引用本文： 梁志剛, 蔣連勇, 謝曉, 勵新建, 畢銳, 王磊, 王明松, 梅舉, 肖海波. 經下肺韌帶方向胸腔鏡單向式肺后外基底段切除的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(12): 1176-1179. doi: 10.7507/1007-4848.201903040 復制
肺段切除可分為簡單肺段及復雜肺段切除，一般將需要處理兩個及以上段間平面的肺段切除稱為復雜肺段切除，后外基底段切除時需要處理其與背段、前內基底段之間的段間平面，操作相對復雜。傳統的后外基底段切除需要先游離并切斷背段與基底段之間的肺組織，顯露基底段段門，再向下分離后外基底段動脈、支氣管、靜脈。該方法破壞了基底段與背段之間的完整性，向肺內分離的肺組織較多，損傷相對較大、復雜、耗時。我科 2015 年 12 月以前使用該方法進行后外基底段切除，但該術式有諸多不便，經過改良形成了目前的單向式后外基底段切除術式。2015 年 12 月至 2018 年 10 月我們共對 32 例患者行單向式胸腔鏡后外基底段切除術，無論在操作的流暢性還是總體治療效果均取得了較滿意的結果，現總結經驗如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者共 32 例，男 8 例、女 24 例，年齡 13～71（52.6±13.7）歲，術前常規采用胸部增強 CT（實性結節）或靶掃描（磨玻璃結節），明確病變的性質及程度，同時進行肺血管及支氣管三維重建，判斷結節所在位置，以此來規劃手術方案。術前常規行心臟超聲及肺功能檢查，如果考慮腫瘤性疾病還要行全身檢查以排除轉移可能。
根據胸部影像學檢查結果，本組 32 例患者病變位于左下肺后外基底段 9 例，右下肺后外基底段 23 例，其中肺部結節者 31 例，肺結節直徑 7.5～18.4（11.7±3.1）mm，支氣管擴張者 1 例。術前患者合并高血壓 5 例，冠心病 1 例，糖尿病 4 例，腸道惡性腫瘤病史者 1 例。
1.2 手術方法
所有患者均靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，橈動脈及深靜脈置管。健側臥位，單肺通氣，于腋中線第 8 肋間做腔鏡孔，腋前線第 5 肋間做 2～3 cm 操作孔，切開操作孔皮膚后，逐層打開肋間肌肉，放置切口保護套。將下肺向上向前牽拉，超聲刀分離下肺韌帶，顯露下肺靜脈，繼續沿肺靜脈向肺內分離，顯露背段靜脈 V6 及基底段靜脈 V7–10，分離 V6 并帶線，于肩胛下角處肋間隙置入帶鉤穿刺針，懸吊 V6，繼續向肺內分離 V7–10，根據靜脈走行辨認后外基底段靜脈 V9+10，離斷 V9+10后即可顯露下方支氣管 B9+10，分離并切斷 B9+10顯露下方后外基底段動脈 A9+10，離斷 A9+10，過程中一并清掃段內及段間淋巴結，使用膨肺萎陷法確定段間裂[1]。囑麻醉師鼓肺將下肺完全膨脹，再次單側健肺通氣，等待肺組織塌陷顯露后外基底段段間平面，等待過程中進行肺門及縱隔淋巴結清掃，段間平面明確后以直線切割縫合器切除后外基底段，亦可使用電刀進行切割。徹底止血后胸腔內注水，觀察創面漏氣情況，如無明顯漏氣創面噴灑纖維蛋白凝膠，行肋間神經阻滯，腔鏡孔放置胸腔引流管，逐層關閉胸腔，完成手術（圖 1a～1d）。
圖1
手術方法演示
a：顯示后外基底段靜脈 V9+10；b：顯示后外基底段支氣管 B9+10；c：顯示段門結構及氣管血管殘端；d：顯示切除后外基底段 S9+10后 S6與 S8連續，更好地保護肺組織
2 結果
所有患者均順利完成手術，包括左下肺后外基底段 9 例，右下肺后外基底段 23 例。手術時間 80～295（133.4±40.5）min，術中出血量 20～300（52.6±33.8）mL，術后引流時間 2～14（4.2±2.3）d，術后住院時間 4～15（6.9±2.4）d，住院期間無死亡。術后并發癥包括 1 例術后肺不張，2 例肺持續性漏氣長于 3 d（分別為 4 d 和 6 d），1 例術后乳糜胸，經均保守治療后痊愈，其余均恢復順利。術后病理提示原發性腺癌或非典型腺瘤樣增生 29 例，包括原位腺癌 5 例，微浸潤腺癌 9 例，浸潤性腺癌 12 例，非典型腺瘤樣增生 3 例。切除淋巴結 3～21（9.6±4.6）枚，均未見腫瘤轉移。腸道轉移性腺癌 1 例，炎性病變 1 例，支氣管擴張 1 例。
3 討論
胸腔鏡手術已經成為早期肺癌的標準手術方式，亞肺葉切除也正在被廣大醫生和患者逐漸接受。隨著體檢篩查及影像診斷率的提高，外周型小肺癌的發病率逐年遞增，近年來許多臨床研究顯示肺段切除比楔形切除更加合理[2]。已有大量的文獻顯示，對于篩選后的周圍型小結節，解剖性肺段切除顯示出和傳統肺葉切除相當的治療效果[3-9]，尤其對于深部肺結節無法行楔形切除的患者，以及多發性肺結節或者肺功能差的患者需要更好地保護正常肺組織，肺段切除是更合適的選擇[10-11]。
簡單的肺段切除普及相對容易，甚至一些縣級醫院也可以開展，但較為復雜的肺段切除因對外科技術要求較高，普及相對困難，比如后外基底段切除[12]，因需要同時處理其與背段、前內基底段之間段間平面，傳統術式為顯露后外基底段氣管及血管，一般先將背段及基底段段間平面切斷，再根據走行判斷后外基底段所屬氣管及血管，分別予以分離離斷后切除后外基底段，該術式的優點是顯露清晰，判斷相對簡單，但該術式分離背段及基底段間隙較為困難，一般需要 3 孔或 4 孔法進行操作；另外手術創面較大、耗時長，切除后外基底段后背段與前內基底段處于分離狀態，存在扭轉可能。我科早期應用該方法進行后外基底段切除，但該術式操作較為復雜，操作耗時較長，遂改進為經下肺韌帶方向的單向式后外基底段切除，該方法相對簡便，容易掌握，術者操作流暢性及舒適性都較高，值得推廣。
單向式后外基底切除我們一般采用 2 孔法，另外需要在肩胛下角處行穿刺對 V6 進行懸吊，初學者也可將該穿刺點打孔作為副操作孔，有助手幫助顯露可進一步降低手術難度；單向式后外基底段切除的難點主要體現在兩個方面：其一，后外基底段靜脈的確認，實際上后外基底段靜脈變異較多，傳統后外基底段切除過程中辨認靜脈也是難點，所以需要盡量向肺內游離基底段靜脈，以便根據靜脈走行判斷后外基底段所屬靜脈，盡量保證僅切斷段內靜脈，保留段間靜脈。當然，在游離過程中一些細小的靜脈如限制游離可以一并切斷，并不會影響血液回流，該組 32 例術后均于術后第 3 d 行胸部 CT 檢查，未見明顯淤血征象，也無患者有明顯咳血癥狀；其二，后外基底段氣管的辨認，務必充分游離支氣管周圍肺組織，最好完整顯露前內基底段以及后外基底段氣管，以免誤斷基底段氣管總干，在離斷前夾閉后外基底段氣管使用小潮氣量高頻通氣法進一步確認，明確后予以離斷。術前 CT 三維重建[13-14]可以明確肺段的解剖結構，提前規劃手術方案，避免因解剖變異而造成術中意外損傷，對于初學者顯得尤為重要。
動脈一般與氣管伴行，確認較為簡單，直接予以離斷即可。利用鼓肺塌陷法確認段間平面后，使用電刀或直線切割縫合器切割段間平面，使用電刀切割避免了肺組織糾集，可能比直線切割縫合器閉合更好地保護肺功能，有學者考慮該方法可能增加肺漏氣風險，其實不然[15]，該組 2 例持續漏氣長于 3 d 者均為器械切割，考慮可能為段門創面的肺泡漏氣所致，但 3 例患者使用電刀切割方法處理段間平面，術后引流管留置時間均短于 3 d，但電刀切割方法費時較長，完整使用切割段間平面者需要耗時 30 min 左右，但單純的器械切割在部分肺組織較厚的患者也有一定的限制，另外確實會導致切緣處肺組織糾集，電刀切割與器械切割組合可能是一個更好的方法。
該方法因未切開背段與基底段之間的間隙，在段間淋巴結的清掃方面可能有一定的劣勢，但實際上我們仍然能夠完整清掃后外基底段支氣管周圍淋巴結，所減少的淋巴結清掃是基底段支氣管開口以及前內基底段支氣管開口周圍淋巴結，對于第 10、7、4、5、6、8、9 組淋巴結的清掃則并無差異。
總的來說，單向式后外基底段切除相對于傳統方法操作更加簡單，耗時少，創面小，無需離斷背段與基底段平面避免了肺扭轉可能，可更好地保護肺組織，值得臨床推廣。
利益沖突：無。
肺段切除可分為簡單肺段及復雜肺段切除，一般將需要處理兩個及以上段間平面的肺段切除稱為復雜肺段切除，后外基底段切除時需要處理其與背段、前內基底段之間的段間平面，操作相對復雜。傳統的后外基底段切除需要先游離并切斷背段與基底段之間的肺組織，顯露基底段段門，再向下分離后外基底段動脈、支氣管、靜脈。該方法破壞了基底段與背段之間的完整性，向肺內分離的肺組織較多，損傷相對較大、復雜、耗時。我科 2015 年 12 月以前使用該方法進行后外基底段切除，但該術式有諸多不便，經過改良形成了目前的單向式后外基底段切除術式。2015 年 12 月至 2018 年 10 月我們共對 32 例患者行單向式胸腔鏡后外基底段切除術，無論在操作的流暢性還是總體治療效果均取得了較滿意的結果，現總結經驗如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者共 32 例，男 8 例、女 24 例，年齡 13～71（52.6±13.7）歲，術前常規采用胸部增強 CT（實性結節）或靶掃描（磨玻璃結節），明確病變的性質及程度，同時進行肺血管及支氣管三維重建，判斷結節所在位置，以此來規劃手術方案。術前常規行心臟超聲及肺功能檢查，如果考慮腫瘤性疾病還要行全身檢查以排除轉移可能。
根據胸部影像學檢查結果，本組 32 例患者病變位于左下肺后外基底段 9 例，右下肺后外基底段 23 例，其中肺部結節者 31 例，肺結節直徑 7.5～18.4（11.7±3.1）mm，支氣管擴張者 1 例。術前患者合并高血壓 5 例，冠心病 1 例，糖尿病 4 例，腸道惡性腫瘤病史者 1 例。
1.2 手術方法
所有患者均靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，橈動脈及深靜脈置管。健側臥位，單肺通氣，于腋中線第 8 肋間做腔鏡孔，腋前線第 5 肋間做 2～3 cm 操作孔，切開操作孔皮膚后，逐層打開肋間肌肉，放置切口保護套。將下肺向上向前牽拉，超聲刀分離下肺韌帶，顯露下肺靜脈，繼續沿肺靜脈向肺內分離，顯露背段靜脈 V6 及基底段靜脈 V7–10，分離 V6 并帶線，于肩胛下角處肋間隙置入帶鉤穿刺針，懸吊 V6，繼續向肺內分離 V7–10，根據靜脈走行辨認后外基底段靜脈 V9+10，離斷 V9+10后即可顯露下方支氣管 B9+10，分離并切斷 B9+10顯露下方后外基底段動脈 A9+10，離斷 A9+10，過程中一并清掃段內及段間淋巴結，使用膨肺萎陷法確定段間裂[1]。囑麻醉師鼓肺將下肺完全膨脹，再次單側健肺通氣，等待肺組織塌陷顯露后外基底段段間平面，等待過程中進行肺門及縱隔淋巴結清掃，段間平面明確后以直線切割縫合器切除后外基底段，亦可使用電刀進行切割。徹底止血后胸腔內注水，觀察創面漏氣情況，如無明顯漏氣創面噴灑纖維蛋白凝膠，行肋間神經阻滯，腔鏡孔放置胸腔引流管，逐層關閉胸腔，完成手術（圖 1a～1d）。
圖1
手術方法演示
a：顯示后外基底段靜脈 V9+10；b：顯示后外基底段支氣管 B9+10；c：顯示段門結構及氣管血管殘端；d：顯示切除后外基底段 S9+10后 S6與 S8連續，更好地保護肺組織
2 結果
所有患者均順利完成手術，包括左下肺后外基底段 9 例，右下肺后外基底段 23 例。手術時間 80～295（133.4±40.5）min，術中出血量 20～300（52.6±33.8）mL，術后引流時間 2～14（4.2±2.3）d，術后住院時間 4～15（6.9±2.4）d，住院期間無死亡。術后并發癥包括 1 例術后肺不張，2 例肺持續性漏氣長于 3 d（分別為 4 d 和 6 d），1 例術后乳糜胸，經均保守治療后痊愈，其余均恢復順利。術后病理提示原發性腺癌或非典型腺瘤樣增生 29 例，包括原位腺癌 5 例，微浸潤腺癌 9 例，浸潤性腺癌 12 例，非典型腺瘤樣增生 3 例。切除淋巴結 3～21（9.6±4.6）枚，均未見腫瘤轉移。腸道轉移性腺癌 1 例，炎性病變 1 例，支氣管擴張 1 例。
3 討論
胸腔鏡手術已經成為早期肺癌的標準手術方式，亞肺葉切除也正在被廣大醫生和患者逐漸接受。隨著體檢篩查及影像診斷率的提高，外周型小肺癌的發病率逐年遞增，近年來許多臨床研究顯示肺段切除比楔形切除更加合理[2]。已有大量的文獻顯示，對于篩選后的周圍型小結節，解剖性肺段切除顯示出和傳統肺葉切除相當的治療效果[3-9]，尤其對于深部肺結節無法行楔形切除的患者，以及多發性肺結節或者肺功能差的患者需要更好地保護正常肺組織，肺段切除是更合適的選擇[10-11]。
簡單的肺段切除普及相對容易，甚至一些縣級醫院也可以開展，但較為復雜的肺段切除因對外科技術要求較高，普及相對困難，比如后外基底段切除[12]，因需要同時處理其與背段、前內基底段之間段間平面，傳統術式為顯露后外基底段氣管及血管，一般先將背段及基底段段間平面切斷，再根據走行判斷后外基底段所屬氣管及血管，分別予以分離離斷后切除后外基底段，該術式的優點是顯露清晰，判斷相對簡單，但該術式分離背段及基底段間隙較為困難，一般需要 3 孔或 4 孔法進行操作；另外手術創面較大、耗時長，切除后外基底段后背段與前內基底段處于分離狀態，存在扭轉可能。我科早期應用該方法進行后外基底段切除，但該術式操作較為復雜，操作耗時較長，遂改進為經下肺韌帶方向的單向式后外基底段切除，該方法相對簡便，容易掌握，術者操作流暢性及舒適性都較高，值得推廣。
單向式后外基底切除我們一般采用 2 孔法，另外需要在肩胛下角處行穿刺對 V6 進行懸吊，初學者也可將該穿刺點打孔作為副操作孔，有助手幫助顯露可進一步降低手術難度；單向式后外基底段切除的難點主要體現在兩個方面：其一，后外基底段靜脈的確認，實際上后外基底段靜脈變異較多，傳統后外基底段切除過程中辨認靜脈也是難點，所以需要盡量向肺內游離基底段靜脈，以便根據靜脈走行判斷后外基底段所屬靜脈，盡量保證僅切斷段內靜脈，保留段間靜脈。當然，在游離過程中一些細小的靜脈如限制游離可以一并切斷，并不會影響血液回流，該組 32 例術后均于術后第 3 d 行胸部 CT 檢查，未見明顯淤血征象，也無患者有明顯咳血癥狀；其二，后外基底段氣管的辨認，務必充分游離支氣管周圍肺組織，最好完整顯露前內基底段以及后外基底段氣管，以免誤斷基底段氣管總干，在離斷前夾閉后外基底段氣管使用小潮氣量高頻通氣法進一步確認，明確后予以離斷。術前 CT 三維重建[13-14]可以明確肺段的解剖結構，提前規劃手術方案，避免因解剖變異而造成術中意外損傷，對于初學者顯得尤為重要。
動脈一般與氣管伴行，確認較為簡單，直接予以離斷即可。利用鼓肺塌陷法確認段間平面后，使用電刀或直線切割縫合器切割段間平面，使用電刀切割避免了肺組織糾集，可能比直線切割縫合器閉合更好地保護肺功能，有學者考慮該方法可能增加肺漏氣風險，其實不然[15]，該組 2 例持續漏氣長于 3 d 者均為器械切割，考慮可能為段門創面的肺泡漏氣所致，但 3 例患者使用電刀切割方法處理段間平面，術后引流管留置時間均短于 3 d，但電刀切割方法費時較長，完整使用切割段間平面者需要耗時 30 min 左右，但單純的器械切割在部分肺組織較厚的患者也有一定的限制，另外確實會導致切緣處肺組織糾集，電刀切割與器械切割組合可能是一個更好的方法。
該方法因未切開背段與基底段之間的間隙，在段間淋巴結的清掃方面可能有一定的劣勢，但實際上我們仍然能夠完整清掃后外基底段支氣管周圍淋巴結，所減少的淋巴結清掃是基底段支氣管開口以及前內基底段支氣管開口周圍淋巴結，對于第 10、7、4、5、6、8、9 組淋巴結的清掃則并無差異。
總的來說，單向式后外基底段切除相對于傳統方法操作更加簡單，耗時少，創面小，無需離斷背段與基底段平面避免了肺扭轉可能，可更好地保護肺組織，值得臨床推廣。
利益沖突：無。
