引用本文： 房磊, 王丕杉, 金琪琳, 師闖, 王坡. 不停跳冠狀動脈旁路移植術治療 70 歲以上冠心病患者的療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(9): 879-883. doi: 10.7507/1007-4848.201812016 復制
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病），指供給心臟自身營養物質的冠狀動脈（冠脈）發生嚴重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導致心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病，也稱為缺血性心臟病。隨著我國人口趨勢進入老齡化和人們生活習慣的改變，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病已成為嚴重危害中老年人生命的主要疾病。冠狀動脈旁路移植術是冠心病的主要治療方法之一，特別對于冠狀動脈主干血管及多支病變血管，能夠有效改善心肌缺血、恢復心肌功能、緩解心絞痛、改善生活質量、延長壽命。乳內動脈因具有良好的遠期通暢率，目前為首選移植血管。但因其取材有限，故常用其移植左前降支，而對于多支病變的其他血管，大隱靜脈仍為最常用的移植血管[1]。但是，高齡、體外循環仍是圍手術期死亡的危險因子[2]。隨著人口高齡化的提前到來，人們期待著高齡患者冠狀動脈旁路移植術效果快速提高。本研究對 2013 年 1 月至 2017 年 12 月在我院心臟中心心臟外科，總共 160 例 70 歲以上冠心病患者行不停跳冠狀動脈旁路移植術的手術方法及臨床療效進行回顧性分析，總結經驗方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組共 160 例，其中男 94 例、女 66 例，年齡 70～85（76.67±2.33）歲。術前合并糖尿病 124 例，高血脂 142 例，高血壓 127 例，慢性阻塞性肺病 26 例，腦梗塞后遺癥 12 例。160 例患者手術前心功能評測（NYHA 分級）Ⅲ級患者 25 例，Ⅱ級患者 135 例，Ⅰ級患者 20 例。其中 105 例患者以不穩型心絞痛入院，另外 55 例患者以急性非 ST 段抬高型心肌梗死入院。手術前常規經胸心臟超聲檢查：左室舒張期末內徑（LVEDD）42～70（57.3±5.6）mm，左室射血分數 （LVEF）40%～68%（51.3%±6.7%）。所有患者行冠狀動脈造影檢查均提示為左主干病變或三支主要血管病變。
納入標準：年齡>70 歲，冠脈造影提示左主干和/或三支病變。排除標準：體外循環下/體外并行下完成冠狀動脈旁路移植術患者，不停跳中轉體外循環患者。急診開胸冠狀動脈旁路移植術患者［包括急性 ST 段抬高型心梗、經皮冠狀動脈介入術（PCI）術中破裂患者］。
1.2 手術方法
本組患者均在不停跳體外循環下行冠狀動脈旁路移植術，手術入路為胸部正中切口，術前行乳內動脈超聲評估乳內遠端直徑，術中探查乳內動脈條件良好患者，采用左乳內動脈及大隱靜脈為橋血管，術中探查乳內動脈條件較差患者采用全靜脈橋。在乳內動脈離斷時或近端橋血管吻合時，給予小劑量肝素（1.0～1.5 mg/kg），監測 ACT 達 300 s。術中在吻合遠端靶血管時，通過即時調整手術床體位，血管藥物支持并聯合應用心肌穩定器負壓吸引系統暴露靶血管。老年患者主動脈常有鈣化，在橋血管近端吻合時，應用“易扣”吻合器輔助完成，使用 6-0 Prolene 單根雙頭線將大隱靜脈橋血管與升主動脈的近端吻合。在橋血管與靶血管吻合時采用 8-0 Prolene 單根雙頭線連續吻合帶蒂左乳內動脈與左前降支。余靶血管采用大隱靜脈順行序貫式吻合技術完成，在吻合前降支及后降支時，多應用冠狀動脈內分流栓。其中乳內動脈+大隱靜脈復合橋 62 例，全靜脈橋 98 例，其中 94 例完成兩個近端大隱靜脈橋血管與升主動脈吻合，4 例因主動脈鈣化嚴重完成 1 個近端吻合，行 Y 形橋吻合。其中 38 例患者在 主動脈球囊反搏（IABP） 輔助下完成。術中應用冠脈流量儀（TTFM）測定流量，均滿足搏動指數 ≤5，平均流量 ≥15 mL/min。吻合完成測量橋血管及靜脈橋近端流量，止血后關閉心包，放置心包縱隔引流管后關胸。
1.3 術后處理
術后心外監護室呼吸機輔助呼吸，常規監測生命體征，觀察心電監護，定期抽取血氣調整藥物治療。聯合應用硝酸酯類或（和）正性肌力藥物如多巴胺或（和）去甲腎上腺素等血管活性藥物，控制收縮壓不低于 100 mm Hg，保證心臟冠脈及橋血管流量的灌注；心率控制在 70 次/min 左右。術后第 1 d 拔除氣管插管，給予口服抗血小板藥物、β 受體阻滯劑控制心率、硝酸酯類擴血管等藥物治療。術后第 2 d 拔出心包及縱隔引流管。
1.4 觀察指標
從電子病歷中查閱患者術前情況、患者冠脈造影冠脈病變程度、手術方法以及術后恢復情況。術后以門診預約方式進行病例隨訪，常規行超聲心電圖測定LVEDD、LVEF評估患者心臟功能變化。
1.5 統計學分析
術后定期門診復查，長期口服藥物治療。統計方法采用 SPSS19.0 統計軟件分析，計數資料用頻數和百分比表示，連續變量采用均數±標準差（
±s）表示，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
本組患者均在不停跳下行冠狀動脈旁路移植術。橋血管吻合數目共 664 個，平均（4.15±0.62）個/例。其中 6 支橋 5 例，5 支橋 42 例，4 支橋 85 例，3 支橋 28 例；手術時間（180.33±27.26）min，術后當日縱隔引流量（198.67±58.33）mL，當日心包引流量（42.23±21.45）mL，術后監護室呼吸機使用時間（12.67±2.23）h，住監護室時間（30.46±5.24） h。圍手術期無死亡病例。其中 38 例患者在IABP輔助下完成，術后低心排血量綜合征 3 例，經給予血管活性藥物聯合應用脈搏指示連續心輸出量，主動脈內球囊反搏（IABP）治療患者均治愈。術后 15 例發生心房顫動，經胺碘酮治療后均轉為竇性心律。急性腎功能衰竭 2 例，經連續腎臟替代治療后腎功能逐漸恢復。患者術中及術后情況見表 1。
表1
160 例患者術中及術后情況［
/例（%）］
隨訪 1～4 年，患者出院后采用門診預約方式隨診及電話隨訪。所有患者術后 1 年均復查心電圖及心臟彩超。2 例發現偶有心絞痛發作，復查造影時發現，因競爭血流導致局部橋血管血流變慢。80 例患者行冠脈造影，24 例行冠脈 CTA 檢查提示橋血管均通暢。余患者心絞痛癥狀均消失，活動量增加而無明顯不適。手術前與手術后 1 年復查超聲心動圖時比較，LVEDD 及 LVEF 均顯著改善（P<0.01）；見表 2。
表2
術前術后超聲心動圖指標比較（
）
3 討論
體外循環下行冠狀動脈旁路移植手術是目前一種比較成熟的治療方式，但是體外循環技術對患者心臟功能及身體損害較大[3]。體外循環不適合腎功能不全、腦血管病、呼吸系統疾病、嚴重左心功能不全的高齡患者。老年心血管疾病患者逐年增多，目前嚴重冠心病 3 支病變或左主干+3 支病變及冠脈支架植入術后再狹窄患者也日益增多，冠狀動脈旁路移植手術可繞過冠狀動脈嚴重狹窄及阻塞的血管，實現靶血管遠端供血以改善缺血區域的血液供應[4]。非體外循環下行冠狀動脈旁路移植手術是指在心臟未停止跳動的情況下給予冠狀動脈旁路移植手術，具有住院時間和手術時間短等優點, 已經成為臨床外科冠狀動脈旁路移植手術的新趨勢[5-6]。非體外循環不停跳冠狀搭橋術有降低高危患者手術風險和減少術后并發癥的特點，且隨著臨床設備的不斷完善，心臟穩定器及橋血管流量儀的有力保障，非體外循環下不停跳冠狀動脈搭橋術已被廣泛應用于臨床[3]。左側乳內動脈因術中更容易獲取，且便于與前降支或對角支吻合，術后遠期通暢率高等特點，目前被學者認為是左前降支首選移植血管，但對于多支冠脈病變的靶血管，大隱靜脈仍為最常用的移植血管[7]。
對于 70 歲以上高齡冠心病患者，采用非停跳冠狀動脈旁路移植術，尤其是合并糖尿病、呼吸系統疾病、彌漫性腦血管或周圍血管疾病、腎功能不全、嚴重左心室功能不全等基礎疾病重的患者，非體外循環不停跳冠狀動脈旁路移植手術與傳統的冠狀動脈旁路移植術比較，避免對患者實施體外循環，避免心臟停跳、體外循環插管及轉機抗凝的影響，縮短手術時間，減少心律失常等情況的發生，同時可減少輸血、監護室監護時間及相關心血管活性藥物的使用量，同樣也減少了手術總費用[8-9]。
本組研究患者術前均行鎖骨下動脈超聲+乳內動脈超聲評估乳內遠端直徑，術中探查乳內動脈條件良好患者，采用左乳內動脈及大隱靜脈為橋血管。術前超聲提示乳內動脈直徑較細，流速較快，術中發現乳內動脈搏動差，采用全大隱靜脈搭橋。冠狀動脈旁路移植的基本原則是盡量完全地再血管化，但是對于高齡冠心病患者避免過大的手術侵襲也十分重要。對于高齡冠狀動脈旁路移植患者，不能僅考慮采用動脈移植血管，還要多考慮采用非體外循環下冠狀動脈旁路移植及靜脈移植血管相結合等低侵襲性手術方法，并建議術后早期下床進行康復訓練。 Baskett 等[10]認為，使用動脈移植血管和靜脈移植血管組合行冠狀動脈旁路移植術可以降低圍手術期死亡率。也有學者認為對于 75 歲以上高齡患者，只采用靜脈移植血管的冠狀動脈旁路移植手術會增加圍手術期及遠期追蹤死亡率。因此報道[11]認為，對重要病變血管采用動脈移植血管，其他部位的病變血管采用靜脈移植血管作為輔助是較好的手術方法，特別是左冠狀動脈病變采用乳內動脈移植血管，右冠狀動脈病變血管采用大隱靜脈移植血管。在本研究中，發現大隱靜脈移植血管有較好的手術效果，可考慮作為旋支及右冠脈的橋血管使用，與國外報道相似[12]。目前，學者們對于 70 歲以上高齡冠心病患者是否采用雙側乳內動脈移植血管有不同意見，既有采用雙側乳內動脈不會增加圍手術期危險性的報道，又有對于心功能低下、慢性肺部疾病的高危人群應采用單側乳內動脈的報道。有學者研究認為采用雙側乳內動脈移植血管可以提高遠期追蹤生存率，但隨著年齡的增長其遠期追蹤生存率下降，特別是 70 歲以上高齡患者表現得更加明顯。還有對于患有慢性肺部疾病及急診患者使用雙側乳內動脈會增加胸骨感染危險的報道[13]。本組病例在非體外循環不停跳下完成手術，其中應用乳內動脈橋+大隱靜脈橋 62 例（38.8%），全大隱靜脈橋 98 例（61.2%）。本組患者平均吻合橋血管數（4.15±0.62）個/例，病例中多數患者為左主干及三支冠脈彌漫性病變，其中 5 例前降支彌漫性多節段狹窄的病例，首先采用 1 根大隱靜脈序貫前降支完成前降支再血管化，再采用另一根大隱靜脈序貫吻合其他血管的方法。本組手術均成功，圍手術期無死亡病例，術后心功能明顯改善，隨訪 1～4 年，術后 1 年超聲心電圖顯示 LVEDD 及 LVEF 均較術前改善，所有患者心絞痛均明顯緩解，近期效果滿意。雖然為高齡患者，但對于乳內動脈條件好的患者，我們仍建議主張采用乳內動脈+大隱靜脈結合行冠脈旁路移植完成再血管化。
隨著冠狀動脈的顯露和固定技術的發展，非體外循環不停跳冠狀動脈旁路移植術成為更加容易和安全的手術方法[14]。術中血管分流栓的應用使冠狀動脈吻合能在冠狀動脈血流不中斷的條件下進行。近年來不斷涌現各種機械穩定裝置可降低靶血管局部心臟運動幅度，為完成冠狀動脈吻合創造良好條件，使非體外循環冠狀動脈搭橋術的范圍和適應證越來越寬[15]。冠狀動脈旁路移植吻合時，對于心臟前壁血管（前降支、對角支）、右冠狀動脈前中段的血管處理時，對患者心臟搬動較小，對血流動力學影響較小；而對心臟下壁（后降支、左室后支、鈍緣支）、側壁右冠遠端（回旋支、鈍緣支）干預時，由于對心臟進行了搬動、扭曲等，導致血流動力學改變，通常采用調整手術床的角度，例如使患者呈頭低右轉位，使心臟重心的移位以幫助改變心臟的位置。本研究發現在非體外循環冠狀動脈旁路移植時，建議患者血壓維持在 80～100 mm Hg/40～60 mm Hg，心率維持在 60～70 次/min，在心臟相對較空，心率相對較慢的情況下進行操作。對于冠脈病變較重的患者建議給予冠脈分流栓，避免因冠脈耐氧能力差或缺血導致心梗、心律失常。
循環不穩定是顯露和穩定過程中常常出現的情況，大多表現為一過性血壓下降，但將心臟放回原位后，血壓很快自動回升至正常值。搬動心臟前將手術床呈頭低右轉位，可使操作更加容易。可通過縫置心包牽引線或墊紗布改變心臟重心位置。冠脈吻合時，外科醫生與麻醉醫生之間的密切配合尤為重要。外科醫生操作輕柔，通過心包牽引或墊紗布以及體外變化逐步改變心臟位置減少甚至避免血壓下降。麻醉醫生術前留置動脈監測和中心靜脈導管，嚴重左心功能不良的患者留置 Swan-Ganz 導管，監測中心血氧飽和度、肺動脈壓及心功能等，麻醉醫生在掌握好麻醉深度和容量負荷的基礎上，使用適量正性肌力藥物和血管收縮藥物來維持血流動力學的穩定。在顯露和阻斷冠狀動脈過程中有時會發生心律不齊，多表現為室性期前收縮，偶爾可發生心室顫動。許多麻醉醫生主張在搬動心臟之前應用抗心律失常的藥物，如利多卡因，能預防室性心律失常的發生。對于心臟搬動前出現較多室性期前收縮的患者，我們發現采用硝酸甘油1 mL+利多卡因 20 mL混合后噴灑于心臟表面配合麻醉靜脈給藥，可減少室性早搏的發生。一旦出現心室顫動，應立即將心臟放回原位，并且盡快實施除顫復蘇，絕大多數室顫都可通過電擊轉復，立即用手指擠壓心臟有時可很快轉復，必要時需建立體外循環完成冠狀動脈旁路移植。
但同時要注意如患者心功能較差，急性大面積心肌梗死、冠脈病變較重時，建議體外循環并行下行冠狀動脈旁路移植手術，避免術中搬動心臟搭橋出現血壓低、室顫時再緊急建立體外循環。重癥患者從非體外循環冠狀動脈旁路移植術中獲得的收益比輕癥患者更多，國內外對此結論報道相同。對于左主干病變狹窄大于 80%，LVEF低于 40%，住院期間藥物不能控制的頻繁心絞痛患者，嚴重心肌梗死患者，在手術前放置 IABP[16]，有利于手術中患者的血流動力學穩定，手術后短期即可撤離，效果滿意，需注意術后抗凝，避免主動脈球囊反搏形成血栓。本組病例中 38 例患者應用 IABP，術后效果滿意。對于嚴重左主干分叉病變，右冠脈閉塞或嚴重狹窄時，建議手術前植入 IABP。如患者在麻醉誘導時即出現明顯血壓低、心率慢，建議開胸前植入 IABP，術中通過與麻醉師溝通，調整血管活性藥物，應用 IABP 輔助，分流栓供血，快速改善前降支血流，降低心肌梗死、心室顫動或緊急上機風險。
對于病情較重的患者可聯合采用冠狀動脈旁路移植術和 PCI 治療，即“雜交技術”達到完全性再血管化，在減少手術風險的同時可遠期療效。有報道認為，對于 70 歲以上高齡冠心病患者完全性血運再建比縮短手術時間更為重要，不完全性血運再建是圍手術期及 1 年后死亡的危險因子。還有報道，完全性血運再建可以降低圍手術期死亡率及提高 25%的遠期生存率[17]。所以，對于基礎疾病較多的高齡冠心病患者采用支架置入術與非體外循環冠狀動脈旁路移植術相結合也是一種較好的治療手段。近年來我院對高風險的患者開始使用冠脈支架置入術與非體外循環冠狀動脈旁路移植術相結合的治療方法。
術中應用冠脈流量儀（transit time flow meter，TTFM）測定流量時，按照 TTFM 要求平均壓≥65 mm Hg，滿足搏動指數≤5，舒張期充盈百分比≥50%，平均流量≥15 mL/min。通過術中橋血管 TTFM 測量可以獲得橋血管平均流量、搏動指數和舒張期充盈率及流量波形圖等參數。綜合分析各參數才能正確解釋橋血流，判斷橋血管通暢性。一般情況下橋血管高流量、低搏動指數說明橋血管通暢，相反則說明橋血管可能存在問題。在排除吻合口狹窄、探頭位置大小、平均血壓等情況時，我們發現對于處理閉塞靶血管時，應用 TTFM 測量橋血管流量更高，而對于處理冠脈狹窄不是很嚴重的靶血管時，由于不完全閉塞，吻合后橋血管血流量相對較低，考慮與競爭血流相關[18-19]。
在非體外循環不停跳冠狀動脈旁路移植術前，仔細評估患者個體差異，術前與麻醉醫生及監護室醫生溝通評估患者病情，術中應用 IABP、血管分流栓、麻醉藥物和體位變化，應用 TTFM 測量橋血管流量，手術醫生與麻醉醫生的有效溝通來維持血流動力學穩定并做好心肌保護，術后即時與監護室醫生溝通，可進一步保證非體外循環下不停跳冠狀動脈旁路移植術的實施。非體外循環下冠狀動脈旁路移植術治療 70 歲以上冠心病患者療效好，手術安全，尤其對于術前有腎功能異常、呼吸系統疾病、中樞神經系統疾病及嚴重動脈硬化、嚴重左心功能不全的老年患者，能夠獲得更多的手術治療機會。
利益沖突：無。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病），指供給心臟自身營養物質的冠狀動脈（冠脈）發生嚴重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導致心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病，也稱為缺血性心臟病。隨著我國人口趨勢進入老齡化和人們生活習慣的改變，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病已成為嚴重危害中老年人生命的主要疾病。冠狀動脈旁路移植術是冠心病的主要治療方法之一，特別對于冠狀動脈主干血管及多支病變血管，能夠有效改善心肌缺血、恢復心肌功能、緩解心絞痛、改善生活質量、延長壽命。乳內動脈因具有良好的遠期通暢率，目前為首選移植血管。但因其取材有限，故常用其移植左前降支，而對于多支病變的其他血管，大隱靜脈仍為最常用的移植血管[1]。但是，高齡、體外循環仍是圍手術期死亡的危險因子[2]。隨著人口高齡化的提前到來，人們期待著高齡患者冠狀動脈旁路移植術效果快速提高。本研究對 2013 年 1 月至 2017 年 12 月在我院心臟中心心臟外科，總共 160 例 70 歲以上冠心病患者行不停跳冠狀動脈旁路移植術的手術方法及臨床療效進行回顧性分析，總結經驗方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組共 160 例，其中男 94 例、女 66 例，年齡 70～85（76.67±2.33）歲。術前合并糖尿病 124 例，高血脂 142 例，高血壓 127 例，慢性阻塞性肺病 26 例，腦梗塞后遺癥 12 例。160 例患者手術前心功能評測（NYHA 分級）Ⅲ級患者 25 例，Ⅱ級患者 135 例，Ⅰ級患者 20 例。其中 105 例患者以不穩型心絞痛入院，另外 55 例患者以急性非 ST 段抬高型心肌梗死入院。手術前常規經胸心臟超聲檢查：左室舒張期末內徑（LVEDD）42～70（57.3±5.6）mm，左室射血分數 （LVEF）40%～68%（51.3%±6.7%）。所有患者行冠狀動脈造影檢查均提示為左主干病變或三支主要血管病變。
納入標準：年齡>70 歲，冠脈造影提示左主干和/或三支病變。排除標準：體外循環下/體外并行下完成冠狀動脈旁路移植術患者，不停跳中轉體外循環患者。急診開胸冠狀動脈旁路移植術患者［包括急性 ST 段抬高型心梗、經皮冠狀動脈介入術（PCI）術中破裂患者］。
1.2 手術方法
本組患者均在不停跳體外循環下行冠狀動脈旁路移植術，手術入路為胸部正中切口，術前行乳內動脈超聲評估乳內遠端直徑，術中探查乳內動脈條件良好患者，采用左乳內動脈及大隱靜脈為橋血管，術中探查乳內動脈條件較差患者采用全靜脈橋。在乳內動脈離斷時或近端橋血管吻合時，給予小劑量肝素（1.0～1.5 mg/kg），監測 ACT 達 300 s。術中在吻合遠端靶血管時，通過即時調整手術床體位，血管藥物支持并聯合應用心肌穩定器負壓吸引系統暴露靶血管。老年患者主動脈常有鈣化，在橋血管近端吻合時，應用“易扣”吻合器輔助完成，使用 6-0 Prolene 單根雙頭線將大隱靜脈橋血管與升主動脈的近端吻合。在橋血管與靶血管吻合時采用 8-0 Prolene 單根雙頭線連續吻合帶蒂左乳內動脈與左前降支。余靶血管采用大隱靜脈順行序貫式吻合技術完成，在吻合前降支及后降支時，多應用冠狀動脈內分流栓。其中乳內動脈+大隱靜脈復合橋 62 例，全靜脈橋 98 例，其中 94 例完成兩個近端大隱靜脈橋血管與升主動脈吻合，4 例因主動脈鈣化嚴重完成 1 個近端吻合，行 Y 形橋吻合。其中 38 例患者在 主動脈球囊反搏（IABP） 輔助下完成。術中應用冠脈流量儀（TTFM）測定流量，均滿足搏動指數 ≤5，平均流量 ≥15 mL/min。吻合完成測量橋血管及靜脈橋近端流量，止血后關閉心包，放置心包縱隔引流管后關胸。
1.3 術后處理
術后心外監護室呼吸機輔助呼吸，常規監測生命體征，觀察心電監護，定期抽取血氣調整藥物治療。聯合應用硝酸酯類或（和）正性肌力藥物如多巴胺或（和）去甲腎上腺素等血管活性藥物，控制收縮壓不低于 100 mm Hg，保證心臟冠脈及橋血管流量的灌注；心率控制在 70 次/min 左右。術后第 1 d 拔除氣管插管，給予口服抗血小板藥物、β 受體阻滯劑控制心率、硝酸酯類擴血管等藥物治療。術后第 2 d 拔出心包及縱隔引流管。
1.4 觀察指標
從電子病歷中查閱患者術前情況、患者冠脈造影冠脈病變程度、手術方法以及術后恢復情況。術后以門診預約方式進行病例隨訪，常規行超聲心電圖測定LVEDD、LVEF評估患者心臟功能變化。
1.5 統計學分析
術后定期門診復查，長期口服藥物治療。統計方法采用 SPSS19.0 統計軟件分析，計數資料用頻數和百分比表示，連續變量采用均數±標準差（±s）表示，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
本組患者均在不停跳下行冠狀動脈旁路移植術。橋血管吻合數目共 664 個，平均（4.15±0.62）個/例。其中 6 支橋 5 例，5 支橋 42 例，4 支橋 85 例，3 支橋 28 例；手術時間（180.33±27.26）min，術后當日縱隔引流量（198.67±58.33）mL，當日心包引流量（42.23±21.45）mL，術后監護室呼吸機使用時間（12.67±2.23）h，住監護室時間（30.46±5.24） h。圍手術期無死亡病例。其中 38 例患者在IABP輔助下完成，術后低心排血量綜合征 3 例，經給予血管活性藥物聯合應用脈搏指示連續心輸出量，主動脈內球囊反搏（IABP）治療患者均治愈。術后 15 例發生心房顫動，經胺碘酮治療后均轉為竇性心律。急性腎功能衰竭 2 例，經連續腎臟替代治療后腎功能逐漸恢復。患者術中及術后情況見表 1。
表1
160 例患者術中及術后情況［/例（%）］
隨訪 1～4 年，患者出院后采用門診預約方式隨診及電話隨訪。所有患者術后 1 年均復查心電圖及心臟彩超。2 例發現偶有心絞痛發作，復查造影時發現，因競爭血流導致局部橋血管血流變慢。80 例患者行冠脈造影，24 例行冠脈 CTA 檢查提示橋血管均通暢。余患者心絞痛癥狀均消失，活動量增加而無明顯不適。手術前與手術后 1 年復查超聲心動圖時比較，LVEDD 及 LVEF 均顯著改善（P<0.01）；見表 2。
表2
術前術后超聲心動圖指標比較（）
3 討論
體外循環下行冠狀動脈旁路移植手術是目前一種比較成熟的治療方式，但是體外循環技術對患者心臟功能及身體損害較大[3]。體外循環不適合腎功能不全、腦血管病、呼吸系統疾病、嚴重左心功能不全的高齡患者。老年心血管疾病患者逐年增多，目前嚴重冠心病 3 支病變或左主干+3 支病變及冠脈支架植入術后再狹窄患者也日益增多，冠狀動脈旁路移植手術可繞過冠狀動脈嚴重狹窄及阻塞的血管，實現靶血管遠端供血以改善缺血區域的血液供應[4]。非體外循環下行冠狀動脈旁路移植手術是指在心臟未停止跳動的情況下給予冠狀動脈旁路移植手術，具有住院時間和手術時間短等優點, 已經成為臨床外科冠狀動脈旁路移植手術的新趨勢[5-6]。非體外循環不停跳冠狀搭橋術有降低高危患者手術風險和減少術后并發癥的特點，且隨著臨床設備的不斷完善，心臟穩定器及橋血管流量儀的有力保障，非體外循環下不停跳冠狀動脈搭橋術已被廣泛應用于臨床[3]。左側乳內動脈因術中更容易獲取，且便于與前降支或對角支吻合，術后遠期通暢率高等特點，目前被學者認為是左前降支首選移植血管，但對于多支冠脈病變的靶血管，大隱靜脈仍為最常用的移植血管[7]。
對于 70 歲以上高齡冠心病患者，采用非停跳冠狀動脈旁路移植術，尤其是合并糖尿病、呼吸系統疾病、彌漫性腦血管或周圍血管疾病、腎功能不全、嚴重左心室功能不全等基礎疾病重的患者，非體外循環不停跳冠狀動脈旁路移植手術與傳統的冠狀動脈旁路移植術比較，避免對患者實施體外循環，避免心臟停跳、體外循環插管及轉機抗凝的影響，縮短手術時間，減少心律失常等情況的發生，同時可減少輸血、監護室監護時間及相關心血管活性藥物的使用量，同樣也減少了手術總費用[8-9]。
本組研究患者術前均行鎖骨下動脈超聲+乳內動脈超聲評估乳內遠端直徑，術中探查乳內動脈條件良好患者，采用左乳內動脈及大隱靜脈為橋血管。術前超聲提示乳內動脈直徑較細，流速較快，術中發現乳內動脈搏動差，采用全大隱靜脈搭橋。冠狀動脈旁路移植的基本原則是盡量完全地再血管化，但是對于高齡冠心病患者避免過大的手術侵襲也十分重要。對于高齡冠狀動脈旁路移植患者，不能僅考慮采用動脈移植血管，還要多考慮采用非體外循環下冠狀動脈旁路移植及靜脈移植血管相結合等低侵襲性手術方法，并建議術后早期下床進行康復訓練。 Baskett 等[10]認為，使用動脈移植血管和靜脈移植血管組合行冠狀動脈旁路移植術可以降低圍手術期死亡率。也有學者認為對于 75 歲以上高齡患者，只采用靜脈移植血管的冠狀動脈旁路移植手術會增加圍手術期及遠期追蹤死亡率。因此報道[11]認為，對重要病變血管采用動脈移植血管，其他部位的病變血管采用靜脈移植血管作為輔助是較好的手術方法，特別是左冠狀動脈病變采用乳內動脈移植血管，右冠狀動脈病變血管采用大隱靜脈移植血管。在本研究中，發現大隱靜脈移植血管有較好的手術效果，可考慮作為旋支及右冠脈的橋血管使用，與國外報道相似[12]。目前，學者們對于 70 歲以上高齡冠心病患者是否采用雙側乳內動脈移植血管有不同意見，既有采用雙側乳內動脈不會增加圍手術期危險性的報道，又有對于心功能低下、慢性肺部疾病的高危人群應采用單側乳內動脈的報道。有學者研究認為采用雙側乳內動脈移植血管可以提高遠期追蹤生存率，但隨著年齡的增長其遠期追蹤生存率下降，特別是 70 歲以上高齡患者表現得更加明顯。還有對于患有慢性肺部疾病及急診患者使用雙側乳內動脈會增加胸骨感染危險的報道[13]。本組病例在非體外循環不停跳下完成手術，其中應用乳內動脈橋+大隱靜脈橋 62 例（38.8%），全大隱靜脈橋 98 例（61.2%）。本組患者平均吻合橋血管數（4.15±0.62）個/例，病例中多數患者為左主干及三支冠脈彌漫性病變，其中 5 例前降支彌漫性多節段狹窄的病例，首先采用 1 根大隱靜脈序貫前降支完成前降支再血管化，再采用另一根大隱靜脈序貫吻合其他血管的方法。本組手術均成功，圍手術期無死亡病例，術后心功能明顯改善，隨訪 1～4 年，術后 1 年超聲心電圖顯示 LVEDD 及 LVEF 均較術前改善，所有患者心絞痛均明顯緩解，近期效果滿意。雖然為高齡患者，但對于乳內動脈條件好的患者，我們仍建議主張采用乳內動脈+大隱靜脈結合行冠脈旁路移植完成再血管化。
隨著冠狀動脈的顯露和固定技術的發展，非體外循環不停跳冠狀動脈旁路移植術成為更加容易和安全的手術方法[14]。術中血管分流栓的應用使冠狀動脈吻合能在冠狀動脈血流不中斷的條件下進行。近年來不斷涌現各種機械穩定裝置可降低靶血管局部心臟運動幅度，為完成冠狀動脈吻合創造良好條件，使非體外循環冠狀動脈搭橋術的范圍和適應證越來越寬[15]。冠狀動脈旁路移植吻合時，對于心臟前壁血管（前降支、對角支）、右冠狀動脈前中段的血管處理時，對患者心臟搬動較小，對血流動力學影響較小；而對心臟下壁（后降支、左室后支、鈍緣支）、側壁右冠遠端（回旋支、鈍緣支）干預時，由于對心臟進行了搬動、扭曲等，導致血流動力學改變，通常采用調整手術床的角度，例如使患者呈頭低右轉位，使心臟重心的移位以幫助改變心臟的位置。本研究發現在非體外循環冠狀動脈旁路移植時，建議患者血壓維持在 80～100 mm Hg/40～60 mm Hg，心率維持在 60～70 次/min，在心臟相對較空，心率相對較慢的情況下進行操作。對于冠脈病變較重的患者建議給予冠脈分流栓，避免因冠脈耐氧能力差或缺血導致心梗、心律失常。
循環不穩定是顯露和穩定過程中常常出現的情況，大多表現為一過性血壓下降，但將心臟放回原位后，血壓很快自動回升至正常值。搬動心臟前將手術床呈頭低右轉位，可使操作更加容易。可通過縫置心包牽引線或墊紗布改變心臟重心位置。冠脈吻合時，外科醫生與麻醉醫生之間的密切配合尤為重要。外科醫生操作輕柔，通過心包牽引或墊紗布以及體外變化逐步改變心臟位置減少甚至避免血壓下降。麻醉醫生術前留置動脈監測和中心靜脈導管，嚴重左心功能不良的患者留置 Swan-Ganz 導管，監測中心血氧飽和度、肺動脈壓及心功能等，麻醉醫生在掌握好麻醉深度和容量負荷的基礎上，使用適量正性肌力藥物和血管收縮藥物來維持血流動力學的穩定。在顯露和阻斷冠狀動脈過程中有時會發生心律不齊，多表現為室性期前收縮，偶爾可發生心室顫動。許多麻醉醫生主張在搬動心臟之前應用抗心律失常的藥物，如利多卡因，能預防室性心律失常的發生。對于心臟搬動前出現較多室性期前收縮的患者，我們發現采用硝酸甘油1 mL+利多卡因 20 mL混合后噴灑于心臟表面配合麻醉靜脈給藥，可減少室性早搏的發生。一旦出現心室顫動，應立即將心臟放回原位，并且盡快實施除顫復蘇，絕大多數室顫都可通過電擊轉復，立即用手指擠壓心臟有時可很快轉復，必要時需建立體外循環完成冠狀動脈旁路移植。
但同時要注意如患者心功能較差，急性大面積心肌梗死、冠脈病變較重時，建議體外循環并行下行冠狀動脈旁路移植手術，避免術中搬動心臟搭橋出現血壓低、室顫時再緊急建立體外循環。重癥患者從非體外循環冠狀動脈旁路移植術中獲得的收益比輕癥患者更多，國內外對此結論報道相同。對于左主干病變狹窄大于 80%，LVEF低于 40%，住院期間藥物不能控制的頻繁心絞痛患者，嚴重心肌梗死患者，在手術前放置 IABP[16]，有利于手術中患者的血流動力學穩定，手術后短期即可撤離，效果滿意，需注意術后抗凝，避免主動脈球囊反搏形成血栓。本組病例中 38 例患者應用 IABP，術后效果滿意。對于嚴重左主干分叉病變，右冠脈閉塞或嚴重狹窄時，建議手術前植入 IABP。如患者在麻醉誘導時即出現明顯血壓低、心率慢，建議開胸前植入 IABP，術中通過與麻醉師溝通，調整血管活性藥物，應用 IABP 輔助，分流栓供血，快速改善前降支血流，降低心肌梗死、心室顫動或緊急上機風險。
對于病情較重的患者可聯合采用冠狀動脈旁路移植術和 PCI 治療，即“雜交技術”達到完全性再血管化，在減少手術風險的同時可遠期療效。有報道認為，對于 70 歲以上高齡冠心病患者完全性血運再建比縮短手術時間更為重要，不完全性血運再建是圍手術期及 1 年后死亡的危險因子。還有報道，完全性血運再建可以降低圍手術期死亡率及提高 25%的遠期生存率[17]。所以，對于基礎疾病較多的高齡冠心病患者采用支架置入術與非體外循環冠狀動脈旁路移植術相結合也是一種較好的治療手段。近年來我院對高風險的患者開始使用冠脈支架置入術與非體外循環冠狀動脈旁路移植術相結合的治療方法。
術中應用冠脈流量儀（transit time flow meter，TTFM）測定流量時，按照 TTFM 要求平均壓≥65 mm Hg，滿足搏動指數≤5，舒張期充盈百分比≥50%，平均流量≥15 mL/min。通過術中橋血管 TTFM 測量可以獲得橋血管平均流量、搏動指數和舒張期充盈率及流量波形圖等參數。綜合分析各參數才能正確解釋橋血流，判斷橋血管通暢性。一般情況下橋血管高流量、低搏動指數說明橋血管通暢，相反則說明橋血管可能存在問題。在排除吻合口狹窄、探頭位置大小、平均血壓等情況時，我們發現對于處理閉塞靶血管時，應用 TTFM 測量橋血管流量更高，而對于處理冠脈狹窄不是很嚴重的靶血管時，由于不完全閉塞，吻合后橋血管血流量相對較低，考慮與競爭血流相關[18-19]。
在非體外循環不停跳冠狀動脈旁路移植術前，仔細評估患者個體差異，術前與麻醉醫生及監護室醫生溝通評估患者病情，術中應用 IABP、血管分流栓、麻醉藥物和體位變化，應用 TTFM 測量橋血管流量，手術醫生與麻醉醫生的有效溝通來維持血流動力學穩定并做好心肌保護，術后即時與監護室醫生溝通，可進一步保證非體外循環下不停跳冠狀動脈旁路移植術的實施。非體外循環下冠狀動脈旁路移植術治療 70 歲以上冠心病患者療效好，手術安全，尤其對于術前有腎功能異常、呼吸系統疾病、中樞神經系統疾病及嚴重動脈硬化、嚴重左心功能不全的老年患者，能夠獲得更多的手術治療機會。
利益沖突：無。
