引用本文： 李仁鵬, 黎琰, 胡文滕, 曹雄, 王朋飛, 韓彪. 截石位經劍突下入路與側臥位經肋間入路胸腔鏡下前縱隔腫物切除術的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(12): 1171-1175. doi: 10.7507/1007-4848.201903020 復制
縱隔腫物是臨床常見疾病，隨著醫學檢測技術的不斷發展，縱隔腫物的檢出率也越來越高[1]。縱隔內結構復雜，組織來源多樣，在所有腫瘤中，縱隔腫瘤的類型最復雜[2]。近年來，臨床上對縱隔腫物的診斷及治療不斷探索和創新，但是目前手術切除腫物依然是治療縱隔腫物的主要手段[3]。其手術方式多在側臥位下經肋間進行，此手術技術成熟，但由于肋間神經的損傷，術后胸痛明顯，且手術過程中破壞胸膜腔完整性的可能性較大，使得呼吸循環障礙發生的可能性增大，增加了肺部感染的風險[4]。截石位是泌尿外科及婦產科等科室常見的手術體位之一[5]，但將截石位應用于縱隔腫物切除術目前國內報道較少。我科在熟練掌握胸腔鏡手術技術的基礎上，自 2016 年逐漸開展截石位經劍突下入路胸腔鏡下前縱隔腫物切除術。本課題利用蘭州大學第一醫院胸外科的病史資料，通過對近兩年兩組手術病例圍手術期及短期術后隨訪各種數據進行分析，并借鑒中外文獻中相關評價，研究截石位經劍突下入路及側臥位經肋間入路縱隔腫物切除術的安全性、可行性及近期臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
1.1.1 研究對象
本研究納入 2016 年 3 月至 2018 年 5 月在蘭州大學第一醫院行截石位經劍突下入路胸腔鏡下前縱隔腫物切除術患者 21 例（截石位經劍突下組），行側臥位經肋間入路胸腔鏡下前縱隔腫物切除術患者 23 例（對照組）。截石位經劍突下組：男 10 例、女 11 例，年齡（43.6±11.8）歲，胸腺增生 5 例，單純胸腺瘤 6 例，胸腺瘤合并重癥肌無力 4 例，畸胎瘤 6 例。對照組：男 13 例、女 10 例，年齡（45.3±10.8）歲，胸腺增生 6 例，單純胸腺瘤 7 例，胸腺瘤合并重癥肌無力 4 例，畸胎瘤 6 例。兩組患者一般資料差異均無統計學意義（P>0.05，表 1），具有可比性。
表1
兩組患者一般臨床資料比較［例/例（%）/
］
1.1.2 納入標準
（1）腫物邊緣光滑，包膜完整；（2）既往無胸部手術史；（3）心、肺、腎等重要臟器無嚴重器質性病變；（4）CT 檢查提示病變位置位于前縱隔；（5）無明顯縱隔淋巴結腫大；（6）無妊娠。
1.1.3 排除標準
（1）凝血功能障礙、經多次輸血后血紅蛋白<70 g/L 者；（2）酗酒、長期大量抽煙、長期服用精神藥物者；（3）因術中粘連嚴重預測手術時間長于 2 h 或出血等原因中轉開胸者；（4）嚴重心、肝、腎功能不全者。
1.2 研究方法
所有患者完善相關檢查，排除手術禁忌證，胸部 CT 增強掃描以明確病灶大小及位置，了解病灶是否侵犯重要血管和神經，如無名靜脈、上腔靜脈、膈神經等。兩組患者均給予相同的術前準備及術后鎮痛處理。
1.2.1 截石位經劍突下入路手術
患者經單腔氣管插管全身麻醉成功后，將截石位的支托安裝在手術臺上。托腿高度根據患者的身高確定，托腿架支托患者小腿肌肉豐富的部位，腘窩下墊棉墊，防止小腿部的血管和神經因手術時間較長受壓而損傷，兩腿分開 90°，小腿處于水平位固定好，取下手術床尾后臀部與下床沿平齊，臀下墊綿墊，上肢保持外展。常規消毒鋪巾。術者位于患者兩腿之間，扶鏡手位置取位于患者左側或者右側。取雙側鎖骨中線肋弓下切口置入 5 mm trocar 作為操作孔，劍突下切口置入 10 mm trocar 作為胸腔鏡觀察孔，CO2 壓力約 10 cm H2O 形成人工氣胸。用電鉤打開腫物附近的縱隔胸膜，超聲刀切開其周圍組織，吸引器協助鈍性分離和暴露，胸腺瘤合并重癥肌無力者切除腫瘤及全部胸腺，清掃縱隔脂肪組織，其他均行單純腫瘤切除術。所有手術操作均在全腔鏡下完成。術野徹底止血后經操縱孔引出 1 根引流管，接引流袋。若術中胸膜破裂，則經劍突下切口放置 1 根引流管，接水封瓶。部分手術創面小、腫物無嚴重粘連的患者，可不留置引流管。逐層縫合切口。
1.2.2 側臥位經肋間入路手術
雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣，患者呈 30° 側臥，上肢懸吊。其中經右側入路 14 例，經左側入路 9 例。鏡孔取在第 5 肋間腋前線處，切口長度約 1～2 cm，操作孔取在在第 3 肋間或第 5 肋間鎖骨中線處，長約 2～3 cm，充入 CO2 形成人工氣胸，切口位置根據腫瘤位置可適當調整。以右側入路胸腺瘤切除為例，從胸腺下極開始電鉤聯合超聲刀游離打開心包表面縱隔胸膜，沿膈神經前、內乳動脈后向上游離直至上腔靜脈與內乳動脈交界處，隨后游離胸腺動靜脈并以鈦夾夾閉離斷，最后將胸腺切除，術野徹底止血后，放置胸腔閉式引流管，逐層縫合切口。
1.2.3 術后管理
兩組患者術后采用相同的管理方案，鼓勵患者盡早下地活動，指導患者呼吸功能鍛煉。術后 48 h 停止痛泵。引流袋每 24 h 更換 1 次，記錄引流量，每 12 h 沖洗 1 次引流管保證引流通暢，拔管指征為連續 48 h 引流不足 20 mL。水封瓶每 24 h 更換 1 次并記錄引流量，連續 72 h 不足 100 mL 且無氣體逸出，復查胸部 X 線片示雙肺復張良好。
1.3 觀察指標
觀察指標包括手術時間、術后引流時間、術后引流量、術后 24 h 平均視覺模擬評分（VAS 評分）、術后最痛 VAS 評分、術后住院時間及住院費用等。
1.4 統計學處理
計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較用 t 檢驗。計數資料用 n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。所有統計資料用 SPSS 21.0 軟件分析完成。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，圍術期均無死亡及嚴重并發癥，無 1 例中轉開胸。截石位經劍突下組術后引流時間［（3.8±1.3）d vs.（5.0±1.8）d，P=0.017］、術后引流量［（238.8±66.2）mL vs.（467.2±120.0）mL，P=0.000］、術后 24 h 平均 VAS 評分［（2.5±0.9）分 vs.（4.9±1.0）分，P=0.000］、自主按壓鎮痛泵次數［（3.7±0.9）次 vs.（8.4±2.0）次，P=0.000］、術后住院時間［（4.7±1.3）d vs.（7.4±3.1）d，P=0.000］及住院費用［（3.4±0.8）萬元 vs.（4.4±1.1）萬元，P=0.001］均優于對照組，兩組手術時間［（59.0±18.1）min vs.（60.4±16.4）min］差異無統計學意義（P>0.05，表 2）。其中對照組中 2 例患者術后出現發熱癥狀，術后復查胸部 X 線片提示術側肺部感染，經抗感染處理后好轉出院。隨訪患者 42 例，隨訪率 95.45%。患者出院后 1 個月、3 個月、6 個月、1 年門診隨訪胸部 CT，截石位經劍突下組無患者出現聲嘶、肺不張、肋間神經痛等手術并發癥，無患者出現腫瘤復發及轉移，對照組 5 例患者復查過程中自訴有術后胸壁疼痛的癥狀。
表2
兩組患者圍術期觀察指標比較（
）
3 討論
常見的縱隔腫物有胸腺瘤、畸胎瘤、神經源性腫瘤、淋巴瘤以及各類縱隔囊腫，而前縱隔腫瘤以良性腫瘤或低度惡性腫瘤居多。除惡性淋巴源性腫瘤適用于放化療外，若無手術禁忌，外科手術治療依然是絕大多數原發性前縱隔腫瘤主要治療方式[6]。臨床上前縱隔腫物切除術經歷了胸骨縱劈到胸腔鏡的變化過程，胸骨縱劈破壞了胸骨的穩定性，肺部及切口感染的幾率大。1992 年 Lewis 等[4]首次將胸腔鏡技術應用于縱隔腫瘤切除手術。由于胸腔鏡下前縱隔腫物切除術在減少術后胸痛和縮短術后住院時間等方面有明顯的優勢[7-8]，胸腔鏡手術越來越多地應用于縱隔腫物的治療中[9-11]。同樣的手術，體位和切口位置的不同均會導致術程及術后康復時間等的變化。手術時，選擇合適的手術體位，可以使手術視野得到良好的暴露，降低術中并發癥發生的可能性，保障手術順利進行，縮短手術時間。
手術體位是指術中患者的位式，由患者臥姿、體位墊使用、手術床操縱三部分組成。目前縱隔腫物切除術的體位多在側臥位、平臥位或者仰臥位下完成，而采用上述體位行前縱隔腫物切除術時，術者都是站在患者左側或者右側，監視器多放置于患者頭端，監視器上術野的暴露與術者的操作存在一定的角度，術者需要扭動頸部和腰部進行手術操作，長時間手術易疲勞，影響手術進程。當采用截石位胸腔鏡經劍突下入路行前縱隔腫物切除術時，術者站在患者兩腿之間操作，監視器放在術者的正前方，術者操作與術野暴露在同一角度，術者操作更直接、準確，術者不易疲勞，手術安全性得以提高。與側臥位相比，本術式在截石位下經劍突下切口為手術入路，必要時可以行雙側胸腔操作，術中不用更換手術體位，也簡化了手術流程。另外，縱隔腫物切除時，術中需注入 CO2 以暴露視野[12]。但有研究提示長時間高壓力 CO2 充氣可引起高碳酸血癥、酸中毒、血流動力學及顱內壓的改變[13]，當熟練運用截石位下經劍突下前縱隔腫物切除術時，可以縮短手術時間，亦可減少此類并發癥發生率，有利于患者術后的早日恢復[14]。筆者認為，本術式要求術者術前仔細閱片，認真詢問患者既往病史，評估患者的一般情況及病變位置。既往出現過胸腔感染或者有胸部手術史的患者，胸腔粘連一般較嚴重，預計手術時間長于 2 h 者，不宜行此術式，避免手術時間過長，壓迫血管，引起不必要的并發癥，同時，為了保護受力部位的血管循環，擺放體位時將棉墊墊于患者臀下及腘窩等部位很有必要。
在手術入路選擇上，傳統術式是據縱隔腫物的位置，多采用經肋間入路進行手術[12]。2014 年 研究者首[15]次報道經劍突下前縱隔腫瘤切除手術。本次研究中，經劍突下入路與經肋間入路相比，有如下幾點優勢：（1）經劍突下入路行縱隔腫物切除術時，采用單腔插管即可，術后出現咽喉部疼痛和聲音嘶啞等并發癥的可能性更低。而經肋間入路行縱隔腫物切除術時，不僅需要麻醉醫師具備良好的雙腔插管技術，而且需要隨時根據術中情況調整雙腔插管位置，術中需要保證術側肺萎陷良好，關胸前還需采用術側膨肺和試水試驗等方式確保無肺部漏氣或出血[16]。（2） 經劍突下入路避免了肋間神經的損傷，可減少術后急性疼痛及遠期疼痛[17-19]，術后患者能積極配合咳嗽排痰、呼吸鍛煉及下床活動，進而促進肺早日復張，縮短引流管留置時間[20]。盡早拔出引流管，可以減少引流管刺激胸膜腔而產生的胸腔積液。經劍突下入路切口較小，同時避免了肋間血管的損傷，術后創面滲液較對照組減少，故術后引流量明顯優于對照組[21]，這也是截石位經劍突下組住院時間優于對照組的原因之一。對于部分良性腫瘤，病變與周圍組織界限清晰，無明顯粘連，充分止血后可不留置引流管，避免了因留置引流管帶來的損傷。本組患者共有 5 例術后未留置引流管，均未出現胸腔積液或縱隔積液、積氣等并發癥，術后恢復順利，術后 l 周復查胸部 X 線片未見明顯不良并發癥。而經肋間入路對肋間神經及血管都有損傷，尤其是肋間神經損傷引起的術后疼痛較重，影響患者的快速康復及住院時間，術后遠期疼痛也對患者的生活質量影響較大。（3）劍突下入路術后引流管均從劍突下切口引出，對患者的束縛小，更加利于患者休息、活動[19]。而經肋間入路需要常規留置胸腔引流管，患者術后翻身活動不便，影響患者休息，不利于患者的早期下床活動。（4）經肋間入路手術容易破壞胸膜腔的完整性，易引起呼吸循環障礙，增加肺部感染的風險[22]。同時肋間神經損傷也容易引起限制性通氣障礙，患者呼吸循環功能受到較大影響，增加了肺不張、心律失常等呼吸、循環系統并發癥的發生率。而經劍突下入路不僅切口隱蔽，而且盡可能保持了胸膜腔的完整性，減少了對循環和呼吸功能的影響，能顯著降低術后呼吸、循環系統并發癥發生率。經劍突下入路前縱隔腫物切除術如果能在臨床實踐得以應用和推廣，患者能更大程度的受益，避免術后肋間神經損傷引起的胸痛的同時，在加快患者術后康復、減少住院費用及縮短住院時間等方面都有一定的優勢，不僅可以減輕患者的經濟負擔，還可以提高科室床位周轉率，提升科室效益的同時，增加現有醫療資源的利用率。
本次研究由于樣本數較少，涉及的病例種類并不全面，同時由于科室開展此術式時間較短，在手術技巧和熟練程度方面尚有需要改善之處，固在手術時間上并沒有體現出其優勢，有待更大樣本的研究進行驗證。但截石位經劍突下胸腔鏡前縱隔腫物切除術在術后引流、術后患者 VAS 評分及術后住院時間等多方面有一定的優越性，值得應用于臨床實踐并得以推廣。
利益沖突：無。
縱隔腫物是臨床常見疾病，隨著醫學檢測技術的不斷發展，縱隔腫物的檢出率也越來越高[1]。縱隔內結構復雜，組織來源多樣，在所有腫瘤中，縱隔腫瘤的類型最復雜[2]。近年來，臨床上對縱隔腫物的診斷及治療不斷探索和創新，但是目前手術切除腫物依然是治療縱隔腫物的主要手段[3]。其手術方式多在側臥位下經肋間進行，此手術技術成熟，但由于肋間神經的損傷，術后胸痛明顯，且手術過程中破壞胸膜腔完整性的可能性較大，使得呼吸循環障礙發生的可能性增大，增加了肺部感染的風險[4]。截石位是泌尿外科及婦產科等科室常見的手術體位之一[5]，但將截石位應用于縱隔腫物切除術目前國內報道較少。我科在熟練掌握胸腔鏡手術技術的基礎上，自 2016 年逐漸開展截石位經劍突下入路胸腔鏡下前縱隔腫物切除術。本課題利用蘭州大學第一醫院胸外科的病史資料，通過對近兩年兩組手術病例圍手術期及短期術后隨訪各種數據進行分析，并借鑒中外文獻中相關評價，研究截石位經劍突下入路及側臥位經肋間入路縱隔腫物切除術的安全性、可行性及近期臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
1.1.1 研究對象
本研究納入 2016 年 3 月至 2018 年 5 月在蘭州大學第一醫院行截石位經劍突下入路胸腔鏡下前縱隔腫物切除術患者 21 例（截石位經劍突下組），行側臥位經肋間入路胸腔鏡下前縱隔腫物切除術患者 23 例（對照組）。截石位經劍突下組：男 10 例、女 11 例，年齡（43.6±11.8）歲，胸腺增生 5 例，單純胸腺瘤 6 例，胸腺瘤合并重癥肌無力 4 例，畸胎瘤 6 例。對照組：男 13 例、女 10 例，年齡（45.3±10.8）歲，胸腺增生 6 例，單純胸腺瘤 7 例，胸腺瘤合并重癥肌無力 4 例，畸胎瘤 6 例。兩組患者一般資料差異均無統計學意義（P>0.05，表 1），具有可比性。
表1
兩組患者一般臨床資料比較［例/例（%）/］
1.1.2 納入標準
（1）腫物邊緣光滑，包膜完整；（2）既往無胸部手術史；（3）心、肺、腎等重要臟器無嚴重器質性病變；（4）CT 檢查提示病變位置位于前縱隔；（5）無明顯縱隔淋巴結腫大；（6）無妊娠。
1.1.3 排除標準
（1）凝血功能障礙、經多次輸血后血紅蛋白<70 g/L 者；（2）酗酒、長期大量抽煙、長期服用精神藥物者；（3）因術中粘連嚴重預測手術時間長于 2 h 或出血等原因中轉開胸者；（4）嚴重心、肝、腎功能不全者。
1.2 研究方法
所有患者完善相關檢查，排除手術禁忌證，胸部 CT 增強掃描以明確病灶大小及位置，了解病灶是否侵犯重要血管和神經，如無名靜脈、上腔靜脈、膈神經等。兩組患者均給予相同的術前準備及術后鎮痛處理。
1.2.1 截石位經劍突下入路手術
患者經單腔氣管插管全身麻醉成功后，將截石位的支托安裝在手術臺上。托腿高度根據患者的身高確定，托腿架支托患者小腿肌肉豐富的部位，腘窩下墊棉墊，防止小腿部的血管和神經因手術時間較長受壓而損傷，兩腿分開 90°，小腿處于水平位固定好，取下手術床尾后臀部與下床沿平齊，臀下墊綿墊，上肢保持外展。常規消毒鋪巾。術者位于患者兩腿之間，扶鏡手位置取位于患者左側或者右側。取雙側鎖骨中線肋弓下切口置入 5 mm trocar 作為操作孔，劍突下切口置入 10 mm trocar 作為胸腔鏡觀察孔，CO2 壓力約 10 cm H2O 形成人工氣胸。用電鉤打開腫物附近的縱隔胸膜，超聲刀切開其周圍組織，吸引器協助鈍性分離和暴露，胸腺瘤合并重癥肌無力者切除腫瘤及全部胸腺，清掃縱隔脂肪組織，其他均行單純腫瘤切除術。所有手術操作均在全腔鏡下完成。術野徹底止血后經操縱孔引出 1 根引流管，接引流袋。若術中胸膜破裂，則經劍突下切口放置 1 根引流管，接水封瓶。部分手術創面小、腫物無嚴重粘連的患者，可不留置引流管。逐層縫合切口。
1.2.2 側臥位經肋間入路手術
雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣，患者呈 30° 側臥，上肢懸吊。其中經右側入路 14 例，經左側入路 9 例。鏡孔取在第 5 肋間腋前線處，切口長度約 1～2 cm，操作孔取在在第 3 肋間或第 5 肋間鎖骨中線處，長約 2～3 cm，充入 CO2 形成人工氣胸，切口位置根據腫瘤位置可適當調整。以右側入路胸腺瘤切除為例，從胸腺下極開始電鉤聯合超聲刀游離打開心包表面縱隔胸膜，沿膈神經前、內乳動脈后向上游離直至上腔靜脈與內乳動脈交界處，隨后游離胸腺動靜脈并以鈦夾夾閉離斷，最后將胸腺切除，術野徹底止血后，放置胸腔閉式引流管，逐層縫合切口。
1.2.3 術后管理
兩組患者術后采用相同的管理方案，鼓勵患者盡早下地活動，指導患者呼吸功能鍛煉。術后 48 h 停止痛泵。引流袋每 24 h 更換 1 次，記錄引流量，每 12 h 沖洗 1 次引流管保證引流通暢，拔管指征為連續 48 h 引流不足 20 mL。水封瓶每 24 h 更換 1 次并記錄引流量，連續 72 h 不足 100 mL 且無氣體逸出，復查胸部 X 線片示雙肺復張良好。
1.3 觀察指標
觀察指標包括手術時間、術后引流時間、術后引流量、術后 24 h 平均視覺模擬評分（VAS 評分）、術后最痛 VAS 評分、術后住院時間及住院費用等。
1.4 統計學處理
計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較用 t 檢驗。計數資料用 n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。所有統計資料用 SPSS 21.0 軟件分析完成。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，圍術期均無死亡及嚴重并發癥，無 1 例中轉開胸。截石位經劍突下組術后引流時間［（3.8±1.3）d vs.（5.0±1.8）d，P=0.017］、術后引流量［（238.8±66.2）mL vs.（467.2±120.0）mL，P=0.000］、術后 24 h 平均 VAS 評分［（2.5±0.9）分 vs.（4.9±1.0）分，P=0.000］、自主按壓鎮痛泵次數［（3.7±0.9）次 vs.（8.4±2.0）次，P=0.000］、術后住院時間［（4.7±1.3）d vs.（7.4±3.1）d，P=0.000］及住院費用［（3.4±0.8）萬元 vs.（4.4±1.1）萬元，P=0.001］均優于對照組，兩組手術時間［（59.0±18.1）min vs.（60.4±16.4）min］差異無統計學意義（P>0.05，表 2）。其中對照組中 2 例患者術后出現發熱癥狀，術后復查胸部 X 線片提示術側肺部感染，經抗感染處理后好轉出院。隨訪患者 42 例，隨訪率 95.45%。患者出院后 1 個月、3 個月、6 個月、1 年門診隨訪胸部 CT，截石位經劍突下組無患者出現聲嘶、肺不張、肋間神經痛等手術并發癥，無患者出現腫瘤復發及轉移，對照組 5 例患者復查過程中自訴有術后胸壁疼痛的癥狀。
表2
兩組患者圍術期觀察指標比較（）
3 討論
常見的縱隔腫物有胸腺瘤、畸胎瘤、神經源性腫瘤、淋巴瘤以及各類縱隔囊腫，而前縱隔腫瘤以良性腫瘤或低度惡性腫瘤居多。除惡性淋巴源性腫瘤適用于放化療外，若無手術禁忌，外科手術治療依然是絕大多數原發性前縱隔腫瘤主要治療方式[6]。臨床上前縱隔腫物切除術經歷了胸骨縱劈到胸腔鏡的變化過程，胸骨縱劈破壞了胸骨的穩定性，肺部及切口感染的幾率大。1992 年 Lewis 等[4]首次將胸腔鏡技術應用于縱隔腫瘤切除手術。由于胸腔鏡下前縱隔腫物切除術在減少術后胸痛和縮短術后住院時間等方面有明顯的優勢[7-8]，胸腔鏡手術越來越多地應用于縱隔腫物的治療中[9-11]。同樣的手術，體位和切口位置的不同均會導致術程及術后康復時間等的變化。手術時，選擇合適的手術體位，可以使手術視野得到良好的暴露，降低術中并發癥發生的可能性，保障手術順利進行，縮短手術時間。
手術體位是指術中患者的位式，由患者臥姿、體位墊使用、手術床操縱三部分組成。目前縱隔腫物切除術的體位多在側臥位、平臥位或者仰臥位下完成，而采用上述體位行前縱隔腫物切除術時，術者都是站在患者左側或者右側，監視器多放置于患者頭端，監視器上術野的暴露與術者的操作存在一定的角度，術者需要扭動頸部和腰部進行手術操作，長時間手術易疲勞，影響手術進程。當采用截石位胸腔鏡經劍突下入路行前縱隔腫物切除術時，術者站在患者兩腿之間操作，監視器放在術者的正前方，術者操作與術野暴露在同一角度，術者操作更直接、準確，術者不易疲勞，手術安全性得以提高。與側臥位相比，本術式在截石位下經劍突下切口為手術入路，必要時可以行雙側胸腔操作，術中不用更換手術體位，也簡化了手術流程。另外，縱隔腫物切除時，術中需注入 CO2 以暴露視野[12]。但有研究提示長時間高壓力 CO2 充氣可引起高碳酸血癥、酸中毒、血流動力學及顱內壓的改變[13]，當熟練運用截石位下經劍突下前縱隔腫物切除術時，可以縮短手術時間，亦可減少此類并發癥發生率，有利于患者術后的早日恢復[14]。筆者認為，本術式要求術者術前仔細閱片，認真詢問患者既往病史，評估患者的一般情況及病變位置。既往出現過胸腔感染或者有胸部手術史的患者，胸腔粘連一般較嚴重，預計手術時間長于 2 h 者，不宜行此術式，避免手術時間過長，壓迫血管，引起不必要的并發癥，同時，為了保護受力部位的血管循環，擺放體位時將棉墊墊于患者臀下及腘窩等部位很有必要。
在手術入路選擇上，傳統術式是據縱隔腫物的位置，多采用經肋間入路進行手術[12]。2014 年 研究者首[15]次報道經劍突下前縱隔腫瘤切除手術。本次研究中，經劍突下入路與經肋間入路相比，有如下幾點優勢：（1）經劍突下入路行縱隔腫物切除術時，采用單腔插管即可，術后出現咽喉部疼痛和聲音嘶啞等并發癥的可能性更低。而經肋間入路行縱隔腫物切除術時，不僅需要麻醉醫師具備良好的雙腔插管技術，而且需要隨時根據術中情況調整雙腔插管位置，術中需要保證術側肺萎陷良好，關胸前還需采用術側膨肺和試水試驗等方式確保無肺部漏氣或出血[16]。（2） 經劍突下入路避免了肋間神經的損傷，可減少術后急性疼痛及遠期疼痛[17-19]，術后患者能積極配合咳嗽排痰、呼吸鍛煉及下床活動，進而促進肺早日復張，縮短引流管留置時間[20]。盡早拔出引流管，可以減少引流管刺激胸膜腔而產生的胸腔積液。經劍突下入路切口較小，同時避免了肋間血管的損傷，術后創面滲液較對照組減少，故術后引流量明顯優于對照組[21]，這也是截石位經劍突下組住院時間優于對照組的原因之一。對于部分良性腫瘤，病變與周圍組織界限清晰，無明顯粘連，充分止血后可不留置引流管，避免了因留置引流管帶來的損傷。本組患者共有 5 例術后未留置引流管，均未出現胸腔積液或縱隔積液、積氣等并發癥，術后恢復順利，術后 l 周復查胸部 X 線片未見明顯不良并發癥。而經肋間入路對肋間神經及血管都有損傷，尤其是肋間神經損傷引起的術后疼痛較重，影響患者的快速康復及住院時間，術后遠期疼痛也對患者的生活質量影響較大。（3）劍突下入路術后引流管均從劍突下切口引出，對患者的束縛小，更加利于患者休息、活動[19]。而經肋間入路需要常規留置胸腔引流管，患者術后翻身活動不便，影響患者休息，不利于患者的早期下床活動。（4）經肋間入路手術容易破壞胸膜腔的完整性，易引起呼吸循環障礙，增加肺部感染的風險[22]。同時肋間神經損傷也容易引起限制性通氣障礙，患者呼吸循環功能受到較大影響，增加了肺不張、心律失常等呼吸、循環系統并發癥的發生率。而經劍突下入路不僅切口隱蔽，而且盡可能保持了胸膜腔的完整性，減少了對循環和呼吸功能的影響，能顯著降低術后呼吸、循環系統并發癥發生率。經劍突下入路前縱隔腫物切除術如果能在臨床實踐得以應用和推廣，患者能更大程度的受益，避免術后肋間神經損傷引起的胸痛的同時，在加快患者術后康復、減少住院費用及縮短住院時間等方面都有一定的優勢，不僅可以減輕患者的經濟負擔，還可以提高科室床位周轉率，提升科室效益的同時，增加現有醫療資源的利用率。
本次研究由于樣本數較少，涉及的病例種類并不全面，同時由于科室開展此術式時間較短，在手術技巧和熟練程度方面尚有需要改善之處，固在手術時間上并沒有體現出其優勢，有待更大樣本的研究進行驗證。但截石位經劍突下胸腔鏡前縱隔腫物切除術在術后引流、術后患者 VAS 評分及術后住院時間等多方面有一定的優越性，值得應用于臨床實踐并得以推廣。
利益沖突：無。
