引用本文： 楊梅, 鄭娥, 林琳, 周洪霞, 馬丹, 張琴. 基于加速康復外科的肺部疾病手術患者院外疼痛管理現狀研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(11): 1098-1102. doi: 10.7507/1007-4848.201902022 復制
醫學理念和微創外科的發展和應用，在實現肺部疾病（尤其是肺癌）早診早治及術后加速康復的同時也使患者和家屬對術后生活質量的要求日益提高。然而手術本身或并發癥導致的不適癥狀（如疼痛、咳嗽、氣促等）嚴重影響患者的就醫體驗和生活質量，已成為困擾醫患雙方的難題。術后癥狀管理是加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重要組成部分，客觀評價肺部疾病患者術后癥狀，分析其產生原因，對于精準干預，提高患者就醫滿意度和生活質量有重要臨床意義[1]。疼痛是肺部疾病患者術后面臨的一個常見臨床癥狀[2]，也是影響患者加速康復和生活質量的重要因素。ERAS 理念的實施有效縮短了患者的住院時間，但患者出院后身心仍處于亟需恢復的階段，尤其對疼痛管理的需求強烈，而目前尚缺乏關于肺部疾病手術患者出院后疼痛管理現狀的報道。本研究基于微信平臺采用簡明疼痛評估量表（brief pain inventory，BPI）對我院肺部疾病術后患者院外疼痛管理現狀進行了調查，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
連續性納入 2017 年 12 月至 2018 年 5 月在我院胸外科出院的肺部手術后患者共 482 例。入組標準：（1）年齡≥18 歲；（2）手術方式為肺葉（單葉或雙葉）切除術，肺癌患者行系統淋巴結清掃術；（3）臨床資料完整且簽署知情同意書；（4）術后康復順利，未發生嚴重出血、乳糜胸、持續性漏氣及其它嚴重并發癥。最終納入病例 449 例，平均年齡 22～83（55.54±11.17）歲，其中男 156 例、女 293 例；胸腔鏡/機器人手術 419 例（93.32%），開胸/中轉開胸手術 30 例（6.68%）；術后住院時間 1～9 d，中位住院時間 3.00（2.00，4.00）d。
1.2 研究方法
我院胸外科與第三方健康科技公司聯合構建出院患者-院外延伸服務體系，通過信息服務運營平臺形成線上線下組合創新服務模式。健康科技公司構建醫、護、患交互式微信平臺，胸外科醫護團隊制訂《胸外科基礎知識》、《胸外科出院患者康復常見問題解答》、《電話/微信平臺巡診記錄表》等形成線上專病知識庫。客服和運營人員經胸外科專病知識培訓考核后通過微信+電話巡查方式對出院患者術后軀體癥狀情況進行調查，疑難重癥問題平臺可轉交至疾病管理師（2 名胸外科主治醫生和 2 名高年資主管護師）進行解答。第一次調查于患者出院后 24～48 h 內，第二次于患者引流口拆線后 24 h 內。
1.3 觀察指標
疼痛評分：采用 BPI[3]，包括疼痛部位、強度、鎮痛處置方式及療效、疼痛對患者的影響程度，由 15 個條目組成。其中疼痛部位以人形圖記錄，疼痛強度包括 24 h 內最劇烈、最輕微、平均和當前疼痛強度，疼痛對患者的影響包括對日常生活、情緒、行走能力、正常工作、與他人關系、睡眠和生活樂趣 7 個方面，分別以 0～10 表示，數值越大，表明疼痛越劇烈，影響越大。疼痛強度的 4 個條目平均分作為總體疼痛強度，疼痛影響的 7 個條目平均分作為總體影響程度。疼痛療效通過 0～100% 11 級百分比數值表示，0 表示無緩解，100% 表示完全緩解，百分比越大，表明疼痛控制越好。我國學者 Wang 等[4]對 BPI 進行漢化形成中文版簡明疼痛評估量表，并進行了信效度檢驗，中文版 BPI 具有良好的信效度，包含 2 個因子，Cronbach’s α 系數分別為 0.894 和 0.915。
1.4 統計學分析
所有數據采用 SPSS 19.0 進行統計分析處理，服從正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，不服從正態分布的計量資料采用中位數（區間）［M（QR）］表示。計數資料采用頻數和率進行統計描述，采用秩和檢驗進行組間比較。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 肺部手術患者出院后疼痛特點
98.22%（441/449） 的患者出院后 24～48 h 存在傷口疼痛，疼痛部位以引流口居多［45.21%（203/449）］，疼痛總體強度為 2.75（2.00，3.25）分，處于輕度疼痛，82.85%（372/449） 的患者采用物理方式緩解疼痛，總體疼痛緩解程度為 30.00%（20.00%，50.00%）。引流口拆線后 24 h 傷口疼痛者占 79.29%（356/449），疼痛部位以引流口為主［47.88%（215/449）］，疼痛為輕度疼痛 1.75（1.25，2.25）分，73.94%（332/449） 的患者采用物理方式緩解疼痛，總體緩解程度為 30.00%（20.00%，40.00%）；見表 1。
表1
肺部手術患者出院后疼痛特點［M（QR）］
2.2 肺部手術患者出院后疼痛的影響程度
出院后 24～48 h 和引流口拆線后 24 h 疼痛對患者總體影響程度分別為 2.29（1.86，2.86）分和 1.86（1.29，2.43）分，其中對工作、情緒和睡眠的影響較大；見表 2。
表2
肺部手術患者出院后疼痛的影響程度［M（QR）］
2.3 不同手術方式患者出院后疼痛情況
不同手術方式肺部疾病患者出院后 24～48 h 疼痛情況差異無統計學意義（疼痛強度：P=0.289；影響程度：P=0.063）；引流口拆線后 24 h 開胸組患者疼痛強度高于微創組（P=0.044），兩組在疼痛的影響程度上差異無統計學意義（P=0.088）；見表 3。
表3
不同手術方式肺部疾病患者出院后疼痛情況［M（QR）］
3 討論
本組患者出院后疼痛控制情況尚可，總體呈輕度疼痛水平，不同手術方式患者出院后 48 h 內疼痛水平無差異，但傷口拆線后開胸患者疼痛水平明顯高于微創患者。這是因為胸外科手術后疼痛主要與胸部肌肉受損和肋間神經受壓程度相關。與傳統開胸手術相比，以胸腔鏡為代表的微創手術無需撐開肋骨、切斷的肌肉少，創傷較傳統手術小，能顯著降低患者術后疼痛，利于患者快速康復[5]。快速康復理念指出圍術期應加強醫、護、麻多學科協作，采用預防性鎮痛與（或）多模式鎮痛相結合進行充分鎮痛[6-7]，本組患者正是這一理念的受益者。開胸組患者由于傷口大、拆線時間較長、受到的刺激較大，因此其傷口拆線后疼痛水平也高于微創組患者。
以往研究發現即使一些患者經歷著中重度疼痛，他們中大部分仍會盡可能地選擇忍耐，究其原因是患者或家屬擔心鎮痛藥物的不良反應[8]。本研究結果也顯示患者出院后采用藥物鎮痛的比例較低（出院后 48 h 和拆線后 24 h 分別為 15.37% 和 5.35%），低于 Wang 等[9]的研究（術后 2 周 30% 的患者采用藥物鎮痛）。分析產生這一結果的原因主要有兩個方面：一是患者存在鎮痛“誤區”，由于認識不足，過度夸大了鎮痛藥物的不良反應，導致出院后不愿意繼續使用藥物；二是醫務人員對患者出院后鎮痛計劃的關注不夠。為更好地控制術后急性疼痛，筆者認為可從兩方面著手：第一，加強患者在院期間的疼痛教育。醫務人員可通過開展多元化、遞進式的疼痛教育提高患者對疼痛及疼痛控制的認知度和術后鎮痛的接受度，內容包括疼痛評估、常用鎮痛藥物、鎮痛泵的使用及疼痛護理方法等，幫助患者走出疼痛認知“誤區”，使患者能夠以正確的態度和行為，主動參與到疼痛管理中。同時，給予患者充分的疼痛相關信息支持，可以減輕焦慮水平，進而以穩定的心態對待疼痛，降低患者疼痛感受中的“情感成分”，同時充分關注患者鎮痛效果反饋[10-11]，從而提高其疼痛控制的水平。第二，制定出院后鎮痛計劃[11]。要達到最佳鎮痛目標，僅進行院內鎮痛是遠遠不夠的。一方面，主管醫生和責任護士（必要時聯合麻醉科和疼痛科專業人員）應根據患者機能恢復程度和院內疼痛控制狀況，制定個體化的院后鎮痛計劃；另一方面，醫務人員可借助現代互聯網技術同時聯合基層衛生機構開展院外延續性服務，不斷強化患者疼痛教育，以督導其保持良好的疼痛自我管理能力。
關于疼痛對患者的影響方面，本研究結果顯示疼痛對患者的總體影響程度較輕，但對睡眠、情緒的影響較大。這是因為疼痛與睡眠、情緒相互影響，疼痛會影響睡眠和情緒，而睡眠和情緒障礙將進一步加重疼痛[12]。研究表明心理因素在患者主觀疼痛方面起著重要的作用[13]，疼痛會對患者心理產生負性影響，造成患者焦慮、煩躁[14]，交感神經興奮，進而使其難以入睡，而入睡后體位的變化可能會加劇疼痛導致睡眠中斷。此外，疼痛對神經-內分泌軸的不良影響造成機體處于應激狀態，也可能會使患者發生不良情緒和睡眠障礙[15]，這種情緒和睡眠障礙會導致疼痛敏感性升高，使主觀疼痛在睡眠障礙或負性情緒出現時加重，形成惡性循環。總之，睡眠障礙發生頻率越高，心理困擾越大，疼痛程度也越重[16]。因此，教會患者常用鎮痛方法并維持長效機制對于患者有效控制疼痛，改善生活質量是非常重要的。
利益沖突：無。
臨床試驗注冊：無。
醫學理念和微創外科的發展和應用，在實現肺部疾病（尤其是肺癌）早診早治及術后加速康復的同時也使患者和家屬對術后生活質量的要求日益提高。然而手術本身或并發癥導致的不適癥狀（如疼痛、咳嗽、氣促等）嚴重影響患者的就醫體驗和生活質量，已成為困擾醫患雙方的難題。術后癥狀管理是加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重要組成部分，客觀評價肺部疾病患者術后癥狀，分析其產生原因，對于精準干預，提高患者就醫滿意度和生活質量有重要臨床意義[1]。疼痛是肺部疾病患者術后面臨的一個常見臨床癥狀[2]，也是影響患者加速康復和生活質量的重要因素。ERAS 理念的實施有效縮短了患者的住院時間，但患者出院后身心仍處于亟需恢復的階段，尤其對疼痛管理的需求強烈，而目前尚缺乏關于肺部疾病手術患者出院后疼痛管理現狀的報道。本研究基于微信平臺采用簡明疼痛評估量表（brief pain inventory，BPI）對我院肺部疾病術后患者院外疼痛管理現狀進行了調查，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
連續性納入 2017 年 12 月至 2018 年 5 月在我院胸外科出院的肺部手術后患者共 482 例。入組標準：（1）年齡≥18 歲；（2）手術方式為肺葉（單葉或雙葉）切除術，肺癌患者行系統淋巴結清掃術；（3）臨床資料完整且簽署知情同意書；（4）術后康復順利，未發生嚴重出血、乳糜胸、持續性漏氣及其它嚴重并發癥。最終納入病例 449 例，平均年齡 22～83（55.54±11.17）歲，其中男 156 例、女 293 例；胸腔鏡/機器人手術 419 例（93.32%），開胸/中轉開胸手術 30 例（6.68%）；術后住院時間 1～9 d，中位住院時間 3.00（2.00，4.00）d。
1.2 研究方法
我院胸外科與第三方健康科技公司聯合構建出院患者-院外延伸服務體系，通過信息服務運營平臺形成線上線下組合創新服務模式。健康科技公司構建醫、護、患交互式微信平臺，胸外科醫護團隊制訂《胸外科基礎知識》、《胸外科出院患者康復常見問題解答》、《電話/微信平臺巡診記錄表》等形成線上專病知識庫。客服和運營人員經胸外科專病知識培訓考核后通過微信+電話巡查方式對出院患者術后軀體癥狀情況進行調查，疑難重癥問題平臺可轉交至疾病管理師（2 名胸外科主治醫生和 2 名高年資主管護師）進行解答。第一次調查于患者出院后 24～48 h 內，第二次于患者引流口拆線后 24 h 內。
1.3 觀察指標
疼痛評分：采用 BPI[3]，包括疼痛部位、強度、鎮痛處置方式及療效、疼痛對患者的影響程度，由 15 個條目組成。其中疼痛部位以人形圖記錄，疼痛強度包括 24 h 內最劇烈、最輕微、平均和當前疼痛強度，疼痛對患者的影響包括對日常生活、情緒、行走能力、正常工作、與他人關系、睡眠和生活樂趣 7 個方面，分別以 0～10 表示，數值越大，表明疼痛越劇烈，影響越大。疼痛強度的 4 個條目平均分作為總體疼痛強度，疼痛影響的 7 個條目平均分作為總體影響程度。疼痛療效通過 0～100% 11 級百分比數值表示，0 表示無緩解，100% 表示完全緩解，百分比越大，表明疼痛控制越好。我國學者 Wang 等[4]對 BPI 進行漢化形成中文版簡明疼痛評估量表，并進行了信效度檢驗，中文版 BPI 具有良好的信效度，包含 2 個因子，Cronbach’s α 系數分別為 0.894 和 0.915。
1.4 統計學分析
所有數據采用 SPSS 19.0 進行統計分析處理，服從正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，不服從正態分布的計量資料采用中位數（區間）［M（QR）］表示。計數資料采用頻數和率進行統計描述，采用秩和檢驗進行組間比較。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 肺部手術患者出院后疼痛特點
98.22%（441/449） 的患者出院后 24～48 h 存在傷口疼痛，疼痛部位以引流口居多［45.21%（203/449）］，疼痛總體強度為 2.75（2.00，3.25）分，處于輕度疼痛，82.85%（372/449） 的患者采用物理方式緩解疼痛，總體疼痛緩解程度為 30.00%（20.00%，50.00%）。引流口拆線后 24 h 傷口疼痛者占 79.29%（356/449），疼痛部位以引流口為主［47.88%（215/449）］，疼痛為輕度疼痛 1.75（1.25，2.25）分，73.94%（332/449） 的患者采用物理方式緩解疼痛，總體緩解程度為 30.00%（20.00%，40.00%）；見表 1。
表1
肺部手術患者出院后疼痛特點［M（QR）］
2.2 肺部手術患者出院后疼痛的影響程度
出院后 24～48 h 和引流口拆線后 24 h 疼痛對患者總體影響程度分別為 2.29（1.86，2.86）分和 1.86（1.29，2.43）分，其中對工作、情緒和睡眠的影響較大；見表 2。
表2
肺部手術患者出院后疼痛的影響程度［M（QR）］
2.3 不同手術方式患者出院后疼痛情況
不同手術方式肺部疾病患者出院后 24～48 h 疼痛情況差異無統計學意義（疼痛強度：P=0.289；影響程度：P=0.063）；引流口拆線后 24 h 開胸組患者疼痛強度高于微創組（P=0.044），兩組在疼痛的影響程度上差異無統計學意義（P=0.088）；見表 3。
表3
不同手術方式肺部疾病患者出院后疼痛情況［M（QR）］
3 討論
本組患者出院后疼痛控制情況尚可，總體呈輕度疼痛水平，不同手術方式患者出院后 48 h 內疼痛水平無差異，但傷口拆線后開胸患者疼痛水平明顯高于微創患者。這是因為胸外科手術后疼痛主要與胸部肌肉受損和肋間神經受壓程度相關。與傳統開胸手術相比，以胸腔鏡為代表的微創手術無需撐開肋骨、切斷的肌肉少，創傷較傳統手術小，能顯著降低患者術后疼痛，利于患者快速康復[5]。快速康復理念指出圍術期應加強醫、護、麻多學科協作，采用預防性鎮痛與（或）多模式鎮痛相結合進行充分鎮痛[6-7]，本組患者正是這一理念的受益者。開胸組患者由于傷口大、拆線時間較長、受到的刺激較大，因此其傷口拆線后疼痛水平也高于微創組患者。
以往研究發現即使一些患者經歷著中重度疼痛，他們中大部分仍會盡可能地選擇忍耐，究其原因是患者或家屬擔心鎮痛藥物的不良反應[8]。本研究結果也顯示患者出院后采用藥物鎮痛的比例較低（出院后 48 h 和拆線后 24 h 分別為 15.37% 和 5.35%），低于 Wang 等[9]的研究（術后 2 周 30% 的患者采用藥物鎮痛）。分析產生這一結果的原因主要有兩個方面：一是患者存在鎮痛“誤區”，由于認識不足，過度夸大了鎮痛藥物的不良反應，導致出院后不愿意繼續使用藥物；二是醫務人員對患者出院后鎮痛計劃的關注不夠。為更好地控制術后急性疼痛，筆者認為可從兩方面著手：第一，加強患者在院期間的疼痛教育。醫務人員可通過開展多元化、遞進式的疼痛教育提高患者對疼痛及疼痛控制的認知度和術后鎮痛的接受度，內容包括疼痛評估、常用鎮痛藥物、鎮痛泵的使用及疼痛護理方法等，幫助患者走出疼痛認知“誤區”，使患者能夠以正確的態度和行為，主動參與到疼痛管理中。同時，給予患者充分的疼痛相關信息支持，可以減輕焦慮水平，進而以穩定的心態對待疼痛，降低患者疼痛感受中的“情感成分”，同時充分關注患者鎮痛效果反饋[10-11]，從而提高其疼痛控制的水平。第二，制定出院后鎮痛計劃[11]。要達到最佳鎮痛目標，僅進行院內鎮痛是遠遠不夠的。一方面，主管醫生和責任護士（必要時聯合麻醉科和疼痛科專業人員）應根據患者機能恢復程度和院內疼痛控制狀況，制定個體化的院后鎮痛計劃；另一方面，醫務人員可借助現代互聯網技術同時聯合基層衛生機構開展院外延續性服務，不斷強化患者疼痛教育，以督導其保持良好的疼痛自我管理能力。
關于疼痛對患者的影響方面，本研究結果顯示疼痛對患者的總體影響程度較輕，但對睡眠、情緒的影響較大。這是因為疼痛與睡眠、情緒相互影響，疼痛會影響睡眠和情緒，而睡眠和情緒障礙將進一步加重疼痛[12]。研究表明心理因素在患者主觀疼痛方面起著重要的作用[13]，疼痛會對患者心理產生負性影響，造成患者焦慮、煩躁[14]，交感神經興奮，進而使其難以入睡，而入睡后體位的變化可能會加劇疼痛導致睡眠中斷。此外，疼痛對神經-內分泌軸的不良影響造成機體處于應激狀態，也可能會使患者發生不良情緒和睡眠障礙[15]，這種情緒和睡眠障礙會導致疼痛敏感性升高，使主觀疼痛在睡眠障礙或負性情緒出現時加重，形成惡性循環。總之，睡眠障礙發生頻率越高，心理困擾越大，疼痛程度也越重[16]。因此，教會患者常用鎮痛方法并維持長效機制對于患者有效控制疼痛，改善生活質量是非常重要的。
利益沖突：無。
臨床試驗注冊：無。
