引用本文： 郭小川, 鄧漢宇. 可切除食管小細胞癌的臨床特點及外科治療預后分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(10): 992-997. doi: 10.7507/1007-4848.201902001 復制
原發性食管小細胞癌十分少見，且具有惡性程度高、易早期轉移和預后差的特點[1-2]。由于食管小細胞癌的發病率低，缺乏大量的病例報告，目前對于其臨床特點及標準治療方案尚未達成一致意見，尤其對手術治療食管小細胞癌中仍有爭議[3]。本研究收集了從 2009 年 1 月至 2015 年 6 月在四川省第四人民醫院及四川大學華西醫院胸外科接受手術治療的 53 例可切除食管小細胞病例，系統地總結了可切除食管小細胞癌患者的臨床特點及手術治療效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
我們回顧性地分析了 2009 年 1 月到 2015 年 6 月在四川省第四人民醫院及四川大學華西醫院胸外科接受食管切除術的可切除食管小細胞癌患者的病例資料。這些患者的臨床資料主要包括年齡、性別、病理類型、腫瘤部位、脈管侵襲情況、淋巴結轉移情況、TNM 分期、治療方法和預后情況（表 1）。最終我們納入了 53 例可切除食管小細胞癌患者（約占整個食管癌患者的 2.1%），其中男 42 例（79.2%）、女 11 例（20.8%），男女之比為 3.8∶1。所有患者年齡 42～75（ 58.4±8.3 ）歲。我們通過術前胸腹部 CT 等影像學檢查對所有患者進行術前評估。納入本研究的所有病例均術前評估為可切除食管癌患者（即臨床 T1～3，不伴腫大的區域淋巴結或伴有術前認為可被切除的腫大淋巴結）。術后，我們常規進行包括嗜鉻蛋白 a、突觸粘連蛋白、神經元特異性烯醇酶、分化抗原 56 和 ki-67 指數等免疫組化檢查用于食管小細胞癌的病理診斷[4]。所有患者均術后病理確診為食管小細胞癌，其中單純型食管小細胞癌 42 例，混合性食管小細胞癌 11 例，所有的混合型病例均混合低分化鱗癌成分。腫瘤部位是根據內鏡檢查結果確定并分為 3 個部位：頸/上段（距門齒 15～25 cm）、中段（25～30 cm）以及下段（30～40 cm）食管。在本研究中，大部分食管小細胞癌位于食管中段（58.5%）和下段（32.1%）。按國際抗癌聯盟（UICC） 2009 年食管鱗癌 TNM 分期標準[5]：本研究中Ⅰ期患者有 12 例，Ⅱ期 19 例，Ⅲ期 22 例。超過一半的患者（56.6%）有淋巴結轉移，其中 7 例（13.2%）有脈管侵襲。
表1
全組患者的臨床資料[例（%）/
]
本研究經四川大學華西醫院倫理審查委員會批準，批準號為2016490。
1.2 治療方式
在這些患者中，有 48 例患者采用經左胸行食管切除術加食管胃主動脈弓上或弓下吻合術；3 例行經上腹+右胸+頸部三切口切除術；剩余 2 例患者行經裂孔食管癌切除術。所有患者均行二野淋巴結清掃；所有患者手術效果均為 R0 切除，無圍手術期死亡病例。對有縱隔淋巴結轉移或術后病理 T3 或 T4 的患者，我們推薦術后行輔助放化療。然而由于患者病情及經濟的問題，僅有 22 例患者接受了術后輔助放化療。
1.3 隨訪及統計學分析
在 2018 年 12 月，我們通過電話或門診對以上患者進行了最后一次隨訪。在本研究中，生存時間是從食管切除術日期開始計算到死亡或最后隨訪的日期。我們使用了 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。分析數據包括術后患者 1 年生存率、中位生存時間以及不同臨床特點下患者的生存情況。我們對連續變量使用均數±標準差（ 
）表示，而分類數據則使用數值和率（%）來表示。為了估計符合條件的變量和生存時間之間的關聯，我們使用了 Kaplan-Meier 分析和 log-rank 檢驗進行分析。同時我們也使用 Cox 回歸模型分析了這些患者的獨立預后因素。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
在長達 57.9 個月的中位隨訪時間中，有 38 例患者死亡，11 例患者生存，4 例（7.5%）患者在隨訪中失訪。所有患者的中位生存時間為 20.1 個月（95%CI 14.5～26.7 個月）。所有患者的 1 年及 3 年生存率分別為 75.5% 和 33.1%，其生存曲線見圖 1。這些患者預后的單因素分析結果見表 2。患者的年齡（P=0.146）、性別（P=0.926）、病理類型（P=0.079）、腫瘤位置（P=0.914）、脈管侵襲情況（P=0.802）對患者的生存均無顯著影響。然而，患者的 TNM 分期以及術后輔助治療對食管小細胞癌患者的生存有顯著的影響。早期患者的生存明顯優于晚期的患者（1 年生存率：Ⅰ 期：91.7%；Ⅱ 期：78.9%；Ⅲ 期：63.6%；P=0.004），見圖 2。術后接受輔助治療的食管小細胞癌患者的生存明顯優于未接受輔助治療的患者（1 年生存率：81.8% vs. 71.0%，P=0.005），見圖 3。在多因素分析中，TNM 分期及術后輔助治療均為食管小細胞癌患者術后的獨立預后因素，而年齡、性別、病理類型、腫瘤部位、脈管侵襲情況仍然對患者的生存均無顯著影響，見表 3。
圖1
食管小細胞癌患者的生存曲線
表2
可切除食管小細胞癌患者術后單因素生存分析
圖2
不同 TNM 分期對食管小細胞癌患者生存的影響
圖3
術后輔助治療對食管小細胞癌患者生存的影響
表3
可切除食管小細胞癌術后多因素生存分析
3 討論
原發性食管小細胞癌臨床十分少見，其發病率占所有食管癌的 0.5%～5.9%[2]；男女發病率比為 3～4∶1[2, 6-8]。在本研究中，我們發現食管小細胞癌在所有的食管癌患者中約占 2.1%，這與之前的研究類似。其次，男女的比例在本研究中約為 3.8∶1，這也和先前的研究結果類似，因此食管小細胞癌以男性患者為主體。本研究發現大部分的食管小細胞癌都位于食管的中下段，這樣的位置分布特點在先前的研究中也被證實[2, 6-8]，同時這也和食管鱗癌的位置分布類似[9]。主要原因我們認為有三點：第一，食管小細胞癌主要來源于食管的胺前體攝取和脫羧細胞，而這些細胞主要分布在食管遠端即下段食管[10]；第二，食管神經內分泌癌可能與食管 Merkel 細胞有聯系，而這些細胞主要集中于中段食管[11]；第三，大部分混合型食管小細胞癌都與食管鱗癌成分相混合，因此食管小細胞癌的臨床特點可能與食管鱗癌相似，甚至有學者認為，食管小細胞癌可能是一種未分化的食管鱗癌[2]。在本研究中，我們發現超過一半的食管小細胞癌患者有淋巴結轉移，同時也有 13.2% 的食管小細胞癌患者有脈管侵襲，這些都證實了食管小細胞癌的惡性程度較高。因此，食管小細胞癌屬于高度惡性腫瘤，且容易較早發生淋巴結轉移，所以其具有易復發和預后差的特點。目前國外報道的食管小細胞癌患者的中位生存時間約為 8.0～28.5 個月[2, 10, 12-15]，國內文獻報道的中位生存時間約為 14.5～45.0 個月[8, 16-17]。而我們的研究也發現，食管小細胞癌患者的中位生存時間大約是 20.1 個月，其 3 年生存率約為 33.1%。相比于食管鱗癌（中位生存時間約 54.8 個月）[9]和腺癌（中位生存時間約 56.0 個月）患者[18]的預后，食管小細胞癌患者預后十分差。
目前關于食管小細胞癌患者的分期方案仍然沒有相應的推薦標準。在國際上，目前最常用的分期方法仍然是采用和小細胞肺癌一樣的分期方法，即采用美國退伍軍人肺癌研究組（VALSG）提出的根據腫瘤病變能否被一個放射靶區完全照射而分為局限期和廣泛期[19- 20]。然而此分期方法過于籠統且不易指導食管小細胞癌的臨床治療，因此有學者采用食管鱗癌的 TNM 分期方法來對食管小細胞癌進行分期。在我們前期的研究中，我們發現食管鱗癌的分期方法能夠很好地區分局限期食管神經內分泌癌患者的不同預后[1]。由于食管小細胞癌屬于食管神經內分泌癌的一種病理類型，因此，在本研究中，我們也使用了 2009 年 UICC 制定的食管鱗癌 TNM 分期標準對食管小細胞癌患者進行分期。我們發現，對于可切除的食管小細胞癌患者，不同的 TNM 分期對應著不同的患者預后，即早期患者的生存時間明顯長于晚期（Ⅲ 期）患者。同時，TNM 分期被證實是可切除食管小細胞癌患者的獨立預后因素。因此，我們認為，在臨床工作中，可以采用食管鱗癌的 TNM 分期標準對食管小細胞癌患者進行分期，這樣可以方便我們對食管小細胞癌患者進行診療。
目前對于食管小細胞癌患者最佳治療方案仍然存在著很大的爭議，一些學者認為食管小細胞癌應該和小細胞肺癌一樣治療，由于它們都屬于全身性惡性程度非常高的腫瘤，因此內科放化療應該作為食管小細胞癌患者的最佳治療方案[14, 21]；然而一些學者卻認為，手術治療也應該作為食管小細胞癌患者的標準治療方案之一[22]。在前期研究[23]中，我們發現 TNM 分期可以用于指導食管神經內分泌癌患者的臨床診療方案的選擇。即對于早期食管神經內分泌癌的患者（Ⅰ/Ⅱ 期），手術可以作為其優先選擇的治療方案，而對于局部晚期食管神內分泌癌患者（Ⅲ 期），內科放化療可能是其優先選擇的治療方案。在本組食管小細胞癌患者中，我們也發現早期患者在手術治療后，能夠獲得非常好的長期生存，而對于局部晚期的患者，其術后的生存時間也是十分短（中位生存約為 12 個月），這和接受內科治療后的食管小細胞癌患者的預后接近（中位生存時間大概為 8.0～16.7 個月）[14, 24-25]。因此，對于早期食管小細胞癌，我們認為外科手術能夠讓患者在生存上獲益，而對于局部晚期的患者，外科手術可能不會給患者帶來生存上的獲益。
在本研究中，我們發現術后輔助治療能夠顯著改善食管小細胞癌患者的預后，而且也是這些患者的獨立預后因素。術后行輔助治療的患者比未行輔助治療的患者能夠獲得明顯更長的生存時間（1 年生存率：81.8% vs. 71.0%，P=0.005）。先前的研究同樣發現，手術聯合放化療作為食管小細胞癌患者的綜合治療方案比單純手術治療更能夠使患者在生存上獲益[7-8, 17]。我們的研究結果和先前的研究結果類似，支持手術治療加放化療的綜合治療方案作為食管小細胞癌患者的推薦治療模式。因此，我們認為，對于接受手術切除的食管小細胞癌患者，術后應該常規推薦行輔助治療，即使是對早期的食管小細胞癌患者，術后輔助治療可能也會帶來生存上的獲益。綜上所述，對于可切除食管小細胞癌患者臨床診療思路，我們的診療推薦見圖 4。
圖4
對可切除食管小細胞癌推薦的臨床診療流程
本研究仍然存在著一定的局限性。首先，本研究的樣本量較小，這可能會影響我們分析結果的可靠性。其次，本研究為回顧性研究，同時缺乏單純內科治療的患者病例作為直接對照組，這樣的研究設計會影響整個分析的可信度。然后，由于本研究的時間跨度較大，關于這些患者的術后輔助治療的具體治療方案未能完整記錄，故在分析中，這部分資料是欠缺的。最后，由于本研究的患者在術前均評估為手術可切除的患者，因此沒有任何患者接受過術前新輔助治療，因此關于新輔助治療在治療食管小細胞癌患者中的作用，仍需要后續的研究去探索和確立。
綜上所述，食管小細胞癌十分少見，其惡性程度高，預后差。對于可切除的食管小細胞癌患者，食管鱗癌的 TNM 分期可以用于指導其治療方案的選擇。針對早期食管小細胞癌（Ⅰ/Ⅱ 期），我們推薦手術加術后輔助放化療作為優先選擇方案，而針對局部晚期患者（Ⅲ 期），我們認為內科放化療應該作為其首選治療方案。
利益沖突：無。
原發性食管小細胞癌十分少見，且具有惡性程度高、易早期轉移和預后差的特點[1-2]。由于食管小細胞癌的發病率低，缺乏大量的病例報告，目前對于其臨床特點及標準治療方案尚未達成一致意見，尤其對手術治療食管小細胞癌中仍有爭議[3]。本研究收集了從 2009 年 1 月至 2015 年 6 月在四川省第四人民醫院及四川大學華西醫院胸外科接受手術治療的 53 例可切除食管小細胞病例，系統地總結了可切除食管小細胞癌患者的臨床特點及手術治療效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
我們回顧性地分析了 2009 年 1 月到 2015 年 6 月在四川省第四人民醫院及四川大學華西醫院胸外科接受食管切除術的可切除食管小細胞癌患者的病例資料。這些患者的臨床資料主要包括年齡、性別、病理類型、腫瘤部位、脈管侵襲情況、淋巴結轉移情況、TNM 分期、治療方法和預后情況（表 1）。最終我們納入了 53 例可切除食管小細胞癌患者（約占整個食管癌患者的 2.1%），其中男 42 例（79.2%）、女 11 例（20.8%），男女之比為 3.8∶1。所有患者年齡 42～75（ 58.4±8.3 ）歲。我們通過術前胸腹部 CT 等影像學檢查對所有患者進行術前評估。納入本研究的所有病例均術前評估為可切除食管癌患者（即臨床 T1～3，不伴腫大的區域淋巴結或伴有術前認為可被切除的腫大淋巴結）。術后，我們常規進行包括嗜鉻蛋白 a、突觸粘連蛋白、神經元特異性烯醇酶、分化抗原 56 和 ki-67 指數等免疫組化檢查用于食管小細胞癌的病理診斷[4]。所有患者均術后病理確診為食管小細胞癌，其中單純型食管小細胞癌 42 例，混合性食管小細胞癌 11 例，所有的混合型病例均混合低分化鱗癌成分。腫瘤部位是根據內鏡檢查結果確定并分為 3 個部位：頸/上段（距門齒 15～25 cm）、中段（25～30 cm）以及下段（30～40 cm）食管。在本研究中，大部分食管小細胞癌位于食管中段（58.5%）和下段（32.1%）。按國際抗癌聯盟（UICC） 2009 年食管鱗癌 TNM 分期標準[5]：本研究中Ⅰ期患者有 12 例，Ⅱ期 19 例，Ⅲ期 22 例。超過一半的患者（56.6%）有淋巴結轉移，其中 7 例（13.2%）有脈管侵襲。
表1
全組患者的臨床資料[例（%）/]
本研究經四川大學華西醫院倫理審查委員會批準，批準號為2016490。
1.2 治療方式
在這些患者中，有 48 例患者采用經左胸行食管切除術加食管胃主動脈弓上或弓下吻合術；3 例行經上腹+右胸+頸部三切口切除術；剩余 2 例患者行經裂孔食管癌切除術。所有患者均行二野淋巴結清掃；所有患者手術效果均為 R0 切除，無圍手術期死亡病例。對有縱隔淋巴結轉移或術后病理 T3 或 T4 的患者，我們推薦術后行輔助放化療。然而由于患者病情及經濟的問題，僅有 22 例患者接受了術后輔助放化療。
1.3 隨訪及統計學分析
在 2018 年 12 月，我們通過電話或門診對以上患者進行了最后一次隨訪。在本研究中，生存時間是從食管切除術日期開始計算到死亡或最后隨訪的日期。我們使用了 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。分析數據包括術后患者 1 年生存率、中位生存時間以及不同臨床特點下患者的生存情況。我們對連續變量使用均數±標準差（ ）表示，而分類數據則使用數值和率（%）來表示。為了估計符合條件的變量和生存時間之間的關聯，我們使用了 Kaplan-Meier 分析和 log-rank 檢驗進行分析。同時我們也使用 Cox 回歸模型分析了這些患者的獨立預后因素。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
在長達 57.9 個月的中位隨訪時間中，有 38 例患者死亡，11 例患者生存，4 例（7.5%）患者在隨訪中失訪。所有患者的中位生存時間為 20.1 個月（95%CI 14.5～26.7 個月）。所有患者的 1 年及 3 年生存率分別為 75.5% 和 33.1%，其生存曲線見圖 1。這些患者預后的單因素分析結果見表 2。患者的年齡（P=0.146）、性別（P=0.926）、病理類型（P=0.079）、腫瘤位置（P=0.914）、脈管侵襲情況（P=0.802）對患者的生存均無顯著影響。然而，患者的 TNM 分期以及術后輔助治療對食管小細胞癌患者的生存有顯著的影響。早期患者的生存明顯優于晚期的患者（1 年生存率：Ⅰ 期：91.7%；Ⅱ 期：78.9%；Ⅲ 期：63.6%；P=0.004），見圖 2。術后接受輔助治療的食管小細胞癌患者的生存明顯優于未接受輔助治療的患者（1 年生存率：81.8% vs. 71.0%，P=0.005），見圖 3。在多因素分析中，TNM 分期及術后輔助治療均為食管小細胞癌患者術后的獨立預后因素，而年齡、性別、病理類型、腫瘤部位、脈管侵襲情況仍然對患者的生存均無顯著影響，見表 3。
圖1
食管小細胞癌患者的生存曲線
表2
可切除食管小細胞癌患者術后單因素生存分析
圖2
不同 TNM 分期對食管小細胞癌患者生存的影響
圖3
術后輔助治療對食管小細胞癌患者生存的影響
表3
可切除食管小細胞癌術后多因素生存分析
3 討論
原發性食管小細胞癌臨床十分少見，其發病率占所有食管癌的 0.5%～5.9%[2]；男女發病率比為 3～4∶1[2, 6-8]。在本研究中，我們發現食管小細胞癌在所有的食管癌患者中約占 2.1%，這與之前的研究類似。其次，男女的比例在本研究中約為 3.8∶1，這也和先前的研究結果類似，因此食管小細胞癌以男性患者為主體。本研究發現大部分的食管小細胞癌都位于食管的中下段，這樣的位置分布特點在先前的研究中也被證實[2, 6-8]，同時這也和食管鱗癌的位置分布類似[9]。主要原因我們認為有三點：第一，食管小細胞癌主要來源于食管的胺前體攝取和脫羧細胞，而這些細胞主要分布在食管遠端即下段食管[10]；第二，食管神經內分泌癌可能與食管 Merkel 細胞有聯系，而這些細胞主要集中于中段食管[11]；第三，大部分混合型食管小細胞癌都與食管鱗癌成分相混合，因此食管小細胞癌的臨床特點可能與食管鱗癌相似，甚至有學者認為，食管小細胞癌可能是一種未分化的食管鱗癌[2]。在本研究中，我們發現超過一半的食管小細胞癌患者有淋巴結轉移，同時也有 13.2% 的食管小細胞癌患者有脈管侵襲，這些都證實了食管小細胞癌的惡性程度較高。因此，食管小細胞癌屬于高度惡性腫瘤，且容易較早發生淋巴結轉移，所以其具有易復發和預后差的特點。目前國外報道的食管小細胞癌患者的中位生存時間約為 8.0～28.5 個月[2, 10, 12-15]，國內文獻報道的中位生存時間約為 14.5～45.0 個月[8, 16-17]。而我們的研究也發現，食管小細胞癌患者的中位生存時間大約是 20.1 個月，其 3 年生存率約為 33.1%。相比于食管鱗癌（中位生存時間約 54.8 個月）[9]和腺癌（中位生存時間約 56.0 個月）患者[18]的預后，食管小細胞癌患者預后十分差。
目前關于食管小細胞癌患者的分期方案仍然沒有相應的推薦標準。在國際上，目前最常用的分期方法仍然是采用和小細胞肺癌一樣的分期方法，即采用美國退伍軍人肺癌研究組（VALSG）提出的根據腫瘤病變能否被一個放射靶區完全照射而分為局限期和廣泛期[19- 20]。然而此分期方法過于籠統且不易指導食管小細胞癌的臨床治療，因此有學者采用食管鱗癌的 TNM 分期方法來對食管小細胞癌進行分期。在我們前期的研究中，我們發現食管鱗癌的分期方法能夠很好地區分局限期食管神經內分泌癌患者的不同預后[1]。由于食管小細胞癌屬于食管神經內分泌癌的一種病理類型，因此，在本研究中，我們也使用了 2009 年 UICC 制定的食管鱗癌 TNM 分期標準對食管小細胞癌患者進行分期。我們發現，對于可切除的食管小細胞癌患者，不同的 TNM 分期對應著不同的患者預后，即早期患者的生存時間明顯長于晚期（Ⅲ 期）患者。同時，TNM 分期被證實是可切除食管小細胞癌患者的獨立預后因素。因此，我們認為，在臨床工作中，可以采用食管鱗癌的 TNM 分期標準對食管小細胞癌患者進行分期，這樣可以方便我們對食管小細胞癌患者進行診療。
目前對于食管小細胞癌患者最佳治療方案仍然存在著很大的爭議，一些學者認為食管小細胞癌應該和小細胞肺癌一樣治療，由于它們都屬于全身性惡性程度非常高的腫瘤，因此內科放化療應該作為食管小細胞癌患者的最佳治療方案[14, 21]；然而一些學者卻認為，手術治療也應該作為食管小細胞癌患者的標準治療方案之一[22]。在前期研究[23]中，我們發現 TNM 分期可以用于指導食管神經內分泌癌患者的臨床診療方案的選擇。即對于早期食管神經內分泌癌的患者（Ⅰ/Ⅱ 期），手術可以作為其優先選擇的治療方案，而對于局部晚期食管神內分泌癌患者（Ⅲ 期），內科放化療可能是其優先選擇的治療方案。在本組食管小細胞癌患者中，我們也發現早期患者在手術治療后，能夠獲得非常好的長期生存，而對于局部晚期的患者，其術后的生存時間也是十分短（中位生存約為 12 個月），這和接受內科治療后的食管小細胞癌患者的預后接近（中位生存時間大概為 8.0～16.7 個月）[14, 24-25]。因此，對于早期食管小細胞癌，我們認為外科手術能夠讓患者在生存上獲益，而對于局部晚期的患者，外科手術可能不會給患者帶來生存上的獲益。
在本研究中，我們發現術后輔助治療能夠顯著改善食管小細胞癌患者的預后，而且也是這些患者的獨立預后因素。術后行輔助治療的患者比未行輔助治療的患者能夠獲得明顯更長的生存時間（1 年生存率：81.8% vs. 71.0%，P=0.005）。先前的研究同樣發現，手術聯合放化療作為食管小細胞癌患者的綜合治療方案比單純手術治療更能夠使患者在生存上獲益[7-8, 17]。我們的研究結果和先前的研究結果類似，支持手術治療加放化療的綜合治療方案作為食管小細胞癌患者的推薦治療模式。因此，我們認為，對于接受手術切除的食管小細胞癌患者，術后應該常規推薦行輔助治療，即使是對早期的食管小細胞癌患者，術后輔助治療可能也會帶來生存上的獲益。綜上所述，對于可切除食管小細胞癌患者臨床診療思路，我們的診療推薦見圖 4。
圖4
對可切除食管小細胞癌推薦的臨床診療流程
本研究仍然存在著一定的局限性。首先，本研究的樣本量較小，這可能會影響我們分析結果的可靠性。其次，本研究為回顧性研究，同時缺乏單純內科治療的患者病例作為直接對照組，這樣的研究設計會影響整個分析的可信度。然后，由于本研究的時間跨度較大，關于這些患者的術后輔助治療的具體治療方案未能完整記錄，故在分析中，這部分資料是欠缺的。最后，由于本研究的患者在術前均評估為手術可切除的患者，因此沒有任何患者接受過術前新輔助治療，因此關于新輔助治療在治療食管小細胞癌患者中的作用，仍需要后續的研究去探索和確立。
綜上所述，食管小細胞癌十分少見，其惡性程度高，預后差。對于可切除的食管小細胞癌患者，食管鱗癌的 TNM 分期可以用于指導其治療方案的選擇。針對早期食管小細胞癌（Ⅰ/Ⅱ 期），我們推薦手術加術后輔助放化療作為優先選擇方案，而針對局部晚期患者（Ⅲ 期），我們認為內科放化療應該作為其首選治療方案。
利益沖突：無。
