頭的胰十二指腸上靜脈分支。膽管下段（第 12c 組）、胰頭后方（第 13a 組）及門靜脈后方（第 12p 組）的淋巴結常常和肝總動脈胰腺后方（第 8p）的淋巴結融合，因此可以從右向左整塊清掃。然后再于門靜脈的左側和肝固有動脈旁（第 12a 組）以及肝總動脈的下方進行清掃，清掃此處時需辨清胃冠狀靜脈后與右側會師，防止誤傷肝總動脈和胃冠狀靜脈。
接著，從下向上清掃肝十二指腸韌帶，沿著肝固有動脈前方縱行切開，分離時不能靠近膽管，要將淋巴結和結締組織附著在膽管周圍整塊切除清掃。沿著肝固有動脈清掃（第 12a 組），在顯露出左右肝動脈分叉出后分別將其懸吊并清掃動脈周圍組織。在此過程中，注意保護肝動脈。清掃肝十二指腸韌帶淋巴結的要點就是沿著肝動脈和門靜脈清掃，越靠近血管的地方可能是越安全的。如果發現腫瘤或淋巴結已累及血管，則要考慮是否可行血管切除重建。
最后，清掃肝門橫溝內（第 12h 組）的淋巴結。若需切除右側肝臟，則要完全清除肝門處的肝左動脈和門靜脈左支的血管外結締組織。若需切除左側肝臟，則要徹底清掃肝門處的門靜脈右前、右后支和肝右動脈右前、右后分支周圍的血管外結締組織。通常右后葉肝動脈分支走行在伴行門靜脈下方，清掃時要注意避免損傷。
另外，對于有第 16 組淋巴結侵犯的患者，可以在肝切除后對其進行清掃，將腸系膜下動脈根部至腹腔干上方這段腹主動脈周圍的淋巴結連同右側腹腔神經節整塊切除（圖 2b）。
5 小結
淋巴結是否轉移是影響肝門部膽管癌預后的獨立因素。其中區域性淋巴結是否侵襲是重要預測指標，即肝十二指腸韌帶淋巴結、肝總動脈旁淋巴結及胰頭后方淋巴結是否轉移。第8版 AJCC TNM 分期指南修改了區域淋巴結清掃范圍，且著重強調了淋巴結轉移數目對預后的影響。但是肝門部膽管癌 N 分期淋巴結清掃的最佳數目尚待確定。鑒于目前的研究和本中心的經驗，我們建議區域淋巴結清掃常規行肝十二指腸韌帶淋巴結、肝總動脈旁淋巴結及胰頭后方淋巴結（第 8、12、13 組）清掃。針對肝門部膽管癌淋巴結清掃的研究受制于病例數有限且病例入組時間跨度較長以及肝門部膽管癌治療的復雜性，相關結論還需要各個中心進一步研究證實與確定。
