引用本文： 黃丹, 屈模英, 游桂英, 古麗丹, 賀玥, 干昌平. 心臟外科術后拔除引流管不同鎮痛方法的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(5): 446-450. doi: 10.7507/1007-4848.201808045 復制
經胸骨正中切口完成體外循環心臟手術后的患者均需安置心包縱隔引流管，目的是為了引流出心包、縱隔腔內的積血積液，防止發生心臟壓塞。一般情況下當心包縱隔引流管通暢，24 h 引流量<50 ml，患者病情穩定，即可拔除心包縱隔引流管。拔除引流管時，操作的刺激和收緊預置縫線、打結均會引起患者疼痛和不適。拔管前不同的鎮痛干預方法，不僅會直接影響患者拔管的鎮痛效果，也對患者后續恢復產生不同的影響。本研究擬對拔除心包縱隔引流管前不同干預措施對患者鎮痛效果和后續在院恢復情況的影響進行研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入標準：（1）體外循環下心臟手術后留置心包縱隔引流管；（2）無基礎精神疾病，無藥物及酒精依賴病史；（3）患者手術前未合并嚴重肺、腎、腦等重要器官功能障礙；（4）首次開胸手術；（5）意識清晰，可正常交流的患者。排除標準：（1）患有精神疾病或神經系統疾病；（2）二次開胸手術；（3）慢性疼痛病史、藥物成癮史及長期服用鎮痛藥、對鎮痛藥過敏；（4）術后合并切口或胸骨感染；（5）合并高血壓、糖尿病等慢性疾病；（6）不愿配合者。選取本院在 2017 年 12 月 至 2018 年 6 月行體外循環下心臟術后安置心包縱隔引流管的 94 例患者為研究對象。該研究方案經我院生物醫學倫理委員會批準，患者或法定代理人（監護人）均簽署知情同意書。納入患者男 47 例、女 47 例，年齡 13～68 歲，平均年齡（47.4±13.0）歲。將 94 例符合標準的患者隨機分為 3 組：地佐辛注射液組（A 組）32 例；地佐辛注射液+布洛芬緩釋膠囊組（B 組）35 例；地佐辛注射液+布洛芬緩釋膠囊+護理指導組（C 組）27 例，具體流程見圖 1。隨機方法：利用隨機數發生器生成一組 1～104 的隨機自然數，然后給每例患者順序分配一個隨機數，入選時用其值除以 3，余 1 進入 A 組，余 2 進入 B 組，余 0 進入 C 組。隨時分配時采用患者單盲方式，采用不透光的信封封存入組信息進行分配隱藏。
圖1
試驗流程圖
1.2 研究方法
1.2.1 一般資料收集
記錄患者的一般資料：年齡、性別、體重、手術方式、鎮痛方法等指標。
1.2.2 給藥方法
術后第 1 d 遵醫囑靜脈輸入地佐辛注射液 10 mg，q 12 h，直至拔管后第 2 d 停止輸入。布洛芬緩釋膠囊 0.4 g 在拔管前 4 h 給予口服，拔管后 4 h 再給 0.4 g 口服，第 2 d 布洛芬緩釋膠囊以 0.4 g bid 口服，直至拔管后第 3 d 停用。
1.2.3 拔管滿意度調查
使用簡潔的評分量表《拔管的滿意度調查》評分，評分標準：5 分=非常好/非常愿意，4 分=好/愿意，3 分=沒有變化，2 分=不好/不愿意，1 分=非常不好/非常不愿意。
1.2.4 疼痛評估方法
使用視覺模擬（VAS）評分[1]評估患者拔管時和拔管后的疼痛程度。由患者自行評估疼痛程度：0～10 分疼痛程度依次加重，0 分表示無痛；1～3 分表示輕度疼痛；4～6 分表示疼痛程度明顯且影響患者睡眠，但可耐受；7～10 分表示疼痛程度強烈，完全不能忍受。
1.2.5 護理指導方法
成立專門的護理小組，并對該小組成員進行相關的培訓與指導，提高小組成員的責任心，規范護理操作、明白護理工作要點及注意事項。保證小組成員能解釋拔管目的、基本步驟、注意事項以及在拔管過程中可能造成的不適，給患者及其家屬提供專業的、真實的、可靠的信息，以便獲得患者和家屬的理解與支持，并積極配合拔管[2]。
（1）拔管前 4 h 督促患者口服布洛芬緩釋膠囊 0.4 g，確認患者用藥準確，做好充分準備；（2）適當向患者透露醫生信息：拔管經驗豐富，動作嫻熟、輕柔等；（3）調節室溫，窗簾遮擋；拔管前使用溫熱水（38～42℃）清潔皮膚，可幫助患者肌肉放松；并提前傾倒引流瓶內液體；（4）保證充足的睡眠，睡眠有障礙的患者，夜間可遵醫囑給予安眠藥，如阿普唑侖、艾司唑侖；（5）教會患者正確的深呼吸法，學會全身肌肉放松；（6）拔管時轉移患者注意力，可聊天、聽音樂、觀看視頻；（7）拔管瞬間，鼓勵患者深呼吸、屏住氣；（8）體位：搖高床頭，協助患者采取坐位或者半臥位，有助于減輕拔管時引起的疼痛；（9）鼓勵患者早期下床活動，拔管后可下床活動，預防墜積性肺炎、靜脈血栓、壓瘡等并發癥，加快傷口愈合；（10）心理干預：止痛藥物基礎上加入心理干預，能改善患者的心理狀態，可將疼痛程度降到最低，加快術后康復，縮短住院時間[3]。
1.3 統計學分析
數據均采用 SPSS21.0 統計軟件進行一般描述性統計分析，計數資料的構成差異進行行乘列 χ2 檢驗，三組間差異檢驗水準 α= 0.05；兩兩比較采用行乘列 χ2 檢驗或者 Fisher 確切概率法檢驗，并使用 Bonferroni post-hoc 進行校正；計量資料統計前進行正態性檢驗，若符合正態分布則以均數±標準差（
）表示，若不符合正態分布，則采用四分位數表示；各組數據比較前行方差齊性檢驗，如方差齊則進一步行方差分析，如方差不齊則行變量變換再行方差分析；若三組間差異具有統計學意義，再進行兩兩比較；兩兩比較采用 Bonferroni post-hoc 進行校正。三組比較以 P<0.05 為差異有統計學意義，兩兩比較以 P<0.017 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料比較
三組患者的性別、年齡、體重等指標差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
三組患者臨床資料比較（
/例）
2.2 患者恢復情況及滿意度調查結果
拔管時不同鎮痛方法對拔管后患者交流、咳嗽、呼吸、進食的影響差異無統計學意義（P>0.05）；在心情及睡眠方面，B 組及 C 組患者睡眠滿意評估均高于 A 組，差異具有統計學意義（P<0.017）；在下床活動及總體滿意度方面，C 組均優于 B 組及 A 組，差異具有統計學意義（P<0.017）；見表 2。
表2
三組拔管后恢復情況和滿意度的比較（
）
2.3 拔管時不同鎮痛方法對患者拔管時和拔管后疼痛感、疼痛消失時間的比較
不同鎮痛方法對患者拔管時評分（VAS1）和拔管后疼痛評分（VAS2） 以及疼痛消失時間三組差異有統計學意義（P<0.05）；兩兩比較后發現 C 組 VAS1、VAS2 以及疼痛消失時間均較 A 組降低或縮短，差異具有統計學意義（P<0.017）；B 組 VAS1、VAS2 以及疼痛消失時間與 A 組差異有統計學意義（P<0.017）；見表 3。
表3
三組拔管時疼痛感、疼痛消失時間的比較（
）
3 討論
體外循環下心臟術后拔除引流管會引起患者的疼痛和不適，特別是各種原因導致的拔管困難，如引流管被周圍組織增生包裹、引流管管孔過小、縫線誤縫引流管等，這些均會加重拔管時的阻力和增加患者的疼痛及不適感[4]。疼痛引起患者心理和生理及行為等方面的不良反應，不利于康復[5]，目前尚無統一的針對其疼痛不適處理的臨床標準，相關研究不多。醫生拔管時只是根據自身習慣和臨床經驗進行操作和用藥[6]，年輕醫生甚至無經驗可循。因此探尋合理正確的拔管鎮痛方法，減輕拔管時的疼痛程度，縮短拔管后疼痛的持續時間，具有臨床價值[5]。不同的鎮痛方法對拔管后患者疼痛程度具有不同的影響。而不同程度的疼痛會影響疼痛消失的時間長短，影響患者的呼吸頻率和有效的咳嗽排痰，進而影響患者的心情、睡眠、活動，影響術后康復，并影響臨床工作滿意度的評價，所以有效的、正確的鎮痛方法至關重要。
本研究中 C 組患者的 VAS1 評分、VAS2 評分和疼痛消失時間低于或短于 A 組，B 組的睡眠評分高于 A 組，差異均有統計學意義。地佐辛屬于阿片類藥物之一，而阿片類藥物是經典的鎮痛藥物[7]。布洛芬緩釋膠囊是常用的鎮痛藥物，療效肯定，其蛋白結合率為 99%，并且在肝臟代謝，24 h 內藥物 100% 排出，其中 75% 左右由腎臟經尿液排出[8]。所以地佐辛注射液聯合使用布洛芬緩釋膠囊，比單獨使用地佐辛注射液鎮痛效果更佳。
地佐辛注射液鎮痛作用強、用藥安全、成癮性小，目前應用于術后鎮痛、抑制全身麻醉恢復期躁動和超前鎮痛[9-10]。布洛芬緩釋膠囊口服吸收快，吸收率可達 90% 以上，達峰時間為服藥后 4～5 h，能起到很好的鎮痛效果[8]。本研究中，C 組患者的 VAS1 評分、VAS2 評分和疼痛消失時間明顯低于或短于 A 組患者，C 組患者的心情、下床活動和滿意度評分均高于 A 組，表明地佐辛注射液聯合使用布洛芬緩釋膠囊+護理指導能明顯減輕患者的疼痛，縮短疼痛時間，能更好地改善患者拔管后的心情，促進患者自主活動，讓機體安穩地度過術后恢復期，縮短住院時間，降低患者住院費用，提高滿意度。從本部分結果來看，在心情、交流、咳嗽、呼吸、進食、下床活動和滿意度方面 B 組與 A 組差異無統計學意義，這可能與拔管主要引起短期疼痛，而心情、交流、咳嗽、呼吸、進食、下床活動和滿意度等主要與長期傷口疼痛有關。而 B 組采用拔管前及拔管后服用兩次布洛芬，并不能有效緩解長期傷口疼痛。
C 組和 B 組患者的疼痛指標差異無統計學意義，但 C 組患者的下床活動和滿意度評分高于 B 組，差異有統計學意義。這說明即使在使用藥物干預疼痛方法相同的情況下，加強與患者的溝通，給予必要的指導和疏導，也能在一定程度上幫助患者更快恢復。由于疼痛原因，患者出現不愿意下床活動的現象，特別是抗拒、家屬過于緊張影響患者的情緒，長時間臥床導致墜積性肺炎[11]、傷口愈合不理想，甚至誘發壓瘡[12]、靜脈血栓[13]等并發癥，嚴重影響術后康復，延長住院時間，加重患者經濟負擔。本研究中，C 組患者更愿意下床活動, 說明有效的鎮痛方法加上專業的護理指導，不僅能緩解拔管后的疼痛，減少并發癥的發生，減輕患者心理壓力，還能增強患者戰勝疼痛的信心，促進早日康復，縮短住院時間。而且護理指導是一種輕松、愉快、無創傷[8]，便于理解的治療方法，能有效改善醫護和患者的關系，并能顯著提高臨床護理工作的滿意度[14-15]。
經胸骨正中切口完成體外循環心臟手術后的患者均需安置心包縱隔引流管，目的是為了引流出心包、縱隔腔內的積血積液，防止發生心臟壓塞。一般情況下當心包縱隔引流管通暢，24 h 引流量<50 ml，患者病情穩定，即可拔除心包縱隔引流管。拔除引流管時，操作的刺激和收緊預置縫線、打結均會引起患者疼痛和不適。拔管前不同的鎮痛干預方法，不僅會直接影響患者拔管的鎮痛效果，也對患者后續恢復產生不同的影響。本研究擬對拔除心包縱隔引流管前不同干預措施對患者鎮痛效果和后續在院恢復情況的影響進行研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入標準：（1）體外循環下心臟手術后留置心包縱隔引流管；（2）無基礎精神疾病，無藥物及酒精依賴病史；（3）患者手術前未合并嚴重肺、腎、腦等重要器官功能障礙；（4）首次開胸手術；（5）意識清晰，可正常交流的患者。排除標準：（1）患有精神疾病或神經系統疾病；（2）二次開胸手術；（3）慢性疼痛病史、藥物成癮史及長期服用鎮痛藥、對鎮痛藥過敏；（4）術后合并切口或胸骨感染；（5）合并高血壓、糖尿病等慢性疾病；（6）不愿配合者。選取本院在 2017 年 12 月 至 2018 年 6 月行體外循環下心臟術后安置心包縱隔引流管的 94 例患者為研究對象。該研究方案經我院生物醫學倫理委員會批準，患者或法定代理人（監護人）均簽署知情同意書。納入患者男 47 例、女 47 例，年齡 13～68 歲，平均年齡（47.4±13.0）歲。將 94 例符合標準的患者隨機分為 3 組：地佐辛注射液組（A 組）32 例；地佐辛注射液+布洛芬緩釋膠囊組（B 組）35 例；地佐辛注射液+布洛芬緩釋膠囊+護理指導組（C 組）27 例，具體流程見圖 1。隨機方法：利用隨機數發生器生成一組 1～104 的隨機自然數，然后給每例患者順序分配一個隨機數，入選時用其值除以 3，余 1 進入 A 組，余 2 進入 B 組，余 0 進入 C 組。隨時分配時采用患者單盲方式，采用不透光的信封封存入組信息進行分配隱藏。
圖1
試驗流程圖
1.2 研究方法
1.2.1 一般資料收集
記錄患者的一般資料：年齡、性別、體重、手術方式、鎮痛方法等指標。
1.2.2 給藥方法
術后第 1 d 遵醫囑靜脈輸入地佐辛注射液 10 mg，q 12 h，直至拔管后第 2 d 停止輸入。布洛芬緩釋膠囊 0.4 g 在拔管前 4 h 給予口服，拔管后 4 h 再給 0.4 g 口服，第 2 d 布洛芬緩釋膠囊以 0.4 g bid 口服，直至拔管后第 3 d 停用。
1.2.3 拔管滿意度調查
使用簡潔的評分量表《拔管的滿意度調查》評分，評分標準：5 分=非常好/非常愿意，4 分=好/愿意，3 分=沒有變化，2 分=不好/不愿意，1 分=非常不好/非常不愿意。
1.2.4 疼痛評估方法
使用視覺模擬（VAS）評分[1]評估患者拔管時和拔管后的疼痛程度。由患者自行評估疼痛程度：0～10 分疼痛程度依次加重，0 分表示無痛；1～3 分表示輕度疼痛；4～6 分表示疼痛程度明顯且影響患者睡眠，但可耐受；7～10 分表示疼痛程度強烈，完全不能忍受。
1.2.5 護理指導方法
成立專門的護理小組，并對該小組成員進行相關的培訓與指導，提高小組成員的責任心，規范護理操作、明白護理工作要點及注意事項。保證小組成員能解釋拔管目的、基本步驟、注意事項以及在拔管過程中可能造成的不適，給患者及其家屬提供專業的、真實的、可靠的信息，以便獲得患者和家屬的理解與支持，并積極配合拔管[2]。
（1）拔管前 4 h 督促患者口服布洛芬緩釋膠囊 0.4 g，確認患者用藥準確，做好充分準備；（2）適當向患者透露醫生信息：拔管經驗豐富，動作嫻熟、輕柔等；（3）調節室溫，窗簾遮擋；拔管前使用溫熱水（38～42℃）清潔皮膚，可幫助患者肌肉放松；并提前傾倒引流瓶內液體；（4）保證充足的睡眠，睡眠有障礙的患者，夜間可遵醫囑給予安眠藥，如阿普唑侖、艾司唑侖；（5）教會患者正確的深呼吸法，學會全身肌肉放松；（6）拔管時轉移患者注意力，可聊天、聽音樂、觀看視頻；（7）拔管瞬間，鼓勵患者深呼吸、屏住氣；（8）體位：搖高床頭，協助患者采取坐位或者半臥位，有助于減輕拔管時引起的疼痛；（9）鼓勵患者早期下床活動，拔管后可下床活動，預防墜積性肺炎、靜脈血栓、壓瘡等并發癥，加快傷口愈合；（10）心理干預：止痛藥物基礎上加入心理干預，能改善患者的心理狀態，可將疼痛程度降到最低，加快術后康復，縮短住院時間[3]。
1.3 統計學分析
數據均采用 SPSS21.0 統計軟件進行一般描述性統計分析，計數資料的構成差異進行行乘列 χ2 檢驗，三組間差異檢驗水準 α= 0.05；兩兩比較采用行乘列 χ2 檢驗或者 Fisher 確切概率法檢驗，并使用 Bonferroni post-hoc 進行校正；計量資料統計前進行正態性檢驗，若符合正態分布則以均數±標準差（）表示，若不符合正態分布，則采用四分位數表示；各組數據比較前行方差齊性檢驗，如方差齊則進一步行方差分析，如方差不齊則行變量變換再行方差分析；若三組間差異具有統計學意義，再進行兩兩比較；兩兩比較采用 Bonferroni post-hoc 進行校正。三組比較以 P<0.05 為差異有統計學意義，兩兩比較以 P<0.017 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料比較
三組患者的性別、年齡、體重等指標差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
三組患者臨床資料比較（/例）
2.2 患者恢復情況及滿意度調查結果
拔管時不同鎮痛方法對拔管后患者交流、咳嗽、呼吸、進食的影響差異無統計學意義（P>0.05）；在心情及睡眠方面，B 組及 C 組患者睡眠滿意評估均高于 A 組，差異具有統計學意義（P<0.017）；在下床活動及總體滿意度方面，C 組均優于 B 組及 A 組，差異具有統計學意義（P<0.017）；見表 2。
表2
三組拔管后恢復情況和滿意度的比較（）
2.3 拔管時不同鎮痛方法對患者拔管時和拔管后疼痛感、疼痛消失時間的比較
不同鎮痛方法對患者拔管時評分（VAS1）和拔管后疼痛評分（VAS2） 以及疼痛消失時間三組差異有統計學意義（P<0.05）；兩兩比較后發現 C 組 VAS1、VAS2 以及疼痛消失時間均較 A 組降低或縮短，差異具有統計學意義（P<0.017）；B 組 VAS1、VAS2 以及疼痛消失時間與 A 組差異有統計學意義（P<0.017）；見表 3。
表3
三組拔管時疼痛感、疼痛消失時間的比較（）
3 討論
體外循環下心臟術后拔除引流管會引起患者的疼痛和不適，特別是各種原因導致的拔管困難，如引流管被周圍組織增生包裹、引流管管孔過小、縫線誤縫引流管等，這些均會加重拔管時的阻力和增加患者的疼痛及不適感[4]。疼痛引起患者心理和生理及行為等方面的不良反應，不利于康復[5]，目前尚無統一的針對其疼痛不適處理的臨床標準，相關研究不多。醫生拔管時只是根據自身習慣和臨床經驗進行操作和用藥[6]，年輕醫生甚至無經驗可循。因此探尋合理正確的拔管鎮痛方法，減輕拔管時的疼痛程度，縮短拔管后疼痛的持續時間，具有臨床價值[5]。不同的鎮痛方法對拔管后患者疼痛程度具有不同的影響。而不同程度的疼痛會影響疼痛消失的時間長短，影響患者的呼吸頻率和有效的咳嗽排痰，進而影響患者的心情、睡眠、活動，影響術后康復，并影響臨床工作滿意度的評價，所以有效的、正確的鎮痛方法至關重要。
本研究中 C 組患者的 VAS1 評分、VAS2 評分和疼痛消失時間低于或短于 A 組，B 組的睡眠評分高于 A 組，差異均有統計學意義。地佐辛屬于阿片類藥物之一，而阿片類藥物是經典的鎮痛藥物[7]。布洛芬緩釋膠囊是常用的鎮痛藥物，療效肯定，其蛋白結合率為 99%，并且在肝臟代謝，24 h 內藥物 100% 排出，其中 75% 左右由腎臟經尿液排出[8]。所以地佐辛注射液聯合使用布洛芬緩釋膠囊，比單獨使用地佐辛注射液鎮痛效果更佳。
地佐辛注射液鎮痛作用強、用藥安全、成癮性小，目前應用于術后鎮痛、抑制全身麻醉恢復期躁動和超前鎮痛[9-10]。布洛芬緩釋膠囊口服吸收快，吸收率可達 90% 以上，達峰時間為服藥后 4～5 h，能起到很好的鎮痛效果[8]。本研究中，C 組患者的 VAS1 評分、VAS2 評分和疼痛消失時間明顯低于或短于 A 組患者，C 組患者的心情、下床活動和滿意度評分均高于 A 組，表明地佐辛注射液聯合使用布洛芬緩釋膠囊+護理指導能明顯減輕患者的疼痛，縮短疼痛時間，能更好地改善患者拔管后的心情，促進患者自主活動，讓機體安穩地度過術后恢復期，縮短住院時間，降低患者住院費用，提高滿意度。從本部分結果來看，在心情、交流、咳嗽、呼吸、進食、下床活動和滿意度方面 B 組與 A 組差異無統計學意義，這可能與拔管主要引起短期疼痛，而心情、交流、咳嗽、呼吸、進食、下床活動和滿意度等主要與長期傷口疼痛有關。而 B 組采用拔管前及拔管后服用兩次布洛芬，并不能有效緩解長期傷口疼痛。
C 組和 B 組患者的疼痛指標差異無統計學意義，但 C 組患者的下床活動和滿意度評分高于 B 組，差異有統計學意義。這說明即使在使用藥物干預疼痛方法相同的情況下，加強與患者的溝通，給予必要的指導和疏導，也能在一定程度上幫助患者更快恢復。由于疼痛原因，患者出現不愿意下床活動的現象，特別是抗拒、家屬過于緊張影響患者的情緒，長時間臥床導致墜積性肺炎[11]、傷口愈合不理想，甚至誘發壓瘡[12]、靜脈血栓[13]等并發癥，嚴重影響術后康復，延長住院時間，加重患者經濟負擔。本研究中，C 組患者更愿意下床活動, 說明有效的鎮痛方法加上專業的護理指導，不僅能緩解拔管后的疼痛，減少并發癥的發生，減輕患者心理壓力，還能增強患者戰勝疼痛的信心，促進早日康復，縮短住院時間。而且護理指導是一種輕松、愉快、無創傷[8]，便于理解的治療方法，能有效改善醫護和患者的關系，并能顯著提高臨床護理工作的滿意度[14-15]。
