引用本文： 玉紅, 許釗, 陳玉成, 郭應強, 倪禾豐, 梁鵬. 加速康復外科在心尖入路經導管主動脈瓣置入術患者中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(10): 998-1003. doi: 10.7507/1007-4848.201903016 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS最早于 2001 年由北歐醫生團隊提出,并應用于結腸切除手術，其以循證醫學為依據，采用一系列優化的圍術期處理措施，減少或降低手術患者的生理及心理創傷應激，使患者獲得快速康復[1]。近年來，ERAS 理念也逐步應用于心臟手術中[2]。在 2018 年 4 月，心臟手術 ERAS 協會以循證醫學為證據，提出了 23 條針對心臟手術 ERAS 圍術期管理的專家共識[3]。Fleming 等[4]的研究也提示 ERAS 應用于心臟手術可以明顯降低術后急性腎損傷、心房顫動、呼吸衰竭、心肌梗死等并發癥的發生率。
主動脈瓣疾病是成人最常見的獲得性瓣膜疾病之一，在我國發病率較高[5]。盡管外科主動脈瓣置換術是目前有效的治療手段，但其死亡風險很高。據報道，行外科主動脈瓣置換術的患者總體死亡率約 2.5%～4%[6]，而對于一些高齡、存在嚴重合并癥的患者，因其無法耐受外科手術及體外循環，其死亡率甚至可高達 25%[6]。近年來，針對這類高風險患者，經導管主動脈瓣置入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）被認為是有效的可以替代傳統開胸手術的方法[7-8]。鑒于 ERAS 采取了一系列優化的圍術期處理措施，具有降低患者手術創傷應激，減少患者術后并發癥的優勢，因此 ERAS 理念也推薦應用于 TAVI，從而達到改善 TAVI 手術患者預后的目的[9]。盡管 TAVI 不需要胸骨切開及體外循環，并采取了優化的圍術期處理流程，由于 TAVI 手術風險高，仍有患者不能完全遵照 ERAS 流程而達到快速康復。因此，本研究回顧性分析在四川大學華西醫院心臟大血管外科行 J-Valve 經心尖 TAVI 手術中成功采用 ERAS 治療策略的患者的臨床資料，和同期未成功實施 ERAS 的患者作對照。其中，成功實施 ERAS 定義為在手術室順利拔管。比較兩組患者術后并發癥發生率、拔管時間、ICU 停留時間、術后住院時間及住院費用，并探討影響 ERAS 成功實施的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 80 例 2018 年 5 月至 2019 年 1 月在華西醫院心臟大血管外科行 J-Valve 經心尖 TAVI 手術患者的臨床資料，將 40 例成功采用 ERAS 治療的患者［ERAS 組，男 24 例、女 16 例，平均年齡（73.0±5.0）歲］和同期 40 例未成功實施 ERAS 的患者［非 ERAS 組，男 28 例、女 12 例，平均年齡（73.0±7.0）歲］作為對照。納入標準：主動脈瓣膜病變患者（包括狹窄和/或反流）；主動脈瓣有效瓣口面積<1.0 cm2 或前向血流流速>4 m/s；主動脈瓣膜反流（中度及以上）；CT 血管造影測量指標示主動脈瓣環直徑 19～27 mm。
1.2 手術方法
全身麻醉誘導后，在數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導下及經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiogram，TEE）實時引導下經心尖入路，評估左右冠狀動脈情況，結合術前 CT 檢查及 TEE 結果，選擇合適型號的 J- Valve TAVI 瓣膜；主動脈瓣狹窄患者快速心室率起搏（rapid ventricular pacing，RVP）160～180 bpm 下行球囊擴張主動脈瓣膜，擴張滿意后，再次行 RVP，在 DSA 及 TEE 雙重引導下釋放支架瓣膜；經 TEE 及 DSA 確認瓣膜功能及位置后完成操作；操作結束后再次造影評估冠狀動脈血供[10]。
1.3 圍術期處理方法
ERAS 采用的圍術期一系列優化措施見表 1。
表1
ERAS 圍術期管理方法
1.4 終點指標
本研究終點指標為：（1）術中相關并發癥，包括術中惡性心律失常、中轉開胸、冠狀動脈堵塞、Ⅲ度房室傳導阻滯或需使用起搏器起搏以滿足血流動力學穩定、同時進行經皮冠狀動脈介入治療；（2）住院期間術后并發癥，包括瓣周漏、永久起搏器植入、術后新發心房顫動、急性腎損傷、肺部并發癥（肺部感染、需行胸腔穿刺的胸腔積液、呼吸衰竭、氣管切開）、安置主動脈內球囊反搏、神經系統并發癥、心肌梗死、因術后出血再次手術、膿毒血癥；（3）拔管時間；（4）術后 ICU 停留時間；（5）術后住院時間；（6）住院期間總費用。
1.5 統計學分析
數據的統計分析使用 SPSS 17.0（SPSS，Chicago，IL）軟件。計量資料采用均數±標準差（
）表示，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，兩組間比較采用 Pearson 卡方分析。討論影響手術室拔管的危險因素的多因素回歸分析指標包括以下幾項：歐洲心血管手術危險因素評分（EuroSCOREⅡ）、心功能分級（NYHA）、左心室射血分數（LVEF）、術前 B 型鈉尿肽（BNP）、合并癥數量及手術時間。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料比較
兩組患者年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、吸煙史、EuroSCOREⅡ、主動脈瓣膜病變類型等一般資料差異均無統計學意義（P>0.05）。但非 ERAS 組心功能分級顯著高于 ERAS 組（2.9±0.5 vs. 2.6±0.6，P=0.00），LVEF 低于 ERAS 組（52%±15% vs. 55%±11%，P=0.01），術前 BNP 高于 ERAS 組［（6 739±10 125）pg/mL vs.（2 116±3 947）pg/mL，P=0.00］，合并癥數量多于 ERAS 組（1.5±1.6 vs. 1.0±1.0，P=0.01）；見表 2。
表2
兩組患者的一般臨床資料比較［
/例（%）］
2.2 并發癥比較
非 ERAS 組術中發生惡性心律失常 9 例（22.5%），ERAS 組發生 5 例（12.5%）。兩組術中均無其他并發癥發生。非 ERAS 組術后并發癥的發生率顯著高于 ERAS 組（52.5% vs. 30.0%，P=0.04）。其中非 ERAS 組 10 例瓣周漏（8 例輕度、2 例中度），10 例急性腎損傷，8 例肺部感染，3 例新發心房顫動，2 例安置主動脈內球囊反搏，2 例安置永久起搏器，3 例住院期間死亡。ERAS 組 5 例瓣周漏（2 例輕度、3 例中度），3 例肺部感染，1 例新發心房顫動，1 例急性腎損傷，2 例安置永久起搏器，無住院期間死亡；見表 3。
表3
兩組患者的圍術期資料比較［
/例（%）］
2.3 其它圍術期資料比較
相比非 ERAS 組，ERAS 組患者術后拔管時間、住 ICU時間和住院時間縮短，住院總費用下降；見表 3。
2.4 多因素回歸分析結果
多因素回歸分析結果顯示較差的心功能分級及較高的術前 BNP 水平是影響患者手術室拔管的危險因素；見表 4。
表4
多因素回歸分析
3 討論
一直以來，術后較長時間的鎮靜與通氣支持被常規應用于體外循環下的開胸心臟手術患者，因為這樣可以使患者在更穩定的情況下得到管理，從而更好地對術后出血、感染、心血管系統并發癥、系統性炎癥反應等潛在的術后并發癥進行監測和預防[11]。但隨著心臟微創外科技術和 ERAS 理念的發展，心臟患者的早期拔管也成為了一個值得關注的問題。早在 20 世紀 80 年代，一些研究者就提出在心臟手術患者實施早期拔管也是安全可行的[12-13]。
近年來，TAVI 手術越來越多地被應用于主動脈瓣病變的患者中。由于 TAVI 手術微創的特點，它不需要開胸和體外循環，因此 ERAS 的理念對于 TAVI 患者是很適用的。然而，相對于外科主動脈瓣置換術，TAVI 手術的人群多是高齡以及伴有多種合并癥的高危患者。對于此類患者即使優化了麻醉管理流程及外科技術，由于患者本身病情的因素，還是存在早期拔管失敗的風險。本研究分析比較了 80 例在手術室成功拔管和拔管失敗的患者，以探討 ERAS 在 TAVI 手術患者的安全性和可行性，并分析 ERAS 失敗的危險因素。
ERAS 是以循證醫學為證據的綜合性多模式的圍術期管理策略。本研究的 TAVI 團隊是一個多學科交叉合作的團隊，包括心臟外科醫生、ICU 醫生、麻醉醫生、體外循環灌注醫生、專職 TEE 監測的麻醉醫生、心臟內科醫生、放射科醫生以及專門的器械護士和巡回護士。其中，麻醉醫生在 ERAS 策略的制定和實施中擔任至關重要的角色。本研究團隊制定的 ERAS 策略基于以往的循證醫學證據，包括了術前縮短禁食時間，術中的一系列減少心臟應激性的策略和短效麻醉藥物的使用，減少阿片類鎮痛藥物的鎮痛模式，術后惡心嘔吐的預防，術后提早拔除氣管插管、尿管，術后早期進食及下床等一系列優化管理策略。根據本研究團隊的經驗，ERAS 策略在大多數 TIVA 患者中是安全可行的。本研究納入的 80 例患者，年齡 63.0～98.0（73.0±6.0）歲；平均心功能分級 2.7±0.6；EuroSCOREⅡ 3.2±4.9，最大值 0.3；約 30% 的患者合并兩種及以上合并癥。據 Haanschoten 等[14]報道，對于低風險心臟手術患者，ERAS 策略的成功率為 84%。而 Papadopoulos 等[15]報道，對于高風險 TAVI 手術患者，ERAS 策略的成功率為 83%。而該研究納入的患者比本研究平均年齡更高，為（79.0±7.0）歲。綜上，以上數據提示 ERAS 策略在 TAVI 是安全可行的。
本研究發現 ERAS 失敗不能早期拔管的患者，有更高的術后并發癥發生率、住院期間死亡率，更長的 ICU 停留時間及住院時間，并且住院花費也更高。這與之前的研究結果類似[16]，均提示 ERAS 成功的患者再插管率低、術后恢復佳、預后好。而 ERAS 失敗的患者相對于 ERAS 成功的患者可能預后較差。因此，臨床上應更加關注這部分患者。另外，本研究發現 ERAS 失敗的患者相對于 ERAS 成功的患者，心功能分級和 EuroSCORE 評分更高、LVEF 更低、術前 BNP 水平更高、合并癥更多、手術時間更長、術中（后）瓣周漏的發生率也更高。經多因素回歸分析后發現較差的心功能分級和較高的術前 BNP 是影響患者手術室拔管的危險因素。日本學者 Mikami 等[17]的研究也發現術前 BNP 水平會影響患者心臟的臨床轉歸，當術前 BNP 水平>250 pg/mL 時，術后拔管延遲和血流動力學不穩定的風險更高。另外也有研究[18]發現術前 BNP 水平>382 pg/mL 是患者術后 30 d 死亡的獨立危險因素。以上研究均與本研究的結果類似。然而，Papadopoulos 等[15]的一篇納入 207 例 TAVI 患者的回顧性研究發現，年齡>85 歲、LVEF<30%、術前中-重度的二尖瓣反流和較長的術中透視時間是影響術后早期拔管的危險因素。而本研究卻未得出相似結論。這種差異可能是由于納入人群的異質性導致的。本研究納入患者的年齡偏小［（73.0±6.0）歲 vs.（79.0±7.0）歲］，其中年齡超過 85 歲的僅 2 例，LVEF 偏高（54%±13% vs. 47%±5%），再加上樣本量偏小，所以并未得出年齡和 LVEF 與術后早期拔管的相關性。目前，關于心臟手術早期拔管的研究較多，比如一篇納入 1 518 例心臟手術患者的回顧性研究提示較小年齡、低 BMI、高術前血清白蛋白、無慢性阻塞性肺疾病合并癥、微創心臟手術、單獨的冠狀動脈旁路移植術、擇期手術和術中較少的芬太尼使用量均是利于手術室拔管的因素[19]。然而，關于 TAVI 手術早期拔管的研究卻較少。因此，對于這一問題還需要更多大樣本的臨床研究去探討。最近 PARTNER 3 的研究結果顯示在低風險的嚴重主動脈瓣狹窄患者中使用 SAPIEN 3 系統進行 TAVI 與外科瓣膜置換手術相比較，1 年死亡、卒中和再住院率明顯降低[20]。所以，TAVI 手術適應證即將從高危患者延伸至低危患者，前期 ERAS 策略的實踐探索，對 TAVI 的大規模推廣也具有積極的意義。
ERAS 策略在大多數 J-Valve 經心尖 TAVI 手術患者中可以安全、有效地實施。而術前較差的心功能分級是影響 ERAS 成功實施的危險因素，而 TAVI 患者不能早期術后拔管也預示著此類患者的術后并發癥發生率較高，需要更長的 ICU 停留時間、住院時間，需要花費更多的醫療資源。對于影響 ERAS 成功實施的危險因素，還需要更多大樣本的臨床研究去探索和討論。
利益沖突：無。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS最早于 2001 年由北歐醫生團隊提出,并應用于結腸切除手術，其以循證醫學為依據，采用一系列優化的圍術期處理措施，減少或降低手術患者的生理及心理創傷應激，使患者獲得快速康復[1]。近年來，ERAS 理念也逐步應用于心臟手術中[2]。在 2018 年 4 月，心臟手術 ERAS 協會以循證醫學為證據，提出了 23 條針對心臟手術 ERAS 圍術期管理的專家共識[3]。Fleming 等[4]的研究也提示 ERAS 應用于心臟手術可以明顯降低術后急性腎損傷、心房顫動、呼吸衰竭、心肌梗死等并發癥的發生率。
主動脈瓣疾病是成人最常見的獲得性瓣膜疾病之一，在我國發病率較高[5]。盡管外科主動脈瓣置換術是目前有效的治療手段，但其死亡風險很高。據報道，行外科主動脈瓣置換術的患者總體死亡率約 2.5%～4%[6]，而對于一些高齡、存在嚴重合并癥的患者，因其無法耐受外科手術及體外循環，其死亡率甚至可高達 25%[6]。近年來，針對這類高風險患者，經導管主動脈瓣置入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）被認為是有效的可以替代傳統開胸手術的方法[7-8]。鑒于 ERAS 采取了一系列優化的圍術期處理措施，具有降低患者手術創傷應激，減少患者術后并發癥的優勢，因此 ERAS 理念也推薦應用于 TAVI，從而達到改善 TAVI 手術患者預后的目的[9]。盡管 TAVI 不需要胸骨切開及體外循環，并采取了優化的圍術期處理流程，由于 TAVI 手術風險高，仍有患者不能完全遵照 ERAS 流程而達到快速康復。因此，本研究回顧性分析在四川大學華西醫院心臟大血管外科行 J-Valve 經心尖 TAVI 手術中成功采用 ERAS 治療策略的患者的臨床資料，和同期未成功實施 ERAS 的患者作對照。其中，成功實施 ERAS 定義為在手術室順利拔管。比較兩組患者術后并發癥發生率、拔管時間、ICU 停留時間、術后住院時間及住院費用，并探討影響 ERAS 成功實施的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 80 例 2018 年 5 月至 2019 年 1 月在華西醫院心臟大血管外科行 J-Valve 經心尖 TAVI 手術患者的臨床資料，將 40 例成功采用 ERAS 治療的患者［ERAS 組，男 24 例、女 16 例，平均年齡（73.0±5.0）歲］和同期 40 例未成功實施 ERAS 的患者［非 ERAS 組，男 28 例、女 12 例，平均年齡（73.0±7.0）歲］作為對照。納入標準：主動脈瓣膜病變患者（包括狹窄和/或反流）；主動脈瓣有效瓣口面積<1.0 cm2 或前向血流流速>4 m/s；主動脈瓣膜反流（中度及以上）；CT 血管造影測量指標示主動脈瓣環直徑 19～27 mm。
1.2 手術方法
全身麻醉誘導后，在數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導下及經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiogram，TEE）實時引導下經心尖入路，評估左右冠狀動脈情況，結合術前 CT 檢查及 TEE 結果，選擇合適型號的 J- Valve TAVI 瓣膜；主動脈瓣狹窄患者快速心室率起搏（rapid ventricular pacing，RVP）160～180 bpm 下行球囊擴張主動脈瓣膜，擴張滿意后，再次行 RVP，在 DSA 及 TEE 雙重引導下釋放支架瓣膜；經 TEE 及 DSA 確認瓣膜功能及位置后完成操作；操作結束后再次造影評估冠狀動脈血供[10]。
1.3 圍術期處理方法
ERAS 采用的圍術期一系列優化措施見表 1。
表1
ERAS 圍術期管理方法
1.4 終點指標
本研究終點指標為：（1）術中相關并發癥，包括術中惡性心律失常、中轉開胸、冠狀動脈堵塞、Ⅲ度房室傳導阻滯或需使用起搏器起搏以滿足血流動力學穩定、同時進行經皮冠狀動脈介入治療；（2）住院期間術后并發癥，包括瓣周漏、永久起搏器植入、術后新發心房顫動、急性腎損傷、肺部并發癥（肺部感染、需行胸腔穿刺的胸腔積液、呼吸衰竭、氣管切開）、安置主動脈內球囊反搏、神經系統并發癥、心肌梗死、因術后出血再次手術、膿毒血癥；（3）拔管時間；（4）術后 ICU 停留時間；（5）術后住院時間；（6）住院期間總費用。
1.5 統計學分析
數據的統計分析使用 SPSS 17.0（SPSS，Chicago，IL）軟件。計量資料采用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，兩組間比較采用 Pearson 卡方分析。討論影響手術室拔管的危險因素的多因素回歸分析指標包括以下幾項：歐洲心血管手術危險因素評分（EuroSCOREⅡ）、心功能分級（NYHA）、左心室射血分數（LVEF）、術前 B 型鈉尿肽（BNP）、合并癥數量及手術時間。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料比較
兩組患者年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、吸煙史、EuroSCOREⅡ、主動脈瓣膜病變類型等一般資料差異均無統計學意義（P>0.05）。但非 ERAS 組心功能分級顯著高于 ERAS 組（2.9±0.5 vs. 2.6±0.6，P=0.00），LVEF 低于 ERAS 組（52%±15% vs. 55%±11%，P=0.01），術前 BNP 高于 ERAS 組［（6 739±10 125）pg/mL vs.（2 116±3 947）pg/mL，P=0.00］，合并癥數量多于 ERAS 組（1.5±1.6 vs. 1.0±1.0，P=0.01）；見表 2。
表2
兩組患者的一般臨床資料比較［/例（%）］
2.2 并發癥比較
非 ERAS 組術中發生惡性心律失常 9 例（22.5%），ERAS 組發生 5 例（12.5%）。兩組術中均無其他并發癥發生。非 ERAS 組術后并發癥的發生率顯著高于 ERAS 組（52.5% vs. 30.0%，P=0.04）。其中非 ERAS 組 10 例瓣周漏（8 例輕度、2 例中度），10 例急性腎損傷，8 例肺部感染，3 例新發心房顫動，2 例安置主動脈內球囊反搏，2 例安置永久起搏器，3 例住院期間死亡。ERAS 組 5 例瓣周漏（2 例輕度、3 例中度），3 例肺部感染，1 例新發心房顫動，1 例急性腎損傷，2 例安置永久起搏器，無住院期間死亡；見表 3。
表3
兩組患者的圍術期資料比較［/例（%）］
2.3 其它圍術期資料比較
相比非 ERAS 組，ERAS 組患者術后拔管時間、住 ICU時間和住院時間縮短，住院總費用下降；見表 3。
2.4 多因素回歸分析結果
多因素回歸分析結果顯示較差的心功能分級及較高的術前 BNP 水平是影響患者手術室拔管的危險因素；見表 4。
表4
多因素回歸分析
3 討論
一直以來，術后較長時間的鎮靜與通氣支持被常規應用于體外循環下的開胸心臟手術患者，因為這樣可以使患者在更穩定的情況下得到管理，從而更好地對術后出血、感染、心血管系統并發癥、系統性炎癥反應等潛在的術后并發癥進行監測和預防[11]。但隨著心臟微創外科技術和 ERAS 理念的發展，心臟患者的早期拔管也成為了一個值得關注的問題。早在 20 世紀 80 年代，一些研究者就提出在心臟手術患者實施早期拔管也是安全可行的[12-13]。
近年來，TAVI 手術越來越多地被應用于主動脈瓣病變的患者中。由于 TAVI 手術微創的特點，它不需要開胸和體外循環，因此 ERAS 的理念對于 TAVI 患者是很適用的。然而，相對于外科主動脈瓣置換術，TAVI 手術的人群多是高齡以及伴有多種合并癥的高危患者。對于此類患者即使優化了麻醉管理流程及外科技術，由于患者本身病情的因素，還是存在早期拔管失敗的風險。本研究分析比較了 80 例在手術室成功拔管和拔管失敗的患者，以探討 ERAS 在 TAVI 手術患者的安全性和可行性，并分析 ERAS 失敗的危險因素。
ERAS 是以循證醫學為證據的綜合性多模式的圍術期管理策略。本研究的 TAVI 團隊是一個多學科交叉合作的團隊，包括心臟外科醫生、ICU 醫生、麻醉醫生、體外循環灌注醫生、專職 TEE 監測的麻醉醫生、心臟內科醫生、放射科醫生以及專門的器械護士和巡回護士。其中，麻醉醫生在 ERAS 策略的制定和實施中擔任至關重要的角色。本研究團隊制定的 ERAS 策略基于以往的循證醫學證據，包括了術前縮短禁食時間，術中的一系列減少心臟應激性的策略和短效麻醉藥物的使用，減少阿片類鎮痛藥物的鎮痛模式，術后惡心嘔吐的預防，術后提早拔除氣管插管、尿管，術后早期進食及下床等一系列優化管理策略。根據本研究團隊的經驗，ERAS 策略在大多數 TIVA 患者中是安全可行的。本研究納入的 80 例患者，年齡 63.0～98.0（73.0±6.0）歲；平均心功能分級 2.7±0.6；EuroSCOREⅡ 3.2±4.9，最大值 0.3；約 30% 的患者合并兩種及以上合并癥。據 Haanschoten 等[14]報道，對于低風險心臟手術患者，ERAS 策略的成功率為 84%。而 Papadopoulos 等[15]報道，對于高風險 TAVI 手術患者，ERAS 策略的成功率為 83%。而該研究納入的患者比本研究平均年齡更高，為（79.0±7.0）歲。綜上，以上數據提示 ERAS 策略在 TAVI 是安全可行的。
本研究發現 ERAS 失敗不能早期拔管的患者，有更高的術后并發癥發生率、住院期間死亡率，更長的 ICU 停留時間及住院時間，并且住院花費也更高。這與之前的研究結果類似[16]，均提示 ERAS 成功的患者再插管率低、術后恢復佳、預后好。而 ERAS 失敗的患者相對于 ERAS 成功的患者可能預后較差。因此，臨床上應更加關注這部分患者。另外，本研究發現 ERAS 失敗的患者相對于 ERAS 成功的患者，心功能分級和 EuroSCORE 評分更高、LVEF 更低、術前 BNP 水平更高、合并癥更多、手術時間更長、術中（后）瓣周漏的發生率也更高。經多因素回歸分析后發現較差的心功能分級和較高的術前 BNP 是影響患者手術室拔管的危險因素。日本學者 Mikami 等[17]的研究也發現術前 BNP 水平會影響患者心臟的臨床轉歸，當術前 BNP 水平>250 pg/mL 時，術后拔管延遲和血流動力學不穩定的風險更高。另外也有研究[18]發現術前 BNP 水平>382 pg/mL 是患者術后 30 d 死亡的獨立危險因素。以上研究均與本研究的結果類似。然而，Papadopoulos 等[15]的一篇納入 207 例 TAVI 患者的回顧性研究發現，年齡>85 歲、LVEF<30%、術前中-重度的二尖瓣反流和較長的術中透視時間是影響術后早期拔管的危險因素。而本研究卻未得出相似結論。這種差異可能是由于納入人群的異質性導致的。本研究納入患者的年齡偏小［（73.0±6.0）歲 vs.（79.0±7.0）歲］，其中年齡超過 85 歲的僅 2 例，LVEF 偏高（54%±13% vs. 47%±5%），再加上樣本量偏小，所以并未得出年齡和 LVEF 與術后早期拔管的相關性。目前，關于心臟手術早期拔管的研究較多，比如一篇納入 1 518 例心臟手術患者的回顧性研究提示較小年齡、低 BMI、高術前血清白蛋白、無慢性阻塞性肺疾病合并癥、微創心臟手術、單獨的冠狀動脈旁路移植術、擇期手術和術中較少的芬太尼使用量均是利于手術室拔管的因素[19]。然而，關于 TAVI 手術早期拔管的研究卻較少。因此，對于這一問題還需要更多大樣本的臨床研究去探討。最近 PARTNER 3 的研究結果顯示在低風險的嚴重主動脈瓣狹窄患者中使用 SAPIEN 3 系統進行 TAVI 與外科瓣膜置換手術相比較，1 年死亡、卒中和再住院率明顯降低[20]。所以，TAVI 手術適應證即將從高危患者延伸至低危患者，前期 ERAS 策略的實踐探索，對 TAVI 的大規模推廣也具有積極的意義。
ERAS 策略在大多數 J-Valve 經心尖 TAVI 手術患者中可以安全、有效地實施。而術前較差的心功能分級是影響 ERAS 成功實施的危險因素，而 TAVI 患者不能早期術后拔管也預示著此類患者的術后并發癥發生率較高，需要更長的 ICU 停留時間、住院時間，需要花費更多的醫療資源。對于影響 ERAS 成功實施的危險因素，還需要更多大樣本的臨床研究去探索和討論。
利益沖突：無。
