引用本文： 李漢美, 項理, 許建屏, 孫寒松, 宋云虎. 急性心肌梗死后合并室間隔穿孔外科修復 105 例：阜外醫院 16 年隨訪結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(5): 451-456. doi: 10.7507/1007-4848.201901055 復制
室間隔穿孔是急性心肌梗死少見但是致死性的并發癥，內科保守治療 1 周的死亡率是 50%，2 個月是 87%[1]。Cooley 等[2] 1957 年施行第 1 例修補手術。自從 David 等[3]采取梗死心肌曠置技術后死亡率大幅下降，但無論我們采用哪種技術死亡率仍然很高[4]。一般認為穿孔后早期手術會導致較高的死亡率[5]。為避免不可預測的循環惡化，專家推薦一旦診斷為室間隔穿孔立即手術[6]。此文總結了我們選擇手術時機的策略及患者的遠期預后。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2002 年 1 月至 2017 年 12 月在阜外醫院行室間隔穿孔修補術的所有患者，我們將所有診斷為室間隔穿孔的患者進行評估，循環穩定的患者進行嚴格監控，循環不穩定的患者根據循環惡化情況先后給予血管活性藥物、主動脈內球囊反搏、呼吸機支持等治療以使這類患者循環穩定。當循環穩定的患者出現循環波動時，如果穿孔-手術時間長于 3 周則應急診手術；如果穿孔-手術時間短于 3 周則應及時給予血管活性藥物、主動脈內球囊反搏、呼吸機支持治療等進一步治療，如果循環仍不穩定，則需及時改為急診手術治療。循環不穩定的患者經過積極的處理后如果趨于穩定，則延長穿孔-手術時間至 3 周以上，如果仍不穩定，則需急診手術。具體流程見圖 1。左主干病變 50% 以上，或單支及多支病變狹窄在 75% 以上，且目標血管直徑在 1.5 mm 以上常規行冠狀動脈旁路移植術。
圖1
室間隔穿孔患者處理策略
所有患者一經診斷為室間隔穿孔，立即進行評估，根據患者循環情況決定處理方案。無血管活性藥物擇期手術 23 例（A 組），無血管活性藥物急診手術 2 例（穿孔-手術時間分別是 60 d、64 d，B 組），有血管活性藥物擇期手術 34 例（C 組），有血管活性藥物急診手術 4 例（穿孔-手術時間分別是 19 d、42 d、22 d、35 d，其中 1 例急診原因是發現假性室壁瘤，在穿孔 22 d 后急診手術，D 組）。有血管活性藥物且使用主動脈內球囊反搏擇期手術 20 例（E 組），有血管活性藥物且使用主動脈內球囊反搏急診手術 16 例（F 組），有血管活性藥物且使用呼吸機擇期手術 2 例（G 組），有血管活性藥物且使用主動脈內球囊反搏及呼吸機支持急診手術 2 例（H 組），有血管活性藥物且使用主動脈內球囊反搏及呼吸機支持擇期手術 2 例（I 組）。
1.2 診斷方法
（1）急性心肌梗死后查體發現胸骨左緣第 3～4 肋間新出現的收縮期粗糙吹風樣雜音；（2）超聲心動圖提示室間隔回聲脫失，室水平左向右分流；（3）左心室造影發現室間隔穿孔，造影劑從左心室分流至右心室。
1.3 手術方法
所有患者均采用胸部正中切口開胸，常規建立體外循環。大部分患者均采用了經典的穿孔曠置技術，一部分患者因穿孔部位纖維化明顯而行室間隔穿孔直接縫合術，部分患者因穿孔部位組織松脆而切除壞死組織。切口平行且遠離前降支或者后降支 1～2 cm 切開左心室，將滌綸片縫合至室間隔未梗死心肌較低的部位及左心室前側壁未梗死心肌的心內膜，從而將梗死的心肌與左心室隔絕，最后用 2 塊 Teflon 氈片將左心室切口關閉。
1.4 統計學分析
采用 SPSS19.0 統計軟件進行統計處理。連續變量用均數±標準差（
±s）描述，分類變量采用百分比表示。
2 結果
共納入 105 例室間隔穿孔患者，男 63 例、女 42 例，平均年齡 63 歲。其基線資料見表 1。各組冠狀動脈造影結果見表 2，超聲檢查結果見表 3；各組患者術中情況見表 4，各組術后情況見表 5。
表1
各組患者基線資料（例/
）
表2
各組患者冠狀動脈造影結果 （例）
表3
各組患者超聲情況（例/
）
表4
各組患者術中情況（例/
）
表5
各組患者術后情況（例/
）
3 例患者曾試行封堵未成功，轉外科手術治療，1 例患者封堵術后殘余瘺，但循環穩定，遂在穿孔術后 105 d 擇期手術，用 4/0 Prolene 線固定原封堵器，取滌綸片修補室間隔穿孔。1 例患者常溫下行室間隔穿孔封堵+冠狀動脈旁路移植術。3 例患者在雜交手術室主動脈內球囊反搏支持下邊造影邊手術。3 例術前出現心包積液與胸腔積液，1 例術前出現氣胸。1 例術前等待抗梅毒治療，在穿孔 90 d 后行室間隔穿孔手術。3 例術前應用主動脈內球囊反搏術后難以脫機，在主動脈內球囊反搏基礎上加用左室輔助裝置。1 例因心跳停止，電復律后急診手術。1 例術前出現Ⅲ度房室傳導阻滯，給予安裝永久性心臟起搏器。1 例術前應用血液過濾治療。
9 例經右房切口，4 例經右心室假性室壁瘤切口，5 例經雙心室切口外，1 例雜交免心室切口，其余 86 例均經左心室切口顯露室間隔穿孔，且合并有室壁瘤患者均切開室壁瘤以顯露室間隔穿孔。2 例（分別是穿孔后 3 d、10 d）術中探查穿孔部位組織松脆，切除部分壞死組織，再行室間隔穿孔滌綸片修補。10 例因穿孔部位纖維化明顯而行室間隔穿孔直接縫合術。91 例行經典室間隔穿孔曠置術，1 例常溫下行室間隔穿孔封堵，1 例心臟停搏后固定室間隔穿孔封堵器并修補殘余瘺。
1 例室間隔穿孔外科術后出現殘余瘺，行再次修補術修補室間隔穿孔。1 例因術后引流量大，二次開胸止血。死亡 3 例，分別是：穿孔后 3 d，循環難以維持，急診行室間隔穿孔修補+冠狀動脈旁路移植術+室壁瘤切除術，術后死于低心排血量；穿孔后 27 d，術前合并肺部感染呼吸衰竭，術后死于難以控制的多重感染；1 例穿孔后 44 d，術后死于主動脈內球囊反搏并發癥。這 3 例均合并休克，在術前使用主動脈內球囊反搏維持循環；見表 5 。
隨訪（76.56±47.78）個月，1 例死于肺癌，1 例死于婦科腫瘤，無心血管相關死亡。
3 討論
在心肌再灌注治療開展以前，穿孔平均發生時間在心肌梗死后的 1 周左右[7]，在開展再灌注治療之后室間隔穿孔平均發生時間提前到急性心肌梗死后的 1 d 左右[8-9]。本組患者心肌梗死-穿孔時間為 1 周左右，可能是由于本組患者接受溶栓或經皮冠狀動脈介入治療較少，只有 19 例（3 例患者先后均接受溶栓及經皮冠狀動脈介入治療術）。
57 例（54.3%）為 100.0%閉塞病變。冠狀動脈粥樣硬化如病變局限且進展緩慢，則病變血管與鄰近冠狀動脈之間建立有效的側枝循環，受累區域的心肌仍能得到足夠的血液供應。若冠狀動脈血供突然中斷，側枝循環未來得及充分建立，則可導致嚴重的心肌梗死。大量的嗜中性粒細胞進入壞死區域，凋亡后釋放溶解酶，加速梗死心肌的破壞，從而導致室間隔穿孔的發生[10]。本中心的研究也進一步驗證了以前的發現，100.0%閉塞的病變更易導致室間隔穿孔的發生。
各種證據表明穿孔-手術時間是影響患者預后的重要因素，穿孔-手術時間短、死亡率高，所以有的中心建議盡可能延長等待時間至穿孔后的 3～4 周，以降低死亡率[11]。但是也有專家顧慮患者會在等待過程中出現循環波動而增加患者的死亡率，所以推薦一旦發現立即急診手術[6]。但是這樣做可能會使一些能通過藥物、主動脈內球囊反搏等治療使循環趨于穩定從而延長穿孔-手術時間的患者手術時機提前，從而增加不必要的風險。本組患者共有 105 例患者，其中 7 d 內手術患者有 2 例，死亡 1 例，14 d 內手術患者 3 例，21 d 內手術患者 7 例。這說明有相當一部分患者的穿孔-手術時間可以延長。這可能一方面是因為現在的重癥監護室水平較前提高。危重患者的識別與處理能力提高，使得部分患者的循環趨于穩定；另一方面，主動脈內球囊反搏的廣泛、成熟應用，使得一部分患者的循環維持能力較前明顯提高，本組患者中共有 40 例患者使用主動脈內球囊反搏。其中 1 例患者死于主動脈內球囊反搏導致的腸道壞死。術后出現低心排血量的患者使用主動脈內球囊反搏支持仍循環難以穩定者，我們加用左室輔助裝置予以支持，并在循環穩定后逐漸撤除左室輔助裝置、主動脈內球囊反搏。本組患者共有 3 例患者加用左室輔助裝置，均存活。體外膜肺氧合也被使用來維持患者的循環[12-13]，但體外膜肺氧合的并發癥發生率相對較高，而且費用高，另外主動脈內球囊反搏足夠維持患者的循環，所以本中心未使用體外膜肺氧合。
1956 年 Cooley 首次成功地修補了 1 例急性心肌梗死后室間隔穿孔 9 周的患者[2]，其后人們對室間隔穿孔外科治療的手術方式進行了堅持不懈的探索。傳統的手術方式包括壞死組織的徹底清除及室間隔、左右心室的重建，這種技術的缺點是惡化了左右心室功能，從而導致了較高的手術死亡率。從 1987 年起人們開始應用一種全新的經典的梗死心肌曠置技術[3]，它并不切除梗死組織，而是用心包片使梗死組織與左心室腔相隔離。由于它不損傷右心室，而且恢復了左心室的幾何學結構，使手術死亡率降低至 13.5%。本中心采用了右房切口、右室切口、雙心室切口、左心室切口等各種辦法顯露室間隔穿孔，且合并有室壁瘤患者均切開室壁瘤以顯露室間隔穿孔，除 10 例患者因穿孔較小且邊緣纖維化明顯直接縫合外，大部分患者采用了穿孔曠置術，效果良好，僅有 1 例殘余瘺發生，并在第 2 d 二次手術再次修補。
文獻[14]報道冠狀動脈旁路移植術對遠期預后無益，而且延長手術時間，增加患者的手術風險。但也有作者建議同期行冠狀動脈旁路移植術[12]，以降低患者遠期心血管疾病的并發癥。本中心所有患者均在術前或術中行冠狀動脈造影術以明確冠狀動脈病情。80 例患者在使用血管活性藥物的情況下行冠狀動脈造影術，37 例循環不穩定的患者選擇在主動脈內球囊反搏支持下行冠狀動脈造影術，并在冠狀動脈造影術后繼續主動脈內球囊反搏支持。另外有 3 例循環不穩定的患者選擇在雜交手術室同期行造影+手術治療。本組患者隨訪，未發現與心血管相關死亡，可能與積極的冠狀動脈造影術、冠狀動脈旁路移植術有關。所以推薦常規行冠狀動脈旁路移植術以改善遠期預后。
有文獻報道室間隔穿孔可以行介入封堵術，但多為個案報道，例數不多。由于穿孔部位組織脆弱，穿孔封堵的難度較大，而且殘余瘺發生率比較高。但也有觀點認為即便出現殘余瘺，封堵后減少分流量，有助于循環穩定，從而延長穿孔-手術時間，降低死亡率，可以作為外科修補的過渡[15]。本組手術中3 例曾試行介入封堵術未成功；有 1 例封堵后出現殘余瘺，在穿孔后 105 d 手術，術中并未拆除原封堵器，而使用 4-0 滑線固定原封堵器，并取 5-0 滑線滌綸片連續縫合修補室間隔穿孔；1 例室間隔穿孔 8 mm 患者在雜交手術室聯合外科、放射科同期手術，首先放射科使用 12 mm 封堵器行穿孔封堵，然后常溫行冠狀動脈旁路移植術，避免了體外循環，術后無殘余瘺，隨訪良好。所以我們推薦室間隔穿孔首選行外科手術，穿孔不大的患者可以嘗試行封堵術，即使不能完全封堵，仍可減少分流量穩定循環，從而延長穿孔-手術時間，降低手術死亡率。
本組住院死亡率為 2.8%，比目前大部分文獻報道的手術治療的死亡率[4, 12-14]明顯偏低，可能是因為這兩組患者穿孔-手術時間較長，穿孔周圍組織纖維化，手術難度降低。另外，經長時間的調整，患者術前循環狀態穩定，也降低了手術風險。
本組患者穿孔-手術時間較長，一方面與我們積極使用血管活性藥物、主動脈內球囊反搏、呼吸機等有關。但另一方面，68 例患者從外院轉入，所占比例較多，可能存在選擇偏倚，篩去了一部分循環不穩定的患者，從而影響真實結果的解讀。
綜上所述，血管活性藥物、主動脈內球囊反搏等廣泛應用可以穩定患者的循環狀態，從而延長穿孔-手術時間，從而降低死亡率。建議同期行冠狀動脈旁路移植術，以改善遠期預后。但由于我們的研究是回顧性研究，難免會存在一定的偏倚，而且樣本量較小，統計效力也受到一定影響，未來需要更大樣本量更長隨訪時間來對我們的研究結果加以驗證。
室間隔穿孔是急性心肌梗死少見但是致死性的并發癥，內科保守治療 1 周的死亡率是 50%，2 個月是 87%[1]。Cooley 等[2] 1957 年施行第 1 例修補手術。自從 David 等[3]采取梗死心肌曠置技術后死亡率大幅下降，但無論我們采用哪種技術死亡率仍然很高[4]。一般認為穿孔后早期手術會導致較高的死亡率[5]。為避免不可預測的循環惡化，專家推薦一旦診斷為室間隔穿孔立即手術[6]。此文總結了我們選擇手術時機的策略及患者的遠期預后。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2002 年 1 月至 2017 年 12 月在阜外醫院行室間隔穿孔修補術的所有患者，我們將所有診斷為室間隔穿孔的患者進行評估，循環穩定的患者進行嚴格監控，循環不穩定的患者根據循環惡化情況先后給予血管活性藥物、主動脈內球囊反搏、呼吸機支持等治療以使這類患者循環穩定。當循環穩定的患者出現循環波動時，如果穿孔-手術時間長于 3 周則應急診手術；如果穿孔-手術時間短于 3 周則應及時給予血管活性藥物、主動脈內球囊反搏、呼吸機支持治療等進一步治療，如果循環仍不穩定，則需及時改為急診手術治療。循環不穩定的患者經過積極的處理后如果趨于穩定，則延長穿孔-手術時間至 3 周以上，如果仍不穩定，則需急診手術。具體流程見圖 1。左主干病變 50% 以上，或單支及多支病變狹窄在 75% 以上，且目標血管直徑在 1.5 mm 以上常規行冠狀動脈旁路移植術。
圖1
室間隔穿孔患者處理策略
所有患者一經診斷為室間隔穿孔，立即進行評估，根據患者循環情況決定處理方案。無血管活性藥物擇期手術 23 例（A 組），無血管活性藥物急診手術 2 例（穿孔-手術時間分別是 60 d、64 d，B 組），有血管活性藥物擇期手術 34 例（C 組），有血管活性藥物急診手術 4 例（穿孔-手術時間分別是 19 d、42 d、22 d、35 d，其中 1 例急診原因是發現假性室壁瘤，在穿孔 22 d 后急診手術，D 組）。有血管活性藥物且使用主動脈內球囊反搏擇期手術 20 例（E 組），有血管活性藥物且使用主動脈內球囊反搏急診手術 16 例（F 組），有血管活性藥物且使用呼吸機擇期手術 2 例（G 組），有血管活性藥物且使用主動脈內球囊反搏及呼吸機支持急診手術 2 例（H 組），有血管活性藥物且使用主動脈內球囊反搏及呼吸機支持擇期手術 2 例（I 組）。
1.2 診斷方法
（1）急性心肌梗死后查體發現胸骨左緣第 3～4 肋間新出現的收縮期粗糙吹風樣雜音；（2）超聲心動圖提示室間隔回聲脫失，室水平左向右分流；（3）左心室造影發現室間隔穿孔，造影劑從左心室分流至右心室。
1.3 手術方法
所有患者均采用胸部正中切口開胸，常規建立體外循環。大部分患者均采用了經典的穿孔曠置技術，一部分患者因穿孔部位纖維化明顯而行室間隔穿孔直接縫合術，部分患者因穿孔部位組織松脆而切除壞死組織。切口平行且遠離前降支或者后降支 1～2 cm 切開左心室，將滌綸片縫合至室間隔未梗死心肌較低的部位及左心室前側壁未梗死心肌的心內膜，從而將梗死的心肌與左心室隔絕，最后用 2 塊 Teflon 氈片將左心室切口關閉。
1.4 統計學分析
采用 SPSS19.0 統計軟件進行統計處理。連續變量用均數±標準差（±s）描述，分類變量采用百分比表示。
2 結果
共納入 105 例室間隔穿孔患者，男 63 例、女 42 例，平均年齡 63 歲。其基線資料見表 1。各組冠狀動脈造影結果見表 2，超聲檢查結果見表 3；各組患者術中情況見表 4，各組術后情況見表 5。
表1
各組患者基線資料（例/）
表2
各組患者冠狀動脈造影結果 （例）
表3
各組患者超聲情況（例/）
表4
各組患者術中情況（例/）
表5
各組患者術后情況（例/）
3 例患者曾試行封堵未成功，轉外科手術治療，1 例患者封堵術后殘余瘺，但循環穩定，遂在穿孔術后 105 d 擇期手術，用 4/0 Prolene 線固定原封堵器，取滌綸片修補室間隔穿孔。1 例患者常溫下行室間隔穿孔封堵+冠狀動脈旁路移植術。3 例患者在雜交手術室主動脈內球囊反搏支持下邊造影邊手術。3 例術前出現心包積液與胸腔積液，1 例術前出現氣胸。1 例術前等待抗梅毒治療，在穿孔 90 d 后行室間隔穿孔手術。3 例術前應用主動脈內球囊反搏術后難以脫機，在主動脈內球囊反搏基礎上加用左室輔助裝置。1 例因心跳停止，電復律后急診手術。1 例術前出現Ⅲ度房室傳導阻滯，給予安裝永久性心臟起搏器。1 例術前應用血液過濾治療。
9 例經右房切口，4 例經右心室假性室壁瘤切口，5 例經雙心室切口外，1 例雜交免心室切口，其余 86 例均經左心室切口顯露室間隔穿孔，且合并有室壁瘤患者均切開室壁瘤以顯露室間隔穿孔。2 例（分別是穿孔后 3 d、10 d）術中探查穿孔部位組織松脆，切除部分壞死組織，再行室間隔穿孔滌綸片修補。10 例因穿孔部位纖維化明顯而行室間隔穿孔直接縫合術。91 例行經典室間隔穿孔曠置術，1 例常溫下行室間隔穿孔封堵，1 例心臟停搏后固定室間隔穿孔封堵器并修補殘余瘺。
1 例室間隔穿孔外科術后出現殘余瘺，行再次修補術修補室間隔穿孔。1 例因術后引流量大，二次開胸止血。死亡 3 例，分別是：穿孔后 3 d，循環難以維持，急診行室間隔穿孔修補+冠狀動脈旁路移植術+室壁瘤切除術，術后死于低心排血量；穿孔后 27 d，術前合并肺部感染呼吸衰竭，術后死于難以控制的多重感染；1 例穿孔后 44 d，術后死于主動脈內球囊反搏并發癥。這 3 例均合并休克，在術前使用主動脈內球囊反搏維持循環；見表 5 。
隨訪（76.56±47.78）個月，1 例死于肺癌，1 例死于婦科腫瘤，無心血管相關死亡。
3 討論
在心肌再灌注治療開展以前，穿孔平均發生時間在心肌梗死后的 1 周左右[7]，在開展再灌注治療之后室間隔穿孔平均發生時間提前到急性心肌梗死后的 1 d 左右[8-9]。本組患者心肌梗死-穿孔時間為 1 周左右，可能是由于本組患者接受溶栓或經皮冠狀動脈介入治療較少，只有 19 例（3 例患者先后均接受溶栓及經皮冠狀動脈介入治療術）。
57 例（54.3%）為 100.0%閉塞病變。冠狀動脈粥樣硬化如病變局限且進展緩慢，則病變血管與鄰近冠狀動脈之間建立有效的側枝循環，受累區域的心肌仍能得到足夠的血液供應。若冠狀動脈血供突然中斷，側枝循環未來得及充分建立，則可導致嚴重的心肌梗死。大量的嗜中性粒細胞進入壞死區域，凋亡后釋放溶解酶，加速梗死心肌的破壞，從而導致室間隔穿孔的發生[10]。本中心的研究也進一步驗證了以前的發現，100.0%閉塞的病變更易導致室間隔穿孔的發生。
各種證據表明穿孔-手術時間是影響患者預后的重要因素，穿孔-手術時間短、死亡率高，所以有的中心建議盡可能延長等待時間至穿孔后的 3～4 周，以降低死亡率[11]。但是也有專家顧慮患者會在等待過程中出現循環波動而增加患者的死亡率，所以推薦一旦發現立即急診手術[6]。但是這樣做可能會使一些能通過藥物、主動脈內球囊反搏等治療使循環趨于穩定從而延長穿孔-手術時間的患者手術時機提前，從而增加不必要的風險。本組患者共有 105 例患者，其中 7 d 內手術患者有 2 例，死亡 1 例，14 d 內手術患者 3 例，21 d 內手術患者 7 例。這說明有相當一部分患者的穿孔-手術時間可以延長。這可能一方面是因為現在的重癥監護室水平較前提高。危重患者的識別與處理能力提高，使得部分患者的循環趨于穩定；另一方面，主動脈內球囊反搏的廣泛、成熟應用，使得一部分患者的循環維持能力較前明顯提高，本組患者中共有 40 例患者使用主動脈內球囊反搏。其中 1 例患者死于主動脈內球囊反搏導致的腸道壞死。術后出現低心排血量的患者使用主動脈內球囊反搏支持仍循環難以穩定者，我們加用左室輔助裝置予以支持，并在循環穩定后逐漸撤除左室輔助裝置、主動脈內球囊反搏。本組患者共有 3 例患者加用左室輔助裝置，均存活。體外膜肺氧合也被使用來維持患者的循環[12-13]，但體外膜肺氧合的并發癥發生率相對較高，而且費用高，另外主動脈內球囊反搏足夠維持患者的循環，所以本中心未使用體外膜肺氧合。
1956 年 Cooley 首次成功地修補了 1 例急性心肌梗死后室間隔穿孔 9 周的患者[2]，其后人們對室間隔穿孔外科治療的手術方式進行了堅持不懈的探索。傳統的手術方式包括壞死組織的徹底清除及室間隔、左右心室的重建，這種技術的缺點是惡化了左右心室功能，從而導致了較高的手術死亡率。從 1987 年起人們開始應用一種全新的經典的梗死心肌曠置技術[3]，它并不切除梗死組織，而是用心包片使梗死組織與左心室腔相隔離。由于它不損傷右心室，而且恢復了左心室的幾何學結構，使手術死亡率降低至 13.5%。本中心采用了右房切口、右室切口、雙心室切口、左心室切口等各種辦法顯露室間隔穿孔，且合并有室壁瘤患者均切開室壁瘤以顯露室間隔穿孔，除 10 例患者因穿孔較小且邊緣纖維化明顯直接縫合外，大部分患者采用了穿孔曠置術，效果良好，僅有 1 例殘余瘺發生，并在第 2 d 二次手術再次修補。
文獻[14]報道冠狀動脈旁路移植術對遠期預后無益，而且延長手術時間，增加患者的手術風險。但也有作者建議同期行冠狀動脈旁路移植術[12]，以降低患者遠期心血管疾病的并發癥。本中心所有患者均在術前或術中行冠狀動脈造影術以明確冠狀動脈病情。80 例患者在使用血管活性藥物的情況下行冠狀動脈造影術，37 例循環不穩定的患者選擇在主動脈內球囊反搏支持下行冠狀動脈造影術，并在冠狀動脈造影術后繼續主動脈內球囊反搏支持。另外有 3 例循環不穩定的患者選擇在雜交手術室同期行造影+手術治療。本組患者隨訪，未發現與心血管相關死亡，可能與積極的冠狀動脈造影術、冠狀動脈旁路移植術有關。所以推薦常規行冠狀動脈旁路移植術以改善遠期預后。
有文獻報道室間隔穿孔可以行介入封堵術，但多為個案報道，例數不多。由于穿孔部位組織脆弱，穿孔封堵的難度較大，而且殘余瘺發生率比較高。但也有觀點認為即便出現殘余瘺，封堵后減少分流量，有助于循環穩定，從而延長穿孔-手術時間，降低死亡率，可以作為外科修補的過渡[15]。本組手術中3 例曾試行介入封堵術未成功；有 1 例封堵后出現殘余瘺，在穿孔后 105 d 手術，術中并未拆除原封堵器，而使用 4-0 滑線固定原封堵器，并取 5-0 滑線滌綸片連續縫合修補室間隔穿孔；1 例室間隔穿孔 8 mm 患者在雜交手術室聯合外科、放射科同期手術，首先放射科使用 12 mm 封堵器行穿孔封堵，然后常溫行冠狀動脈旁路移植術，避免了體外循環，術后無殘余瘺，隨訪良好。所以我們推薦室間隔穿孔首選行外科手術，穿孔不大的患者可以嘗試行封堵術，即使不能完全封堵，仍可減少分流量穩定循環，從而延長穿孔-手術時間，降低手術死亡率。
本組住院死亡率為 2.8%，比目前大部分文獻報道的手術治療的死亡率[4, 12-14]明顯偏低，可能是因為這兩組患者穿孔-手術時間較長，穿孔周圍組織纖維化，手術難度降低。另外，經長時間的調整，患者術前循環狀態穩定，也降低了手術風險。
本組患者穿孔-手術時間較長，一方面與我們積極使用血管活性藥物、主動脈內球囊反搏、呼吸機等有關。但另一方面，68 例患者從外院轉入，所占比例較多，可能存在選擇偏倚，篩去了一部分循環不穩定的患者，從而影響真實結果的解讀。
綜上所述，血管活性藥物、主動脈內球囊反搏等廣泛應用可以穩定患者的循環狀態，從而延長穿孔-手術時間，從而降低死亡率。建議同期行冠狀動脈旁路移植術，以改善遠期預后。但由于我們的研究是回顧性研究，難免會存在一定的偏倚，而且樣本量較小，統計效力也受到一定影響，未來需要更大樣本量更長隨訪時間來對我們的研究結果加以驗證。
