引用本文： 孫保, 程端, 李波, 賀貴寶, 王海峰, 阿哈提, 伊力亞斯, 盛唏, 李金鵬, 薩達姆·胡賽因. 超聲引導下經皮逆行法封堵未閉動脈導管的有效性和安全性. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(12): 1208-1212. doi: 10.7507/1007-4848.201903025 復制
動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是一種常見的先天性心血管畸形，占兒童先天性心臟病的 10%～21%[1]。經皮介入治療是目前治療 PDA 的主要方式[2-3]。但經皮放射線下封堵仍有不足，據文獻報道放射線對醫生及患者有輻射損傷[4-5]，使用造影劑有引起過敏和腎功能衰竭的風險[6]。國內已有在超聲引導下經股動脈封堵 PDA報道[7]。經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）完全替代放射線進行治療已成為改進經皮介入技術的重要方法[8-9]。我院從 2016 年 2 月至 2018 年 11 月在 TTE 引導下經皮逆行法使用室間隔缺損肌部傘封堵 PDA，取得了很好的療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2016 年 2 月至 2018 年 11 月收治 98 例患者，男 38 例、女 60 例，年齡 2～48（9.8±10.4）歲，體重（27.8±17.3）kg，漏斗型 43 例，主動脈側內徑（8.6±3.7）mm，肺動脈側內徑（4.6±0.7）mm，管型 55 例，導管內徑（4.3±1.7）mm，長徑（5.7±1.4）mm。分流方向均為左向右，不合并有中-重度肺動脈高壓。逆行封堵患者入選標準：（1）未閉導管的最窄徑 2～6 mm；（2）年齡>1 歲，體重 8 kg；（3）不合并其它必須行外科手術的復雜先天性心臟病；（4）外科術后有 PDA 殘余分流。排除標準：（1）對 PDA 具有依賴性的先天性心臟病。（2）嚴重肺動脈高壓并已出現右向左分流；（3）敗血癥未治愈，封堵術前 1 個月內患有嚴重感染。（4）合并需外科手術的其它心臟畸形。本研究獲患者及其監護人知情同意，并經醫院醫學倫理委員會批準（LLSH2016-04）。
1.2 方法
采用 PHILIPS IE33 彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率 3～5 mHz。封堵器（上海形狀記憶合金公司室間隔缺損肌部傘）見圖 1。
圖1
室間隔肌部封堵器
術前 TTE 檢查，測量 PDA 內徑及長度。局部麻醉或基礎麻醉。穿刺右股動脈，置入穿刺鞘管，送右心導管，在 TTE 引導下，將右心導管經 PDA 進入肺動脈，送加硬長導絲至右室，建立股動脈-腹主動脈-胸主動脈-動脈導管-主肺動脈-右室的軌道，退出右心導管及穿刺鞘管，沿導絲推送輸送長鞘，推送封堵器，分別釋放肺動脈及主動脈側傘，TTE 觀察封堵器位置及形態，有無殘余分流、左肺動脈及降主動脈的血流速度，聽診雜音有無消失，旋松推送鋼纜，撤出輸送鞘，穿刺處壓迫 15 min 后繃帶加壓包扎。
1.3 隨訪
門診隨訪 1～12 個月，通過超聲、心電圖及 X 線，觀察患者封堵器位置形態及心臟結構功能的變化情況。
2 結果
98 例患者均成功在 TTE 下完成 PDA 封堵術（圖 2）。術中未使用 X 線及造影劑。平均封堵器腰徑（12±6）mm。從穿刺股動脈至拔出鞘管的時間為（30±10）min，封堵器形態良好，無分流，聽診雜音消失。降主動脈、左肺動脈無狹窄、溶血、殘余漏、外周血管損傷及心臟穿孔等并發癥。手術時間（33.2±5.8）min，住院時間 3～4 d，均順利出院。其中 1 例成人 PDA 由于超聲測量有誤差，連續更換了 3 個封堵器，最終成功封堵。此患者年齡 41 歲，體重 78 kg，超聲測量 PDA 徑 5 mm，術中選用 8 mm 封堵傘，但在釋放肺動脈側傘并向主動脈腔回拉時，沒有感覺到有阻力封堵傘就進入降主動脈，考慮 PDA 管腔較大，又選用 10 mm 封堵傘，在做推拉試驗時發現有輕微移位現象，故直接改為 14 mm 封堵傘，固定牢靠，術后復查良好。故對于成人 PDA，我們常規行CT血管造影（CT angiography，CTA） 檢查。
圖2
TTE 引導下經股動脈 PDA 封堵
a：未閉導管血流圖；b：箭頭所指為輸送鞘管；c：完全釋放后封堵器；d：封堵器釋放后進行血流檢查，封堵器形態良好，無殘余分流。AO：主動脈；PA：肺動脈；PDA：動脈導管未閉；DAO：降主動脈；RVOT：右室流出道
98 例患者術后 1、3、6、12 個月門診隨訪，均無并發癥。術后左房前后徑（left atrial diameter，LAD）、左室舒張期末內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）明顯縮小（P<0.05），LAD、LVEDD 的縮小在術后 1 周最為明顯。術后 1 個月與術后 1 周相比，LAD、LVEDD 改變差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
封堵前后左房前后徑、左室舒張期末內徑（
，mm）
3 討論
經皮 X 線下 PDA 封堵術具有無手術切口的優點，已基本代替開胸手術，成為 治療 PDA 的首選方法[10-11]。但要穿刺股動、靜脈，有放射線及造影劑的使用，增加了治療的風險及損傷[12]。現單純超聲引導經皮房間隔缺損封堵術已經獲得認同并廣泛開展[13]，開啟了無 X 線損傷的時代。TTE 作為一種安全、有效、無創、簡便的檢測手段，在 PDA 的診斷及介入治療中得到廣泛應用[14]。
操作前標記穿刺點至胸骨左緣第 2 肋距離，作為右心導管至 PDA 處的大致距離。在 X 線下，放射線是投影式探測，可看到心臟的大體外形結構及端孔導管的全景影像，容易確定端孔導管的位置。超聲是用切面進行探測，多不能即刻準確顯示端孔導管位置，故標記距離就很重要。術前可通過超聲大體判斷 PDA 的走向，調整右心導管的彎曲度，使得右心導管易經 PDA 處送入肺動脈內。對于 PDA 角度不佳者，也可將右心導管頭對應 PDA 處使用泥鰍導絲反復探查，外科大夫對 PDA 解剖角度的理解更有優勢，多能順利通過 PDA。進入肺動脈后再標記右心導管的長度，作為輸送鞘進入的距離，加硬長導絲入右室后，多可出現室性早搏頻發，為導絲刺激引起，后退或調整導絲方向后可消失，沿導絲推送輸送鞘，分別釋放封堵器。
本研究完全是在 TTE 引導下經股動脈逆行法完成 PDA 的封堵，在沒有使用 X 線及造影劑的情況下，有效完成了 PDA 的封堵，沒有出現相關并發癥，顯示該技術有良好的安全性及有效性。
TTE 測量 PDA 最窄內徑與造影測量值間數據非常接近，與張玉順等[15]報道相吻合，也說明了 TTE 測量值較為準確，故我們多依據超聲測量值來選擇封堵器，但對于成人 PDA 患者，建議術前行 CTA 檢查，因成人 PDA 管壁多有鈣化，對于管徑長、走行迂曲者，TTE 測量則會出現偏差。多層螺旋 CT 采用新運算法則，掃描速度快、范圍大、圖像分辨率高，克服了心臟及呼吸運動偽影，心血管成像原始軸位可清晰顯示心臟及大血管解剖結構；三維處理功能強大，重組所獲多平面無重疊，圖像細膩清晰，可與心血管造影劑媲美，有利于觀察心臟與大血管連接處、心外大血管解剖結構關系，并可多方位展現心臟及大血管空間位置，已取得較多臨床應用成果[16]。增強掃描可獲得與術中主動脈弓和降部造影高度一致的 PDA 解剖結構影像，所測得 PDA 直徑和長度與造影劑比較無顯著差異[17]。多層螺旋 CT 使術前對 PDA 解剖形態有了更準確的了解，內徑及長度的精確測量，可以指導封堵器的選擇。對于 TTE 圖像顯示不清者，存在極大的手術風險，放射線引導則是更安全的方法。
螺旋 CT 增強掃描及三維成像可替代術中造影，準確獲取 PDA 患者解剖影像資料，指導介入封堵手術[17]。故對于成人 PDA，術中封堵傘型號的選擇我們以 CTA 檢查結果為依據。CTA 檢查仍有放射線暴露及造影劑的損傷，但相對于放射線下 PDA 封堵，CTA 檢查的時間更短，造影劑量的使用也更少，超聲下的封堵仍具有優勢。
經股動脈逆行法封堵 PDA 無法使用蘑菇傘型封堵器，蘑菇傘型封堵器多經用右心系統的順行法來進行封堵，若逆行法使用蘑菇傘封堵器則易脫落或引起左肺動脈狹窄。選擇室間隔缺損肌部傘有其優點，首先主動脈側傘和肺動脈側傘均有傘邊，腰部直徑與主、肺動脈側傘面有 4 mm、6 mm 的差別，腰高分 5 mm、7 mm，只要選傘合適，肌部傘可完全封堵 PDA，對引起左肺動脈狹窄、降主動脈狹窄及溶血的并發癥也可以避免。由于采用逆行法，肺動脈側較主動脈側的傘面略大，主、肺側傘面相差約 2 mm，從治療效果看，影響雖不大，但若是主動脈側傘面較肺動脈側傘面大，封堵 PDA 的效果則更好，但這需要提前與廠家定制。也有報道應用第二代動脈導管未閉封堵器（Amplatzer Duct Occluder Ⅱ，ADO-Ⅱ）采用逆行或順行法封堵 PDA，由于封堵器的形態特點，ADO-Ⅱ 多應用于小嬰幼兒及小型 PDA[18]。
國內也有穿刺股靜脈經右心系統通過 PDA 入降主動脈而完成封堵，但經股靜脈進入右室至 PDA 的難度遠大于經股動脈，因其需要完成 2 次大角度轉向，即進入右室及肺動脈，通過三尖瓣及肺動脈的技術難度較大，甚至有穿腱索導致輸送鞘無法通過而需重新建立軌道，既耗時又費力。
我們總結的經驗如下：（1）術者要有豐富的手術經驗，能在緊急情況下實施開胸直視手術；有經皮介入治療的經驗，能在 X 線下完成常規 PDA 封堵術。超聲醫師要有豐富的經驗，能與術者默契配合，對成人 PDA 的患者，術前行 CTA 檢查，測量 PDA 內徑及長度。（2）標記 2 個距離：胸骨左緣第 2 肋間至穿刺點的距離（圖 3）；右心導管進入肺動脈腔內的距離。（3）合理選用器械：用右心導管做為進入 PDA 的器械，加硬長導絲可使用 2.6m502- 442E（美國強生冠脈導絲）。（4）選擇合適患者：對于管型、漏斗型 PDA，均可進行封堵。
圖3
術前用慕斯線標記股動脈穿刺點至 PDA 處的大致距離，作為術中右心導管的工作距離
本研究為單中心回顧性研究，國內也有報道用此種封堵器進行 PDA 封堵，但多數是經右心系統順行法放置，采用逆行法使用室間隔缺損肌部傘進行 PDA 的封堵，其安全性和有效性還需通過前瞻性、隨機對照、多中心臨床試驗以進一步驗證。超聲引導下經皮股動脈逆行法應用室間隔缺損肌部傘封堵 PDA 在避免了 X 線及造影劑損傷的同時，保持了 X 線下微創、安全的優點，并且進入 PDA 的路徑更順暢，超聲的實時、可重復性及便捷性，在術中監測 PDA 的封堵過程中充分發揮了優勢，更全面、直觀有效地提供手術所需的重要信息。隨著超聲影像技術的不斷發展及醫用材料的不斷改進，TTE 引導由股動脈逆行法封堵 PDA 安全、有效。制定嚴格的手術指征、成熟的操作規范，該技術有廣闊的發展及應用前景。
利益沖突：無。
動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是一種常見的先天性心血管畸形，占兒童先天性心臟病的 10%～21%[1]。經皮介入治療是目前治療 PDA 的主要方式[2-3]。但經皮放射線下封堵仍有不足，據文獻報道放射線對醫生及患者有輻射損傷[4-5]，使用造影劑有引起過敏和腎功能衰竭的風險[6]。國內已有在超聲引導下經股動脈封堵 PDA報道[7]。經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）完全替代放射線進行治療已成為改進經皮介入技術的重要方法[8-9]。我院從 2016 年 2 月至 2018 年 11 月在 TTE 引導下經皮逆行法使用室間隔缺損肌部傘封堵 PDA，取得了很好的療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2016 年 2 月至 2018 年 11 月收治 98 例患者，男 38 例、女 60 例，年齡 2～48（9.8±10.4）歲，體重（27.8±17.3）kg，漏斗型 43 例，主動脈側內徑（8.6±3.7）mm，肺動脈側內徑（4.6±0.7）mm，管型 55 例，導管內徑（4.3±1.7）mm，長徑（5.7±1.4）mm。分流方向均為左向右，不合并有中-重度肺動脈高壓。逆行封堵患者入選標準：（1）未閉導管的最窄徑 2～6 mm；（2）年齡>1 歲，體重 8 kg；（3）不合并其它必須行外科手術的復雜先天性心臟病；（4）外科術后有 PDA 殘余分流。排除標準：（1）對 PDA 具有依賴性的先天性心臟病。（2）嚴重肺動脈高壓并已出現右向左分流；（3）敗血癥未治愈，封堵術前 1 個月內患有嚴重感染。（4）合并需外科手術的其它心臟畸形。本研究獲患者及其監護人知情同意，并經醫院醫學倫理委員會批準（LLSH2016-04）。
1.2 方法
采用 PHILIPS IE33 彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率 3～5 mHz。封堵器（上海形狀記憶合金公司室間隔缺損肌部傘）見圖 1。
圖1
室間隔肌部封堵器
術前 TTE 檢查，測量 PDA 內徑及長度。局部麻醉或基礎麻醉。穿刺右股動脈，置入穿刺鞘管，送右心導管，在 TTE 引導下，將右心導管經 PDA 進入肺動脈，送加硬長導絲至右室，建立股動脈-腹主動脈-胸主動脈-動脈導管-主肺動脈-右室的軌道，退出右心導管及穿刺鞘管，沿導絲推送輸送長鞘，推送封堵器，分別釋放肺動脈及主動脈側傘，TTE 觀察封堵器位置及形態，有無殘余分流、左肺動脈及降主動脈的血流速度，聽診雜音有無消失，旋松推送鋼纜，撤出輸送鞘，穿刺處壓迫 15 min 后繃帶加壓包扎。
1.3 隨訪
門診隨訪 1～12 個月，通過超聲、心電圖及 X 線，觀察患者封堵器位置形態及心臟結構功能的變化情況。
2 結果
98 例患者均成功在 TTE 下完成 PDA 封堵術（圖 2）。術中未使用 X 線及造影劑。平均封堵器腰徑（12±6）mm。從穿刺股動脈至拔出鞘管的時間為（30±10）min，封堵器形態良好，無分流，聽診雜音消失。降主動脈、左肺動脈無狹窄、溶血、殘余漏、外周血管損傷及心臟穿孔等并發癥。手術時間（33.2±5.8）min，住院時間 3～4 d，均順利出院。其中 1 例成人 PDA 由于超聲測量有誤差，連續更換了 3 個封堵器，最終成功封堵。此患者年齡 41 歲，體重 78 kg，超聲測量 PDA 徑 5 mm，術中選用 8 mm 封堵傘，但在釋放肺動脈側傘并向主動脈腔回拉時，沒有感覺到有阻力封堵傘就進入降主動脈，考慮 PDA 管腔較大，又選用 10 mm 封堵傘，在做推拉試驗時發現有輕微移位現象，故直接改為 14 mm 封堵傘，固定牢靠，術后復查良好。故對于成人 PDA，我們常規行CT血管造影（CT angiography，CTA） 檢查。
圖2
TTE 引導下經股動脈 PDA 封堵
a：未閉導管血流圖；b：箭頭所指為輸送鞘管；c：完全釋放后封堵器；d：封堵器釋放后進行血流檢查，封堵器形態良好，無殘余分流。AO：主動脈；PA：肺動脈；PDA：動脈導管未閉；DAO：降主動脈；RVOT：右室流出道
98 例患者術后 1、3、6、12 個月門診隨訪，均無并發癥。術后左房前后徑（left atrial diameter，LAD）、左室舒張期末內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）明顯縮小（P<0.05），LAD、LVEDD 的縮小在術后 1 周最為明顯。術后 1 個月與術后 1 周相比，LAD、LVEDD 改變差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
封堵前后左房前后徑、左室舒張期末內徑（，mm）
3 討論
經皮 X 線下 PDA 封堵術具有無手術切口的優點，已基本代替開胸手術，成為 治療 PDA 的首選方法[10-11]。但要穿刺股動、靜脈，有放射線及造影劑的使用，增加了治療的風險及損傷[12]。現單純超聲引導經皮房間隔缺損封堵術已經獲得認同并廣泛開展[13]，開啟了無 X 線損傷的時代。TTE 作為一種安全、有效、無創、簡便的檢測手段，在 PDA 的診斷及介入治療中得到廣泛應用[14]。
操作前標記穿刺點至胸骨左緣第 2 肋距離，作為右心導管至 PDA 處的大致距離。在 X 線下，放射線是投影式探測，可看到心臟的大體外形結構及端孔導管的全景影像，容易確定端孔導管的位置。超聲是用切面進行探測，多不能即刻準確顯示端孔導管位置，故標記距離就很重要。術前可通過超聲大體判斷 PDA 的走向，調整右心導管的彎曲度，使得右心導管易經 PDA 處送入肺動脈內。對于 PDA 角度不佳者，也可將右心導管頭對應 PDA 處使用泥鰍導絲反復探查，外科大夫對 PDA 解剖角度的理解更有優勢，多能順利通過 PDA。進入肺動脈后再標記右心導管的長度，作為輸送鞘進入的距離，加硬長導絲入右室后，多可出現室性早搏頻發，為導絲刺激引起，后退或調整導絲方向后可消失，沿導絲推送輸送鞘，分別釋放封堵器。
本研究完全是在 TTE 引導下經股動脈逆行法完成 PDA 的封堵，在沒有使用 X 線及造影劑的情況下，有效完成了 PDA 的封堵，沒有出現相關并發癥，顯示該技術有良好的安全性及有效性。
TTE 測量 PDA 最窄內徑與造影測量值間數據非常接近，與張玉順等[15]報道相吻合，也說明了 TTE 測量值較為準確，故我們多依據超聲測量值來選擇封堵器，但對于成人 PDA 患者，建議術前行 CTA 檢查，因成人 PDA 管壁多有鈣化，對于管徑長、走行迂曲者，TTE 測量則會出現偏差。多層螺旋 CT 采用新運算法則，掃描速度快、范圍大、圖像分辨率高，克服了心臟及呼吸運動偽影，心血管成像原始軸位可清晰顯示心臟及大血管解剖結構；三維處理功能強大，重組所獲多平面無重疊，圖像細膩清晰，可與心血管造影劑媲美，有利于觀察心臟與大血管連接處、心外大血管解剖結構關系，并可多方位展現心臟及大血管空間位置，已取得較多臨床應用成果[16]。增強掃描可獲得與術中主動脈弓和降部造影高度一致的 PDA 解剖結構影像，所測得 PDA 直徑和長度與造影劑比較無顯著差異[17]。多層螺旋 CT 使術前對 PDA 解剖形態有了更準確的了解，內徑及長度的精確測量，可以指導封堵器的選擇。對于 TTE 圖像顯示不清者，存在極大的手術風險，放射線引導則是更安全的方法。
螺旋 CT 增強掃描及三維成像可替代術中造影，準確獲取 PDA 患者解剖影像資料，指導介入封堵手術[17]。故對于成人 PDA，術中封堵傘型號的選擇我們以 CTA 檢查結果為依據。CTA 檢查仍有放射線暴露及造影劑的損傷，但相對于放射線下 PDA 封堵，CTA 檢查的時間更短，造影劑量的使用也更少，超聲下的封堵仍具有優勢。
經股動脈逆行法封堵 PDA 無法使用蘑菇傘型封堵器，蘑菇傘型封堵器多經用右心系統的順行法來進行封堵，若逆行法使用蘑菇傘封堵器則易脫落或引起左肺動脈狹窄。選擇室間隔缺損肌部傘有其優點，首先主動脈側傘和肺動脈側傘均有傘邊，腰部直徑與主、肺動脈側傘面有 4 mm、6 mm 的差別，腰高分 5 mm、7 mm，只要選傘合適，肌部傘可完全封堵 PDA，對引起左肺動脈狹窄、降主動脈狹窄及溶血的并發癥也可以避免。由于采用逆行法，肺動脈側較主動脈側的傘面略大，主、肺側傘面相差約 2 mm，從治療效果看，影響雖不大，但若是主動脈側傘面較肺動脈側傘面大，封堵 PDA 的效果則更好，但這需要提前與廠家定制。也有報道應用第二代動脈導管未閉封堵器（Amplatzer Duct Occluder Ⅱ，ADO-Ⅱ）采用逆行或順行法封堵 PDA，由于封堵器的形態特點，ADO-Ⅱ 多應用于小嬰幼兒及小型 PDA[18]。
國內也有穿刺股靜脈經右心系統通過 PDA 入降主動脈而完成封堵，但經股靜脈進入右室至 PDA 的難度遠大于經股動脈，因其需要完成 2 次大角度轉向，即進入右室及肺動脈，通過三尖瓣及肺動脈的技術難度較大，甚至有穿腱索導致輸送鞘無法通過而需重新建立軌道，既耗時又費力。
我們總結的經驗如下：（1）術者要有豐富的手術經驗，能在緊急情況下實施開胸直視手術；有經皮介入治療的經驗，能在 X 線下完成常規 PDA 封堵術。超聲醫師要有豐富的經驗，能與術者默契配合，對成人 PDA 的患者，術前行 CTA 檢查，測量 PDA 內徑及長度。（2）標記 2 個距離：胸骨左緣第 2 肋間至穿刺點的距離（圖 3）；右心導管進入肺動脈腔內的距離。（3）合理選用器械：用右心導管做為進入 PDA 的器械，加硬長導絲可使用 2.6m502- 442E（美國強生冠脈導絲）。（4）選擇合適患者：對于管型、漏斗型 PDA，均可進行封堵。
圖3
術前用慕斯線標記股動脈穿刺點至 PDA 處的大致距離，作為術中右心導管的工作距離
本研究為單中心回顧性研究，國內也有報道用此種封堵器進行 PDA 封堵，但多數是經右心系統順行法放置，采用逆行法使用室間隔缺損肌部傘進行 PDA 的封堵，其安全性和有效性還需通過前瞻性、隨機對照、多中心臨床試驗以進一步驗證。超聲引導下經皮股動脈逆行法應用室間隔缺損肌部傘封堵 PDA 在避免了 X 線及造影劑損傷的同時，保持了 X 線下微創、安全的優點，并且進入 PDA 的路徑更順暢，超聲的實時、可重復性及便捷性，在術中監測 PDA 的封堵過程中充分發揮了優勢，更全面、直觀有效地提供手術所需的重要信息。隨著超聲影像技術的不斷發展及醫用材料的不斷改進，TTE 引導由股動脈逆行法封堵 PDA 安全、有效。制定嚴格的手術指征、成熟的操作規范，該技術有廣闊的發展及應用前景。
利益沖突：無。
