引用本文： 蔡云金, 王忠明, 周紹昉, 閆軍, 駱志玲, 趙星, 李維君. 室間隔缺損修補術后左心耳內陷入左房一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(10): 1047-1048. doi: 10.7507/1007-4848.201812011 復制
臨床資料 患者，女，體檢發現心臟雜音，心臟彩超診斷室間隔缺損，平時不易感冒，生長發育遲緩。于 1 歲 2 個月就診，體重 7 kg，心臟彩超提示膜周部室間隔缺損，直徑約 11 mm，室水平左向右分流，在體外循環下行室間隔缺損修補術。術中探查心房、心室、大血管位置關系及解剖形態正常，手術時間 147 min，體外循環轉機時間 52 min，升主動脈阻斷時間 29 min，右房切開，經卵圓窩切口（5 mm 左右）放置左心負壓吸引，經三尖瓣口拉開隔瓣暴露室間隔缺損，以相應大小滌綸片修補室間隔缺損，手術、體外循環順利。手術修補室間隔缺損，心臟自動復跳，復查經食管心臟彩超無特殊，撤除體外循環，關胸后送回 SICU，于手術當天順利拔出氣管插管。術后至第 1 d 復查心臟彩超，患者一般情況好，心率：140～150 bpm，血壓：90～100/40～50 mm Hg，中心靜脈壓：3～4 mm Hg，體溫最高：38℃，血細胞分析結果：13.72×109/L，抗菌素：頭孢呋辛，術后至 SICU 第一次復查心臟彩超時的累積胸腔引流量 22 mL。
術后第 1 d 在 SICU 復查經胸心臟彩超，發現左房內異常團塊在二尖瓣瓣根部，未導致二尖瓣狹窄（圖 1），未脫入左室（圖 2），兩切面大小分別 11.7 mm×8.8 mm、12.2 mm×7.6 mm（圖 3）。剛發現左房團塊時我們難以排除左房血栓或贅生物形成，給予肝素抗凝治療，右美托米定鎮靜減少躁動。后經超聲科專家團隊多人探討研究，經胸心臟彩超發現左心耳正常解剖位置缺如，和外科醫生核對，回顧術中心臟探查左心耳正常（排除左心耳缺如），左心耳內陷入左房診斷基本確立。經外科專家團隊探討后，將原本擬行開胸探查取出左房團塊的治療方案，調整為保守治療，即促使左心耳回歸解剖位置：慢慢補充血容量，中心靜脈壓維持 5～6 mm Hg。患者術后第 4 d 拔出心包、縱隔引流管，術后第 7 d 復查心臟彩超發現左房團塊消失，術后第 9 d 順利出院。住院期間僅術后當天最高體溫 38℃ 一次，其余測量的體溫均在正常范圍內，左房團塊消失后患者精神、飲食均可，無腦梗死或其他臟器梗塞癥狀體征，術后第 7 d 以后的血常規、血生化正常。
圖1
二尖瓣流速 0.75 m/s，左房團塊未導致二尖瓣狹窄
圖2
左房團塊位于二尖瓣瓣根部，未脫入左室
圖3
心臟超聲心動圖不同切面左房團塊直徑
a：一切面直徑： 11.7 mm×8.8 mm；b：另一切面直徑 12.2 mm×7.6 mm
討論 心臟外科術后，左心耳內陷（左心耳返折或內翻）入左房是非常少見的并發癥，超聲診斷難以將其與左房血栓或贅生物區別。左心耳內陷風險難以預測，文獻[1]報道 1 例 5 月齡普通胃腸炎患者左心耳內陷左房導致猝死的尸檢報告，他們認為患者猝死是因為內陷的左心耳梗阻了二尖瓣口，不能確定左心耳內陷是先天的還是突然發生的。他們認為如果是先天的，因為存在二尖瓣梗阻，心臟聽診應該會有雜音，遺憾的是患者未及雜音，盡管患者短期內明顯體重下降，但是并沒有明確指示左心耳內陷是由于容量不足所致。Messas等[2]報道 1 例 71 歲女性患者，冠狀動脈旁路移植術后大量心包積液，140 bpm 的心房顫動心律，心臟彩超發現左房團塊影，最初考慮左房血栓，當患者被執行心包開窗引流后，立即恢復竇性心律且左房內團塊消失，作者反推認為是大量心包積液導致左心耳內陷。
我們的病例手術中體外循環使用左心負壓吸引，經卵圓孔切開放置在左房，常規吸引強度，術中吸引并未出現吸引口堵住致使吸引管負壓自動加大的情況。吸引管為進口嬰兒左心導管，周長 10 mm，是否負壓吸引對左心耳內陷造成損傷不得而知。術后早期液體出入量相對負平衡、胸腔或縱隔術后早期非生理性改變，是否造成左心耳內陷有待探討。恢復容量、心包縱隔引流管拔出后，心血管內壓力改變及胸腔、縱隔的環境恢復，是否促使內陷的左心耳回歸正常解剖位置有待研究。
左心耳內陷明確診斷非常重要。本例心臟彩超尋找正常解剖位置的左心耳為左心耳內陷診斷提供了極大的幫助。明確診斷即使手術也可以簡化操作，可能不需要體外循環。我們的病例避免二次手術（取左房團塊），保守治療后恢復，當然，我們不能確定補充容量對心臟外科術后左心耳內陷恢復的治療效果。
臨床資料 患者，女，體檢發現心臟雜音，心臟彩超診斷室間隔缺損，平時不易感冒，生長發育遲緩。于 1 歲 2 個月就診，體重 7 kg，心臟彩超提示膜周部室間隔缺損，直徑約 11 mm，室水平左向右分流，在體外循環下行室間隔缺損修補術。術中探查心房、心室、大血管位置關系及解剖形態正常，手術時間 147 min，體外循環轉機時間 52 min，升主動脈阻斷時間 29 min，右房切開，經卵圓窩切口（5 mm 左右）放置左心負壓吸引，經三尖瓣口拉開隔瓣暴露室間隔缺損，以相應大小滌綸片修補室間隔缺損，手術、體外循環順利。手術修補室間隔缺損，心臟自動復跳，復查經食管心臟彩超無特殊，撤除體外循環，關胸后送回 SICU，于手術當天順利拔出氣管插管。術后至第 1 d 復查心臟彩超，患者一般情況好，心率：140～150 bpm，血壓：90～100/40～50 mm Hg，中心靜脈壓：3～4 mm Hg，體溫最高：38℃，血細胞分析結果：13.72×109/L，抗菌素：頭孢呋辛，術后至 SICU 第一次復查心臟彩超時的累積胸腔引流量 22 mL。
術后第 1 d 在 SICU 復查經胸心臟彩超，發現左房內異常團塊在二尖瓣瓣根部，未導致二尖瓣狹窄（圖 1），未脫入左室（圖 2），兩切面大小分別 11.7 mm×8.8 mm、12.2 mm×7.6 mm（圖 3）。剛發現左房團塊時我們難以排除左房血栓或贅生物形成，給予肝素抗凝治療，右美托米定鎮靜減少躁動。后經超聲科專家團隊多人探討研究，經胸心臟彩超發現左心耳正常解剖位置缺如，和外科醫生核對，回顧術中心臟探查左心耳正常（排除左心耳缺如），左心耳內陷入左房診斷基本確立。經外科專家團隊探討后，將原本擬行開胸探查取出左房團塊的治療方案，調整為保守治療，即促使左心耳回歸解剖位置：慢慢補充血容量，中心靜脈壓維持 5～6 mm Hg。患者術后第 4 d 拔出心包、縱隔引流管，術后第 7 d 復查心臟彩超發現左房團塊消失，術后第 9 d 順利出院。住院期間僅術后當天最高體溫 38℃ 一次，其余測量的體溫均在正常范圍內，左房團塊消失后患者精神、飲食均可，無腦梗死或其他臟器梗塞癥狀體征，術后第 7 d 以后的血常規、血生化正常。
圖1
二尖瓣流速 0.75 m/s，左房團塊未導致二尖瓣狹窄
圖2
左房團塊位于二尖瓣瓣根部，未脫入左室
圖3
心臟超聲心動圖不同切面左房團塊直徑
a：一切面直徑： 11.7 mm×8.8 mm；b：另一切面直徑 12.2 mm×7.6 mm
討論 心臟外科術后，左心耳內陷（左心耳返折或內翻）入左房是非常少見的并發癥，超聲診斷難以將其與左房血栓或贅生物區別。左心耳內陷風險難以預測，文獻[1]報道 1 例 5 月齡普通胃腸炎患者左心耳內陷左房導致猝死的尸檢報告，他們認為患者猝死是因為內陷的左心耳梗阻了二尖瓣口，不能確定左心耳內陷是先天的還是突然發生的。他們認為如果是先天的，因為存在二尖瓣梗阻，心臟聽診應該會有雜音，遺憾的是患者未及雜音，盡管患者短期內明顯體重下降，但是并沒有明確指示左心耳內陷是由于容量不足所致。Messas等[2]報道 1 例 71 歲女性患者，冠狀動脈旁路移植術后大量心包積液，140 bpm 的心房顫動心律，心臟彩超發現左房團塊影，最初考慮左房血栓，當患者被執行心包開窗引流后，立即恢復竇性心律且左房內團塊消失，作者反推認為是大量心包積液導致左心耳內陷。
我們的病例手術中體外循環使用左心負壓吸引，經卵圓孔切開放置在左房，常規吸引強度，術中吸引并未出現吸引口堵住致使吸引管負壓自動加大的情況。吸引管為進口嬰兒左心導管，周長 10 mm，是否負壓吸引對左心耳內陷造成損傷不得而知。術后早期液體出入量相對負平衡、胸腔或縱隔術后早期非生理性改變，是否造成左心耳內陷有待探討。恢復容量、心包縱隔引流管拔出后，心血管內壓力改變及胸腔、縱隔的環境恢復，是否促使內陷的左心耳回歸正常解剖位置有待研究。
左心耳內陷明確診斷非常重要。本例心臟彩超尋找正常解剖位置的左心耳為左心耳內陷診斷提供了極大的幫助。明確診斷即使手術也可以簡化操作，可能不需要體外循環。我們的病例避免二次手術（取左房團塊），保守治療后恢復，當然，我們不能確定補充容量對心臟外科術后左心耳內陷恢復的治療效果。
