引用本文： 范康鈞, 李召水, 孫展發, 喬友進, 林明山, 劉廷興, 孫龍, 池一凡, 黃強. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與主動脈夾層的相關性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(5): 457-460. doi: 10.7507/1007-4848.201808006 復制
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠過程中咽喉部完全或不完全閉合，導致呼吸暫停和低通氣反復發作，從而使機體發生一系列病理、生理改變的臨床綜合征[1]。研究顯示，OSAHS 同高血壓具有密不可分的聯系，是獨立于年齡、性別等以外的高血壓病的危險因素[2]。同時，OSAHS 與冠心病、腦卒中、心力衰竭等多種心血管疾病有關[3]。
主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種災難性的大血管疾病，其起病急、發展快、病情重且極為兇險，如未及時接受治療，死亡率極高[4-5]。AD 的發生主要與高血壓導致的主動脈血流動力學異常及動脈粥樣硬化、結締組織疾病導致的主動脈結構異常等因素有關[6]。近來有學者意識到，OSAHS 可能與 AD 的發生發展存在一定關系[7]。本研究通過分析 2016 年 1 月至 2018 年 1 月于我院連續確診收治的 53 例 AD 患者相關資料，探討 AD 與 OSAHS 的關系。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇 2016 年 1 月至 2018 年 1 月連續于我院經血管 CTA 確診的 64 例 AD 患者（其中排除 3 例不同意參與本研究、2 例馬方綜合征、1 例創傷性主動脈夾層和 5 例死亡患者），經青島市市立醫院醫學倫理委員會授權（NO.2015103），其余 53 例患者均簽署知情同意書；根據 Stanford 分型[4]確定夾層類型。53 例患者中男 40 例、女 13 例，年齡（52.1±13.4）歲。Stanford A 型主動脈夾層 19 例，Stanford B 型主動脈夾層 34 例。所有 A 型主動脈家夾層患者均接受急診手術治療，部分 B 型主動脈夾層患者（存在臟器缺血及明顯破口者）接受主動脈腔內修復手術，其余患者均接受鎮痛、規律降血壓等保守治療。
1.2 方法
采用 STOP-BANG 問卷表對所有入組 AD 患者進行評分，評分≥3 者合并 OSAHS 可能性較大[8]；評分≥3 者經手術或保守治療病情穩定后均接受多導睡眠監測（polysomnography，PSG），保證監測前 48 h 內未服用對睡眠有影響的藥物及飲品。多導睡眠呼吸監測采用便攜式睡眠監測器（美國偉康公司），記錄時間至少 7 h。觀察指標包括：睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea-hypopnea index，AHI）、口鼻氣流、胸腹式呼吸運動等；并記錄睡前及醒后的收縮壓和舒張壓。其中 AHI 定義為平均每小時呼吸暫停及低通氣次數之和。
1.3 疾病診斷標準
1.3.1 AD 診斷標準
急性胸背痛起病，呈撕裂樣劇痛，難以忍受，伴頻死感，CTA 發現主動脈內膜撕裂所致內膜片影，將主動脈分為真假兩腔[6]。夾層累及升主動脈者為 Stanford A 型；夾層僅累及胸降主動脈及其遠端為 Stanford B 型[4]。
1.3.2 OSAHS 診斷標準
參考中華醫學會呼吸分會睡眠學組制定的診斷標準[1]，每夜 7 h 睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發作>30 次，或 AHI≥5，且口鼻氣流消失、胸腹呼吸運動存在，則可診斷為 OSAHS。其中，15>AHI≥5 為輕度 OSAHS，30>AHI≥15 為中度 OSAHS，AHI≥30 為重度 OSAHS。
1.4 分組
根據多導睡眠監測結果及上述診斷標準，將 53 例 AD 患者分為 OSAHS 組和非 OSAHS 組，收集兩組患者年齡、體重指數（BMI）、Stanford 分型、發病時間、個人史、既往病史、血壓等資料進行比較。
1.5 統計學分析
采用 SPSS19.0 for windows（SPSS Inc，Chicago，IL，USA）進行統計學分析。所有計量資料數據均以均數±標準差（
±s）表示，各組數據比較前行方差齊性檢驗，如方差齊則進一步行方差分析或 t 檢驗，如方差不齊則行變量變換再行方差分析或 t 檢驗；計數資料的構成差異進行 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
根據 STOP-BANG 問卷調查結果，評分≥3 分者共 20 例，多導睡眠監測結果提示其中 2 例 AHI<5，故 OSAHS 組納入 18 例患者［男 17 例、女 1 例，年齡（43.3±8.4）歲］，其中重度 7 例、中度 8 例、輕度 3 例；其余 35 例患者歸屬非 OSAHS 組［男 23 例，女 12 例，年齡（56.6±12.9）歲］。
OSAHS 組患者年齡（歲）明顯小于非 OSAHS 組［（43.3±8.4）歲 vs. （56.6±12.9）歲，P< 0.01］。但相較于非 OSAHS 組，OSAHS 組患者男/女比例（17/1 vs. 23/12，P=0.021）、體重（79.3±11.2）kg vs. （65.2±12.3）kg，P<0.01］、身高（176.2±10.5）cm vs. （170.3±8.0）cm，P=0.028］、BMI［（27.3±3.9）kg/m2 vs. （22.5±4.1）kg/m2，P< 0.01］以及經治后醒后收縮壓和舒張壓［（139.6±20.8）mm Hg vs.（125.7±21.4），P=0.028；（85.1±12.6）mm Hg vs.（77.3±13.2）mm Hg，P=0.044］明顯較高；在 OSAHS 組中，既往高血壓患者比例明顯高于非 OSAHS 組（18/18 vs. 28/35，P=0.042）。在主動脈夾層 Stanford 分型、發病時間、個人史、糖尿病史、冠心病史以及高脂血癥病史、經治后睡前血壓等方面，兩組數據差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
OSAHS 組與非 OSAHS 組資料對比［
/例（%）］
3 討論
Sampol 等[9]于 2003 年首次提出 OSAHS 與 AD 的發生、發展可能有關，其對比研究了 19 例 AD 和 19 例高血壓患者，兩組中 OSAHS 的發生率均為 68%，但 AD 患者的 AHI（28.0±13.3）較高血壓患者（11.1±10.4）明顯升高，且 AD 患者中、重度 OSAHS 患者的比例更高。另有多項研究證實 OSAHS 與 AD 的發生發展存在一定關系[10-12]。我們通過對 AD 患者的研究發現，合并 OSAHS 者多為男性，且年輕、高胖體型者明顯高于非 OSAHS 組；我們猜測 OSAHS 可能為年輕男性且合并高胖體型 AD 患者發病的獨立危險因素之一，此待更大樣本研究進一步證實。
有關 OSAHS 導致 AD 機制的相關病理生理學研究目前尚未見報道。但是大量臨床研究結果認為胸腔內負壓、高血壓及間歇性低氧等因素在二者的關系中起到重要作用。
OSAHS 患者為對抗上呼吸道阻塞，繼而用力呼吸，此時胸腔內負壓可驟然達–80 mm Hg[13]，胸腔內負壓反復波動通過機械效應牽拉包括主動脈在內的胸腔內血管。但是在我們研究中，兩組患者在睡眠時發病的病例數并未見明顯差異，提示 OSAHS 的作用可能主要是基于多因素導致的主動脈壁的長期、慢性改變。
高血壓作為 AD 發病的主要因素之一，使動脈壁長期處于應急狀態，彈力纖維常發生囊性變性或壞死[6]；Dudenbostel 等[14]發現，高血壓與 OSAHS 常常并存，約 30% 的高血壓患者存在 OSAHS，約 50% 的 OSAHS 患者合并高血壓，OSAHS 可導致高血壓的發生或加重原有高血壓病情。OSAHS 患者頻繁出現呼吸暫停、覺醒可引起交感神經活性增加，交感神經興奮可以通過多方面介導血壓升高：例如激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統導致血壓升高[15]。夜間反復低氧/再氧合現象類似于缺血-再灌注損傷，可釋放大量活性氧，引起機體氧化應激狀態的改變[16]。氧化應激直接損害血管內皮及其代謝活性，損傷一氧化氮介導的血管舒張反應；加重血管內皮炎癥反應，促進動脈粥樣硬化發生[17]。總之，OSAHS 可通過多種途徑導致高血壓。
我們發現，OSAHS 組中所有患者均合并高血壓，比例明顯高于非 OSAHS 組；其中 OSAHS 組 3 級高血壓患者比例高于非 OSAHS 組，但兩者差異無統計學意義（P=0.089），此待更大樣本量進一步比較研究。經手術及規律降壓等治療患者病情穩定后測得睡前收縮壓及舒張壓兩組未見明顯差異，但醒后舒張壓及收縮壓在 OSAHS 組中明顯升高，說明夜間呼吸暫停和低通氣可能會導致醒后血壓升高。因考慮可能會影響患者睡眠，本研究未對夜間血壓進行動態監測，無法獲取患者的動態血壓，故而未能就兩組血壓節律的變化進行對比以更深層次剖析 OSAHS 與血壓變化的關系。
藥物治療合并 AD 的 OSAHS 療效不確切，目前尚缺乏相關大樣本研究。研究[18]提示選擇性 β1 受體阻滯劑對此類患者的治療可能起到一定作用。持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）是治療 OSAHS 的有效方式，可降低 OSAHS 患者夜間交感神經興奮，減少炎性因子和氧化應激產物的生成，從而改善患者血壓及血管內皮功能[19]。Keles 等[20]觀察 24 例 OSAHS 患者發現其主動脈彈性和擴張系數明顯低于對照組，接受 6 個月 CPAP 治療后，OSAHS 患者主動脈彈性及擴張系數得到明顯改善。
綜上所述，OSAHS 可能為年輕男性且合并高胖體型 AD 患者發病的危險因素之一；OSAHS 可能通過多種途徑引起患者血壓升高，從而加劇患者主動脈壁的病理改變，導致 AD 的發生；對于合并 OSAHS 的 AD 患者，在治療 AD 同時，也應該及時針對 OSAHS 采取有效的干預措施，以改善患者的預后。
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠過程中咽喉部完全或不完全閉合，導致呼吸暫停和低通氣反復發作，從而使機體發生一系列病理、生理改變的臨床綜合征[1]。研究顯示，OSAHS 同高血壓具有密不可分的聯系，是獨立于年齡、性別等以外的高血壓病的危險因素[2]。同時，OSAHS 與冠心病、腦卒中、心力衰竭等多種心血管疾病有關[3]。
主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種災難性的大血管疾病，其起病急、發展快、病情重且極為兇險，如未及時接受治療，死亡率極高[4-5]。AD 的發生主要與高血壓導致的主動脈血流動力學異常及動脈粥樣硬化、結締組織疾病導致的主動脈結構異常等因素有關[6]。近來有學者意識到，OSAHS 可能與 AD 的發生發展存在一定關系[7]。本研究通過分析 2016 年 1 月至 2018 年 1 月于我院連續確診收治的 53 例 AD 患者相關資料，探討 AD 與 OSAHS 的關系。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇 2016 年 1 月至 2018 年 1 月連續于我院經血管 CTA 確診的 64 例 AD 患者（其中排除 3 例不同意參與本研究、2 例馬方綜合征、1 例創傷性主動脈夾層和 5 例死亡患者），經青島市市立醫院醫學倫理委員會授權（NO.2015103），其余 53 例患者均簽署知情同意書；根據 Stanford 分型[4]確定夾層類型。53 例患者中男 40 例、女 13 例，年齡（52.1±13.4）歲。Stanford A 型主動脈夾層 19 例，Stanford B 型主動脈夾層 34 例。所有 A 型主動脈家夾層患者均接受急診手術治療，部分 B 型主動脈夾層患者（存在臟器缺血及明顯破口者）接受主動脈腔內修復手術，其余患者均接受鎮痛、規律降血壓等保守治療。
1.2 方法
采用 STOP-BANG 問卷表對所有入組 AD 患者進行評分，評分≥3 者合并 OSAHS 可能性較大[8]；評分≥3 者經手術或保守治療病情穩定后均接受多導睡眠監測（polysomnography，PSG），保證監測前 48 h 內未服用對睡眠有影響的藥物及飲品。多導睡眠呼吸監測采用便攜式睡眠監測器（美國偉康公司），記錄時間至少 7 h。觀察指標包括：睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea-hypopnea index，AHI）、口鼻氣流、胸腹式呼吸運動等；并記錄睡前及醒后的收縮壓和舒張壓。其中 AHI 定義為平均每小時呼吸暫停及低通氣次數之和。
1.3 疾病診斷標準
1.3.1 AD 診斷標準
急性胸背痛起病，呈撕裂樣劇痛，難以忍受，伴頻死感，CTA 發現主動脈內膜撕裂所致內膜片影，將主動脈分為真假兩腔[6]。夾層累及升主動脈者為 Stanford A 型；夾層僅累及胸降主動脈及其遠端為 Stanford B 型[4]。
1.3.2 OSAHS 診斷標準
參考中華醫學會呼吸分會睡眠學組制定的診斷標準[1]，每夜 7 h 睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發作>30 次，或 AHI≥5，且口鼻氣流消失、胸腹呼吸運動存在，則可診斷為 OSAHS。其中，15>AHI≥5 為輕度 OSAHS，30>AHI≥15 為中度 OSAHS，AHI≥30 為重度 OSAHS。
1.4 分組
根據多導睡眠監測結果及上述診斷標準，將 53 例 AD 患者分為 OSAHS 組和非 OSAHS 組，收集兩組患者年齡、體重指數（BMI）、Stanford 分型、發病時間、個人史、既往病史、血壓等資料進行比較。
1.5 統計學分析
采用 SPSS19.0 for windows（SPSS Inc，Chicago，IL，USA）進行統計學分析。所有計量資料數據均以均數±標準差（±s）表示，各組數據比較前行方差齊性檢驗，如方差齊則進一步行方差分析或 t 檢驗，如方差不齊則行變量變換再行方差分析或 t 檢驗；計數資料的構成差異進行 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
根據 STOP-BANG 問卷調查結果，評分≥3 分者共 20 例，多導睡眠監測結果提示其中 2 例 AHI<5，故 OSAHS 組納入 18 例患者［男 17 例、女 1 例，年齡（43.3±8.4）歲］，其中重度 7 例、中度 8 例、輕度 3 例；其余 35 例患者歸屬非 OSAHS 組［男 23 例，女 12 例，年齡（56.6±12.9）歲］。
OSAHS 組患者年齡（歲）明顯小于非 OSAHS 組［（43.3±8.4）歲 vs. （56.6±12.9）歲，P< 0.01］。但相較于非 OSAHS 組，OSAHS 組患者男/女比例（17/1 vs. 23/12，P=0.021）、體重（79.3±11.2）kg vs. （65.2±12.3）kg，P<0.01］、身高（176.2±10.5）cm vs. （170.3±8.0）cm，P=0.028］、BMI［（27.3±3.9）kg/m2 vs. （22.5±4.1）kg/m2，P< 0.01］以及經治后醒后收縮壓和舒張壓［（139.6±20.8）mm Hg vs.（125.7±21.4），P=0.028；（85.1±12.6）mm Hg vs.（77.3±13.2）mm Hg，P=0.044］明顯較高；在 OSAHS 組中，既往高血壓患者比例明顯高于非 OSAHS 組（18/18 vs. 28/35，P=0.042）。在主動脈夾層 Stanford 分型、發病時間、個人史、糖尿病史、冠心病史以及高脂血癥病史、經治后睡前血壓等方面，兩組數據差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
OSAHS 組與非 OSAHS 組資料對比［/例（%）］
3 討論
Sampol 等[9]于 2003 年首次提出 OSAHS 與 AD 的發生、發展可能有關，其對比研究了 19 例 AD 和 19 例高血壓患者，兩組中 OSAHS 的發生率均為 68%，但 AD 患者的 AHI（28.0±13.3）較高血壓患者（11.1±10.4）明顯升高，且 AD 患者中、重度 OSAHS 患者的比例更高。另有多項研究證實 OSAHS 與 AD 的發生發展存在一定關系[10-12]。我們通過對 AD 患者的研究發現，合并 OSAHS 者多為男性，且年輕、高胖體型者明顯高于非 OSAHS 組；我們猜測 OSAHS 可能為年輕男性且合并高胖體型 AD 患者發病的獨立危險因素之一，此待更大樣本研究進一步證實。
有關 OSAHS 導致 AD 機制的相關病理生理學研究目前尚未見報道。但是大量臨床研究結果認為胸腔內負壓、高血壓及間歇性低氧等因素在二者的關系中起到重要作用。
OSAHS 患者為對抗上呼吸道阻塞，繼而用力呼吸，此時胸腔內負壓可驟然達–80 mm Hg[13]，胸腔內負壓反復波動通過機械效應牽拉包括主動脈在內的胸腔內血管。但是在我們研究中，兩組患者在睡眠時發病的病例數并未見明顯差異，提示 OSAHS 的作用可能主要是基于多因素導致的主動脈壁的長期、慢性改變。
高血壓作為 AD 發病的主要因素之一，使動脈壁長期處于應急狀態，彈力纖維常發生囊性變性或壞死[6]；Dudenbostel 等[14]發現，高血壓與 OSAHS 常常并存，約 30% 的高血壓患者存在 OSAHS，約 50% 的 OSAHS 患者合并高血壓，OSAHS 可導致高血壓的發生或加重原有高血壓病情。OSAHS 患者頻繁出現呼吸暫停、覺醒可引起交感神經活性增加，交感神經興奮可以通過多方面介導血壓升高：例如激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統導致血壓升高[15]。夜間反復低氧/再氧合現象類似于缺血-再灌注損傷，可釋放大量活性氧，引起機體氧化應激狀態的改變[16]。氧化應激直接損害血管內皮及其代謝活性，損傷一氧化氮介導的血管舒張反應；加重血管內皮炎癥反應，促進動脈粥樣硬化發生[17]。總之，OSAHS 可通過多種途徑導致高血壓。
我們發現，OSAHS 組中所有患者均合并高血壓，比例明顯高于非 OSAHS 組；其中 OSAHS 組 3 級高血壓患者比例高于非 OSAHS 組，但兩者差異無統計學意義（P=0.089），此待更大樣本量進一步比較研究。經手術及規律降壓等治療患者病情穩定后測得睡前收縮壓及舒張壓兩組未見明顯差異，但醒后舒張壓及收縮壓在 OSAHS 組中明顯升高，說明夜間呼吸暫停和低通氣可能會導致醒后血壓升高。因考慮可能會影響患者睡眠，本研究未對夜間血壓進行動態監測，無法獲取患者的動態血壓，故而未能就兩組血壓節律的變化進行對比以更深層次剖析 OSAHS 與血壓變化的關系。
藥物治療合并 AD 的 OSAHS 療效不確切，目前尚缺乏相關大樣本研究。研究[18]提示選擇性 β1 受體阻滯劑對此類患者的治療可能起到一定作用。持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）是治療 OSAHS 的有效方式，可降低 OSAHS 患者夜間交感神經興奮，減少炎性因子和氧化應激產物的生成，從而改善患者血壓及血管內皮功能[19]。Keles 等[20]觀察 24 例 OSAHS 患者發現其主動脈彈性和擴張系數明顯低于對照組，接受 6 個月 CPAP 治療后，OSAHS 患者主動脈彈性及擴張系數得到明顯改善。
綜上所述，OSAHS 可能為年輕男性且合并高胖體型 AD 患者發病的危險因素之一；OSAHS 可能通過多種途徑引起患者血壓升高，從而加劇患者主動脈壁的病理改變，導致 AD 的發生；對于合并 OSAHS 的 AD 患者，在治療 AD 同時，也應該及時針對 OSAHS 采取有效的干預措施，以改善患者的預后。
