引用本文： 余金甜, 陳俊杉, 張愛琴. 急性 A 型主動脈夾層術后急性腎損傷危險因素的系統評價與 Meta 分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(1): 77-84. doi: 10.7507/1007-4848.201903006 復制
急性 A 型主動脈夾層是心血管外科異常兇險且預后不佳的急危重癥[1]。盡管外科手術技術不斷完善和發展，其手術病死率和術后并發癥發生率，急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是其常見的并發癥之一[2]。研究顯示，急性 A 型主動脈夾層術后 AKI 的發生率高達 18%~67%[3-4]，嚴重影響患者預后，增加患者短期及長期病死率[5-6]。因此，早期預測 A 型夾層患者術后 AKI 的危險因素并制定針對性的圍術期干預措施，對于降低 AKI 發生率，改善患者預后結局意義重大。雖然目前已有許多研究確定了夾層術后 AKI 的危險因素，但各研究結果之間尚缺乏一致性[7-9]。故本研究旨在通過 Meta 分析方法探討急性 A 型主動脈夾層術后 AKI 的相關危險因素，以期為臨床早期預測及管理提供循證依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）研究對象為急性 A 型主動脈夾層心臟外科術后患者（經 CT/磁共振、超聲、血氣分析等結合進行診斷），年齡≥18 歲；（2）研究內容為急性 A 型主動脈夾層術后 AKI 的危險因素或預測因素；（3）3 項及以上臨床研究報道的暴露因素，且各項暴露因素的定義基本相似；（4）結局指標為急性 A 型主動脈夾層患者術后發生 AKI [對 AKI 的診斷使用目前最常用的 3 種診斷標準：危險-傷害-衰竭-腎功能喪失-晚期腎衰竭（Risk，Injury，Failure，Loss，and End-stage Renal Failure，RIFLE)標準、急性腎損傷網絡（Acute Kidney Injury Network，AKIN）標準、改善腎臟病全球預后（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）標準[10]]；（5）文獻用漢語或英語發表。
排除標準：（1）研究對象為其它分型的主動脈夾層患者；（2）文獻綜述、會議摘要、個案報告等研究；（3）無法獲取全文、數據不完整、數據無法轉換、無對照組、計算有誤的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索中國學術期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫、中文科技期刊數據庫、PubMed、Web of Science 及 Cochrane Library，檢索時間從建庫至 2019 年 1 月。中文檢索詞包括主動脈夾層、急性腎損傷、急性腎衰竭、腎功能不全、腎功能障礙、危險因素、影響因素、相關因素、原因、相關性等，英文檢索詞包括 aortic dissection、acute renal injury、acute kidney injury、acute renal failure、renal dysfunction、risk factors、influence factor、related factors、factors、relevance 等，采用主題詞與自由詞相結合的策略進行檢索。根據已納入文獻中的參考文獻進行文獻追溯。同時采用 Google 搜索引擎搜索相關文獻。
1.3 文獻篩選與質量評價方法
由兩名研究者獨立閱讀所得文獻題目和摘要，在排除不符合納入標準的試驗后，對其余文獻通讀全文以確定是否真正符合納入標準。當兩位研究者對納入文獻有分歧時由第三位研究者決定其是否納入。數據不完整的文獻，通過郵件與作者聯系予以補充。針對病例對照研究及隊列研究采用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）評價標準進行文獻質量評分，總分 6 分或 6 分以上為高質量文獻。
1.4 統計學分析
采用 Cochrane 系統評價軟件 RevMan5.3 進行 Meta 分析，計數資料采用比值比（OR）及其 95% 可信區間（95% CI）表示。計量資料以加權均數差（WMD）及其 95% CI 表示。利用 Q 檢驗分析結果的異質性，若 I2 < 50% 則認為異質性可以接受，采用固定效應模型進行合并分析；若 I2 >50% 則認為異質性較大，采用隨機效應模型進行合并分析，并通過逐一排除文獻的方式進行敏感性分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得 968 篇文獻，其中中文 201 篇，英文 767 篇。查重之后剩下 584 篇文獻，通過閱讀標題與摘要，篩選出 33 篇文獻，閱讀全文后納入 16 篇研究符合選擇標準（圖1）。 納入文獻研究的一般特征見表 1。納入的16篇研究均為病例對照研究，共涉及1 728例患者。所有文獻質量評分見表 2。
圖1
文獻篩選流程圖
表1
納入研究的一般特征
表2
納入16個病例對照研究的NOS評分
2.2 Meta 分析結果
2.2.1 術前血肌酐值對術后急性腎損傷的影響
共 8 項研究[13-14,16-17,19-22]報道術前血肌酐值對急性 A 型主動脈夾層患者術后 AKI 的影響，研究結果間存在異質性（P<0.000 1，I2=87%），采用隨機效應模型進行合并分析，結果顯示，術前血肌酐值是術后 AKI 的危險因素［OR=30.26，95% CI（20.17，40.35），P<0.000 01，圖 2］。
圖2
術前血肌酐值與急性A型主動脈夾層患者術后 AKI 相關性的 Meta 分析
2.2.2 體外循環時間對術后急性腎損傷的影響
共 11 項研究[6,9,13-14,16-22]報告了體外循環時間對急性 A 型主動脈夾層患者術后 AKI 的影響，研究結果間無異質性存在（P=0.47，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析，結果顯示，體外循環時間是術后AKI的危險因素［OR=25.60，95% CI（21.13，30.08），P<0.000 01，圖 3］。
圖3
體外循環時間與急性A型主動脈夾層患者術后AKI相關性的Meta分析
2.2.3 其他因素對術后急性腎損傷的影響
研究涉及的其他危險因素的 Meta 分析結果見表 3。
表3
急性 A 型主動脈夾層術后 AKI 其他危險因素 Meta 分析結果
3 討論
AKI 是多種術后較為常見的并發癥，也是多種因素共同作用結果。由于主動脈夾層病情兇險，手術操作難度大，患者常常面臨術后急性腎損傷發生風險，而 AKI 也是導致患者死亡的獨立預測因子[6]。目前，早期識別 AKI 相關危險因素，最大程度降低心臟術后并發 AKI 已成為學者們研究的重點內容。本研究通過 Meta 分析方法系統探討急性 A 型主動脈夾層術后 AKI 的危險因素，從而為術后降低 AKI 發生率，改善患者臨床預后提供依據。
目前，性別對于 AKI 的影響仍然存在著爭議。如葉楠等[23]建立的成人心外科術后 AKI 的評分預警系統顯示，男性是術后 AKI 的獨立危險因素。但也有較多研究普遍認為女性發生術后 AKI 的風險會更高[24]。以往的動物模型觀察到，女性對腎毒性損傷更敏感，而男性患者更容易受到缺血-再灌注損傷[25]。本次 Meta 分析結果發現，男性患者術后 AKI 的發生率是女性的 1.58 倍，這或許是主動脈夾層手術導致的缺血-再灌注損傷顯著增加了男性患者術后 AKI 的發生風險。以往研究結果發現，BMI 升高與體外循環術后患者 AKI 發生密切相關[26]，與本次 Meta 分析結果相一致。這或許和肥胖患者機體自噬系統功能降低等有關。
腎臟作為高血壓時損害的主要靶器官之一，容易受到動脈硬化性損傷的影響[27]。主動脈夾層患者術前多有控制不良的高血壓，長時間的高血壓狀態會對腎臟解剖結構產生持久傷害，影響腎臟血流灌注情況[28]，從而明顯增加 A 型夾層患者術后腎損傷的易感性。而吸煙作為引起呼吸系統、心血管系統和腫瘤等相關疾病的危險因素之一，本次 Meta 分析結果顯示，吸煙同樣影響患者術后 AKI 發生率，這或許和吸煙可誘發內皮細胞破壞、腎臟纖維化和腎小管損傷，具有明顯的腎臟毒性作用有關[29]。
同時，本次 Meta 分析結果發現，術前血肌酐水平直接影響患者術后 AKI 的發生率。Scr 作為腎臟功能的重要指標之一，其術前水平的增高一定程度上提示患者伴有腎功能不全或腎臟代償能力降低，由于夾層手術的復雜性，術后易引起血流動力學紊亂，腎臟灌注方式發生顯著改變，從而使原有的腎功能不全進一步惡化。但也有學者認為術前基礎血肌酐值可能并不能反映其真實的腎功能狀態, 術前計腎小球濾過率或許能夠更好地反映腎臟功能[30]。因此，術前應對腎臟功能指標加強綜合監測，高度警惕術前腎功能不全患者術后 AKI 的發生。此外，本次研究結果顯示，術前白細胞水平是術后 AKI 的獨立預測因子。以往文獻也曾報道過術后發生 AKI 的患者其最大白細胞計數顯著多于無腎功能損傷者[31]。這或許是因為炎癥反應在術后 AKI 發展中起著關鍵作用[32]。而白細胞計數作為反映感染情況的指標之一，其水平的高低或許間接反映了中性粒細胞介導的炎性反應嚴重程度，從而術前白細胞計數越高，術后 AKI 易感性越強。
研究表明，術后 AKI 的發生是多種因素和多種機制協同作用的結果，包括外源性和內源性腎毒性因素、代謝異常、血流動力學改變，局部缺血-再灌注損傷、神經內分泌激素激活、炎癥介質和氧化應激等改變[33]。由于急性 A 型主動脈夾層手術的復雜性，患者術中通常處于較長時間的體外循環和深低溫停循環狀態以保護心、腦等重要臟器功能。而體外循環心臟手術作為一種非生理性的手術方式，其會誘發較為嚴重的血流動力學改變，誘發全身氧化劑應激反應，加重缺血-再灌注等損傷[34]。且目前學者們多認為，轉流時間 140~180 min 會加重腎臟負擔[35]。也有文獻報道，深低溫停循環時間是比體外循環時間預測性更強的一個危險因素，深低溫停循環時間 >30 min 就會增加患者 AKI 發生風險[28]。本次 Meta 分析結果也再次證實，體外循環時間、主動脈阻斷時間和深低溫停循環時間均與 A 型夾層術后發生 AKI 密切相關。今后隨著外科手術和體外循環技術的不斷完善，手術操作時間的縮短或手術方式的改進則將有利于改善術后 AKI 的發生現狀。
此外，本次研究結果還發現，全弓置換術使得 AKI 發生率增加了 2.31 倍。這或許和全弓手術操作難度大，術中出血量多，從而導致體外循環時間延長，術中輸血量增加等因素有關。由于急性 A 型主動脈夾層患者手術創面大，術中失血量較多，患者常需輸注大量血制品以改善組織缺血缺氧狀態。但血液中的細胞和分子成分可誘導和強化機體炎癥反應[36]，同時庫存血中含有的紅細胞碎片等微栓物質還可直接堵塞腎小管，影響腎小球濾過功能[37]。萬辛等[38]的研究結果表明，術中每輸 1 個單位的紅細胞，患者發生 AKI 的發生風險將會增加 1.078 倍。因此，外科手術過程中各種止血措施的綜合利用以及血液保存技術或輸血方式的進一步改進則可能有助于術后 AKI 發生率。
以往研究顯示, 術后平均動脈壓的高低會對腎臟功能產生影響, 術后 MAP<60 mm Hg 超過 1 h，就會伴隨心輸出量急劇下降，腎臟灌注壓下降和腎臟皮質缺血缺氧等變化[39]。Petek 等[40-41]的多中心研究結果相一致。分析原因可能是，術后出血會再次加重患者血流動力學不穩定狀態，進一步降低腎臟灌注水平，同時，二次手術造成的二次打擊也會進一步加重機體氧化應激等反應。
臨床資料顯示，急性呼吸功能障礙是 A 型主動脈夾層常見的術后并發癥之一，并且常常與 AKI 相伴隨[42]。本次 Meta 分析結果發現，術后急性呼吸功能不全與患者發生 AKI 密切相關。這或許和腎臟是氧高度敏感臟器有關。術后呼吸功能障礙所致的低氧血癥可加重對腎實質的缺氧損害。而腎功能損傷后蓄積的代謝廢物又可進一步加重呼吸功能不全。此外，Meta 分析結果亦發現術后機械通氣時間是患者發生 AKI 的獨立危險因素之一。一方面，機械通氣時間間接反映了肺損傷的嚴重程度，另一方面，長時間機械通氣可引起全身血流動力學改變，加劇炎癥反應和細胞凋亡過程，進而導致 AKI 發生[43]。但目前臨床醫生對術后氣管插管時長尚未達成較為一致意見。可見，圍術期加強對肺臟功能的保護，術后做好肺功能的風險評估則有助于降低術后 AKI 發生風險。
本研究存在一定局限性：（1）本研究只納入了中英文研究，且納入的 16 篇文章有 12 篇研究地區均為中國，可能會造成一定的發表偏倚；（2）本次 Meta 分析的研究對象多來源于北京、上海等醫療技術水平較為發達的城市，因此對于其他不同醫院等級的急性 A 型主動脈夾層患者，其術后 AKI 危險因素是否與本次研究結果存在差異則尚不清楚；（3）部分影響因素指標的文獻數量較少，無法明確其與術后 AKI 發生的關聯性。因此，今后還需開展多中心、大樣本的流行病學研究去進一步明確急性 A 型主動脈夾層患者術后 AKI 的危險因素。
綜上，急性 A 型主動脈夾層術后 AKI 發生率較高且且不利于患者臨床預后。本次 Meta 分析結果發現性別、體重指數、高血壓、吸煙史、術前血肌酐水平、術前白細胞總數、體外循環時間、主動脈阻斷時間、深低溫停循環時間、全弓置換術、術中輸血量、術后平均動脈壓、術后出血二次手術、術后急性呼吸功能不全和術后機械通氣時間均是急性 A 型主動脈夾層術后 AKI 的獨立危險因素。臨床醫護人員應針對以上危險因素加強對此類患者圍術期的綜合評估與管理，從而盡可能降低術后 AKI 發生率，改善患者臨床預后和生存率。
急性 A 型主動脈夾層是心血管外科異常兇險且預后不佳的急危重癥[1]。盡管外科手術技術不斷完善和發展，其手術病死率和術后并發癥發生率，急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是其常見的并發癥之一[2]。研究顯示，急性 A 型主動脈夾層術后 AKI 的發生率高達 18%~67%[3-4]，嚴重影響患者預后，增加患者短期及長期病死率[5-6]。因此，早期預測 A 型夾層患者術后 AKI 的危險因素并制定針對性的圍術期干預措施，對于降低 AKI 發生率，改善患者預后結局意義重大。雖然目前已有許多研究確定了夾層術后 AKI 的危險因素，但各研究結果之間尚缺乏一致性[7-9]。故本研究旨在通過 Meta 分析方法探討急性 A 型主動脈夾層術后 AKI 的相關危險因素，以期為臨床早期預測及管理提供循證依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）研究對象為急性 A 型主動脈夾層心臟外科術后患者（經 CT/磁共振、超聲、血氣分析等結合進行診斷），年齡≥18 歲；（2）研究內容為急性 A 型主動脈夾層術后 AKI 的危險因素或預測因素；（3）3 項及以上臨床研究報道的暴露因素，且各項暴露因素的定義基本相似；（4）結局指標為急性 A 型主動脈夾層患者術后發生 AKI [對 AKI 的診斷使用目前最常用的 3 種診斷標準：危險-傷害-衰竭-腎功能喪失-晚期腎衰竭（Risk，Injury，Failure，Loss，and End-stage Renal Failure，RIFLE)標準、急性腎損傷網絡（Acute Kidney Injury Network，AKIN）標準、改善腎臟病全球預后（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）標準[10]]；（5）文獻用漢語或英語發表。
排除標準：（1）研究對象為其它分型的主動脈夾層患者；（2）文獻綜述、會議摘要、個案報告等研究；（3）無法獲取全文、數據不完整、數據無法轉換、無對照組、計算有誤的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索中國學術期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫、中文科技期刊數據庫、PubMed、Web of Science 及 Cochrane Library，檢索時間從建庫至 2019 年 1 月。中文檢索詞包括主動脈夾層、急性腎損傷、急性腎衰竭、腎功能不全、腎功能障礙、危險因素、影響因素、相關因素、原因、相關性等，英文檢索詞包括 aortic dissection、acute renal injury、acute kidney injury、acute renal failure、renal dysfunction、risk factors、influence factor、related factors、factors、relevance 等，采用主題詞與自由詞相結合的策略進行檢索。根據已納入文獻中的參考文獻進行文獻追溯。同時采用 Google 搜索引擎搜索相關文獻。
1.3 文獻篩選與質量評價方法
由兩名研究者獨立閱讀所得文獻題目和摘要，在排除不符合納入標準的試驗后，對其余文獻通讀全文以確定是否真正符合納入標準。當兩位研究者對納入文獻有分歧時由第三位研究者決定其是否納入。數據不完整的文獻，通過郵件與作者聯系予以補充。針對病例對照研究及隊列研究采用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）評價標準進行文獻質量評分，總分 6 分或 6 分以上為高質量文獻。
1.4 統計學分析
采用 Cochrane 系統評價軟件 RevMan5.3 進行 Meta 分析，計數資料采用比值比（OR）及其 95% 可信區間（95% CI）表示。計量資料以加權均數差（WMD）及其 95% CI 表示。利用 Q 檢驗分析結果的異質性，若 I2 < 50% 則認為異質性可以接受，采用固定效應模型進行合并分析；若 I2 >50% 則認為異質性較大，采用隨機效應模型進行合并分析，并通過逐一排除文獻的方式進行敏感性分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得 968 篇文獻，其中中文 201 篇，英文 767 篇。查重之后剩下 584 篇文獻，通過閱讀標題與摘要，篩選出 33 篇文獻，閱讀全文后納入 16 篇研究符合選擇標準（圖1）。 納入文獻研究的一般特征見表 1。納入的16篇研究均為病例對照研究，共涉及1 728例患者。所有文獻質量評分見表 2。
圖1
文獻篩選流程圖
表1
納入研究的一般特征
表2
納入16個病例對照研究的NOS評分
2.2 Meta 分析結果
2.2.1 術前血肌酐值對術后急性腎損傷的影響
共 8 項研究[13-14,16-17,19-22]報道術前血肌酐值對急性 A 型主動脈夾層患者術后 AKI 的影響，研究結果間存在異質性（P<0.000 1，I2=87%），采用隨機效應模型進行合并分析，結果顯示，術前血肌酐值是術后 AKI 的危險因素［OR=30.26，95% CI（20.17，40.35），P<0.000 01，圖 2］。
圖2
術前血肌酐值與急性A型主動脈夾層患者術后 AKI 相關性的 Meta 分析
2.2.2 體外循環時間對術后急性腎損傷的影響
共 11 項研究[6,9,13-14,16-22]報告了體外循環時間對急性 A 型主動脈夾層患者術后 AKI 的影響，研究結果間無異質性存在（P=0.47，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析，結果顯示，體外循環時間是術后AKI的危險因素［OR=25.60，95% CI（21.13，30.08），P<0.000 01，圖 3］。
圖3
體外循環時間與急性A型主動脈夾層患者術后AKI相關性的Meta分析
2.2.3 其他因素對術后急性腎損傷的影響
研究涉及的其他危險因素的 Meta 分析結果見表 3。
表3
急性 A 型主動脈夾層術后 AKI 其他危險因素 Meta 分析結果
3 討論
AKI 是多種術后較為常見的并發癥，也是多種因素共同作用結果。由于主動脈夾層病情兇險，手術操作難度大，患者常常面臨術后急性腎損傷發生風險，而 AKI 也是導致患者死亡的獨立預測因子[6]。目前，早期識別 AKI 相關危險因素，最大程度降低心臟術后并發 AKI 已成為學者們研究的重點內容。本研究通過 Meta 分析方法系統探討急性 A 型主動脈夾層術后 AKI 的危險因素，從而為術后降低 AKI 發生率，改善患者臨床預后提供依據。
目前，性別對于 AKI 的影響仍然存在著爭議。如葉楠等[23]建立的成人心外科術后 AKI 的評分預警系統顯示，男性是術后 AKI 的獨立危險因素。但也有較多研究普遍認為女性發生術后 AKI 的風險會更高[24]。以往的動物模型觀察到，女性對腎毒性損傷更敏感，而男性患者更容易受到缺血-再灌注損傷[25]。本次 Meta 分析結果發現，男性患者術后 AKI 的發生率是女性的 1.58 倍，這或許是主動脈夾層手術導致的缺血-再灌注損傷顯著增加了男性患者術后 AKI 的發生風險。以往研究結果發現，BMI 升高與體外循環術后患者 AKI 發生密切相關[26]，與本次 Meta 分析結果相一致。這或許和肥胖患者機體自噬系統功能降低等有關。
腎臟作為高血壓時損害的主要靶器官之一，容易受到動脈硬化性損傷的影響[27]。主動脈夾層患者術前多有控制不良的高血壓，長時間的高血壓狀態會對腎臟解剖結構產生持久傷害，影響腎臟血流灌注情況[28]，從而明顯增加 A 型夾層患者術后腎損傷的易感性。而吸煙作為引起呼吸系統、心血管系統和腫瘤等相關疾病的危險因素之一，本次 Meta 分析結果顯示，吸煙同樣影響患者術后 AKI 發生率，這或許和吸煙可誘發內皮細胞破壞、腎臟纖維化和腎小管損傷，具有明顯的腎臟毒性作用有關[29]。
同時，本次 Meta 分析結果發現，術前血肌酐水平直接影響患者術后 AKI 的發生率。Scr 作為腎臟功能的重要指標之一，其術前水平的增高一定程度上提示患者伴有腎功能不全或腎臟代償能力降低，由于夾層手術的復雜性，術后易引起血流動力學紊亂，腎臟灌注方式發生顯著改變，從而使原有的腎功能不全進一步惡化。但也有學者認為術前基礎血肌酐值可能并不能反映其真實的腎功能狀態, 術前計腎小球濾過率或許能夠更好地反映腎臟功能[30]。因此，術前應對腎臟功能指標加強綜合監測，高度警惕術前腎功能不全患者術后 AKI 的發生。此外，本次研究結果顯示，術前白細胞水平是術后 AKI 的獨立預測因子。以往文獻也曾報道過術后發生 AKI 的患者其最大白細胞計數顯著多于無腎功能損傷者[31]。這或許是因為炎癥反應在術后 AKI 發展中起著關鍵作用[32]。而白細胞計數作為反映感染情況的指標之一，其水平的高低或許間接反映了中性粒細胞介導的炎性反應嚴重程度，從而術前白細胞計數越高，術后 AKI 易感性越強。
研究表明，術后 AKI 的發生是多種因素和多種機制協同作用的結果，包括外源性和內源性腎毒性因素、代謝異常、血流動力學改變，局部缺血-再灌注損傷、神經內分泌激素激活、炎癥介質和氧化應激等改變[33]。由于急性 A 型主動脈夾層手術的復雜性，患者術中通常處于較長時間的體外循環和深低溫停循環狀態以保護心、腦等重要臟器功能。而體外循環心臟手術作為一種非生理性的手術方式，其會誘發較為嚴重的血流動力學改變，誘發全身氧化劑應激反應，加重缺血-再灌注等損傷[34]。且目前學者們多認為，轉流時間 140~180 min 會加重腎臟負擔[35]。也有文獻報道，深低溫停循環時間是比體外循環時間預測性更強的一個危險因素，深低溫停循環時間 >30 min 就會增加患者 AKI 發生風險[28]。本次 Meta 分析結果也再次證實，體外循環時間、主動脈阻斷時間和深低溫停循環時間均與 A 型夾層術后發生 AKI 密切相關。今后隨著外科手術和體外循環技術的不斷完善，手術操作時間的縮短或手術方式的改進則將有利于改善術后 AKI 的發生現狀。
此外，本次研究結果還發現，全弓置換術使得 AKI 發生率增加了 2.31 倍。這或許和全弓手術操作難度大，術中出血量多，從而導致體外循環時間延長，術中輸血量增加等因素有關。由于急性 A 型主動脈夾層患者手術創面大，術中失血量較多，患者常需輸注大量血制品以改善組織缺血缺氧狀態。但血液中的細胞和分子成分可誘導和強化機體炎癥反應[36]，同時庫存血中含有的紅細胞碎片等微栓物質還可直接堵塞腎小管，影響腎小球濾過功能[37]。萬辛等[38]的研究結果表明，術中每輸 1 個單位的紅細胞，患者發生 AKI 的發生風險將會增加 1.078 倍。因此，外科手術過程中各種止血措施的綜合利用以及血液保存技術或輸血方式的進一步改進則可能有助于術后 AKI 發生率。
以往研究顯示, 術后平均動脈壓的高低會對腎臟功能產生影響, 術后 MAP<60 mm Hg 超過 1 h，就會伴隨心輸出量急劇下降，腎臟灌注壓下降和腎臟皮質缺血缺氧等變化[39]。Petek 等[40-41]的多中心研究結果相一致。分析原因可能是，術后出血會再次加重患者血流動力學不穩定狀態，進一步降低腎臟灌注水平，同時，二次手術造成的二次打擊也會進一步加重機體氧化應激等反應。
臨床資料顯示，急性呼吸功能障礙是 A 型主動脈夾層常見的術后并發癥之一，并且常常與 AKI 相伴隨[42]。本次 Meta 分析結果發現，術后急性呼吸功能不全與患者發生 AKI 密切相關。這或許和腎臟是氧高度敏感臟器有關。術后呼吸功能障礙所致的低氧血癥可加重對腎實質的缺氧損害。而腎功能損傷后蓄積的代謝廢物又可進一步加重呼吸功能不全。此外，Meta 分析結果亦發現術后機械通氣時間是患者發生 AKI 的獨立危險因素之一。一方面，機械通氣時間間接反映了肺損傷的嚴重程度，另一方面，長時間機械通氣可引起全身血流動力學改變，加劇炎癥反應和細胞凋亡過程，進而導致 AKI 發生[43]。但目前臨床醫生對術后氣管插管時長尚未達成較為一致意見。可見，圍術期加強對肺臟功能的保護，術后做好肺功能的風險評估則有助于降低術后 AKI 發生風險。
本研究存在一定局限性：（1）本研究只納入了中英文研究，且納入的 16 篇文章有 12 篇研究地區均為中國，可能會造成一定的發表偏倚；（2）本次 Meta 分析的研究對象多來源于北京、上海等醫療技術水平較為發達的城市，因此對于其他不同醫院等級的急性 A 型主動脈夾層患者，其術后 AKI 危險因素是否與本次研究結果存在差異則尚不清楚；（3）部分影響因素指標的文獻數量較少，無法明確其與術后 AKI 發生的關聯性。因此，今后還需開展多中心、大樣本的流行病學研究去進一步明確急性 A 型主動脈夾層患者術后 AKI 的危險因素。
綜上，急性 A 型主動脈夾層術后 AKI 發生率較高且且不利于患者臨床預后。本次 Meta 分析結果發現性別、體重指數、高血壓、吸煙史、術前血肌酐水平、術前白細胞總數、體外循環時間、主動脈阻斷時間、深低溫停循環時間、全弓置換術、術中輸血量、術后平均動脈壓、術后出血二次手術、術后急性呼吸功能不全和術后機械通氣時間均是急性 A 型主動脈夾層術后 AKI 的獨立危險因素。臨床醫護人員應針對以上危險因素加強對此類患者圍術期的綜合評估與管理，從而盡可能降低術后 AKI 發生率，改善患者臨床預后和生存率。
