引用本文： 張瀟, 孫淳, 楊夢成, 劉磊. 胸腔鏡下銩激光肺楔形切除術的安全性分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(10): 988-991. doi: 10.7507/1007-4848.201903043 復制
由于我國空氣污染情況的加重和吸煙人群的居高不下，腫瘤等肺部疾病發病率逐年增加。研究表明，全胸腔鏡下肺楔形切除術對比傳統肺葉切除術在臨床實踐中具有術后創傷小、手術時間短、出血量小、術后并發癥少、安全性高等優點，是治療肺部疾病的重要手段[1-2]。標準的肺實質切除技術是使用吻合器進行，但在肺實質切除術后，漏氣、出血等并發癥的發生嚴重影響患者術后康復。盡管相關機構和醫生一直在研究新的方式以降低并發癥的發生，至今仍沒有能夠有效預防并發癥的技術和工具[3]。近年來 2 μm 銩激光作為一種應用于胸腔鏡下肺部楔形切除的新技術，在國內的應用尚不多見，有關其在手術過程中以及術后并發癥的相關研究也不多。本文通過對同期使用 2 μm銩激光和直線切割吻合器進行肺楔形切除的病例進行回顧性分析，以探求 2 μm 銩激光對肺楔形切除術術后并發癥的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取首都醫科大學宣武醫院胸外科 2016 年 4 月至 2018 年 8 月診斷為肺部單個結節并采用全胸腔鏡下肺楔形切除的病例進行回顧性分析，共計 137 例，64 例采用銩激光進行切除（激光組），其中男 22 例、女 42 例，平均年齡（58.39±10.40）歲；另外 73 例采用傳統切割縫合器進行切除（吻合器組），其中男 33 例、女 40 例，平均年齡（60.79±10.96）歲。
經病理學診斷，激光組肺部病灶為惡性者有 15 例、良性者 49 例，吻合器組肺部病灶為惡性者有 37 例、良性者有 36 例。兩組患者基本情況見表 1，兩組患者除體重指數（BMI）與惡性病變所占比例外，其余項目組間差異均無統計學意義。
表1
患者臨床資料（
/例）
1.2 手術方法
所有患者均采用全胸腔鏡手術方式進行，手術過程中，保證切緣與結節邊緣相距 1 cm 以上，但是兩組采用不同的切割器械，激光組采用 Cyber TM 銩激光外科手術系統（Quanta System S.p.a.， Solbiate Olona， Italy），其最大功率為 150 W，波長 2 010 nm，具有觸屏顯示功能，能量以連續模式通過 550 μm無菌光纖傳遞，配備于不銹鋼柄，并由腳踏開關激活。首先使用非接觸模式下功率為 40 W 的激光對全部肺部病灶進行適形性切割，在病灶切除完成后，隨著肺充氣，采用散焦模式下 30 W 低功率激光對殘留肺實質的切割面進行燒灼處理，達到更好的氣密和止血效果。吻合器組則采用一次性切割縫合器在胸腔鏡下圍繞肺部病灶進行分次切除與縫合。
兩組在肺部病灶與切口基本處理完好后，進行 25 cm H2O 標準氣道壓力下的水浸試驗測試是否漏氣，采用 Macchiarini scale 進行漏氣程度分級，無漏氣定義為 0 級，輕微漏氣為 1 級，中等程度漏氣為 2 級，嚴重漏氣為 3 級[4]。對于評價為 3 級的行補救措施如下激光組采用散焦模式 30 W 低功率激光再次燒灼或局部縫合漏氣部位，吻合器組再次使用切割縫合器進行吻合或局部縫合漏氣部位，處理后再次進行測試分級，至漏氣程度級別低于 3 級后留置一根胸腔引流管，并將引流管外端放入水封裝置，通過觀察患者直立坐姿咳嗽時瓶內氣泡確定患者的漏氣情況。
手術后對患者的胸腔引流情況、體溫變化等進行監測，觀察患者胸腔引流 24 h 內引流液小于 200 mL，且直立坐姿咳嗽無氣泡時進行胸腔引流管的拔除，如漏氣情況難以通過觀察氣泡完全確定，則將胸腔引流管夾閉后拍攝胸部 X 線片，在沒有顯示明顯氣胸、皮下氣腫或胸腔積液時即可完成胸腔引流管的拔除。若患者在術后未發生顯著并發癥，如發熱、咯血等，則在胸腔引流管拔除后即可出院。
1.3 觀察指標
對比兩組患者的手術情況，包括手術時間、術中出血量，記錄兩組患者的住院情況，即術后住院時間、總住院時間、總住院費用，對比兩組患者術后引流情況與發熱情況，包括術后胸腔引流管放置天數、每日平均引流量和發熱次數，術后體溫檢測中體溫高于 37.4 ℃ 時記為一次發熱。
1.4 統計學分析
將收集的資料運用軟件 SPSS17.0 進行數據分析，對術中出血量、手術時間、住院時間、住院費用、術后胸腔引流管放置天數，日均引流量等計量資料采用均數±標準差（
±s））表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗，組間定性資料比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術情況與住院情況
銩激光組的術中出血量、術后住院時間、住院費用均小于吻合器組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組手術時間和總住院時間差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
2.2 術后胸腔引流情況與發熱情況
銩激光組術后日均胸腔引流量、引流管放置天數、發熱次數與吻合器組相比，差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
3 討論
頑固性漏氣（術后漏氣超過 5～7 d）[5]是肺部手術后最常見的并發癥之一，并且會誘發其他并發癥的發生，導致患者身體不適、延長拔管時間、增加患者住院時長、增加住院花銷和患者死亡率，約 4.8% 的患者可能還需要額外放置胸腔引流管或再次手術[6-8]，這些操作又會增加出血、感染風險[9]。因此，避免術后漏氣的發生，減少胸腔引流管放置時間是提高患者滿意度和生活質量的有效方法[10]。研究表明，男性、BMI<25 kg/m2、吸煙者、肺功能差者都可能更容易發生術后頑固性漏氣[11]。直線切割縫合器雖然是肺實質切除的標準方法，但是依然不能有效減少該并發癥的發生[3]。在本次回顧性分析過程中，通過引流管放置天數來反映患者術后漏氣情況，我們發現兩組患者術后引流管放置天數差異無統計學意義，說明采用銩激光進行肺實質的切除可能也無法有效減少肺漏氣并發癥的發生。但由于引流管放置天數除了受到肺漏氣這一并發癥的影響以外，還受到術后滲液情況的影響，而且激光組與吻合器組患者的 BMI 有顯著差異，這也可能對術后漏氣情況造成影響，所以對于使用銩激光進行肺楔形切除與術后漏氣發生率之間的關系仍需進一步的臨床研究證實。對于傳統的吻合器方式，大部分切割縫合器釘艙不能隨意彎曲，故在病灶切除中也常常需要多次切割，“適形性”較差[12]；導致在進行病灶切除時往往需要多切去一部分正常肺實質。在這一點上激光進行肺楔形切除具有一定的優勢，激光在進行肺實質切除時則具有更好的“適形性”，保護正常肺組織。
20 世紀 80 年代末 90 年代初， 1 064 nm 波長的 Nd:YAG 激光在肺實質切除中進行了嘗試使用，但由于其切割和粘附質量不好而被作用更強的 1 318 nm 波長 Nd:YAG 激光取代，并逐漸應用于肺部各術式中[13]。但后來因安全性不高而被棄用[14]。近年來發現波長 1 940 nm 和 2 010 nm 銩激光在肺組織內能量吸收強度顯著高于波長 1 064 nm 和 1 318 nm 的 Nd:YAG 激光，進行肺實質切割時，能量主要在肺組織表面被吸收，穿透深度低，從而實現了更加精準的組織切割[15]。而且在動物試驗中發現，在使用一定波長與功率的銩激光時，在肺實質切除后可以不必像使用 Nd:YAG 激光時一樣進行連續縫合以防止漏氣[16]，可以有效簡化手術。
胸部血管受損傷導致大出血是胸腔鏡手術過程中最緊急最棘手的并發癥之一[17]，也是影響胸腔鏡手術轉為開胸手術的重要決定因素[18]。據文獻報道，出血原因包括術中動作毛糙、麻醉欠佳、致密粘連、誤傷血管、手術部分機械故障等[19]，所以這要求術者應該在術前充分評估，術中根據具體情況冷靜準確處理[20]，以避免因出血造成的嚴重后果。在本次研究中，采用 2 010 nm 銩激光（Cyber TM 銩激光外科手術系統）進行胸腔鏡下肺楔形切除可以顯著減少患者的術中出血量，不過兩組術中出血量均較少，沒有發生大出血的病例，但是這不能讓我們放松在進行胸腔鏡下銩激光肺楔形切除術時對大出血這一并發癥的警惕，我們依然應該在手術前、手術中做好充分的評估與準備，以確保手術安全進行。
在我們的研究中銩激光組惡性病變病例所占比例顯著小于吻合器組，且差異具有統計學意義（P<0.05）。這主要是由于在手術方式的選取上取決于醫生在臨床實踐中對于病例的把握與患者的自主選擇，而我院在進行 2 μm 銩激光胸腔鏡下肺楔形切除術時更偏向于選擇一些良性病變患者。這一主觀上的選擇因素可能會在一定程度上影響我們的研究結果的準確性，此外在采用銩激光進行胸腔鏡下肺楔形切除的臨床實踐過程中，不同醫生在手術過程中的操作也會有些許差異，這也會對研究結果有一定的影響。所以仍然需要擴大數據量進行進一步的研究。
總之雖然銩激光作為一項新技術應用于肺楔形手術領域仍然有其不成熟性，但是其與傳統的直線切割吻合器可以取得相近的術后反饋，且相對安全、微創，具有一定的臨床發展優勢，為胸科醫生的手術提供了一個新的選擇。我們仍然需要在臨床工作和科學研究中去繼續探討其優勢和安全性。
利益沖突：無。
由于我國空氣污染情況的加重和吸煙人群的居高不下，腫瘤等肺部疾病發病率逐年增加。研究表明，全胸腔鏡下肺楔形切除術對比傳統肺葉切除術在臨床實踐中具有術后創傷小、手術時間短、出血量小、術后并發癥少、安全性高等優點，是治療肺部疾病的重要手段[1-2]。標準的肺實質切除技術是使用吻合器進行，但在肺實質切除術后，漏氣、出血等并發癥的發生嚴重影響患者術后康復。盡管相關機構和醫生一直在研究新的方式以降低并發癥的發生，至今仍沒有能夠有效預防并發癥的技術和工具[3]。近年來 2 μm 銩激光作為一種應用于胸腔鏡下肺部楔形切除的新技術，在國內的應用尚不多見，有關其在手術過程中以及術后并發癥的相關研究也不多。本文通過對同期使用 2 μm銩激光和直線切割吻合器進行肺楔形切除的病例進行回顧性分析，以探求 2 μm 銩激光對肺楔形切除術術后并發癥的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取首都醫科大學宣武醫院胸外科 2016 年 4 月至 2018 年 8 月診斷為肺部單個結節并采用全胸腔鏡下肺楔形切除的病例進行回顧性分析，共計 137 例，64 例采用銩激光進行切除（激光組），其中男 22 例、女 42 例，平均年齡（58.39±10.40）歲；另外 73 例采用傳統切割縫合器進行切除（吻合器組），其中男 33 例、女 40 例，平均年齡（60.79±10.96）歲。
經病理學診斷，激光組肺部病灶為惡性者有 15 例、良性者 49 例，吻合器組肺部病灶為惡性者有 37 例、良性者有 36 例。兩組患者基本情況見表 1，兩組患者除體重指數（BMI）與惡性病變所占比例外，其余項目組間差異均無統計學意義。
表1
患者臨床資料（/例）
1.2 手術方法
所有患者均采用全胸腔鏡手術方式進行，手術過程中，保證切緣與結節邊緣相距 1 cm 以上，但是兩組采用不同的切割器械，激光組采用 Cyber TM 銩激光外科手術系統（Quanta System S.p.a.， Solbiate Olona， Italy），其最大功率為 150 W，波長 2 010 nm，具有觸屏顯示功能，能量以連續模式通過 550 μm無菌光纖傳遞，配備于不銹鋼柄，并由腳踏開關激活。首先使用非接觸模式下功率為 40 W 的激光對全部肺部病灶進行適形性切割，在病灶切除完成后，隨著肺充氣，采用散焦模式下 30 W 低功率激光對殘留肺實質的切割面進行燒灼處理，達到更好的氣密和止血效果。吻合器組則采用一次性切割縫合器在胸腔鏡下圍繞肺部病灶進行分次切除與縫合。
兩組在肺部病灶與切口基本處理完好后，進行 25 cm H2O 標準氣道壓力下的水浸試驗測試是否漏氣，采用 Macchiarini scale 進行漏氣程度分級，無漏氣定義為 0 級，輕微漏氣為 1 級，中等程度漏氣為 2 級，嚴重漏氣為 3 級[4]。對于評價為 3 級的行補救措施如下激光組采用散焦模式 30 W 低功率激光再次燒灼或局部縫合漏氣部位，吻合器組再次使用切割縫合器進行吻合或局部縫合漏氣部位，處理后再次進行測試分級，至漏氣程度級別低于 3 級后留置一根胸腔引流管，并將引流管外端放入水封裝置，通過觀察患者直立坐姿咳嗽時瓶內氣泡確定患者的漏氣情況。
手術后對患者的胸腔引流情況、體溫變化等進行監測，觀察患者胸腔引流 24 h 內引流液小于 200 mL，且直立坐姿咳嗽無氣泡時進行胸腔引流管的拔除，如漏氣情況難以通過觀察氣泡完全確定，則將胸腔引流管夾閉后拍攝胸部 X 線片，在沒有顯示明顯氣胸、皮下氣腫或胸腔積液時即可完成胸腔引流管的拔除。若患者在術后未發生顯著并發癥，如發熱、咯血等，則在胸腔引流管拔除后即可出院。
1.3 觀察指標
對比兩組患者的手術情況，包括手術時間、術中出血量，記錄兩組患者的住院情況，即術后住院時間、總住院時間、總住院費用，對比兩組患者術后引流情況與發熱情況，包括術后胸腔引流管放置天數、每日平均引流量和發熱次數，術后體溫檢測中體溫高于 37.4 ℃ 時記為一次發熱。
1.4 統計學分析
將收集的資料運用軟件 SPSS17.0 進行數據分析，對術中出血量、手術時間、住院時間、住院費用、術后胸腔引流管放置天數，日均引流量等計量資料采用均數±標準差（±s））表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗，組間定性資料比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術情況與住院情況
銩激光組的術中出血量、術后住院時間、住院費用均小于吻合器組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組手術時間和總住院時間差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
2.2 術后胸腔引流情況與發熱情況
銩激光組術后日均胸腔引流量、引流管放置天數、發熱次數與吻合器組相比，差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
3 討論
頑固性漏氣（術后漏氣超過 5～7 d）[5]是肺部手術后最常見的并發癥之一，并且會誘發其他并發癥的發生，導致患者身體不適、延長拔管時間、增加患者住院時長、增加住院花銷和患者死亡率，約 4.8% 的患者可能還需要額外放置胸腔引流管或再次手術[6-8]，這些操作又會增加出血、感染風險[9]。因此，避免術后漏氣的發生，減少胸腔引流管放置時間是提高患者滿意度和生活質量的有效方法[10]。研究表明，男性、BMI<25 kg/m2、吸煙者、肺功能差者都可能更容易發生術后頑固性漏氣[11]。直線切割縫合器雖然是肺實質切除的標準方法，但是依然不能有效減少該并發癥的發生[3]。在本次回顧性分析過程中，通過引流管放置天數來反映患者術后漏氣情況，我們發現兩組患者術后引流管放置天數差異無統計學意義，說明采用銩激光進行肺實質的切除可能也無法有效減少肺漏氣并發癥的發生。但由于引流管放置天數除了受到肺漏氣這一并發癥的影響以外，還受到術后滲液情況的影響，而且激光組與吻合器組患者的 BMI 有顯著差異，這也可能對術后漏氣情況造成影響，所以對于使用銩激光進行肺楔形切除與術后漏氣發生率之間的關系仍需進一步的臨床研究證實。對于傳統的吻合器方式，大部分切割縫合器釘艙不能隨意彎曲，故在病灶切除中也常常需要多次切割，“適形性”較差[12]；導致在進行病灶切除時往往需要多切去一部分正常肺實質。在這一點上激光進行肺楔形切除具有一定的優勢，激光在進行肺實質切除時則具有更好的“適形性”，保護正常肺組織。
20 世紀 80 年代末 90 年代初， 1 064 nm 波長的 Nd:YAG 激光在肺實質切除中進行了嘗試使用，但由于其切割和粘附質量不好而被作用更強的 1 318 nm 波長 Nd:YAG 激光取代，并逐漸應用于肺部各術式中[13]。但后來因安全性不高而被棄用[14]。近年來發現波長 1 940 nm 和 2 010 nm 銩激光在肺組織內能量吸收強度顯著高于波長 1 064 nm 和 1 318 nm 的 Nd:YAG 激光，進行肺實質切割時，能量主要在肺組織表面被吸收，穿透深度低，從而實現了更加精準的組織切割[15]。而且在動物試驗中發現，在使用一定波長與功率的銩激光時，在肺實質切除后可以不必像使用 Nd:YAG 激光時一樣進行連續縫合以防止漏氣[16]，可以有效簡化手術。
胸部血管受損傷導致大出血是胸腔鏡手術過程中最緊急最棘手的并發癥之一[17]，也是影響胸腔鏡手術轉為開胸手術的重要決定因素[18]。據文獻報道，出血原因包括術中動作毛糙、麻醉欠佳、致密粘連、誤傷血管、手術部分機械故障等[19]，所以這要求術者應該在術前充分評估，術中根據具體情況冷靜準確處理[20]，以避免因出血造成的嚴重后果。在本次研究中，采用 2 010 nm 銩激光（Cyber TM 銩激光外科手術系統）進行胸腔鏡下肺楔形切除可以顯著減少患者的術中出血量，不過兩組術中出血量均較少，沒有發生大出血的病例，但是這不能讓我們放松在進行胸腔鏡下銩激光肺楔形切除術時對大出血這一并發癥的警惕，我們依然應該在手術前、手術中做好充分的評估與準備，以確保手術安全進行。
在我們的研究中銩激光組惡性病變病例所占比例顯著小于吻合器組，且差異具有統計學意義（P<0.05）。這主要是由于在手術方式的選取上取決于醫生在臨床實踐中對于病例的把握與患者的自主選擇，而我院在進行 2 μm 銩激光胸腔鏡下肺楔形切除術時更偏向于選擇一些良性病變患者。這一主觀上的選擇因素可能會在一定程度上影響我們的研究結果的準確性，此外在采用銩激光進行胸腔鏡下肺楔形切除的臨床實踐過程中，不同醫生在手術過程中的操作也會有些許差異，這也會對研究結果有一定的影響。所以仍然需要擴大數據量進行進一步的研究。
總之雖然銩激光作為一項新技術應用于肺楔形手術領域仍然有其不成熟性，但是其與傳統的直線切割吻合器可以取得相近的術后反饋，且相對安全、微創，具有一定的臨床發展優勢，為胸科醫生的手術提供了一個新的選擇。我們仍然需要在臨床工作和科學研究中去繼續探討其優勢和安全性。
利益沖突：無。
