引用本文： 萬東, 谷天祥, 師恩祎, 錢程. 深低溫停循環手術后急性腎損傷的臨床研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(10): 973-978. doi: 10.7507/1007-4848.201901005 復制
急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是臨床上較為常見的危重癥，亦是深低溫停循環（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）術后常見且嚴重的并發癥，對患者預后及住院死亡有明顯影響。1975 年 Griepp 等[1]率先將 DHCA 技術應用于主動脈弓部手術，并取得良好的臨床效果，其后該技術被廣泛用于心臟大血管外科手術。隨著心臟外科手術技術的不斷提升及麻醉水平的提高，心臟手術后患者死亡率顯著降低，但 AKI 的發生率卻仍處于較高水平。研究表明，DHCA 術后 AKI 的發生率為 11%～66%[2-5]，且有 1.2%～11% 的患者需連續性腎臟替代治療（CRRT）[4, 6-8]，究其原因：首先，需 DHCA 手術患者疾病本身病變較重；其次，DHCA 需經歷降溫、停循環及復溫過程，這一系列過程會對患者機體產生較大影響，加重腎臟缺血-再灌注損傷，且會延長體外循環時間，最終使 DHCA 術后 AKI 的發生率處于較高水平。因此，DHCA 術后并發 AKI 的早期診斷、及時干預和治療以期改善患者預后成為臨床亟待解決的問題。
本研究采用 2012 年改善全球腎臟疾病預后組織（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）制訂的 AKI 診斷標準，旨在探究 DHCA 術后 AKI 的發病情況，探討術后發生 AKI 的相關危險因素及患者預后情況，建立相對準確的術前風險評估策略及防治措施。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2014 年 1 月至 2018 年 10 月在我院心臟外科行 DHCA 手術 252 例患者的臨床資料，其中男 179 例、女 73 例，平均年齡（53.6±11.6）歲。急性 Stanford A 型主動脈夾層 178 例，183 例患者行急診手術。
相關定義：（1）術前（serum creatinine，Scr）基線值：進行心臟大血管外科 DHCA 手術前 7 d 內檢測到的最后一次 Scr 數值；（2）高血壓病：有明確的高血壓病史或入院體格檢查收縮壓>140 mm Hg 和/或舒張壓>90 mm Hg；（3）糖尿病：既往明確的糖尿病史或正在使用降糖藥物；（4）腦血管病：既往腦卒中史；（5）慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）：既往 COPD 病史和/或藥物治療；（6）腎毒性藥物：氨基糖苷類、第一代頭孢霉素、復方新諾明磺胺類、兩性霉素、萬古多肽類等抗微生物藥物；（7）根據估測腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）對患者術前腎功能分級：輕度腎功能不全［eGFR 60～89 mL/（min·1.73 m2）］59 例（AKI 組 48 例，非 AKI 組 11 例），中度腎功能不全［eGFR 30～59 mL/（min·1.73 m2）］24 例（AKI 組 19 例，非 AKI 組 5 例），重度腎功能不全［eGFR<30 mL/（min·1.73 m2）］8 例（AKI 組 8 例，非 AKI 組 0 例），余正常。eGFR 的估算方法采用基于中國人群改良 MDRD 公式：eGFR［mL/（min·1.73 m2）］=186×Scr-1.154×年齡－0.203×（女性×0.742）×（華人×1.233），采用堿性苦味酸動力法 BeckmanCX3 生化分析儀計算；（8）Cleveland 評分標準為：女性、充血性心力衰竭、左心室射血分數<35%、使用胰島素控制血糖的糖尿病、心臟手術史、單獨的瓣膜手術各計 1 分；主動脈內球囊反搏的使用、COPD、急診手術、冠狀動脈旁路移植術聯合瓣膜手術、其他心臟手術、術前 Scr 1.2～2.1 mg/dL 各計 2 分 、術前 Scr≥2.1 mg/dL 計 5 分。該評分最大得分為 17 分，最小為 0 分。分值越大，發生 AKI 的風險越高[9]。
1.2 手術方法
手術類型包括：升主動脈置換、主動脈弓置換及降主動脈支架置入術，包括同期行 David 術（保留主動脈瓣的主動脈根部置換術）手術、Bentall 術（帶瓣人工血管主動脈根部置換+雙側冠狀動脈開口移植術）手術、Wheat 術（保留主動脈竇的主動脈瓣和升主動脈置換術）及其他心臟手術。
所有患者均在氣管內插管、靜脈吸入復合全身麻醉下施行手術。經腋動脈和股動脈及上下腔靜脈插管建立體外循環，全身降溫，阻斷升主動脈，灌注冷血心臟停搏液，先完成主動脈近心端操作；鼻咽溫降至 20℃ 左右時，暫停體外循環，阻斷頭臂動脈，進行選擇性腦灌注［流量減低至 5～10 mL/（kg·min）］；進行相關手術操作，在完成遠端血管操作后（適時排氣），阻斷近端人工血管，恢復體外循環并開始復溫，將四分支人工血管近端與升主動脈做端端吻合。再次排氣后開放阻斷鉗，心臟復跳，完成手術。適時完成其他心臟手術。
采用 2012 年 KDIGO 制定的 AKI 診斷標準：即 48 h 內 Scr 升高≥26.5 mmol/L（≥0.3 mg/dL）或 Scr 升高超過基線值的 1.5 倍及以上，且明確或經推測上述情況發生 7 d 內；或尿量<0.5 mL/（kg·h）持續 6 h 以上，滿足以上條件之一者即可診斷 AKI。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 22.0 統計軟件對數據進行處理及分析。對計量資料數據進行正態性檢驗后，正態分布計量資料用均數±標準差（
）表示，組間均數比較采用 Student’s t 檢驗；非正態分布計量資料用中位數（P25，P75）表示，組間中位數比較用 Mann-Whitney U 非參數檢驗；計數資料用例數及所占比例表示，組間率的比較采用 χ2 檢驗（四格表中每個格子的期望頻數 E≥5，且總例數≥40 時，采用 Pearson χ2 檢驗；雖總例數≥40，但其中有一個格子期望頻數 1≤E<5 時，采用連續性校正 χ2 檢驗）。采用單因素及多因素 logistic 回歸模型分析 AKI 相關危險因素。所有檢驗均為雙側檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
252 例患者中有 174 例發生 AKI，其發生率為 69.0%（174/252）；其中 49 例行 CRRT，發生率為 19.4%（49/252），死亡率為 6.9%（12/174）；院內死亡率為 7.9%（20/252），全部發生在 AKI 組患者中；術后體外膜肺氧合（ECMO）輔助治療的使用率為 6.7%（17/252），AKI 組 15 例，非 AKI 組 2 例，其中 9 例應用 ECMO 的患者發生院內死亡，死亡率為 52.9%（9/17），死亡患者都是 AKI 組患者。這表明 DHCA 術后發生 AKI 患者需 CRRT 的可能性較大，且住院死亡率明顯增加；需 ECMO 輔助治療患者的死亡率高達 50% 以上。兩組患者臨床資料比較見表 1、表 2。
表1
DHCA 手術后 AKI 臨床資料比較［
/例（%）/中位數（范圍）］
表2
DHCA 手術術后 AKI 臨床資料進一步比較［例（%）］
單因素分析結果顯示：患者年齡、體重指數≥28 kg/m2、左心室射血分數<55%、術前血清肌酐值≥110 μmol/L、術前 eGFR、Cleveland 評分分值及術中體外循環時間、術中輸注紅細胞、術中輸注血漿、術后機械通氣時間≥40 h 組間差異有統計學意義（P<0.05），表明這些因素可能導致術后 AKI 的發生風險增加；而患者性別、術前合并高血壓病、術前合并糖尿病、腦血管病、術前急性心肌梗死、術前行冠狀動脈造影檢查、大血管夾層不同程度累及腎動脈、手術時間、主動脈阻斷時間、DHCA 時間、停循環時鼻咽溫、術中最低鼻咽溫、術中使用烏絲他丁、術中使用腎毒性藥物、術后 48 h 胸腔引流量、術后 24 h 內輸注血漿、二次開胸止血、術后早期使用強心藥、術后早期使用縮血管藥物及術后使用 ECMO 組間差異無統計學意義（P>0.05，表 3），但不能認為這些因素不增加術后 AKI 風險。
表3
DHCA 手術術后 AKI 單因素 logistic 回歸分析［
/例（%）］
多因素 logistic 回歸分析結果顯示：患者年齡［OR=1.040，95%CI（1.017，1.064），P=0.001］、BMI≥28 kg/m2［OR=2.335，95%CI（1.093，4.990），P=0.029］、eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）［OR=2.044，95%CI（1.082，3.863），P=0.028］、術前 Cleveland 評分［OR=1.300，95%CI（1.054，1.604），P=0.014］、術中體外循環時間［OR=1.009，95%CI（1.002，1.017），P=0.014］在兩組間差異有統計學意義；見表 4。
表4
DHCA 手術術后 AKI 的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
DHCA 技術被廣泛應用于心臟大血管外科手術，是一種將機體體溫降低到一定程度來降低機體代謝率、延緩細胞活動的方法；旨在通過降低組織代謝與耗氧，提高機體對缺氧的耐受性。DHCA 需經歷降溫、停循環及復溫過程，這一系列過程會對患者機體產生較大影響，加重腎臟缺血-再灌注損傷，從而使術后 AKI 的發生率顯著增加。本研究中，AKI 的發生率為 69%（174/252），CRRT 使用率為 19.4%（49/252）。研究表明 DHCA 時間是術后 AKI 發生的獨立危險因素，但 Elhmidi 等[10]研究提示 DHCA 時間不是術后發生 AKI 的獨立危險因素，本研究結果提示 DHCA 時間不是術后發生 AKI 的危險因素，故關于 DHCA 時間對 DHCA 術后 AKI 的影響需進一步研究。
本研究結果顯示：DHCA 術后發生 AKI 的患者術后住院死亡風險明顯高于非 AKI 組患者，且 AKI 組患者的 ECMO 使用率較非 AKI 組高，表明 DHCA 術后發生 AKI 的患者更易出現心肺功能不全，需要接受膜肺裝置輔助心肺功能，且其死亡率明顯增加。因此，可以認為 DHCA 術后發生 AKI 的患者預后較未發生 AKI 的患者要差。
本研究中體外循環時間為 DHCA 術后 AKI 發生的危險因素，與多數研究結論一致[11-12]，考慮為體外循環過程對腎臟造成的缺血-再灌注損傷，越長的體外循環時間對腎臟的打擊越大，造成的腎臟缺血-再灌注損傷越重，術后 AKI 的發生率也就越高。本研究中體外循環時間亦是 DHCA 術后 AKI 發生的獨立危險因素。隨著心臟大血管外科技術的不斷成熟、體外循環水平提升及麻醉水平的提高，未來手術有望在縮短手術時間、體外循環時間等方面降低 DHCA 術后 AKI 的發病率，提高手術治療效果，減少住院死亡。
患者術前基線資料對 DHCA 術后腎功能有一定的影響：（1）年齡：隨著年齡的增長，機體功能退化，抗打擊能力較弱，導致患者術后出現腎功能不全及腎功能恢復較慢。本研究中年齡為 DHCA 術后 AKI 發生的獨立危險因素，與多項研究結果一致；（2）BMI：有研究表明超重患者在體外循環術后發生 AKI 的風險增加，本研究中 BMI≥28 kg/m2為 DHCA 術后 AKI 發生的獨立危險因素；超重患者通常血壓較高，體外循環術中可通過提高灌注壓力來增加腎臟血流灌注，可一定程度降低術后 AKI 發生幾率；（3）術前 Scr 水平、eGFR：研究表明術前 Scr 水平及 eGFR 能不同程度反映患者術前基礎腎功能狀態，本研究中術前 Scr 值≥110 μmol/L 及 eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）均為 DHCA 術后 AKI 發生的危險因素，其中 eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）為 DHCA 手術的獨立危險因素，表明對于術前有 Scr 及 eGFR 異常的患者，可通過適當提高術中灌注壓，術中術后避免使用腎毒性藥物等措施來降低術后發生 AKI 的風險。
研究[13]表明 Cleveland 評分對心臟手術術后需要CRRT的急性腎功能不全有較好的預測價值，而且可以預測心臟術后 AKI 的發生。本研究中 Cleveland 評分為 DHCA 術后 AKI 發生的獨立危險因素，表明術前 Cleveland 評分分值越高的患者，術后發生 AKI 的風險越高，因此，Cleveland 評分可用于 DHCA 術后發生 AKI 的風險評估模型。對于此類患者，應警惕其高危性，制定合適的手術策略及術后治療措施，以期降低其 AKI 的發生風險。
庫存血在儲存期間發生形態學變化，將其輸入患者體內后全身炎癥反應被激活，加之輸入機體的紅細胞攜氧能力明顯不足導致全身組織的炎癥應激反應加劇，輸注庫存血的患者更容易出現腎臟血供不足，導致腎功能不全加重，最終使 DHCA 術后 AKI 及需 CRRT 的 AKI 發生率增加[14]。我們的研究發現，術中輸注異體儲存紅細胞為 DHCA 術后 AKI 發生的危險因素。因此，減少術中庫存血輸注可在一定程度上降低 DHCA 術后 AKI 的發生率。
本研究為觀察性研究，且為單中心數據的回顧性研究，不能確定有意義的影響因素與 AKI 發生的因果關系，不足以代表疾病分布特點及臨床問題的復雜性。未納入本研究的相關因素對 DHCA 術后 AKI 的發生亦存在影響。其次，本研究的終點為患者出院，無隨訪數據資料，沒有進一步分析 AKI 患者的遠期療效及結局。總之，對 DHCA 術后 AKI 的發生發展進行合理預測，實行有效的預防治療措施，有待進一步大規模的、多中心的前瞻性研究。
利益沖突：無。
急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是臨床上較為常見的危重癥，亦是深低溫停循環（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）術后常見且嚴重的并發癥，對患者預后及住院死亡有明顯影響。1975 年 Griepp 等[1]率先將 DHCA 技術應用于主動脈弓部手術，并取得良好的臨床效果，其后該技術被廣泛用于心臟大血管外科手術。隨著心臟外科手術技術的不斷提升及麻醉水平的提高，心臟手術后患者死亡率顯著降低，但 AKI 的發生率卻仍處于較高水平。研究表明，DHCA 術后 AKI 的發生率為 11%～66%[2-5]，且有 1.2%～11% 的患者需連續性腎臟替代治療（CRRT）[4, 6-8]，究其原因：首先，需 DHCA 手術患者疾病本身病變較重；其次，DHCA 需經歷降溫、停循環及復溫過程，這一系列過程會對患者機體產生較大影響，加重腎臟缺血-再灌注損傷，且會延長體外循環時間，最終使 DHCA 術后 AKI 的發生率處于較高水平。因此，DHCA 術后并發 AKI 的早期診斷、及時干預和治療以期改善患者預后成為臨床亟待解決的問題。
本研究采用 2012 年改善全球腎臟疾病預后組織（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）制訂的 AKI 診斷標準，旨在探究 DHCA 術后 AKI 的發病情況，探討術后發生 AKI 的相關危險因素及患者預后情況，建立相對準確的術前風險評估策略及防治措施。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2014 年 1 月至 2018 年 10 月在我院心臟外科行 DHCA 手術 252 例患者的臨床資料，其中男 179 例、女 73 例，平均年齡（53.6±11.6）歲。急性 Stanford A 型主動脈夾層 178 例，183 例患者行急診手術。
相關定義：（1）術前（serum creatinine，Scr）基線值：進行心臟大血管外科 DHCA 手術前 7 d 內檢測到的最后一次 Scr 數值；（2）高血壓病：有明確的高血壓病史或入院體格檢查收縮壓>140 mm Hg 和/或舒張壓>90 mm Hg；（3）糖尿病：既往明確的糖尿病史或正在使用降糖藥物；（4）腦血管病：既往腦卒中史；（5）慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）：既往 COPD 病史和/或藥物治療；（6）腎毒性藥物：氨基糖苷類、第一代頭孢霉素、復方新諾明磺胺類、兩性霉素、萬古多肽類等抗微生物藥物；（7）根據估測腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）對患者術前腎功能分級：輕度腎功能不全［eGFR 60～89 mL/（min·1.73 m2）］59 例（AKI 組 48 例，非 AKI 組 11 例），中度腎功能不全［eGFR 30～59 mL/（min·1.73 m2）］24 例（AKI 組 19 例，非 AKI 組 5 例），重度腎功能不全［eGFR<30 mL/（min·1.73 m2）］8 例（AKI 組 8 例，非 AKI 組 0 例），余正常。eGFR 的估算方法采用基于中國人群改良 MDRD 公式：eGFR［mL/（min·1.73 m2）］=186×Scr-1.154×年齡－0.203×（女性×0.742）×（華人×1.233），采用堿性苦味酸動力法 BeckmanCX3 生化分析儀計算；（8）Cleveland 評分標準為：女性、充血性心力衰竭、左心室射血分數<35%、使用胰島素控制血糖的糖尿病、心臟手術史、單獨的瓣膜手術各計 1 分；主動脈內球囊反搏的使用、COPD、急診手術、冠狀動脈旁路移植術聯合瓣膜手術、其他心臟手術、術前 Scr 1.2～2.1 mg/dL 各計 2 分 、術前 Scr≥2.1 mg/dL 計 5 分。該評分最大得分為 17 分，最小為 0 分。分值越大，發生 AKI 的風險越高[9]。
1.2 手術方法
手術類型包括：升主動脈置換、主動脈弓置換及降主動脈支架置入術，包括同期行 David 術（保留主動脈瓣的主動脈根部置換術）手術、Bentall 術（帶瓣人工血管主動脈根部置換+雙側冠狀動脈開口移植術）手術、Wheat 術（保留主動脈竇的主動脈瓣和升主動脈置換術）及其他心臟手術。
所有患者均在氣管內插管、靜脈吸入復合全身麻醉下施行手術。經腋動脈和股動脈及上下腔靜脈插管建立體外循環，全身降溫，阻斷升主動脈，灌注冷血心臟停搏液，先完成主動脈近心端操作；鼻咽溫降至 20℃ 左右時，暫停體外循環，阻斷頭臂動脈，進行選擇性腦灌注［流量減低至 5～10 mL/（kg·min）］；進行相關手術操作，在完成遠端血管操作后（適時排氣），阻斷近端人工血管，恢復體外循環并開始復溫，將四分支人工血管近端與升主動脈做端端吻合。再次排氣后開放阻斷鉗，心臟復跳，完成手術。適時完成其他心臟手術。
采用 2012 年 KDIGO 制定的 AKI 診斷標準：即 48 h 內 Scr 升高≥26.5 mmol/L（≥0.3 mg/dL）或 Scr 升高超過基線值的 1.5 倍及以上，且明確或經推測上述情況發生 7 d 內；或尿量<0.5 mL/（kg·h）持續 6 h 以上，滿足以上條件之一者即可診斷 AKI。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 22.0 統計軟件對數據進行處理及分析。對計量資料數據進行正態性檢驗后，正態分布計量資料用均數±標準差（）表示，組間均數比較采用 Student’s t 檢驗；非正態分布計量資料用中位數（P25，P75）表示，組間中位數比較用 Mann-Whitney U 非參數檢驗；計數資料用例數及所占比例表示，組間率的比較采用 χ2 檢驗（四格表中每個格子的期望頻數 E≥5，且總例數≥40 時，采用 Pearson χ2 檢驗；雖總例數≥40，但其中有一個格子期望頻數 1≤E<5 時，采用連續性校正 χ2 檢驗）。采用單因素及多因素 logistic 回歸模型分析 AKI 相關危險因素。所有檢驗均為雙側檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
252 例患者中有 174 例發生 AKI，其發生率為 69.0%（174/252）；其中 49 例行 CRRT，發生率為 19.4%（49/252），死亡率為 6.9%（12/174）；院內死亡率為 7.9%（20/252），全部發生在 AKI 組患者中；術后體外膜肺氧合（ECMO）輔助治療的使用率為 6.7%（17/252），AKI 組 15 例，非 AKI 組 2 例，其中 9 例應用 ECMO 的患者發生院內死亡，死亡率為 52.9%（9/17），死亡患者都是 AKI 組患者。這表明 DHCA 術后發生 AKI 患者需 CRRT 的可能性較大，且住院死亡率明顯增加；需 ECMO 輔助治療患者的死亡率高達 50% 以上。兩組患者臨床資料比較見表 1、表 2。
表1
DHCA 手術后 AKI 臨床資料比較［/例（%）/中位數（范圍）］
表2
DHCA 手術術后 AKI 臨床資料進一步比較［例（%）］
單因素分析結果顯示：患者年齡、體重指數≥28 kg/m2、左心室射血分數<55%、術前血清肌酐值≥110 μmol/L、術前 eGFR、Cleveland 評分分值及術中體外循環時間、術中輸注紅細胞、術中輸注血漿、術后機械通氣時間≥40 h 組間差異有統計學意義（P<0.05），表明這些因素可能導致術后 AKI 的發生風險增加；而患者性別、術前合并高血壓病、術前合并糖尿病、腦血管病、術前急性心肌梗死、術前行冠狀動脈造影檢查、大血管夾層不同程度累及腎動脈、手術時間、主動脈阻斷時間、DHCA 時間、停循環時鼻咽溫、術中最低鼻咽溫、術中使用烏絲他丁、術中使用腎毒性藥物、術后 48 h 胸腔引流量、術后 24 h 內輸注血漿、二次開胸止血、術后早期使用強心藥、術后早期使用縮血管藥物及術后使用 ECMO 組間差異無統計學意義（P>0.05，表 3），但不能認為這些因素不增加術后 AKI 風險。
表3
DHCA 手術術后 AKI 單因素 logistic 回歸分析［/例（%）］
多因素 logistic 回歸分析結果顯示：患者年齡［OR=1.040，95%CI（1.017，1.064），P=0.001］、BMI≥28 kg/m2［OR=2.335，95%CI（1.093，4.990），P=0.029］、eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）［OR=2.044，95%CI（1.082，3.863），P=0.028］、術前 Cleveland 評分［OR=1.300，95%CI（1.054，1.604），P=0.014］、術中體外循環時間［OR=1.009，95%CI（1.002，1.017），P=0.014］在兩組間差異有統計學意義；見表 4。
表4
DHCA 手術術后 AKI 的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
DHCA 技術被廣泛應用于心臟大血管外科手術，是一種將機體體溫降低到一定程度來降低機體代謝率、延緩細胞活動的方法；旨在通過降低組織代謝與耗氧，提高機體對缺氧的耐受性。DHCA 需經歷降溫、停循環及復溫過程，這一系列過程會對患者機體產生較大影響，加重腎臟缺血-再灌注損傷，從而使術后 AKI 的發生率顯著增加。本研究中，AKI 的發生率為 69%（174/252），CRRT 使用率為 19.4%（49/252）。研究表明 DHCA 時間是術后 AKI 發生的獨立危險因素，但 Elhmidi 等[10]研究提示 DHCA 時間不是術后發生 AKI 的獨立危險因素，本研究結果提示 DHCA 時間不是術后發生 AKI 的危險因素，故關于 DHCA 時間對 DHCA 術后 AKI 的影響需進一步研究。
本研究結果顯示：DHCA 術后發生 AKI 的患者術后住院死亡風險明顯高于非 AKI 組患者，且 AKI 組患者的 ECMO 使用率較非 AKI 組高，表明 DHCA 術后發生 AKI 的患者更易出現心肺功能不全，需要接受膜肺裝置輔助心肺功能，且其死亡率明顯增加。因此，可以認為 DHCA 術后發生 AKI 的患者預后較未發生 AKI 的患者要差。
本研究中體外循環時間為 DHCA 術后 AKI 發生的危險因素，與多數研究結論一致[11-12]，考慮為體外循環過程對腎臟造成的缺血-再灌注損傷，越長的體外循環時間對腎臟的打擊越大，造成的腎臟缺血-再灌注損傷越重，術后 AKI 的發生率也就越高。本研究中體外循環時間亦是 DHCA 術后 AKI 發生的獨立危險因素。隨著心臟大血管外科技術的不斷成熟、體外循環水平提升及麻醉水平的提高，未來手術有望在縮短手術時間、體外循環時間等方面降低 DHCA 術后 AKI 的發病率，提高手術治療效果，減少住院死亡。
患者術前基線資料對 DHCA 術后腎功能有一定的影響：（1）年齡：隨著年齡的增長，機體功能退化，抗打擊能力較弱，導致患者術后出現腎功能不全及腎功能恢復較慢。本研究中年齡為 DHCA 術后 AKI 發生的獨立危險因素，與多項研究結果一致；（2）BMI：有研究表明超重患者在體外循環術后發生 AKI 的風險增加，本研究中 BMI≥28 kg/m2為 DHCA 術后 AKI 發生的獨立危險因素；超重患者通常血壓較高，體外循環術中可通過提高灌注壓力來增加腎臟血流灌注，可一定程度降低術后 AKI 發生幾率；（3）術前 Scr 水平、eGFR：研究表明術前 Scr 水平及 eGFR 能不同程度反映患者術前基礎腎功能狀態，本研究中術前 Scr 值≥110 μmol/L 及 eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）均為 DHCA 術后 AKI 發生的危險因素，其中 eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）為 DHCA 手術的獨立危險因素，表明對于術前有 Scr 及 eGFR 異常的患者，可通過適當提高術中灌注壓，術中術后避免使用腎毒性藥物等措施來降低術后發生 AKI 的風險。
研究[13]表明 Cleveland 評分對心臟手術術后需要CRRT的急性腎功能不全有較好的預測價值，而且可以預測心臟術后 AKI 的發生。本研究中 Cleveland 評分為 DHCA 術后 AKI 發生的獨立危險因素，表明術前 Cleveland 評分分值越高的患者，術后發生 AKI 的風險越高，因此，Cleveland 評分可用于 DHCA 術后發生 AKI 的風險評估模型。對于此類患者，應警惕其高危性，制定合適的手術策略及術后治療措施，以期降低其 AKI 的發生風險。
庫存血在儲存期間發生形態學變化，將其輸入患者體內后全身炎癥反應被激活，加之輸入機體的紅細胞攜氧能力明顯不足導致全身組織的炎癥應激反應加劇，輸注庫存血的患者更容易出現腎臟血供不足，導致腎功能不全加重，最終使 DHCA 術后 AKI 及需 CRRT 的 AKI 發生率增加[14]。我們的研究發現，術中輸注異體儲存紅細胞為 DHCA 術后 AKI 發生的危險因素。因此，減少術中庫存血輸注可在一定程度上降低 DHCA 術后 AKI 的發生率。
本研究為觀察性研究，且為單中心數據的回顧性研究，不能確定有意義的影響因素與 AKI 發生的因果關系，不足以代表疾病分布特點及臨床問題的復雜性。未納入本研究的相關因素對 DHCA 術后 AKI 的發生亦存在影響。其次，本研究的終點為患者出院，無隨訪數據資料，沒有進一步分析 AKI 患者的遠期療效及結局。總之，對 DHCA 術后 AKI 的發生發展進行合理預測，實行有效的預防治療措施，有待進一步大規模的、多中心的前瞻性研究。
利益沖突：無。
