引用本文： 李琦, 鄧隆, 許建屏, 孫寒松, 劉盛, 宋云虎. 三尖瓣置換術治療成人先天性矯正性大動脈轉位的遠期臨床結果及其危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(9): 884-888. doi: 10.7507/1007-4848.201811072 復制
對于合并心房-心室連接以及心室-動脈連接不正確的先天性矯正性大動脈轉位（congenitally corrected transposition of the great artery，CCTGA）患者而言，其血流動力學存在一系列異常通路。由于沒有明顯心內梗阻的 CCTGA 患者可以長期處于無癥狀狀態[1-5]，此類患者可能在成年后才得到明確診斷，即便在兒童時期得到了早期診斷，多數心臟外科醫生對于沒有血流動力學梗阻的患者也更傾向于進行嚴密的隨訪觀察而不是進行外科手術治療[6-7]。所以，臨床工作中出現了許多需要外科干預的成年 CCTGA 患者。在這些成年 CCTGA 患者中，三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）的發生率及其嚴重程度隨著年齡的增長逐漸增加[5, 8]，而 TR 作為右心室功能衰竭的主要病因之一，顯著降低了CCTGA患者的生存率[2, 9-12]。既往認為由于右心室及三尖瓣結構不能承擔體循環的壓力，TR 成為右心室功能不全及形態學變化的繼發改變，所以單純三尖瓣手術曾被認為不能使患者獲益[10, 13-15]。然而，此后也有一些研究指出在右心室功能不全的早期階段行三尖瓣手術仍可以使患者獲益[12, 16-17]。至今很少有研究對三尖瓣置換手術治療 CCTGA 的遠期結果進行報道。且外科醫生對此類手術的效果存在較大爭議，目前三尖瓣置換術仍不是治療成年 CCTGA 患者的推薦手術方式[12, 18-21]。本研究的主要目的為觀察 CCTGA 患者行三尖瓣置換術后的遠期臨床結果，并尋找與術后死亡相關的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2000～2017 年經術前經超聲心動圖及心臟 CT 檢查明確診斷為 CCTGA 并于阜外醫院行三尖瓣置換術的患者。所有患者術前均診斷有中量或以上的 TR。對于年齡<14 歲或既往行解剖矯治術或姑息性手術（如肺動脈環縮術、Glenn 術、Fontan 術）的 CCTGA 患者均被排除。隨訪過程中，2 例失訪患者亦被排除，最終研究入選 47 例患者。該研究得到阜外醫院倫理評審委員會的批準，并得到所有患者的知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
手術經胸骨正中切口建立體外循環，取右心房-房間隔入路暴露三尖瓣，并仔細探查三尖瓣瓣葉及瓣下結構。共 47 例患者行三尖瓣置換術，其中 3 例患者使用生物瓣膜。應用間斷縫合（21/47，44.7%）或連續縫合（26/47，55.3%）技術植入人工瓣膜，并盡量保存瓣下結構。體外循環停機后使用食管超聲進行術后評估。
1.2.2 數據采集及隨訪
對入選患者的住院病歷進行回顧分析。隨訪時間為 1.1～18.3（6.5±3.7）年。根據紐約心臟學會（New York Heart Association，NYHA）分級標準對患者心功能進行評估。記錄術前最接近手術時間的超聲心動圖結果，以及術后即刻和最新復查結果（≥術后 6 個月）。TR 嚴重程度分為 0～4 級：無或輕微（0）、輕度（1）、中度（2）、中度至重度（3）和重度（4）。采用右室射血分數（RVEF）評價右心室（RV）功能。根據既往研究結果中的定義，選擇使用 RVEF≥40% 作為 RV 功能得到保留的評判標準。對 17 例無法提供超聲心動圖隨訪結果的患者，僅納入遠期生存率分析。終點事件定義為死亡或心臟移植。術后并發癥包括完全性心臟阻滯、瓣周漏、人工瓣膜假體阻塞、低心輸出量、腎功能不全、感染、栓塞以及再次開胸手術治療。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 軟件（版本 19；SPSS，Inc，芝加哥，IL）進行統計分析。使用頻率和百分比對分類變量進行描述性統計，使用均數±標準差（
±s）或中位數（范圍）描述連續性變量。采用 Kaplan-Meier 法及 log-rank 檢驗進行生存率分析。采用 Cox 回歸模型對術后死亡率或需進行心臟移植的危險因素進行分析。首先進行單因素 Cox 回歸分析，選取 P<0.10 的變量進行多因素回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床早期結果
研究共入選患者 47 例，其中男 27 例、女 20 例，年齡 14～62（38.8±13.5）歲。患者術前、術中臨床資料見表 1。大多數患者術前 TV 為重度，約 90% 患者 NYHA 心功能分級為Ⅱ級或Ⅲ級，術前超聲心動圖提示左心房擴大 34～90（49.7±11.9）mm，以及右心室舒張期末直徑（RVEDD)（57.7±9.1）mm 及 RVEF 為 40%～77%（53.9%±7.9%）。其中， 2 例患者術前診斷為完全性房室傳導阻滯。平均體外循環時間 49～323（113.0±61.1）min，平均主動脈阻斷時間 32～268（77.5±44.4）min。合并手術包括房間隔缺損修復、室間隔缺損修復、二尖瓣成形、二尖瓣置換術以及主動脈根部置換術。
表1
47 例患者術前、術中臨床資料［例（%）/
］
表2
患者術后資料［例（%）/
］
2.2 隨訪結果
圍術期僅有1例患者因心功能衰竭死亡，見表 2。圍術期并發癥包括手術相關的完全性房室傳導阻滯（3/47，6.4%）以及瓣周漏（5/47，10.6%）。隨訪時間 1.1～18.3（6.5±3.7）年，隨訪死亡率 15.2%（6/47），1 例患者行心臟移植術。1 年、5 年及 10 年生存率分別為 94.6%、90.5% 和 61.7%，見圖 1。生存患者接受最后一次隨訪時，患者心功能（NYHA） 分級為Ⅰ級或Ⅱ級，只有 10% 的患者 RVEF≤40%。
表3
患者死亡率的單因素 Cox 回歸分析（n=47）
圖1
三尖瓣置換術后患者生存率
2.3 術后死亡的危險因素
為了確定 CCTGA 患者三尖瓣置換術后死亡的危險因素，對所有 47 例患者進行了單因素 Cox 回歸分析，見表 3。術前 RVEDD（HR=3.22，95%CI 1.23～8.4，P=0.02）是術后死亡的危險因素。為了進一步評估 RVEDD 對遠期生存的影響，根據術前 RVEDD（≥60 mm，n=22 或<60 mm，n=25）對患者進行分組。Kaplan-Meier 曲線顯示 RVEDD≥60 mm 的患者生存率顯著降低（log-rank 檢驗，P=0.032）；見圖 2。
圖2
術前 RVEDD 與患者生存率關系
RVEDD：功能左心室舒張期末直徑
3 討論
關于 CCTGA 的外科治療主要包括功能矯治和解剖矯治 2 個基本策略。功能矯治的主要目標通常與心內結構病變相關，如室間隔缺損和 TR，而形態學右心室仍作為功能左心室承擔體循環壓力。解剖矯治目前主要通過雙調轉手術恢復形態學左心室以承擔體循環壓力。對于存在 TR 的小兒 CCTGA 患者而言，解剖矯治比功能矯治具有更好的臨床結果[19, 22]，目前是這些患者的首選手術策略。然而，對于成人患者來說，解剖矯治幾乎是不可能的[23-28]，三尖瓣手術幾乎是除心臟移植外的唯一手術選擇。然而，關于這種手術的長期結果卻很少有研究報道[12, 16-18]。本研究中，所有患者術前超聲心動圖均提示 RVEF≥40%，且手術遠期療效滿意，估計 10 年生存率約為 75%。隨訪期間，大多數患者（90%）的術后遠期 RVEF 未降低。
根據既往關于 CCTGA 患者三尖瓣手術的研究結果[2, 18-20]，由于三尖瓣成形術（TVP）遠期臨床結果欠佳以及三尖瓣反流復發率高，三尖瓣置換術被認為優于 TVP 手術，在一些臨床中心幾乎所有的患者均行三尖瓣置換術[16]。考慮到長期的右心室容積負荷增加可能導致系統性右心室擴張和功能障礙，所以三尖瓣反流發生率較高是不能接受的。雖然瓣膜成形術比瓣膜置換術具有一些固有的優點，但基于我們有限的經驗，術前預測哪些患者會真正從 TVP 中受益仍然極困難。因此，目前，我們在成人 CCTGA 患者中仍首選三尖瓣置換術。
在本次入選的病例中，三尖瓣置換術與一些術后并發癥的發生率增高相關，包括完全房室傳導阻滯、瓣周漏、人工瓣膜假體梗阻以及卒中。考慮到 CCTGA 患者傳導組織位于室間隔的左側[29-30]，完全性房室傳導阻滯的發生率增高可能與二尖瓣或室間隔缺損修補的手術操作相關，而不是三尖瓣置換術的直接結果。在 3 例手術誘發完全性心臟傳導阻滯患者中，2 例行二尖瓣手術，1 例行室間隔缺損修補術。因此，術中若需要合并行上述兩種手術，外科手術操作應非常謹慎。5 例術后發現瓣周漏的患者，術中均采用連續縫合法，因此建議所有病例均采用帶墊片的間斷褥式縫合法植入三尖瓣人工瓣膜。
術前 RVEF 已被證實是晚期死亡和心室功能的重要預測因子。在 Mongeon 等的研究中，16 例 RVEF<40% 的患者接受三尖瓣置換術術后的預后極差，因此提示 TV 手術應盡早進行，以保持右心室的功能。在本研究中，由于不存在 RVEF（<40%）情況，我們把 RVEDD 作為術后死亡的另一個危險因素。術前 RVEDD≥60 mm 的患者與 RVEDD<60 mm 的患者相比，其遠期生存率顯著降低。這個結果支持了之前的假設，即這種類型手術應該在出現心臟擴大和功能障礙之前進行，以獲得最佳結果。
除三尖瓣病變程度之外，CCTGA 患者的右心室功能還受多種因素影響，包括解剖右心室對后負荷的適應性[31]，心肌灌注情況[32-35]及心律失常[36]等。此外，這些患者的長期隨訪結果存在個體差異，一些患者雖在早期接受三尖瓣手術，RV 功能仍然出現衰竭，此時心臟移植是解決問題的有效辦法。然而，對于此類不幸患者，迄今為止還不能準確識別，但緩解 TR 可以提高其生活質量和存活率，并且有可能推遲心臟移植時間。
由于本研究是一項回顧性研究，故存在一些不可避免的局限性。入選的患者手術方式由手術團隊根據臨床經驗決定，造成了入選患者具有較高的選擇性。
綜上所述，本研究證明了三尖瓣置換手術對于成年 CCTGA 患者可以獲得滿意的遠期結果。術前 RVEDD≥60 mm 是術后死亡的危險因素。
利益沖突：無。
對于合并心房-心室連接以及心室-動脈連接不正確的先天性矯正性大動脈轉位（congenitally corrected transposition of the great artery，CCTGA）患者而言，其血流動力學存在一系列異常通路。由于沒有明顯心內梗阻的 CCTGA 患者可以長期處于無癥狀狀態[1-5]，此類患者可能在成年后才得到明確診斷，即便在兒童時期得到了早期診斷，多數心臟外科醫生對于沒有血流動力學梗阻的患者也更傾向于進行嚴密的隨訪觀察而不是進行外科手術治療[6-7]。所以，臨床工作中出現了許多需要外科干預的成年 CCTGA 患者。在這些成年 CCTGA 患者中，三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）的發生率及其嚴重程度隨著年齡的增長逐漸增加[5, 8]，而 TR 作為右心室功能衰竭的主要病因之一，顯著降低了CCTGA患者的生存率[2, 9-12]。既往認為由于右心室及三尖瓣結構不能承擔體循環的壓力，TR 成為右心室功能不全及形態學變化的繼發改變，所以單純三尖瓣手術曾被認為不能使患者獲益[10, 13-15]。然而，此后也有一些研究指出在右心室功能不全的早期階段行三尖瓣手術仍可以使患者獲益[12, 16-17]。至今很少有研究對三尖瓣置換手術治療 CCTGA 的遠期結果進行報道。且外科醫生對此類手術的效果存在較大爭議，目前三尖瓣置換術仍不是治療成年 CCTGA 患者的推薦手術方式[12, 18-21]。本研究的主要目的為觀察 CCTGA 患者行三尖瓣置換術后的遠期臨床結果，并尋找與術后死亡相關的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2000～2017 年經術前經超聲心動圖及心臟 CT 檢查明確診斷為 CCTGA 并于阜外醫院行三尖瓣置換術的患者。所有患者術前均診斷有中量或以上的 TR。對于年齡<14 歲或既往行解剖矯治術或姑息性手術（如肺動脈環縮術、Glenn 術、Fontan 術）的 CCTGA 患者均被排除。隨訪過程中，2 例失訪患者亦被排除，最終研究入選 47 例患者。該研究得到阜外醫院倫理評審委員會的批準，并得到所有患者的知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
手術經胸骨正中切口建立體外循環，取右心房-房間隔入路暴露三尖瓣，并仔細探查三尖瓣瓣葉及瓣下結構。共 47 例患者行三尖瓣置換術，其中 3 例患者使用生物瓣膜。應用間斷縫合（21/47，44.7%）或連續縫合（26/47，55.3%）技術植入人工瓣膜，并盡量保存瓣下結構。體外循環停機后使用食管超聲進行術后評估。
1.2.2 數據采集及隨訪
對入選患者的住院病歷進行回顧分析。隨訪時間為 1.1～18.3（6.5±3.7）年。根據紐約心臟學會（New York Heart Association，NYHA）分級標準對患者心功能進行評估。記錄術前最接近手術時間的超聲心動圖結果，以及術后即刻和最新復查結果（≥術后 6 個月）。TR 嚴重程度分為 0～4 級：無或輕微（0）、輕度（1）、中度（2）、中度至重度（3）和重度（4）。采用右室射血分數（RVEF）評價右心室（RV）功能。根據既往研究結果中的定義，選擇使用 RVEF≥40% 作為 RV 功能得到保留的評判標準。對 17 例無法提供超聲心動圖隨訪結果的患者，僅納入遠期生存率分析。終點事件定義為死亡或心臟移植。術后并發癥包括完全性心臟阻滯、瓣周漏、人工瓣膜假體阻塞、低心輸出量、腎功能不全、感染、栓塞以及再次開胸手術治療。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 軟件（版本 19；SPSS，Inc，芝加哥，IL）進行統計分析。使用頻率和百分比對分類變量進行描述性統計，使用均數±標準差（±s）或中位數（范圍）描述連續性變量。采用 Kaplan-Meier 法及 log-rank 檢驗進行生存率分析。采用 Cox 回歸模型對術后死亡率或需進行心臟移植的危險因素進行分析。首先進行單因素 Cox 回歸分析，選取 P<0.10 的變量進行多因素回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床早期結果
研究共入選患者 47 例，其中男 27 例、女 20 例，年齡 14～62（38.8±13.5）歲。患者術前、術中臨床資料見表 1。大多數患者術前 TV 為重度，約 90% 患者 NYHA 心功能分級為Ⅱ級或Ⅲ級，術前超聲心動圖提示左心房擴大 34～90（49.7±11.9）mm，以及右心室舒張期末直徑（RVEDD)（57.7±9.1）mm 及 RVEF 為 40%～77%（53.9%±7.9%）。其中， 2 例患者術前診斷為完全性房室傳導阻滯。平均體外循環時間 49～323（113.0±61.1）min，平均主動脈阻斷時間 32～268（77.5±44.4）min。合并手術包括房間隔缺損修復、室間隔缺損修復、二尖瓣成形、二尖瓣置換術以及主動脈根部置換術。
表1
47 例患者術前、術中臨床資料［例（%）/］
表2
患者術后資料［例（%）/］
2.2 隨訪結果
圍術期僅有1例患者因心功能衰竭死亡，見表 2。圍術期并發癥包括手術相關的完全性房室傳導阻滯（3/47，6.4%）以及瓣周漏（5/47，10.6%）。隨訪時間 1.1～18.3（6.5±3.7）年，隨訪死亡率 15.2%（6/47），1 例患者行心臟移植術。1 年、5 年及 10 年生存率分別為 94.6%、90.5% 和 61.7%，見圖 1。生存患者接受最后一次隨訪時，患者心功能（NYHA） 分級為Ⅰ級或Ⅱ級，只有 10% 的患者 RVEF≤40%。
表3
患者死亡率的單因素 Cox 回歸分析（n=47）
圖1
三尖瓣置換術后患者生存率
2.3 術后死亡的危險因素
為了確定 CCTGA 患者三尖瓣置換術后死亡的危險因素，對所有 47 例患者進行了單因素 Cox 回歸分析，見表 3。術前 RVEDD（HR=3.22，95%CI 1.23～8.4，P=0.02）是術后死亡的危險因素。為了進一步評估 RVEDD 對遠期生存的影響，根據術前 RVEDD（≥60 mm，n=22 或<60 mm，n=25）對患者進行分組。Kaplan-Meier 曲線顯示 RVEDD≥60 mm 的患者生存率顯著降低（log-rank 檢驗，P=0.032）；見圖 2。
圖2
術前 RVEDD 與患者生存率關系
RVEDD：功能左心室舒張期末直徑
3 討論
關于 CCTGA 的外科治療主要包括功能矯治和解剖矯治 2 個基本策略。功能矯治的主要目標通常與心內結構病變相關，如室間隔缺損和 TR，而形態學右心室仍作為功能左心室承擔體循環壓力。解剖矯治目前主要通過雙調轉手術恢復形態學左心室以承擔體循環壓力。對于存在 TR 的小兒 CCTGA 患者而言，解剖矯治比功能矯治具有更好的臨床結果[19, 22]，目前是這些患者的首選手術策略。然而，對于成人患者來說，解剖矯治幾乎是不可能的[23-28]，三尖瓣手術幾乎是除心臟移植外的唯一手術選擇。然而，關于這種手術的長期結果卻很少有研究報道[12, 16-18]。本研究中，所有患者術前超聲心動圖均提示 RVEF≥40%，且手術遠期療效滿意，估計 10 年生存率約為 75%。隨訪期間，大多數患者（90%）的術后遠期 RVEF 未降低。
根據既往關于 CCTGA 患者三尖瓣手術的研究結果[2, 18-20]，由于三尖瓣成形術（TVP）遠期臨床結果欠佳以及三尖瓣反流復發率高，三尖瓣置換術被認為優于 TVP 手術，在一些臨床中心幾乎所有的患者均行三尖瓣置換術[16]。考慮到長期的右心室容積負荷增加可能導致系統性右心室擴張和功能障礙，所以三尖瓣反流發生率較高是不能接受的。雖然瓣膜成形術比瓣膜置換術具有一些固有的優點，但基于我們有限的經驗，術前預測哪些患者會真正從 TVP 中受益仍然極困難。因此，目前，我們在成人 CCTGA 患者中仍首選三尖瓣置換術。
在本次入選的病例中，三尖瓣置換術與一些術后并發癥的發生率增高相關，包括完全房室傳導阻滯、瓣周漏、人工瓣膜假體梗阻以及卒中。考慮到 CCTGA 患者傳導組織位于室間隔的左側[29-30]，完全性房室傳導阻滯的發生率增高可能與二尖瓣或室間隔缺損修補的手術操作相關，而不是三尖瓣置換術的直接結果。在 3 例手術誘發完全性心臟傳導阻滯患者中，2 例行二尖瓣手術，1 例行室間隔缺損修補術。因此，術中若需要合并行上述兩種手術，外科手術操作應非常謹慎。5 例術后發現瓣周漏的患者，術中均采用連續縫合法，因此建議所有病例均采用帶墊片的間斷褥式縫合法植入三尖瓣人工瓣膜。
術前 RVEF 已被證實是晚期死亡和心室功能的重要預測因子。在 Mongeon 等的研究中，16 例 RVEF<40% 的患者接受三尖瓣置換術術后的預后極差，因此提示 TV 手術應盡早進行，以保持右心室的功能。在本研究中，由于不存在 RVEF（<40%）情況，我們把 RVEDD 作為術后死亡的另一個危險因素。術前 RVEDD≥60 mm 的患者與 RVEDD<60 mm 的患者相比，其遠期生存率顯著降低。這個結果支持了之前的假設，即這種類型手術應該在出現心臟擴大和功能障礙之前進行，以獲得最佳結果。
除三尖瓣病變程度之外，CCTGA 患者的右心室功能還受多種因素影響，包括解剖右心室對后負荷的適應性[31]，心肌灌注情況[32-35]及心律失常[36]等。此外，這些患者的長期隨訪結果存在個體差異，一些患者雖在早期接受三尖瓣手術，RV 功能仍然出現衰竭，此時心臟移植是解決問題的有效辦法。然而，對于此類不幸患者，迄今為止還不能準確識別，但緩解 TR 可以提高其生活質量和存活率，并且有可能推遲心臟移植時間。
由于本研究是一項回顧性研究，故存在一些不可避免的局限性。入選的患者手術方式由手術團隊根據臨床經驗決定，造成了入選患者具有較高的選擇性。
綜上所述，本研究證明了三尖瓣置換手術對于成年 CCTGA 患者可以獲得滿意的遠期結果。術前 RVEDD≥60 mm 是術后死亡的危險因素。
利益沖突：無。
