引用本文： 茍云久, 馬繼龍, 韓松辰, 金大成, 陳猛, 王兵, 柏啟州. 硬質食管鏡和電子胃鏡取出食管異物臨床療效的對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(12): 1180-1184. doi: 10.7507/1007-4848.201903045 復制
食管異物是外科急重癥之一，多發生在學齡前兒童中，誤吞或食管本身狹窄是發生食管異物的主要原因[1-2]。兒童中最常見的食管異物為硬幣和玩具、食物等，成年人中最常見的食管異物為假牙和魚刺、骨質等[3-5]。80%～90% 的食管異物可自發通過食管，僅 10%～20% 需要內鏡甚至外科手段干預[6]。異物在食管中嵌頓時間越短，患者相關并發癥越少，患者術后預后及并發癥發生率與嵌頓時間長短和干預手段密切相關[4]。內鏡前期準備時間段，使用方便，已成為當前食管異物處理的不二之選[7]。目前較常用來處理食管異物的內鏡有兩種，包括硬質食管鏡（rigid esophagoscope，RE）和電子胃鏡（flexible esophagoscope，FE）。兩者適用人群不同，RE 主要是專業的耳鼻喉科醫生使用，FE 的使用人群則主要集中在普外科、消化內科醫生[7-10]。兩種手術方式各有其優缺點，RE 操作時需要進行全身麻醉，延長了手術時間，對患者要求較高，需要耐受麻醉，但其操作中視野清晰寬闊，患者消化道平滑肌處于松弛狀態，降低了手術操作的難度[11-12]。而 FE 可在局部麻醉下進行，縮短了準備時間，是難以耐受全身麻醉患者的不二之選，但操作時異物鉗纖細，力量較弱，易滑脫，可能造成不必要的食管內副損傷[8, 13]。目前臨床上對食管異物患者的診治尚無明確定論，患者實行手術的方式多由患者首次就診科室和主治醫生的個人習慣決定。本研究收集我院食管異物患者資料，對我院兩種不同術式的臨床效果進行評價。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2012 年 1 月至 2018 年 6 月于甘肅省人民醫院就診并行 FE 或 RE 下食管異物取出術 294 例患者的臨床資料（患者診斷主要通過胸部 X 線檢查、胸部 CT 等確診），收集并分析相關臨床指標，包括性別、年齡、異物種類、異物嵌頓位置、嵌頓后患者臨床癥狀、取異物成功率、相關并發癥、患者取出異物手術時間、術后住院觀察時間等。治療方法選擇取決于患者首次就診科室及其主治醫生討論決定，本研究共納入患者 294 例，其中 RE 組 118 例，男 62 例、女56例，年齡 6（3 ~ 67）歲；FE 組 176 例，男 84 例、女92例，年齡 6（3 ~ 59）歲。
1.2 方法
RE 組：患者取仰臥位，全身麻醉氣管插管達成后，助手抱頭，以紗布保護上切牙，經口插入食管鏡，沿中線進入壓服舌背后窺見懸雍垂、會厭，以左手拇指抬起食管鏡，向前輕壓環狀軟骨板致食管入口張開，進入食管入口后輕巧向下推送，逐步檢查食管四壁，找到異物并取出。
FE 組：患者取左側臥位，咽部黏膜局部表面麻醉后，經口插入 Olympus 電子胃鏡（由日本奧林巴斯公司生產），發現異物后，根據異物特點，選擇好異物鉗、爪鉗或圈套器等抓取器械，調整異物位置，使異物長軸與食管長軸平行，將其隨胃鏡一同拔出。取出異物后，根據食管黏膜損傷情況，所有患者均采用禁食、補液、保護黏膜、抗感染、止酸、糾正水電解質紊亂等綜合治療，食管穿孔者予插胃管鼻飼。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 22.0 統計軟件，計數資料采用例數（百分比）的形式描述，計量資料以均數±標準差（
±s）表示，對于正態分布且總體方差相等的兩組間比較采用 t 檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者一般資料
兩組患者年齡差異無統計學意義（P=0.591），患者人群多集中在 0 ~ 6 歲，成人較少。兩組人群性別比例差異無統計學意義（P=0.122）。兩組患者初期臨床癥狀差異有統計學意義（P=0.041），其中 RE 組患者初期多表現為哽噎（27.1%），而 FE 組患者多因感覺異常就診（29.5%），其次兩組中較常出現的癥狀為吞咽痛、頸部疼痛、胸痛、惡心等。兩組患者中異物卡噎位置人群占比差異有統計學意義（P=0.037），其中 RE 組異物多位于喉部及食管上段（55.9%），其次為中段食管（31.4%）和下段食管及胃（12.7%）。FE 組異物多位于下段食管及胃部（P=47.7%）。其次為中段食管（30.1%）及上段食管（22.2%）。兩組患者中異物類型差異無統計學意義（P=0.135），異物中以硬幣及骨頭等較多，其次為食物、玩具、假牙等，見表 1。
表1
患者一般資料［例（%）/
］
2.2 治療效果
本研究納入患者最終均成功取出異物，RE 或 FE 失敗的患者最后經外科手術取出異物，無死亡病例。本研究兩組不同手術方式的患者中，取出異物成功率相似，兩組之間差異無統計學意義（P=0.632），其中 RE 組成功 105/118（88.9%），FE 組成功 154/176（87.5%）。兩組手術操作時間差異有統計學意義（P=0.04），RE 組手術時間明顯較 FE 組長［（17.5±21.6）min vs.（10.8±17.4）min］。兩組術后住院觀察時間差異有統計學意義（P<0.001），RE 組術后住院時間［（21.5±24.2）h］較 FE 組［（12.5±21.3）h］長。本研究中，兩組患者術后相關并發癥發生率差異有統計學意義（P=0.034），其中，RE 組較多的并發癥為黏膜水腫（15.3%），其次為出血（10.2%）和穿孔（0.8%）等；FE 組患者出血較多（15.9%），其次為黏膜水腫（6.8%），穿孔（2.8%）。術后輕微并發癥 RE 組 30 例（25.5%），FE 組 40 例（22.7%），嚴重并發癥即穿孔患者 RE 組 1 例（0.8%），FE 組 5 例（2.8%）。RE 組輕微并發癥發生率較 FE 組高，RE 組穿孔率較 FE 組低；見表 2。
表2
兩組患者結局指標［例（%）/
］
3 討論
本研究對兩種手術方式（RE vs. FE）處理食管異物的效果進行了對照研究，兩組患者早期出現癥狀不同，RE 組多以哽噎就診，FE 組則主要以感覺異常就診，患者不同的初期癥狀影響就診科室與后續治療方案。兩組患者中，RE 組手術時間較 FE 組短，術后住院觀察時間較 FE 組長。RE 組并發癥多為輕微并發癥，而 FE 組嚴重并發癥即穿孔患者較 RE 組多。
食管異物是外科急重癥之一，處理不當或處理不及時會造成嚴重的后果。患者人群多集中在學齡前兒童中，因兒童階段好奇心重，家長稍不注意就會將玩具等異物放入嘴里，異物難以通過食管則會嵌頓在食管中[14-15]。食管異物的輕微并發癥包括食管黏膜長時間刺激之下產生的黏膜水腫、黏膜出血等，嚴重的并發癥主要是食管破裂和穿孔，因食管位于縱隔中，一旦發生穿孔，極容易造成縱隔感染，后果嚴重，所以早期處理、減少嚴重并發癥是食管異物診治的主要原則[16-17]。
本研究中，兩組患者異物嵌頓位置不同，RE 組患者異物多位于上端食管和喉部，患者起初多以食道吞咽困難為主要癥狀，此類患者多就診于耳鼻喉科。不同于 FE，RE 需要專業耳鼻喉科醫生操作，術前需要對患者一般情況進行評估，患者需要耐受全身麻醉，前期準備時間較長[13, 17-18]。此外，患者術后還需要一定時間的觀察，待患者徹底蘇醒，未出現相關近期嚴重并發癥后才可出院，因此一定程度上延長了患者術后的住院時間。但 RE 患者在全身麻醉下進行操作，全身處于肌松狀態，患者意識消失，對術中的操作極為有利[19-20]，尤其對于難以配合的小兒患者，RE 應當作為首選手術方式。本研究中，RE 刺激可能會導致黏膜更容易發生水腫，但穿孔發生較少，其安全性更高。
FE 組異物多位于下段食管和賁門及胃部，患者起初多為上腹部的感覺異常，而吞咽困難癥狀出現較少，這類患者多就診于普外科或消化內科。FE 手術時，僅需對患者給予利多卡因膠漿口服，達到食管黏膜局部的麻醉作用，手術前期準備時間較短，術后也不需要等待患者的麻醉復蘇，縮短了患者術后住院觀察時間[21-23]。FE 減少患者麻醉意外發生幾率的同時，其手術適應證也相對較寬，適用于年齡較大或心肺功能異常難以耐受全身麻醉的食管異物患者。相對于 RE，FE 的操作范圍相對較寬，消化內科醫師、普外科醫師都可以進行操作，對操作者的要求沒有 RE 嚴格，但 FE 的視野沒有 RE 清楚直觀，而局部麻醉患者也沒有達到完全的肌松，異物的取出難度較高。FE 較柔軟，不易引起患者食管黏膜的水腫等輕微并發癥，但由于視野不直觀，操作不如 RE 方便靈活，取異物過程中更易發生食管穿孔。
綜合本研究分析，RE 和 FE 的成功率相類似，RE 對患者的選擇性需要更長的手術準備時間和術后觀察時間，術后輕微并發癥包括術后黏膜水腫等較多，但穿孔較少。FE 組較 RE 手術適應證更寬，術前準備和術后觀察時間更短，對手術操作人員的要求不如 RE 嚴格，術后患者輕微并發癥發生情況較少，但發生嚴重并發癥的幾率明顯較 RE 高。RE 有著更高的安全性，但適應證嚴格，對操作者的專業要求和患者人群選擇性較強；FE 使用方便，操作人群限制較寬，適用人群廣。兩種術式各有其優點，因此，對于具體患者，在完善患者的相關檢查和術前評估后，臨床醫生需要根據患者食管異物的卡噎位置、年齡、患者身體狀況等各種因素，選擇適當的手術方式，在保證手術成功的前提下，盡量減少患者的術后并發癥。
利益沖突：無。
食管異物是外科急重癥之一，多發生在學齡前兒童中，誤吞或食管本身狹窄是發生食管異物的主要原因[1-2]。兒童中最常見的食管異物為硬幣和玩具、食物等，成年人中最常見的食管異物為假牙和魚刺、骨質等[3-5]。80%～90% 的食管異物可自發通過食管，僅 10%～20% 需要內鏡甚至外科手段干預[6]。異物在食管中嵌頓時間越短，患者相關并發癥越少，患者術后預后及并發癥發生率與嵌頓時間長短和干預手段密切相關[4]。內鏡前期準備時間段，使用方便，已成為當前食管異物處理的不二之選[7]。目前較常用來處理食管異物的內鏡有兩種，包括硬質食管鏡（rigid esophagoscope，RE）和電子胃鏡（flexible esophagoscope，FE）。兩者適用人群不同，RE 主要是專業的耳鼻喉科醫生使用，FE 的使用人群則主要集中在普外科、消化內科醫生[7-10]。兩種手術方式各有其優缺點，RE 操作時需要進行全身麻醉，延長了手術時間，對患者要求較高，需要耐受麻醉，但其操作中視野清晰寬闊，患者消化道平滑肌處于松弛狀態，降低了手術操作的難度[11-12]。而 FE 可在局部麻醉下進行，縮短了準備時間，是難以耐受全身麻醉患者的不二之選，但操作時異物鉗纖細，力量較弱，易滑脫，可能造成不必要的食管內副損傷[8, 13]。目前臨床上對食管異物患者的診治尚無明確定論，患者實行手術的方式多由患者首次就診科室和主治醫生的個人習慣決定。本研究收集我院食管異物患者資料，對我院兩種不同術式的臨床效果進行評價。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2012 年 1 月至 2018 年 6 月于甘肅省人民醫院就診并行 FE 或 RE 下食管異物取出術 294 例患者的臨床資料（患者診斷主要通過胸部 X 線檢查、胸部 CT 等確診），收集并分析相關臨床指標，包括性別、年齡、異物種類、異物嵌頓位置、嵌頓后患者臨床癥狀、取異物成功率、相關并發癥、患者取出異物手術時間、術后住院觀察時間等。治療方法選擇取決于患者首次就診科室及其主治醫生討論決定，本研究共納入患者 294 例，其中 RE 組 118 例，男 62 例、女56例，年齡 6（3 ~ 67）歲；FE 組 176 例，男 84 例、女92例，年齡 6（3 ~ 59）歲。
1.2 方法
RE 組：患者取仰臥位，全身麻醉氣管插管達成后，助手抱頭，以紗布保護上切牙，經口插入食管鏡，沿中線進入壓服舌背后窺見懸雍垂、會厭，以左手拇指抬起食管鏡，向前輕壓環狀軟骨板致食管入口張開，進入食管入口后輕巧向下推送，逐步檢查食管四壁，找到異物并取出。
FE 組：患者取左側臥位，咽部黏膜局部表面麻醉后，經口插入 Olympus 電子胃鏡（由日本奧林巴斯公司生產），發現異物后，根據異物特點，選擇好異物鉗、爪鉗或圈套器等抓取器械，調整異物位置，使異物長軸與食管長軸平行，將其隨胃鏡一同拔出。取出異物后，根據食管黏膜損傷情況，所有患者均采用禁食、補液、保護黏膜、抗感染、止酸、糾正水電解質紊亂等綜合治療，食管穿孔者予插胃管鼻飼。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 22.0 統計軟件，計數資料采用例數（百分比）的形式描述，計量資料以均數±標準差（±s）表示，對于正態分布且總體方差相等的兩組間比較采用 t 檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者一般資料
兩組患者年齡差異無統計學意義（P=0.591），患者人群多集中在 0 ~ 6 歲，成人較少。兩組人群性別比例差異無統計學意義（P=0.122）。兩組患者初期臨床癥狀差異有統計學意義（P=0.041），其中 RE 組患者初期多表現為哽噎（27.1%），而 FE 組患者多因感覺異常就診（29.5%），其次兩組中較常出現的癥狀為吞咽痛、頸部疼痛、胸痛、惡心等。兩組患者中異物卡噎位置人群占比差異有統計學意義（P=0.037），其中 RE 組異物多位于喉部及食管上段（55.9%），其次為中段食管（31.4%）和下段食管及胃（12.7%）。FE 組異物多位于下段食管及胃部（P=47.7%）。其次為中段食管（30.1%）及上段食管（22.2%）。兩組患者中異物類型差異無統計學意義（P=0.135），異物中以硬幣及骨頭等較多，其次為食物、玩具、假牙等，見表 1。
表1
患者一般資料［例（%）/］
2.2 治療效果
本研究納入患者最終均成功取出異物，RE 或 FE 失敗的患者最后經外科手術取出異物，無死亡病例。本研究兩組不同手術方式的患者中，取出異物成功率相似，兩組之間差異無統計學意義（P=0.632），其中 RE 組成功 105/118（88.9%），FE 組成功 154/176（87.5%）。兩組手術操作時間差異有統計學意義（P=0.04），RE 組手術時間明顯較 FE 組長［（17.5±21.6）min vs.（10.8±17.4）min］。兩組術后住院觀察時間差異有統計學意義（P<0.001），RE 組術后住院時間［（21.5±24.2）h］較 FE 組［（12.5±21.3）h］長。本研究中，兩組患者術后相關并發癥發生率差異有統計學意義（P=0.034），其中，RE 組較多的并發癥為黏膜水腫（15.3%），其次為出血（10.2%）和穿孔（0.8%）等；FE 組患者出血較多（15.9%），其次為黏膜水腫（6.8%），穿孔（2.8%）。術后輕微并發癥 RE 組 30 例（25.5%），FE 組 40 例（22.7%），嚴重并發癥即穿孔患者 RE 組 1 例（0.8%），FE 組 5 例（2.8%）。RE 組輕微并發癥發生率較 FE 組高，RE 組穿孔率較 FE 組低；見表 2。
表2
兩組患者結局指標［例（%）/］
3 討論
本研究對兩種手術方式（RE vs. FE）處理食管異物的效果進行了對照研究，兩組患者早期出現癥狀不同，RE 組多以哽噎就診，FE 組則主要以感覺異常就診，患者不同的初期癥狀影響就診科室與后續治療方案。兩組患者中，RE 組手術時間較 FE 組短，術后住院觀察時間較 FE 組長。RE 組并發癥多為輕微并發癥，而 FE 組嚴重并發癥即穿孔患者較 RE 組多。
食管異物是外科急重癥之一，處理不當或處理不及時會造成嚴重的后果。患者人群多集中在學齡前兒童中，因兒童階段好奇心重，家長稍不注意就會將玩具等異物放入嘴里，異物難以通過食管則會嵌頓在食管中[14-15]。食管異物的輕微并發癥包括食管黏膜長時間刺激之下產生的黏膜水腫、黏膜出血等，嚴重的并發癥主要是食管破裂和穿孔，因食管位于縱隔中，一旦發生穿孔，極容易造成縱隔感染，后果嚴重，所以早期處理、減少嚴重并發癥是食管異物診治的主要原則[16-17]。
本研究中，兩組患者異物嵌頓位置不同，RE 組患者異物多位于上端食管和喉部，患者起初多以食道吞咽困難為主要癥狀，此類患者多就診于耳鼻喉科。不同于 FE，RE 需要專業耳鼻喉科醫生操作，術前需要對患者一般情況進行評估，患者需要耐受全身麻醉，前期準備時間較長[13, 17-18]。此外，患者術后還需要一定時間的觀察，待患者徹底蘇醒，未出現相關近期嚴重并發癥后才可出院，因此一定程度上延長了患者術后的住院時間。但 RE 患者在全身麻醉下進行操作，全身處于肌松狀態，患者意識消失，對術中的操作極為有利[19-20]，尤其對于難以配合的小兒患者，RE 應當作為首選手術方式。本研究中，RE 刺激可能會導致黏膜更容易發生水腫，但穿孔發生較少，其安全性更高。
FE 組異物多位于下段食管和賁門及胃部，患者起初多為上腹部的感覺異常，而吞咽困難癥狀出現較少，這類患者多就診于普外科或消化內科。FE 手術時，僅需對患者給予利多卡因膠漿口服，達到食管黏膜局部的麻醉作用，手術前期準備時間較短，術后也不需要等待患者的麻醉復蘇，縮短了患者術后住院觀察時間[21-23]。FE 減少患者麻醉意外發生幾率的同時，其手術適應證也相對較寬，適用于年齡較大或心肺功能異常難以耐受全身麻醉的食管異物患者。相對于 RE，FE 的操作范圍相對較寬，消化內科醫師、普外科醫師都可以進行操作，對操作者的要求沒有 RE 嚴格，但 FE 的視野沒有 RE 清楚直觀，而局部麻醉患者也沒有達到完全的肌松，異物的取出難度較高。FE 較柔軟，不易引起患者食管黏膜的水腫等輕微并發癥，但由于視野不直觀，操作不如 RE 方便靈活，取異物過程中更易發生食管穿孔。
綜合本研究分析，RE 和 FE 的成功率相類似，RE 對患者的選擇性需要更長的手術準備時間和術后觀察時間，術后輕微并發癥包括術后黏膜水腫等較多，但穿孔較少。FE 組較 RE 手術適應證更寬，術前準備和術后觀察時間更短，對手術操作人員的要求不如 RE 嚴格，術后患者輕微并發癥發生情況較少，但發生嚴重并發癥的幾率明顯較 RE 高。RE 有著更高的安全性，但適應證嚴格，對操作者的專業要求和患者人群選擇性較強；FE 使用方便，操作人群限制較寬，適用人群廣。兩種術式各有其優點，因此，對于具體患者，在完善患者的相關檢查和術前評估后，臨床醫生需要根據患者食管異物的卡噎位置、年齡、患者身體狀況等各種因素，選擇適當的手術方式，在保證手術成功的前提下，盡量減少患者的術后并發癥。
利益沖突：無。
