引用本文： 孫保, 程端, 李波, 賀貴寶, 王海峰, 阿哈提, 伊力亞斯, 盛唏, 李金鵬, 薩達姆·胡賽因, 俞國軍, 詹樹生, 張玲. 單純超聲引導下經股靜脈封堵篩孔型房間隔缺損的療效評價. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(9): 889-894. doi: 10.7507/1007-4848.201810016 復制
房間隔缺損（atrial septal defects，ASD）是臨床常見的先天性心臟病，其手術方式包括直視下 ASD 修補術、經胸小切口 ASD 封堵術和 X 線透視下經皮 ASD 封堵術。傳統手術療效可靠，但創傷大，后兩者則具有創傷小、恢復快的優點，但仍有切口及 X 線輻射損傷。近年來隨著技術的發展，超聲引導下經皮封堵 ASD 正在逐漸取代傳統手術[1]。而超聲心動圖檢測出的篩孔型房間隔缺損（fenestrated ASD，FASD）也越來越常見[2]，據不完全統計，FASD 在所有 ASD 中占 17.9%，然而對于 FASD 治療的相關文獻與報道極少，比如對于 FASD 的治療需選擇哪種類型的封堵器，選擇封堵器的技巧和原則等尚無明確而統一的認知[3]。有研究發現在繼發孔中央型 ASD 中以單孔缺損為主，雙孔缺損對右心血流動力學及心功能影響更明顯[4]，對于篩孔型（雙孔及多孔）ASD 的封堵治療，國外的多孔型 ASD 封堵裝置（Cribriform）的出現，使得此問題得到解決，已用此裝置開展多孔型 ASD、肌部室間隔缺損（muscular ventricular septal defect，mVSD）[5-6]等的介入治療，療效可靠。我院自 2015 年 12 月至 2018 年 5 月，應用多孔篩狀房間隔封堵器（amplatzer cribriform occluder，ACO）及房間隔缺損封堵器（atrial septal defect occluder，ASDO）對 FASD 采用經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）或經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）經由股靜脈入路進行封堵治療，取得了滿意的療效，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2015 年 12 月至 2018 年 5 月在本院就診，共計完成各類心臟手術 2 649 例，其中 ASD 修補手術 177 例，超聲引導下封堵 ASD 396 例。所有封堵患者經 TTE 及 TEE 診斷為 FASD 患者 48 例，其中男 17 例、女 31 例，年齡 10 個月至51 歲，平均年齡（11.50±13.86）歲，體重 6～79（27±20.14）kg。48 例患者均于術前確診為繼發FASD，其中 12 例為雙孔型，13 例為房間隔膨脹瘤并缺損，23 例為多孔型 ASD，未發現合并其他心臟畸形。雙孔型 ASD 12 例，為一大一小，大孔 5～21 mm，兒童平均（7.00±4.90）mm，成人平均（11.00±5.94）mm；小孔 2～3 mm，兒童平均（2.25±0.89）mm，成人平均（3.50±3.00）mm，雙孔間距2～17 mm，兒童平均（4.88±2.23）mm，成人平均（9.25±7.85）mm。房間隔膨脹瘤并缺損 13 例，基底徑 7～37 mm，兒童平均（13.29±5.44）mm，成人平均（26.00±7.15）mm，缺損徑 3～14 mm，兒童平均（4.57±4.24）mm，成人平均（6.17±2.56）mm。多孔型 ASD 23 例，最大孔 3～14 mm，兒童平均（5.00±1.87）mm，成人平均（10.00±5.66）mm，最小孔 2～3 mm，兒童平均（1.95±0.38）mm，成人平均（2.50±0.71）mm，多孔間距 3～9 mm，兒童平均（5.81±3.11）mm，成人平均（5.00±0.00）mm；見表1。
表1
48 例患者臨床資料（
/例）
本研究獲得患者及監護人知情同意，并經醫院醫學倫理委員會批準（LLSH2015-06）。
1.2 主要儀器及材料
采用 PHILIPS IE33 彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率 3～5 mHz。多孔篩狀房間隔封堵器（上海形狀記憶合金公司，中國）為自膨式雙盤結構，左右傘盤面相等，中間為 3 mm 腰徑連接（圖 1），內襯聚酯纖維，匹配的圓盤直徑可以提供較大的接觸面積以覆蓋多個缺損。根據盤面大小可分為 18 mm、24 mm、28 mm、34 mm 四種型號。
圖1
多孔型 ASD 封堵器
a：左右盤面相等；b：多孔型 ASD 封堵器分開時腰部細小，腰徑 3 mm
1.3 方法
術前經 TTE 或 TEE 檢查確診為 FASD。小兒采用靜脈或吸入麻醉，成人由于體胖，經胸超聲顯示不清則采用氣管插管全身麻醉，也便于使用食管超聲。消毒前再次 TTE 或 TEE 確認孔徑大小及間隔距離。平臥位，下肢分開，以便于穿刺股靜脈，穿刺后給予肝素抗凝（100 U/kg），經右側股靜脈-下腔靜脈-右房-ASD（中央）-左心房-左上肺靜脈（LUPV）建立軌道，交換“J”型加硬導絲，推送輸送鞘管至左肺靜脈口，送入相應的 ACO 或 ASDO，通過經 TTE 或 TEE 確認裝置位于房間隔中央位置的缺損后，依次釋放左、右傘盤。超聲心動圖再次確認 ACO 或 ASDO 的位置，并做推拉試驗確定封堵器固定牢靠、無殘余分流、瓣膜無影響后，釋放裝置。
1.4 隨訪
術后 24 h、1 個月、3 個月、6 個月及 1 年定期門診復查心臟超聲、心電圖及胸部 X 線片。
2 結果
2.1 手術結果
48 例患者均成功封堵。采用的封堵器直徑 ACO 18～34（26.5±5.689）mm，ASDO 8～26（14.57±5.439）mm，共使用 49 枚封堵器，1例置入 2 枚封堵器分別為 24 mm 和 10 mm ，其余置入 1 枚封堵器。ASDO 29 枚，ACO 20 枚，ASDO 大小為 8～26 mm，ACO 大小為 18～34 mm。手術操作時間10～15（10.2±3.5）min。術中過程順利，無心律失常、封堵器脫落、房室瓣關閉不全、肺靜脈及冠狀靜脈竇阻塞等并發癥。
術中過程順利，無心律失常、封堵器脫落、房室瓣關閉不全、肺靜脈及冠狀靜脈竇阻塞等并發癥。
術后即刻 TTE 或 TEE 顯示：13 例在未釋放推送桿可見細束分流，殘余分流率為 27%，釋放推送桿后 9 例有細束分流，殘余分流率為 18.8%。術后 24 h 復查 8 例有細束分流，殘余分流率為 16.7%，1 年后復查 3 例微量分流，殘余分流率為 0.06%，封堵器對周圍組織結構無影響。復查患者的封堵器位置形態良好，TTE 檢查提示右心室舒張期末內徑（RVEDO）大小較術前均有不同程度縮小。
2.2 隨訪結果
13 例在未釋放推送桿可見細束分流，釋放推送桿后 9 例有細束分流，術后 24 h 復查 8 例有細束分流，1 年后復查 3 例微量分流。其余均無分流。所有患者均完成了至少 6 個月的隨訪，10 例完成了 1 年的隨訪，隨訪期間未出現封堵器移位、脫落、變形、溶血、心律失常及出血或血栓栓塞等嚴重并發癥，X 線顯示肺血有不同程度地減少。全部患者封堵器位置形態良好，心腔大小較術前不同程度縮小，見表2。隨訪期內無嚴重并發癥發生。
表2
48 例患者封堵術前、術后資料（
）
3 討論
傳統外科 ASD 修補手術雖然成熟，結果可靠，但需要胸骨正中開胸及體外循環，創傷大，并遺留有瘢痕而影響美觀。而介入封堵治療又有放射線輻射的危害，且患者常得不到有效的保護。目前，單純超聲引導經股靜脈 ASD 封堵術已經獲得認同并廣泛開展[7]，開啟了超聲介入治療技術克服 X 線損傷的時代。而經皮超聲引導下封堵 FASD 相較封堵單個 ASD 更復雜，需要仔細研究缺損的解剖位置以及周圍組織，謹慎選擇合適的封堵器。
毫無疑問，超聲心動圖在診斷 FASD 方面非常重要[8]。FASD 的超聲心動圖特征表現為篩孔樣、破絮樣的回聲中斷，由于房間隔組織缺損較多使得間隔組織菲薄，常常伴有房間隔膨脹瘤的形成。本組 48 例就有 13 例為膨脹瘤，發生率 27%（13/48）。臨床一般認為 TEE 是診斷多發缺損的金標準。本研究針對不同患者采用不同的超聲檢查作為多發缺損的診斷標準，以提高術前診斷的正確率。漏診的主要原因是圖像的清晰度較差，因此，對于兒童多使用 TTE，因其胸壁較薄，圖像的分辨率較高，而對于成人及體型肥胖的患者，若術前TTE圖像質量欠佳的，懷疑為多發 ASD 或房間隔邊緣較薄弱的最好加做 TEE。不論 TTE 還是 TEE 對于 FASD，多切面多角度觀察房間隔都是極其重要，不同切面顯示率不一；多切面的觀察對于右心導管能否靠近或通過篩孔中間的位置以及選擇封堵器亦有重要的指導意義。
經股靜脈送入右心導管至右房，劍突下兩房切面可清晰地觀察到右心導管在下腔靜脈內進入右房，可先將右心導管頭向上，超聲觀察下在右房內上下滑動，以確認在右房及房間隔中部，然后反轉 180° 使得右心導管頭向下，推送入左房內。劍突下各切面對顯示房間隔水平左向右的分流束較為敏感，并且劍突下腔靜脈切面能顯示缺損的上、下腔靜脈缺損緣的距離和強韌程度，對引導右心導管是否經房間隔中部通過以及封堵器的選擇都有指導意義。對于膨脹瘤并多發小缺損，由于間隔組織菲薄且缺損徑小，瘤體隨血流沖擊來回擺動，右心導管多難以順利進入左房，可將加硬導絲頭端彎成 45° 角，并與右心導管等長，但不可以突出于右心導管，這將使得右心導管頭端的硬度增加，以利于順利通過膨脹瘤。
自 1998 年 Hijazi 等[9]首次對多孔型 ASD 同時進行封堵成功以來，出現了多種多孔 ASD 封堵策略[10]。Pedra 等[2]認為，對于相隔>7 mm 的多發 ASD，應同時植入兩個房間隔封堵器，而相隔較近的多孔 ASD 僅需植入單個封堵器。我們的看法與之類似，在使用 2 個封堵器進行封堵時，還應當注意空間結構之間的距離，如腔靜脈入口與冠狀靜脈竇。這些位置的封堵裝置可能會影響血流，甚至增加血栓風險[11]。對于多孔 ASD 間距<7 mm，缺損為一大孔合并多個小孔、缺損和周邊組織及結構符合 ASD 封堵適應證[12]，可用一個房間隔封堵器封堵，術后小的 ASD 常因受擠壓閉合或變小而無明顯血流動力學意義[10,13]。
對于雙孔 ASD 的操作方法與策略有不同的觀點，有主張先植入第一個 ASDO 但不釋放，繼續植入第二個后一起釋放；也有采用單套輸送系統分別植入 2 枚或多枚封堵器[10,14]。兩種方法各有優缺點，第一種能保證多個缺損封堵共同完成，但需穿刺 2 個部位，使用 2 套輸送系統，費用高，而且在將輸送系統推送入下腔靜脈過程中會對前一個輸送系統有擠壓；第二種操作簡便、創傷更小，只需一套輸送系統，但對于術者的經驗要求更高，如果釋放第一個封堵器后鞘管無法進入另一個缺損或該缺損不適合封堵，會導致封堵失敗[15]。本組 1 例雙孔型房缺，則采用單套輸送系統分別植入 2 枚封堵器。先封堵小缺損，再封堵大缺損，從各個切面觀察確定輸送鞘進入了小缺損，釋放后將輸送鞘拉至下腔靜脈入口處，自鞘內送入右心導管，在超聲引導下將右心導管送入另一個缺損，右心導管在觸及第一枚封堵器表面時常可以感知到封堵器的金屬面，調整右心導管方向及結合超聲多可以順利通過另一缺損，在進入左心耳或左上肺靜脈后順勢將輸送鞘送至左房，完成封堵。一些學者提倡分期對多孔房間隔缺損（房缺）進行封堵，認為有助于提高封堵術的成功率，更能準確判斷其余房間隔缺損是否需要治療干預，可避免裝置移位及因同時植入 2 個封堵器帶來更高血栓的風險等[16]。對于分期治療作者還是不提倡，若雙孔的距離>7 mm，最好選擇 2 枚封堵器，先封堵小孔缺損，再封堵大孔缺損，如果封堵器影響到腔靜脈入口、房室瓣及冠竇，則采用房缺修補術。
當使用尺寸較大的封堵器封堵 FASD 時會發生嚴重并發癥，包括心房穿孔，房室瓣膜損傷，甚至死亡[17]。ACO 操作簡便，釋放前位置不佳或型號選擇不當時可將其回收，操作時間短，并發癥發生率低，完全封堵率高，用于封堵多孔型 ASD 已獲得廣泛認可[18]。FASD 常伴有房間隔膨脹瘤的形成，而 ACO 特有的大尺寸和細腰結構，使得其能夠在柔軟且固定性較差的房間隔瘤上固定住，在封堵器限制房間隔瘤之后能夠減小缺損。房間隔膨脹瘤單一破口較大或較大破口周緣合并有多孔小缺損，也可采用 ASDO 進行封堵，有使用 ASDO 治療多孔ASD 的報道[1]。對于多孔型 ASD，ACO 的腰部要盡可能放在中間的缺損上，以免盤面過度偏上或偏下，影響主動脈瓣或左房室瓣關閉，造成術后主動脈瓣或左房室瓣關閉不全[18]。若術中右心導管反復嘗試仍不能通過目標缺損時，可將右心導管留置在已通過的缺損中，利用超聲判斷目標缺損與右心導管之間的關系，再將其后撤出并做旋轉調整使其通過目標缺損。若實在困難，留置右心導管，穿刺對側股靜脈送入另一根右心導管，將 2 根導管比對位置以確定是哪根送入目標缺損。ACO 裝置的尺寸選擇主要取決于各孔的位置及“穩定邊緣”的大小，即覆蓋所有缺損的區域[19]，確保封堵所有缺損并包圍整個房間隔瘤。本研究使用單個 ACO 裝置用于封堵膨脹瘤并多發缺損 13 例，多孔型 ASD 23 例，ASDO 裝置封堵膨脹瘤并缺損 12 例。
與文獻[2, 20]報道單發 ASD 的治療效果相比，本組 FASD 的殘余分流率略高，主要是小的缺損未完全閉合，超聲顯示封堵后仍有細束分流，對于這些分流多無血流動力學意義。研究者[21]認為，為了封堵住所有缺損應當選擇較大尺寸的封堵器，即使觀察到有殘余分流，也會隨著時間的推移完全封堵。
本研究為單中心回顧性研究，近期效果滿意，中遠期療效還需前瞻性、隨機對照、多中心臨床試驗進一步驗證。單純超聲引導下經股靜脈應用 ACO 及 ASDO 對 FASD 進行封堵治療，在避免了外科手術創傷及 X 線損傷的同時，保持了微創、安全的優點，超聲的實時動態、可重復性及便捷性，在術中監測封堵的過程中充分發揮了優勢，全面、直觀有效地提供手術所需的重要信息，是一種安全有效的方法。在制定嚴格的手術指征、成熟的操作規范后，該技術有廣闊的發展及應用前景。
利益沖突：無。
房間隔缺損（atrial septal defects，ASD）是臨床常見的先天性心臟病，其手術方式包括直視下 ASD 修補術、經胸小切口 ASD 封堵術和 X 線透視下經皮 ASD 封堵術。傳統手術療效可靠，但創傷大，后兩者則具有創傷小、恢復快的優點，但仍有切口及 X 線輻射損傷。近年來隨著技術的發展，超聲引導下經皮封堵 ASD 正在逐漸取代傳統手術[1]。而超聲心動圖檢測出的篩孔型房間隔缺損（fenestrated ASD，FASD）也越來越常見[2]，據不完全統計，FASD 在所有 ASD 中占 17.9%，然而對于 FASD 治療的相關文獻與報道極少，比如對于 FASD 的治療需選擇哪種類型的封堵器，選擇封堵器的技巧和原則等尚無明確而統一的認知[3]。有研究發現在繼發孔中央型 ASD 中以單孔缺損為主，雙孔缺損對右心血流動力學及心功能影響更明顯[4]，對于篩孔型（雙孔及多孔）ASD 的封堵治療，國外的多孔型 ASD 封堵裝置（Cribriform）的出現，使得此問題得到解決，已用此裝置開展多孔型 ASD、肌部室間隔缺損（muscular ventricular septal defect，mVSD）[5-6]等的介入治療，療效可靠。我院自 2015 年 12 月至 2018 年 5 月，應用多孔篩狀房間隔封堵器（amplatzer cribriform occluder，ACO）及房間隔缺損封堵器（atrial septal defect occluder，ASDO）對 FASD 采用經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）或經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）經由股靜脈入路進行封堵治療，取得了滿意的療效，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2015 年 12 月至 2018 年 5 月在本院就診，共計完成各類心臟手術 2 649 例，其中 ASD 修補手術 177 例，超聲引導下封堵 ASD 396 例。所有封堵患者經 TTE 及 TEE 診斷為 FASD 患者 48 例，其中男 17 例、女 31 例，年齡 10 個月至51 歲，平均年齡（11.50±13.86）歲，體重 6～79（27±20.14）kg。48 例患者均于術前確診為繼發FASD，其中 12 例為雙孔型，13 例為房間隔膨脹瘤并缺損，23 例為多孔型 ASD，未發現合并其他心臟畸形。雙孔型 ASD 12 例，為一大一小，大孔 5～21 mm，兒童平均（7.00±4.90）mm，成人平均（11.00±5.94）mm；小孔 2～3 mm，兒童平均（2.25±0.89）mm，成人平均（3.50±3.00）mm，雙孔間距2～17 mm，兒童平均（4.88±2.23）mm，成人平均（9.25±7.85）mm。房間隔膨脹瘤并缺損 13 例，基底徑 7～37 mm，兒童平均（13.29±5.44）mm，成人平均（26.00±7.15）mm，缺損徑 3～14 mm，兒童平均（4.57±4.24）mm，成人平均（6.17±2.56）mm。多孔型 ASD 23 例，最大孔 3～14 mm，兒童平均（5.00±1.87）mm，成人平均（10.00±5.66）mm，最小孔 2～3 mm，兒童平均（1.95±0.38）mm，成人平均（2.50±0.71）mm，多孔間距 3～9 mm，兒童平均（5.81±3.11）mm，成人平均（5.00±0.00）mm；見表1。
表1
48 例患者臨床資料（/例）
本研究獲得患者及監護人知情同意，并經醫院醫學倫理委員會批準（LLSH2015-06）。
1.2 主要儀器及材料
采用 PHILIPS IE33 彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率 3～5 mHz。多孔篩狀房間隔封堵器（上海形狀記憶合金公司，中國）為自膨式雙盤結構，左右傘盤面相等，中間為 3 mm 腰徑連接（圖 1），內襯聚酯纖維，匹配的圓盤直徑可以提供較大的接觸面積以覆蓋多個缺損。根據盤面大小可分為 18 mm、24 mm、28 mm、34 mm 四種型號。
圖1
多孔型 ASD 封堵器
a：左右盤面相等；b：多孔型 ASD 封堵器分開時腰部細小，腰徑 3 mm
1.3 方法
術前經 TTE 或 TEE 檢查確診為 FASD。小兒采用靜脈或吸入麻醉，成人由于體胖，經胸超聲顯示不清則采用氣管插管全身麻醉，也便于使用食管超聲。消毒前再次 TTE 或 TEE 確認孔徑大小及間隔距離。平臥位，下肢分開，以便于穿刺股靜脈，穿刺后給予肝素抗凝（100 U/kg），經右側股靜脈-下腔靜脈-右房-ASD（中央）-左心房-左上肺靜脈（LUPV）建立軌道，交換“J”型加硬導絲，推送輸送鞘管至左肺靜脈口，送入相應的 ACO 或 ASDO，通過經 TTE 或 TEE 確認裝置位于房間隔中央位置的缺損后，依次釋放左、右傘盤。超聲心動圖再次確認 ACO 或 ASDO 的位置，并做推拉試驗確定封堵器固定牢靠、無殘余分流、瓣膜無影響后，釋放裝置。
1.4 隨訪
術后 24 h、1 個月、3 個月、6 個月及 1 年定期門診復查心臟超聲、心電圖及胸部 X 線片。
2 結果
2.1 手術結果
48 例患者均成功封堵。采用的封堵器直徑 ACO 18～34（26.5±5.689）mm，ASDO 8～26（14.57±5.439）mm，共使用 49 枚封堵器，1例置入 2 枚封堵器分別為 24 mm 和 10 mm ，其余置入 1 枚封堵器。ASDO 29 枚，ACO 20 枚，ASDO 大小為 8～26 mm，ACO 大小為 18～34 mm。手術操作時間10～15（10.2±3.5）min。術中過程順利，無心律失常、封堵器脫落、房室瓣關閉不全、肺靜脈及冠狀靜脈竇阻塞等并發癥。
術中過程順利，無心律失常、封堵器脫落、房室瓣關閉不全、肺靜脈及冠狀靜脈竇阻塞等并發癥。
術后即刻 TTE 或 TEE 顯示：13 例在未釋放推送桿可見細束分流，殘余分流率為 27%，釋放推送桿后 9 例有細束分流，殘余分流率為 18.8%。術后 24 h 復查 8 例有細束分流，殘余分流率為 16.7%，1 年后復查 3 例微量分流，殘余分流率為 0.06%，封堵器對周圍組織結構無影響。復查患者的封堵器位置形態良好，TTE 檢查提示右心室舒張期末內徑（RVEDO）大小較術前均有不同程度縮小。
2.2 隨訪結果
13 例在未釋放推送桿可見細束分流，釋放推送桿后 9 例有細束分流，術后 24 h 復查 8 例有細束分流，1 年后復查 3 例微量分流。其余均無分流。所有患者均完成了至少 6 個月的隨訪，10 例完成了 1 年的隨訪，隨訪期間未出現封堵器移位、脫落、變形、溶血、心律失常及出血或血栓栓塞等嚴重并發癥，X 線顯示肺血有不同程度地減少。全部患者封堵器位置形態良好，心腔大小較術前不同程度縮小，見表2。隨訪期內無嚴重并發癥發生。
表2
48 例患者封堵術前、術后資料（）
3 討論
傳統外科 ASD 修補手術雖然成熟，結果可靠，但需要胸骨正中開胸及體外循環，創傷大，并遺留有瘢痕而影響美觀。而介入封堵治療又有放射線輻射的危害，且患者常得不到有效的保護。目前，單純超聲引導經股靜脈 ASD 封堵術已經獲得認同并廣泛開展[7]，開啟了超聲介入治療技術克服 X 線損傷的時代。而經皮超聲引導下封堵 FASD 相較封堵單個 ASD 更復雜，需要仔細研究缺損的解剖位置以及周圍組織，謹慎選擇合適的封堵器。
毫無疑問，超聲心動圖在診斷 FASD 方面非常重要[8]。FASD 的超聲心動圖特征表現為篩孔樣、破絮樣的回聲中斷，由于房間隔組織缺損較多使得間隔組織菲薄，常常伴有房間隔膨脹瘤的形成。本組 48 例就有 13 例為膨脹瘤，發生率 27%（13/48）。臨床一般認為 TEE 是診斷多發缺損的金標準。本研究針對不同患者采用不同的超聲檢查作為多發缺損的診斷標準，以提高術前診斷的正確率。漏診的主要原因是圖像的清晰度較差，因此，對于兒童多使用 TTE，因其胸壁較薄，圖像的分辨率較高，而對于成人及體型肥胖的患者，若術前TTE圖像質量欠佳的，懷疑為多發 ASD 或房間隔邊緣較薄弱的最好加做 TEE。不論 TTE 還是 TEE 對于 FASD，多切面多角度觀察房間隔都是極其重要，不同切面顯示率不一；多切面的觀察對于右心導管能否靠近或通過篩孔中間的位置以及選擇封堵器亦有重要的指導意義。
經股靜脈送入右心導管至右房，劍突下兩房切面可清晰地觀察到右心導管在下腔靜脈內進入右房，可先將右心導管頭向上，超聲觀察下在右房內上下滑動，以確認在右房及房間隔中部，然后反轉 180° 使得右心導管頭向下，推送入左房內。劍突下各切面對顯示房間隔水平左向右的分流束較為敏感，并且劍突下腔靜脈切面能顯示缺損的上、下腔靜脈缺損緣的距離和強韌程度，對引導右心導管是否經房間隔中部通過以及封堵器的選擇都有指導意義。對于膨脹瘤并多發小缺損，由于間隔組織菲薄且缺損徑小，瘤體隨血流沖擊來回擺動，右心導管多難以順利進入左房，可將加硬導絲頭端彎成 45° 角，并與右心導管等長，但不可以突出于右心導管，這將使得右心導管頭端的硬度增加，以利于順利通過膨脹瘤。
自 1998 年 Hijazi 等[9]首次對多孔型 ASD 同時進行封堵成功以來，出現了多種多孔 ASD 封堵策略[10]。Pedra 等[2]認為，對于相隔>7 mm 的多發 ASD，應同時植入兩個房間隔封堵器，而相隔較近的多孔 ASD 僅需植入單個封堵器。我們的看法與之類似，在使用 2 個封堵器進行封堵時，還應當注意空間結構之間的距離，如腔靜脈入口與冠狀靜脈竇。這些位置的封堵裝置可能會影響血流，甚至增加血栓風險[11]。對于多孔 ASD 間距<7 mm，缺損為一大孔合并多個小孔、缺損和周邊組織及結構符合 ASD 封堵適應證[12]，可用一個房間隔封堵器封堵，術后小的 ASD 常因受擠壓閉合或變小而無明顯血流動力學意義[10,13]。
對于雙孔 ASD 的操作方法與策略有不同的觀點，有主張先植入第一個 ASDO 但不釋放，繼續植入第二個后一起釋放；也有采用單套輸送系統分別植入 2 枚或多枚封堵器[10,14]。兩種方法各有優缺點，第一種能保證多個缺損封堵共同完成，但需穿刺 2 個部位，使用 2 套輸送系統，費用高，而且在將輸送系統推送入下腔靜脈過程中會對前一個輸送系統有擠壓；第二種操作簡便、創傷更小，只需一套輸送系統，但對于術者的經驗要求更高，如果釋放第一個封堵器后鞘管無法進入另一個缺損或該缺損不適合封堵，會導致封堵失敗[15]。本組 1 例雙孔型房缺，則采用單套輸送系統分別植入 2 枚封堵器。先封堵小缺損，再封堵大缺損，從各個切面觀察確定輸送鞘進入了小缺損，釋放后將輸送鞘拉至下腔靜脈入口處，自鞘內送入右心導管，在超聲引導下將右心導管送入另一個缺損，右心導管在觸及第一枚封堵器表面時常可以感知到封堵器的金屬面，調整右心導管方向及結合超聲多可以順利通過另一缺損，在進入左心耳或左上肺靜脈后順勢將輸送鞘送至左房，完成封堵。一些學者提倡分期對多孔房間隔缺損（房缺）進行封堵，認為有助于提高封堵術的成功率，更能準確判斷其余房間隔缺損是否需要治療干預，可避免裝置移位及因同時植入 2 個封堵器帶來更高血栓的風險等[16]。對于分期治療作者還是不提倡，若雙孔的距離>7 mm，最好選擇 2 枚封堵器，先封堵小孔缺損，再封堵大孔缺損，如果封堵器影響到腔靜脈入口、房室瓣及冠竇，則采用房缺修補術。
當使用尺寸較大的封堵器封堵 FASD 時會發生嚴重并發癥，包括心房穿孔，房室瓣膜損傷，甚至死亡[17]。ACO 操作簡便，釋放前位置不佳或型號選擇不當時可將其回收，操作時間短，并發癥發生率低，完全封堵率高，用于封堵多孔型 ASD 已獲得廣泛認可[18]。FASD 常伴有房間隔膨脹瘤的形成，而 ACO 特有的大尺寸和細腰結構，使得其能夠在柔軟且固定性較差的房間隔瘤上固定住，在封堵器限制房間隔瘤之后能夠減小缺損。房間隔膨脹瘤單一破口較大或較大破口周緣合并有多孔小缺損，也可采用 ASDO 進行封堵，有使用 ASDO 治療多孔ASD 的報道[1]。對于多孔型 ASD，ACO 的腰部要盡可能放在中間的缺損上，以免盤面過度偏上或偏下，影響主動脈瓣或左房室瓣關閉，造成術后主動脈瓣或左房室瓣關閉不全[18]。若術中右心導管反復嘗試仍不能通過目標缺損時，可將右心導管留置在已通過的缺損中，利用超聲判斷目標缺損與右心導管之間的關系，再將其后撤出并做旋轉調整使其通過目標缺損。若實在困難，留置右心導管，穿刺對側股靜脈送入另一根右心導管，將 2 根導管比對位置以確定是哪根送入目標缺損。ACO 裝置的尺寸選擇主要取決于各孔的位置及“穩定邊緣”的大小，即覆蓋所有缺損的區域[19]，確保封堵所有缺損并包圍整個房間隔瘤。本研究使用單個 ACO 裝置用于封堵膨脹瘤并多發缺損 13 例，多孔型 ASD 23 例，ASDO 裝置封堵膨脹瘤并缺損 12 例。
與文獻[2, 20]報道單發 ASD 的治療效果相比，本組 FASD 的殘余分流率略高，主要是小的缺損未完全閉合，超聲顯示封堵后仍有細束分流，對于這些分流多無血流動力學意義。研究者[21]認為，為了封堵住所有缺損應當選擇較大尺寸的封堵器，即使觀察到有殘余分流，也會隨著時間的推移完全封堵。
本研究為單中心回顧性研究，近期效果滿意，中遠期療效還需前瞻性、隨機對照、多中心臨床試驗進一步驗證。單純超聲引導下經股靜脈應用 ACO 及 ASDO 對 FASD 進行封堵治療，在避免了外科手術創傷及 X 線損傷的同時，保持了微創、安全的優點，超聲的實時動態、可重復性及便捷性，在術中監測封堵的過程中充分發揮了優勢，全面、直觀有效地提供手術所需的重要信息，是一種安全有效的方法。在制定嚴格的手術指征、成熟的操作規范后，該技術有廣闊的發展及應用前景。
利益沖突：無。
