引用本文： 李洪, 陳遠, 王俊, 唐健瑋, 袁梅, 陳亮. 小結節型ⅠA 期肺腺癌胸膜侵犯危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(10): 979-983. doi: 10.7507/1007-4848.201902031 復制
肺癌死亡率居世界首位，嚴重危害人類健康[1]。近年來，隨著低劑量螺旋 CT 的廣泛應用，肺部小結節的檢出率從 0.2% 升高至 40%～60%[2]，而其中小結節型肺腺癌的比例也正同步上升。手術切除是早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）最主要的治療手段。但合并臟層胸膜侵犯（visceral pleural invasion，VPI）的 NSCLC 預后不佳[3]，更容易產生淋巴結及遠處轉移，因此手術切除后需接受輔助化療。第 8 版肺癌 TNM 分期標準指出：早期 NSCLC 侵犯臟層胸膜時 TNM 分期應從ⅠA 期（T1N0M0）提升至ⅠB 期（T2aN0M0）[4]。對小結節型肺腺癌亦不例外，其精準分期對治療方案優化及預后判斷至關重要。通過探討肺腺癌胸膜侵犯的相關因素，有助于術前與患者溝通及交代病情，有助于術者術中對手術方案的制定。目前對于小結節型肺腺癌 VPI 預測的報道仍較少，本文將通過回顧性分析小結節型肺腺癌患者的臨床資料，探討直徑≤3 cm 肺腺癌 VPI 的相關危險因素，以期為制定診治方案提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）2016 年 6 月至 2017 年 12 月連續行手術切除的 512 例肺部小結節患者的臨床資料。納入標準：（1）CT 檢查確診為肺部小結節（病灶最大徑≤3 cm）；（2）經病理學檢查確診為肺腺癌；（3）未合并脈管及支氣管侵犯；（4）系統性淋巴結清掃顯示無縱隔及肺門淋巴結轉移；（5）資料相對完整且患者及其家屬知情同意。排除標準：（1）結節直徑>3 cm；（2）病理檢查結果為鱗癌、腺鱗癌、大細胞癌以及良性病變；（3）有其他惡性腫瘤病史。最終 168 例小結節型肺腺癌患者入組分析，其中男 59 例、女 109 例，年齡 28～83（58.7±11.5）歲。
1.2 檢查方法
1.2.1 CT 圖像采集
采用西門子 CT（SOMATOM Force CT）進行掃描。參數設置：探測器 192 mm×0.6 mm，千伏：Sn100 kV，毫安秒：CARE Dose 4D，采用 ADMIRE 迭代重建，分辨率：512×512 矩陣，Pitch 值 1.2，掃描時長約 3 s。
1.2.2 影像參數的測定
由兩名 10 年以上影像診斷工作經驗的醫師在不知道病理及臨床資料的情況下閱片、分析及診斷，并記錄 CT 表現，兩人診斷意見不一致時，采用協商的辦法解決。結合 CT 三維重建分別測定、記錄結節直徑，結節性質（實性結節、部分實性結節或磨玻璃樣結節）[5]，評估腫瘤-胸膜間位置關系，包括病變部位、病變至胸膜最小距離（DLP）和腫瘤-胸膜空間位置分型（RLP）。DLP 為 CT 上結節最大徑平面測量結節到胸膜的最短距離。RLP 可分為 5 種類型：（1）病變和胸膜無接觸；（2）病灶表面和胸膜表面有線狀連續，但胸膜無皺縮；（3）病灶與胸膜緊鄰，但胸膜無皺縮；（4）病灶表面和胸膜表面有一條或多條線狀連續，胸膜有皺縮；（5）病灶與胸膜有較寬的基底接觸（接觸面弧距>結節最大徑的 50%），胸膜有皺縮。4 型和 5 型為胸膜凹陷征陽性組，而其他型為陰性組；見圖 1。
圖1
早期肺腺癌 RLP 分型示意圖及病例圖
a：RLP 1 型，病變和胸膜無接觸；b：RLP 2 型，病灶表面和胸膜表面有線狀連續，但胸膜無皺縮；c：RLP 3 型，病灶和胸膜緊鄰，但胸膜無皺縮；d：RLP 4 型，病灶表面和胸膜表面有線狀連續，胸膜有皺縮；e：RLP 5 型，病灶與胸膜有較寬的基底接觸，胸膜有皺縮
1.2.3 結節的病理檢測
病理分型、是否有胸膜侵犯以及表皮生長因子受體（EGFR）突變信息由穿刺或手術標本檢測結果獲得。病理分析由兩名胸部病理診斷高年資醫師完成，對病理分型及有、無 VPI 進行獨立評估，兩人診斷意見不一致時，采用協商的辦法解決。根據病理檢查結果，結節被分為非典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸潤腺癌（MIA）、浸潤性腺癌（IAC）[6]。EGFR 突變信息由二代測序 NGS 方法獲得（廣州燃石醫學檢驗所有限公司，測序儀 Illumina MiSeqDx 平臺）。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 19.0 軟件進行數據分析。在單因素分析（性別、年齡、病理類型、病變部位、結節直徑、結節性質、RLP、DLP、EGFR 突變）中采用卡方檢驗，同時采用二元 logistic 多因素回歸分析。其中性別、部位、病理類型、性質、RLP、EGFR 突變為分類變量，年齡、直徑和 DLP 為數值變量。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
納入 168 例小結節型ⅠA 期肺腺癌患者，VPI（+）20 例（11.9%），VPI（?）148 例（88.1%）；59 例男性患者中 VPI（+）10 例，109 例女性患者中 VPI（+）10 例；左肺 67 例中 VPI（+）9 例，右肺 109 例中 VPI（+）11 例。有、無 VPI 患者在性別、年齡、病灶部位的差異無統計學意義（χ2=2.029，P=0.139；χ2=2.025，P=0.135；χ2=0.246，P=0.621）。病灶直徑平均（1.36±0.75）cm，在有、無 VPI 患者間差異有統計學意義（χ2=11.936，P<0.000）。有、無 VPI 患者在結節性質、病理類型、RLP、DLP、EGFR 突變的差異有統計學意義（P 均<0.05）；見表 1。二元 logistic 多因素回歸分析發現結節直徑、結節性質、RLP、DLP、EGFR 突變是小結節型 ⅠA 期肺腺癌 VPI 的獨立危險因素（P 均<0.05）；見表 2。
表1
168 例小結節型肺腺癌患者發生胸膜侵犯的單因素分析（例）
表2
168 例小結節型肺腺癌患者的 logistic 多因素回歸分析
3 討論
胸膜是否侵犯是反映肺腺癌惡性程度的重要征象之一。目前 VPI 的診斷手段主要依賴于活檢或者手術標本的病理檢測。通過彈力纖維（elastic fibers，EFs）染色可以識別臟層胸膜 4 層組織學結構，其中 EFs 層為最重要的解剖標志。第7版肺癌 TNM 分期中指出：PL0 為腫瘤細胞尚未累及 EFs 層，PL1 為侵犯并超過臟層胸膜 EFs 層，PL2 則侵犯并突破臟層胸膜層，PL3 則突破壁層胸膜并侵犯胸壁。PL1 和 PL2 被歸為 VPI 陽性組，而 PL0 被歸為 VPI 陰性組。直徑≤3 cm，不伴淋巴結和遠處轉移的 VPI 陰性肺腺癌歸為ⅠA（T1N0M0）期，而 VPI 陽性腺癌為ⅠB（T2aN0M0）期[7]。在常規蘇木精-伊紅（HE）染色不能判定 PL0 和 PL1 時，肺癌研究國際協會（IASLC）建議必須使用 EFs 染色[8]。雖然病理學研究在 VPI 領域取得了一定進展，目前仍然面臨一些難題：（1）標本條件限制，在取材時任何破壞 EFs 層完整性的操作均可以導致 VPI 判定誤差；（2）隱匿性 VPI 的判定：病理科醫師常常會主觀選擇肉眼可見胸膜有凹陷或者病灶鄰近胸膜處進行取材檢測，導致選擇偏倚的可能。對無胸膜凹陷、非緊鄰胸膜的病灶，是否存在隱匿性 VPI 目前仍缺乏循證醫學證據；（3）缺乏精準有效的術前評估手段：隨著免疫治療結合立體定向放療（ISABR）[9]、射頻消融[10]等治療方法在早期 NSCLC 中的逐步開展，患者缺乏手術標本 EFs 染色，VPI 的精準預測及分期存在非常大的缺陷。鑒于 VPI 在肺癌的精準診治中的重要地位，通過對表現為小結節的肺腺癌進行 VPI 的預測，可以為診斷、制定治療方案和判定預后提供指導依據。
目前，關于早期肺癌的影像、病理學特征的諸多研究顯示，結節大小、病理類型、胸膜凹陷征等特征性影像學表現均可以為預測判斷小結節良、惡性和浸潤程度提供一定的依據[11-13]。本研究的單因素分析結果顯示以上因素也均與小結節型ⅠA 期肺腺癌 VPI 密切相關，我們還發現肺結節性質與 VPI 有統計學關聯（P<0.000），進一步分析顯示實性結節發生 VPI 的概率大于磨玻璃樣結節（P<0.001）和混合性結節（P=0.012），混合性結節發生侵犯的概率大于磨玻璃樣結節（P=0.041），說明隨著實性成分的增加，小結節侵犯胸膜的概率增加。有報道顯示肺部結節內實性成分越多，其惡性可能性越高，淋巴結轉移及術后復發的可能性也越大[14]，本研究結果與該結論具有一定程度的相似性。有趣的是，Ting 等[15]最新研究結果提示部分實性結節與實性結節臨床病理特征存在差異，腫瘤實性成分比例、實性成分大小和結節大小均不能預測部分實性結節患者的預后，但該研究中未納入 VPI 信息。除實性成分比例外，有研究結果顯示結節的大小也是預后相關獨立危險因素[16]。本研究結果顯示隨結節直徑增加，VPI 比例也逐步升高，此外，DLP 越小，VPI 概率越大，這也提示即使是鄰近胸膜的結節，如果結節直徑較大時，必須考慮更徹底的手術切除方式以保證腫瘤根治性。與 Shimizu 等[17]的研究結果一致的是，本組研究表明結節的病理類型也與小結節是否侵犯胸膜相關（P=0.006），提示 VPI 的發生與腫瘤細胞的分化密切相關。雖然 Bellier 等[18]報道了右肺上葉是肺結節惡性的危險因素（RR=2.67，95%CI 1.20～5.91），本組研究結果顯示 VPI 的發生部位無明顯特異性。
本研究中，35 例影像學胸膜凹陷征陽性患者（18 例 RLP4 型、17 例 RLP5 型）病理未提示 VPI，說明胸膜皺縮或結節-胸膜連接不一定發生 VPI。Gallagher 等[19]提出胸膜凹陷與成纖維細胞增生和炎癥浸潤相關，胸膜凹陷征僅反映了纖維牽拉胸膜，而非 VPI。本組影像學 RLP 總體數據表明，RLP4 型、RLP5 型（15/50，30.0%）VPI 發生率較 RLP1 型、RLP2 型和 RLP3 型（5/118，4.24%）高，提示在 VPI 患者中，有更高的胸膜凹陷征發生率；而 1 例 RLP1 型患者存在病理證實的 VPI，提示隱匿性 VPI 可能性。我們以 RLP 分型的結果與以其它胸膜相關性方法分析的結果基本一致[20]。目前臨床影像學對胸膜凹陷征明顯患者的診斷研究相對深入，但對如 RLP1 型的長期觀察患者，如何評估其 VPI 的可能性，則需要結合其它手段，因而綜合多學科檢測的診斷方法受到青睞。鮑彤等[21]發現在影像學特征預測孤立性肺結節惡性概率的模型中加入血清 CEA 和 Cyfra21-1，提高了預測準確性。Le 等[22]發現存在 EGFR 突變的肺周圍腺癌可調控 microRNA-135b 過表達進而侵襲胸膜，與本研究 VPI（+）組患者 EGFR 比例明顯升高的結果一致，為今后臨床病理-影像-生物學綜合診斷 VPI 提供了新思路。
早期預測肺部小結節 VPI 不但可以指導制定個體化的治療策略，同時也為判定預后提供依據。本研究發現在小結節型ⅠA 期肺腺癌中，患者結節直徑、結節性質、病理類型、影像學特征和 EGFR 突變與 VPI 相關。但本研究仍存在著一些缺陷，如回顧性研究無法做到患者的隨機分布；昂貴的檢測費用導致患者分子生物學檢測的局限性；VPI 陽性患者數目相對較少，導致未能對病理分子分型進行進一步的分層分析，且 VPI 患者的手術方式和生存數據未能納入分析。我們期待多中心、前瞻性的研究對本研究結果進行驗證與拓展，為小結節型ⅠA 期肺腺癌 VPI 的預測評估建立精準的影像-病理-生物學綜合模型。
利益沖突：無。
肺癌死亡率居世界首位，嚴重危害人類健康[1]。近年來，隨著低劑量螺旋 CT 的廣泛應用，肺部小結節的檢出率從 0.2% 升高至 40%～60%[2]，而其中小結節型肺腺癌的比例也正同步上升。手術切除是早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）最主要的治療手段。但合并臟層胸膜侵犯（visceral pleural invasion，VPI）的 NSCLC 預后不佳[3]，更容易產生淋巴結及遠處轉移，因此手術切除后需接受輔助化療。第 8 版肺癌 TNM 分期標準指出：早期 NSCLC 侵犯臟層胸膜時 TNM 分期應從ⅠA 期（T1N0M0）提升至ⅠB 期（T2aN0M0）[4]。對小結節型肺腺癌亦不例外，其精準分期對治療方案優化及預后判斷至關重要。通過探討肺腺癌胸膜侵犯的相關因素，有助于術前與患者溝通及交代病情，有助于術者術中對手術方案的制定。目前對于小結節型肺腺癌 VPI 預測的報道仍較少，本文將通過回顧性分析小結節型肺腺癌患者的臨床資料，探討直徑≤3 cm 肺腺癌 VPI 的相關危險因素，以期為制定診治方案提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）2016 年 6 月至 2017 年 12 月連續行手術切除的 512 例肺部小結節患者的臨床資料。納入標準：（1）CT 檢查確診為肺部小結節（病灶最大徑≤3 cm）；（2）經病理學檢查確診為肺腺癌；（3）未合并脈管及支氣管侵犯；（4）系統性淋巴結清掃顯示無縱隔及肺門淋巴結轉移；（5）資料相對完整且患者及其家屬知情同意。排除標準：（1）結節直徑>3 cm；（2）病理檢查結果為鱗癌、腺鱗癌、大細胞癌以及良性病變；（3）有其他惡性腫瘤病史。最終 168 例小結節型肺腺癌患者入組分析，其中男 59 例、女 109 例，年齡 28～83（58.7±11.5）歲。
1.2 檢查方法
1.2.1 CT 圖像采集
采用西門子 CT（SOMATOM Force CT）進行掃描。參數設置：探測器 192 mm×0.6 mm，千伏：Sn100 kV，毫安秒：CARE Dose 4D，采用 ADMIRE 迭代重建，分辨率：512×512 矩陣，Pitch 值 1.2，掃描時長約 3 s。
1.2.2 影像參數的測定
由兩名 10 年以上影像診斷工作經驗的醫師在不知道病理及臨床資料的情況下閱片、分析及診斷，并記錄 CT 表現，兩人診斷意見不一致時，采用協商的辦法解決。結合 CT 三維重建分別測定、記錄結節直徑，結節性質（實性結節、部分實性結節或磨玻璃樣結節）[5]，評估腫瘤-胸膜間位置關系，包括病變部位、病變至胸膜最小距離（DLP）和腫瘤-胸膜空間位置分型（RLP）。DLP 為 CT 上結節最大徑平面測量結節到胸膜的最短距離。RLP 可分為 5 種類型：（1）病變和胸膜無接觸；（2）病灶表面和胸膜表面有線狀連續，但胸膜無皺縮；（3）病灶與胸膜緊鄰，但胸膜無皺縮；（4）病灶表面和胸膜表面有一條或多條線狀連續，胸膜有皺縮；（5）病灶與胸膜有較寬的基底接觸（接觸面弧距>結節最大徑的 50%），胸膜有皺縮。4 型和 5 型為胸膜凹陷征陽性組，而其他型為陰性組；見圖 1。
圖1
早期肺腺癌 RLP 分型示意圖及病例圖
a：RLP 1 型，病變和胸膜無接觸；b：RLP 2 型，病灶表面和胸膜表面有線狀連續，但胸膜無皺縮；c：RLP 3 型，病灶和胸膜緊鄰，但胸膜無皺縮；d：RLP 4 型，病灶表面和胸膜表面有線狀連續，胸膜有皺縮；e：RLP 5 型，病灶與胸膜有較寬的基底接觸，胸膜有皺縮
1.2.3 結節的病理檢測
病理分型、是否有胸膜侵犯以及表皮生長因子受體（EGFR）突變信息由穿刺或手術標本檢測結果獲得。病理分析由兩名胸部病理診斷高年資醫師完成，對病理分型及有、無 VPI 進行獨立評估，兩人診斷意見不一致時，采用協商的辦法解決。根據病理檢查結果，結節被分為非典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸潤腺癌（MIA）、浸潤性腺癌（IAC）[6]。EGFR 突變信息由二代測序 NGS 方法獲得（廣州燃石醫學檢驗所有限公司，測序儀 Illumina MiSeqDx 平臺）。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 19.0 軟件進行數據分析。在單因素分析（性別、年齡、病理類型、病變部位、結節直徑、結節性質、RLP、DLP、EGFR 突變）中采用卡方檢驗，同時采用二元 logistic 多因素回歸分析。其中性別、部位、病理類型、性質、RLP、EGFR 突變為分類變量，年齡、直徑和 DLP 為數值變量。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
納入 168 例小結節型ⅠA 期肺腺癌患者，VPI（+）20 例（11.9%），VPI（?）148 例（88.1%）；59 例男性患者中 VPI（+）10 例，109 例女性患者中 VPI（+）10 例；左肺 67 例中 VPI（+）9 例，右肺 109 例中 VPI（+）11 例。有、無 VPI 患者在性別、年齡、病灶部位的差異無統計學意義（χ2=2.029，P=0.139；χ2=2.025，P=0.135；χ2=0.246，P=0.621）。病灶直徑平均（1.36±0.75）cm，在有、無 VPI 患者間差異有統計學意義（χ2=11.936，P<0.000）。有、無 VPI 患者在結節性質、病理類型、RLP、DLP、EGFR 突變的差異有統計學意義（P 均<0.05）；見表 1。二元 logistic 多因素回歸分析發現結節直徑、結節性質、RLP、DLP、EGFR 突變是小結節型 ⅠA 期肺腺癌 VPI 的獨立危險因素（P 均<0.05）；見表 2。
表1
168 例小結節型肺腺癌患者發生胸膜侵犯的單因素分析（例）
表2
168 例小結節型肺腺癌患者的 logistic 多因素回歸分析
3 討論
胸膜是否侵犯是反映肺腺癌惡性程度的重要征象之一。目前 VPI 的診斷手段主要依賴于活檢或者手術標本的病理檢測。通過彈力纖維（elastic fibers，EFs）染色可以識別臟層胸膜 4 層組織學結構，其中 EFs 層為最重要的解剖標志。第7版肺癌 TNM 分期中指出：PL0 為腫瘤細胞尚未累及 EFs 層，PL1 為侵犯并超過臟層胸膜 EFs 層，PL2 則侵犯并突破臟層胸膜層，PL3 則突破壁層胸膜并侵犯胸壁。PL1 和 PL2 被歸為 VPI 陽性組，而 PL0 被歸為 VPI 陰性組。直徑≤3 cm，不伴淋巴結和遠處轉移的 VPI 陰性肺腺癌歸為ⅠA（T1N0M0）期，而 VPI 陽性腺癌為ⅠB（T2aN0M0）期[7]。在常規蘇木精-伊紅（HE）染色不能判定 PL0 和 PL1 時，肺癌研究國際協會（IASLC）建議必須使用 EFs 染色[8]。雖然病理學研究在 VPI 領域取得了一定進展，目前仍然面臨一些難題：（1）標本條件限制，在取材時任何破壞 EFs 層完整性的操作均可以導致 VPI 判定誤差；（2）隱匿性 VPI 的判定：病理科醫師常常會主觀選擇肉眼可見胸膜有凹陷或者病灶鄰近胸膜處進行取材檢測，導致選擇偏倚的可能。對無胸膜凹陷、非緊鄰胸膜的病灶，是否存在隱匿性 VPI 目前仍缺乏循證醫學證據；（3）缺乏精準有效的術前評估手段：隨著免疫治療結合立體定向放療（ISABR）[9]、射頻消融[10]等治療方法在早期 NSCLC 中的逐步開展，患者缺乏手術標本 EFs 染色，VPI 的精準預測及分期存在非常大的缺陷。鑒于 VPI 在肺癌的精準診治中的重要地位，通過對表現為小結節的肺腺癌進行 VPI 的預測，可以為診斷、制定治療方案和判定預后提供指導依據。
目前，關于早期肺癌的影像、病理學特征的諸多研究顯示，結節大小、病理類型、胸膜凹陷征等特征性影像學表現均可以為預測判斷小結節良、惡性和浸潤程度提供一定的依據[11-13]。本研究的單因素分析結果顯示以上因素也均與小結節型ⅠA 期肺腺癌 VPI 密切相關，我們還發現肺結節性質與 VPI 有統計學關聯（P<0.000），進一步分析顯示實性結節發生 VPI 的概率大于磨玻璃樣結節（P<0.001）和混合性結節（P=0.012），混合性結節發生侵犯的概率大于磨玻璃樣結節（P=0.041），說明隨著實性成分的增加，小結節侵犯胸膜的概率增加。有報道顯示肺部結節內實性成分越多，其惡性可能性越高，淋巴結轉移及術后復發的可能性也越大[14]，本研究結果與該結論具有一定程度的相似性。有趣的是，Ting 等[15]最新研究結果提示部分實性結節與實性結節臨床病理特征存在差異，腫瘤實性成分比例、實性成分大小和結節大小均不能預測部分實性結節患者的預后，但該研究中未納入 VPI 信息。除實性成分比例外，有研究結果顯示結節的大小也是預后相關獨立危險因素[16]。本研究結果顯示隨結節直徑增加，VPI 比例也逐步升高，此外，DLP 越小，VPI 概率越大，這也提示即使是鄰近胸膜的結節，如果結節直徑較大時，必須考慮更徹底的手術切除方式以保證腫瘤根治性。與 Shimizu 等[17]的研究結果一致的是，本組研究表明結節的病理類型也與小結節是否侵犯胸膜相關（P=0.006），提示 VPI 的發生與腫瘤細胞的分化密切相關。雖然 Bellier 等[18]報道了右肺上葉是肺結節惡性的危險因素（RR=2.67，95%CI 1.20～5.91），本組研究結果顯示 VPI 的發生部位無明顯特異性。
本研究中，35 例影像學胸膜凹陷征陽性患者（18 例 RLP4 型、17 例 RLP5 型）病理未提示 VPI，說明胸膜皺縮或結節-胸膜連接不一定發生 VPI。Gallagher 等[19]提出胸膜凹陷與成纖維細胞增生和炎癥浸潤相關，胸膜凹陷征僅反映了纖維牽拉胸膜，而非 VPI。本組影像學 RLP 總體數據表明，RLP4 型、RLP5 型（15/50，30.0%）VPI 發生率較 RLP1 型、RLP2 型和 RLP3 型（5/118，4.24%）高，提示在 VPI 患者中，有更高的胸膜凹陷征發生率；而 1 例 RLP1 型患者存在病理證實的 VPI，提示隱匿性 VPI 可能性。我們以 RLP 分型的結果與以其它胸膜相關性方法分析的結果基本一致[20]。目前臨床影像學對胸膜凹陷征明顯患者的診斷研究相對深入，但對如 RLP1 型的長期觀察患者，如何評估其 VPI 的可能性，則需要結合其它手段，因而綜合多學科檢測的診斷方法受到青睞。鮑彤等[21]發現在影像學特征預測孤立性肺結節惡性概率的模型中加入血清 CEA 和 Cyfra21-1，提高了預測準確性。Le 等[22]發現存在 EGFR 突變的肺周圍腺癌可調控 microRNA-135b 過表達進而侵襲胸膜，與本研究 VPI（+）組患者 EGFR 比例明顯升高的結果一致，為今后臨床病理-影像-生物學綜合診斷 VPI 提供了新思路。
早期預測肺部小結節 VPI 不但可以指導制定個體化的治療策略，同時也為判定預后提供依據。本研究發現在小結節型ⅠA 期肺腺癌中，患者結節直徑、結節性質、病理類型、影像學特征和 EGFR 突變與 VPI 相關。但本研究仍存在著一些缺陷，如回顧性研究無法做到患者的隨機分布；昂貴的檢測費用導致患者分子生物學檢測的局限性；VPI 陽性患者數目相對較少，導致未能對病理分子分型進行進一步的分層分析，且 VPI 患者的手術方式和生存數據未能納入分析。我們期待多中心、前瞻性的研究對本研究結果進行驗證與拓展，為小結節型ⅠA 期肺腺癌 VPI 的預測評估建立精準的影像-病理-生物學綜合模型。
利益沖突：無。
