引用本文： 高陽, 喬衍禮, 陳慶偉, 陳國慶, 顏磊. 經右側胸骨旁第 3 肋間小切口與傳統正中開胸行二尖瓣置換的對比研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(12): 1204-1207. doi: 10.7507/1007-4848.201903028 復制
從 20 世紀初期開始施行體外循環下心臟手術以來，正中開胸的傳統心臟手術為心臟外科醫師所廣泛使用，其具有暴露充分、術野清晰等優點，但是該方法由于創口較大、有胸骨連續性被破壞、失血較多、術后并發癥發生概率高、切口不美觀等缺點[1]，嚴重影響患者的生活質量。隨著 20 世紀 90 年代微創外科概念的提出，微創心臟外科逐步在我國發展起來，如右胸外側小切口，機器人及胸腔鏡技術等，力求在完成手術的同時，盡可能減少手術創傷，術后恢復更快，提高患者的生活質量[2]。現統計我院對微創右胸切口與常規胸骨正中切口行二尖瓣置換術的結果進行對比研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2017 年 2 月至 2019 年 2 月，濟寧醫學院附屬醫院心外科共施行首次單純二尖瓣置換術 103 例，男 32 例、女 71 例，年齡（59.51±6.58）歲，其中微創右側第 3 肋間切口行二尖瓣置換 39 例（微創手術組），常規胸骨正中切口 64 例（常規手術組）。均根據病史（有胸悶、氣促和活動耐力下降等）、心血管體征（心臟雜音、心界擴大及肢體水腫等）、胸部 X 線片（心影增大和肺部滲出）、心臟彩色超聲心動圖等檢查確診為二尖瓣疾病，其中二尖瓣狹窄 65 例、關閉不全 22 例、狹窄伴關閉不全 16 例。兩組患者肺動脈高壓均為輕-中度，無重度肺高壓存在。其余各合并癥均由相關科室確診。兩組患者術前各項指標差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組臨床資料比較［例（%）/例/
］
1.2 手術方法
手術均在在靜脈吸入復合全身麻醉、中度低溫（30～32℃）體外循環下施行。微創手術組采用平臥位右側墊高 30 度的體位，術者位于患者右側，頭戴加裝攝像頭的頭燈，可將術野情況投至身后大屏，助手位于患者左側，通過術者身后大屏觀察術野。在腹股溝區開約 3 cm 手術切口，分離出股動靜脈，經股動靜脈建立體外循環；32℃ 停降溫，經胸壁第 4 肋間使用 Chitwood 特制主動脈阻斷鉗阻斷升主動脈，灌注停搏液，心包腔內放置冰屑。在腋中線第 6 肋間切一長約 1 cm 小切口，腋中線第 4 肋間取約 0.5 cm 小切口備用。采用右側胸部第 3 肋間橫切口入胸，長約 4～6 cm，置入切口保護套，采用硬牽開器，擴張肋間隙，擴大手術視野，右側膈神經前方 2 cm 縱行切開心包到主動脈反折及隔面，于上下腔靜脈水平懸吊 2 根心包牽引線分別經第 4、第 6 肋間小切口引出，第 6 肋間小切口置入左心引流管。行心臟右房切口，經后瓣環置牽引線經第 6 肋小切口引出，將二尖瓣向右向外牽拉，同時用小 S 拉鉤將房間隔向左牽拉，充分顯露二尖瓣進行探查。對于人工瓣膜的選擇，我們的原則是：60 歲以下患者常規置換機械瓣，60 歲以上不合并心房顫動（房顫）的患者，可根據自己意愿選擇生物瓣或機械瓣；60 歲以上合并房顫的患者選擇機械瓣，對于機械瓣，我們常規采用 on-x 機械瓣并全間斷縫合置換瓣膜，探查瓣膜啟閉良好后，3-0 滑線連續縫合關閉左心耳，對于存在三尖瓣關閉不全情況，使用三尖瓣成形環或 Kay 法成形，脹肺后探查是否漏血，縫合心臟切口，復溫，排凈心內氣體，開放升主動脈，心臟復跳，縫合心包，逐層關胸，經第 6 肋間放置胸腔閉式引流管。常規手術組患者采用平臥位，常規胸骨正中切口，劈開胸骨，切開心包，牽引線懸吊心包，使用主動脈鉗夾閉主動脈，灌注停搏液，上下腔靜脈插管，分別阻斷，放置左心引流管，心包腔內放置冰屑。同樣行心臟右房切口，探查見二尖瓣瓣葉情況，瓣膜選擇原則與微創手術組相同，探查瓣膜啟閉良好后，3-0 滑線連續縫合關閉左心耳，對于存在三尖瓣關閉不全情況，使用三尖瓣成形環或 Kay 法成形，脹肺后探查是否漏血，縫合心臟切口，復溫，排凈心內氣體，開放升主動脈，心臟復跳，放置心包縱隔引流管，逐層關胸。由于技術原因，兩組患者術前均未常規進行房顫的射頻消融。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 18.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，兩組之間比較采用 t 檢驗；計數資料以例數（%）表示，兩組之間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
全部患者均順利完成手術。術中置換二尖瓣機械瓣 74 例，生物瓣 29 例，微創手術組術中體外循環（cardiopulmonarybypass，CPB）時間及主動脈阻斷（aortic crossclamp，ACC）時間與常規手術組相比差異無統計學意義（P>0.05）；術后呼吸機輔助通氣時間、術后住 ICU 時間均較常規手術組明顯縮短（P<0.05）；術后 24 h 胸腔引流量及術中、術后輸血量明顯也無明顯差別（P>0.05）。且微創手術組患者術后均未訴刀口明顯疼痛。兩組手術術后行心臟電除顫原因均為主動脈開放后發生心室顫動。全組術后早期開胸探查二次止血 3 例，微創手術組 1 例，常規手術組 2 例。切口感染 3 例，均為常規手術組。全組術后早期死亡 3 例，均為常規手術組，2 例為術后低心排血量綜合征導致多器官功能衰竭，另 1 例為胸骨感染并發人工瓣膜心內膜炎，該 3 例病例術前均未合并基礎心臟病變，術前指標與微創組差異無統計學意義；見表 2。
表2
兩組患者術后早期相關資料比較［例（%）/例/
］
3 討論
二尖瓣置換術是治療二尖瓣疾病的一種有效手段。目前各大中心開展的二尖瓣置換術多采用傳統的胸骨正中切口，以便于精細操作和縫合，所以在完成心內直視手術后，體內遺留鋼絲，體表留有 20～30 cm 的手術疤痕，雖然挽救了患者的生命，但對于患者身體、心理造成很大傷害，使患者的遠期生活質量受到很大影響。文獻調查結果顯示[3]：常規心臟手術術后胸骨畸形發生率達 27%，嚴重影響患者術后生活質量。隨著心臟外科手術技術的不斷發展及患者對生活質量要求的提高，微創小切口二尖瓣置換術、胸腔鏡下二尖瓣置換術、機器人二尖瓣置換術和經皮介入二尖瓣手術已成為國內外研究的熱點[4-6]。
對于微創二尖瓣置換手術，各大中心均有報道，手術方式也不盡相同，主要類型有：（1）胸腔鏡輔助下二尖瓣置換術；（2）全胸腔鏡下二尖瓣置換術；（3）小切口二尖瓣置換術等[7-11]。都取得不錯的效果，但是前兩者需要在胸腔鏡下或者胸腔鏡輔助下進行，需要特殊設備，且價格昂貴。右胸小切口相對而言無需胸腔鏡等設備，較為經濟，對于右側小切口的入路，也不盡相同。有文獻報道[12-13]采用胸骨上端劈開至第 3 肋間“J”形向右橫斷的切口完成多例二尖瓣置換術，認為這個切口行二尖瓣置換術是可行的。該切口術野暴露較好，同樣也可完成主動脈瓣置換，但這一切口仍然破壞了胸骨的完整性，而且沒有美容效果，術后疼痛及感染的可能性并未減少。也有文獻報道[14-15]等采用右側胸腔第 4 肋間切口行二尖瓣置換術，暴露心房較好，有利于經右房切口入路行手術治療，但是需要借助特殊的加長手術器械及胸腔鏡輔助才能完成。國內王東進等[16]報道經右腋下小切口行雙瓣置換術，右腋下第 3 肋間入胸，經切口內建立體外循環，可避免經外周建立體外循環導致術后血乳酸值升高等情況，但由于術野深，操作較困難，出血時止血也比較困難。
我們采用的右側胸骨旁第 3 肋間橫切口，離二尖瓣較近，便于手術操作，且不切除第 3 肋軟骨，不結扎右乳內動脈，術后疼痛輕，恢復快。我們發現，其與傳統正中手術切口相比在手術時間及術后出血、住院時間等方面并無明顯差別，但大大縮短了 ICU 時間，且具有切口美觀、創傷小、切口感染率低等優勢。并且相比較其他小切口也有其獨特特點。我們總結該手術入路的注意事項如下：（1）需應用特制肋骨牽開器，擴大手術野；（2）在體位上我們采用肩部墊高 30° 的體位，減少胸骨對切口的影響；（3）須經股動脈、股靜脈建立體外循環，避免體外管道對切口的影響；故在手術實施之前應完善下肢靜脈彩超等檢查，評估患者股動靜脈情況，對于存在動脈粥樣硬化或有大動脈炎等情況的患者，不可采用該術式；同樣對于存在胸膜炎或胸膜黏連嚴重、嚴重肺功能不全難以耐受單肺通氣等情況的患者，也不可采用該術式；（4）由于切口位于右側，不利于助手觀察術野情況，我們術者常規佩戴帶有攝像頭的頭燈進行操作，可將術野情況投至身后大屏，從而起到腔鏡的作用，利于助手觀察，更有助于手術配合，提高手術效率，縮短手術時間；（6）常規使用切口保護套，可對切口及胸壁起到保護作用，利于切口恢復，降低感染風險；（7）對于已經接受過正中開胸行二尖瓣成形術后的需要進行二尖瓣置換的患者，為避免原切口進入時因粘連而導致出血及再次對心臟及血管造成損傷等風險，可采用該切口；（8）瓣膜類型選用：我們通常選用 on-x 機械瓣進行置換，因該種瓣膜開口面積較大，跨瓣壓差小，抗凝要求低；（9）微創手術組僅有 1 例出現胸腔出血，再次開胸，考慮與肺部血管損傷有關，故在操作時應注意肺部保護。有文章報道[4]一些保護肺的方式：① 用小塊濕紗布將右肺輕壓向后外側，使肺與術野分開，減少肺損傷；② 關胸前充分膨肺，術后鼓勵患者多咳嗽，并給予霧化吸入，防止肺不張和肺部感染。取得較好效果，我們下一步也將逐步應用；（10）我們在完成瓣膜置換后常規用滑線封閉左心耳，這可以有效避免血栓及栓塞的發生；（11）通過我們的觀察，經胸骨旁第 3 肋間行瓣膜置換術，術后患者疼痛比我們曾行右胸前外側第 4 肋間二尖瓣置換患者要輕得多，原因可能是肋間神經是經脊柱向前發出，胸骨旁第 3 肋間切口接近神經末端，而右胸前外側第 4 肋間切口位于神經中段，故第 3 肋間切口對神經刺激較小，術后疼痛明顯較輕，仍需進一步數據支持。（12）對于該術式的選擇，目前沒有統一標準，我們認為對于術前心功能 Ⅳ 級合并心源性惡液質以及不適合經股動靜脈建立體外循環的患者不適合該微創路徑；右側胸膜粘連嚴重以及要同期房顫射頻消融時也不適合該路徑，其余患者均可采取該術式完成手術，尤其是對于年輕患者及女性患者，優先選擇該術式。
我們的研究顯示，右胸胸骨旁第 3 肋間二尖瓣置換術在手術的安全性上與傳統二尖瓣置換術無明顯差異，并未增加術后并發癥的發生。但是其比傳統正中開胸有優勢：手術創傷小、美觀、術后切口感染發生率低、減少術后疼痛等。對于無明顯禁忌證的患者均可采取該手術路徑，尤其是對于美觀要就較高的年輕患者及女性患者，優先選擇該路徑。但是其心內暴露不如正中切口，應熟練掌握正中開胸心內操作技術后才能應用該方法，該微創路徑需要一定的學習曲線。
利益沖突：無。
從 20 世紀初期開始施行體外循環下心臟手術以來，正中開胸的傳統心臟手術為心臟外科醫師所廣泛使用，其具有暴露充分、術野清晰等優點，但是該方法由于創口較大、有胸骨連續性被破壞、失血較多、術后并發癥發生概率高、切口不美觀等缺點[1]，嚴重影響患者的生活質量。隨著 20 世紀 90 年代微創外科概念的提出，微創心臟外科逐步在我國發展起來，如右胸外側小切口，機器人及胸腔鏡技術等，力求在完成手術的同時，盡可能減少手術創傷，術后恢復更快，提高患者的生活質量[2]。現統計我院對微創右胸切口與常規胸骨正中切口行二尖瓣置換術的結果進行對比研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2017 年 2 月至 2019 年 2 月，濟寧醫學院附屬醫院心外科共施行首次單純二尖瓣置換術 103 例，男 32 例、女 71 例，年齡（59.51±6.58）歲，其中微創右側第 3 肋間切口行二尖瓣置換 39 例（微創手術組），常規胸骨正中切口 64 例（常規手術組）。均根據病史（有胸悶、氣促和活動耐力下降等）、心血管體征（心臟雜音、心界擴大及肢體水腫等）、胸部 X 線片（心影增大和肺部滲出）、心臟彩色超聲心動圖等檢查確診為二尖瓣疾病，其中二尖瓣狹窄 65 例、關閉不全 22 例、狹窄伴關閉不全 16 例。兩組患者肺動脈高壓均為輕-中度，無重度肺高壓存在。其余各合并癥均由相關科室確診。兩組患者術前各項指標差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組臨床資料比較［例（%）/例/］
1.2 手術方法
手術均在在靜脈吸入復合全身麻醉、中度低溫（30～32℃）體外循環下施行。微創手術組采用平臥位右側墊高 30 度的體位，術者位于患者右側，頭戴加裝攝像頭的頭燈，可將術野情況投至身后大屏，助手位于患者左側，通過術者身后大屏觀察術野。在腹股溝區開約 3 cm 手術切口，分離出股動靜脈，經股動靜脈建立體外循環；32℃ 停降溫，經胸壁第 4 肋間使用 Chitwood 特制主動脈阻斷鉗阻斷升主動脈，灌注停搏液，心包腔內放置冰屑。在腋中線第 6 肋間切一長約 1 cm 小切口，腋中線第 4 肋間取約 0.5 cm 小切口備用。采用右側胸部第 3 肋間橫切口入胸，長約 4～6 cm，置入切口保護套，采用硬牽開器，擴張肋間隙，擴大手術視野，右側膈神經前方 2 cm 縱行切開心包到主動脈反折及隔面，于上下腔靜脈水平懸吊 2 根心包牽引線分別經第 4、第 6 肋間小切口引出，第 6 肋間小切口置入左心引流管。行心臟右房切口，經后瓣環置牽引線經第 6 肋小切口引出，將二尖瓣向右向外牽拉，同時用小 S 拉鉤將房間隔向左牽拉，充分顯露二尖瓣進行探查。對于人工瓣膜的選擇，我們的原則是：60 歲以下患者常規置換機械瓣，60 歲以上不合并心房顫動（房顫）的患者，可根據自己意愿選擇生物瓣或機械瓣；60 歲以上合并房顫的患者選擇機械瓣，對于機械瓣，我們常規采用 on-x 機械瓣并全間斷縫合置換瓣膜，探查瓣膜啟閉良好后，3-0 滑線連續縫合關閉左心耳，對于存在三尖瓣關閉不全情況，使用三尖瓣成形環或 Kay 法成形，脹肺后探查是否漏血，縫合心臟切口，復溫，排凈心內氣體，開放升主動脈，心臟復跳，縫合心包，逐層關胸，經第 6 肋間放置胸腔閉式引流管。常規手術組患者采用平臥位，常規胸骨正中切口，劈開胸骨，切開心包，牽引線懸吊心包，使用主動脈鉗夾閉主動脈，灌注停搏液，上下腔靜脈插管，分別阻斷，放置左心引流管，心包腔內放置冰屑。同樣行心臟右房切口，探查見二尖瓣瓣葉情況，瓣膜選擇原則與微創手術組相同，探查瓣膜啟閉良好后，3-0 滑線連續縫合關閉左心耳，對于存在三尖瓣關閉不全情況，使用三尖瓣成形環或 Kay 法成形，脹肺后探查是否漏血，縫合心臟切口，復溫，排凈心內氣體，開放升主動脈，心臟復跳，放置心包縱隔引流管，逐層關胸。由于技術原因，兩組患者術前均未常規進行房顫的射頻消融。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 18.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組之間比較采用 t 檢驗；計數資料以例數（%）表示，兩組之間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
全部患者均順利完成手術。術中置換二尖瓣機械瓣 74 例，生物瓣 29 例，微創手術組術中體外循環（cardiopulmonarybypass，CPB）時間及主動脈阻斷（aortic crossclamp，ACC）時間與常規手術組相比差異無統計學意義（P>0.05）；術后呼吸機輔助通氣時間、術后住 ICU 時間均較常規手術組明顯縮短（P<0.05）；術后 24 h 胸腔引流量及術中、術后輸血量明顯也無明顯差別（P>0.05）。且微創手術組患者術后均未訴刀口明顯疼痛。兩組手術術后行心臟電除顫原因均為主動脈開放后發生心室顫動。全組術后早期開胸探查二次止血 3 例，微創手術組 1 例，常規手術組 2 例。切口感染 3 例，均為常規手術組。全組術后早期死亡 3 例，均為常規手術組，2 例為術后低心排血量綜合征導致多器官功能衰竭，另 1 例為胸骨感染并發人工瓣膜心內膜炎，該 3 例病例術前均未合并基礎心臟病變，術前指標與微創組差異無統計學意義；見表 2。
表2
兩組患者術后早期相關資料比較［例（%）/例/］
3 討論
二尖瓣置換術是治療二尖瓣疾病的一種有效手段。目前各大中心開展的二尖瓣置換術多采用傳統的胸骨正中切口，以便于精細操作和縫合，所以在完成心內直視手術后，體內遺留鋼絲，體表留有 20～30 cm 的手術疤痕，雖然挽救了患者的生命，但對于患者身體、心理造成很大傷害，使患者的遠期生活質量受到很大影響。文獻調查結果顯示[3]：常規心臟手術術后胸骨畸形發生率達 27%，嚴重影響患者術后生活質量。隨著心臟外科手術技術的不斷發展及患者對生活質量要求的提高，微創小切口二尖瓣置換術、胸腔鏡下二尖瓣置換術、機器人二尖瓣置換術和經皮介入二尖瓣手術已成為國內外研究的熱點[4-6]。
對于微創二尖瓣置換手術，各大中心均有報道，手術方式也不盡相同，主要類型有：（1）胸腔鏡輔助下二尖瓣置換術；（2）全胸腔鏡下二尖瓣置換術；（3）小切口二尖瓣置換術等[7-11]。都取得不錯的效果，但是前兩者需要在胸腔鏡下或者胸腔鏡輔助下進行，需要特殊設備，且價格昂貴。右胸小切口相對而言無需胸腔鏡等設備，較為經濟，對于右側小切口的入路，也不盡相同。有文獻報道[12-13]采用胸骨上端劈開至第 3 肋間“J”形向右橫斷的切口完成多例二尖瓣置換術，認為這個切口行二尖瓣置換術是可行的。該切口術野暴露較好，同樣也可完成主動脈瓣置換，但這一切口仍然破壞了胸骨的完整性，而且沒有美容效果，術后疼痛及感染的可能性并未減少。也有文獻報道[14-15]等采用右側胸腔第 4 肋間切口行二尖瓣置換術，暴露心房較好，有利于經右房切口入路行手術治療，但是需要借助特殊的加長手術器械及胸腔鏡輔助才能完成。國內王東進等[16]報道經右腋下小切口行雙瓣置換術，右腋下第 3 肋間入胸，經切口內建立體外循環，可避免經外周建立體外循環導致術后血乳酸值升高等情況，但由于術野深，操作較困難，出血時止血也比較困難。
我們采用的右側胸骨旁第 3 肋間橫切口，離二尖瓣較近，便于手術操作，且不切除第 3 肋軟骨，不結扎右乳內動脈，術后疼痛輕，恢復快。我們發現，其與傳統正中手術切口相比在手術時間及術后出血、住院時間等方面并無明顯差別，但大大縮短了 ICU 時間，且具有切口美觀、創傷小、切口感染率低等優勢。并且相比較其他小切口也有其獨特特點。我們總結該手術入路的注意事項如下：（1）需應用特制肋骨牽開器，擴大手術野；（2）在體位上我們采用肩部墊高 30° 的體位，減少胸骨對切口的影響；（3）須經股動脈、股靜脈建立體外循環，避免體外管道對切口的影響；故在手術實施之前應完善下肢靜脈彩超等檢查，評估患者股動靜脈情況，對于存在動脈粥樣硬化或有大動脈炎等情況的患者，不可采用該術式；同樣對于存在胸膜炎或胸膜黏連嚴重、嚴重肺功能不全難以耐受單肺通氣等情況的患者，也不可采用該術式；（4）由于切口位于右側，不利于助手觀察術野情況，我們術者常規佩戴帶有攝像頭的頭燈進行操作，可將術野情況投至身后大屏，從而起到腔鏡的作用，利于助手觀察，更有助于手術配合，提高手術效率，縮短手術時間；（6）常規使用切口保護套，可對切口及胸壁起到保護作用，利于切口恢復，降低感染風險；（7）對于已經接受過正中開胸行二尖瓣成形術后的需要進行二尖瓣置換的患者，為避免原切口進入時因粘連而導致出血及再次對心臟及血管造成損傷等風險，可采用該切口；（8）瓣膜類型選用：我們通常選用 on-x 機械瓣進行置換，因該種瓣膜開口面積較大，跨瓣壓差小，抗凝要求低；（9）微創手術組僅有 1 例出現胸腔出血，再次開胸，考慮與肺部血管損傷有關，故在操作時應注意肺部保護。有文章報道[4]一些保護肺的方式：① 用小塊濕紗布將右肺輕壓向后外側，使肺與術野分開，減少肺損傷；② 關胸前充分膨肺，術后鼓勵患者多咳嗽，并給予霧化吸入，防止肺不張和肺部感染。取得較好效果，我們下一步也將逐步應用；（10）我們在完成瓣膜置換后常規用滑線封閉左心耳，這可以有效避免血栓及栓塞的發生；（11）通過我們的觀察，經胸骨旁第 3 肋間行瓣膜置換術，術后患者疼痛比我們曾行右胸前外側第 4 肋間二尖瓣置換患者要輕得多，原因可能是肋間神經是經脊柱向前發出，胸骨旁第 3 肋間切口接近神經末端，而右胸前外側第 4 肋間切口位于神經中段，故第 3 肋間切口對神經刺激較小，術后疼痛明顯較輕，仍需進一步數據支持。（12）對于該術式的選擇，目前沒有統一標準，我們認為對于術前心功能 Ⅳ 級合并心源性惡液質以及不適合經股動靜脈建立體外循環的患者不適合該微創路徑；右側胸膜粘連嚴重以及要同期房顫射頻消融時也不適合該路徑，其余患者均可采取該術式完成手術，尤其是對于年輕患者及女性患者，優先選擇該術式。
我們的研究顯示，右胸胸骨旁第 3 肋間二尖瓣置換術在手術的安全性上與傳統二尖瓣置換術無明顯差異，并未增加術后并發癥的發生。但是其比傳統正中開胸有優勢：手術創傷小、美觀、術后切口感染發生率低、減少術后疼痛等。對于無明顯禁忌證的患者均可采取該手術路徑，尤其是對于美觀要就較高的年輕患者及女性患者，優先選擇該路徑。但是其心內暴露不如正中切口，應熟練掌握正中開胸心內操作技術后才能應用該方法，該微創路徑需要一定的學習曲線。
利益沖突：無。
