引用本文： 熊達, 李洪榮, 郭應強, 曹宇, 趙瑋, 代國林, 李永武, 任文俊, 李云梅, 劉星玲, 吳海燕, 王罡, 張彤. 應用 J-Valve 瓣膜行經心尖導管主動脈瓣置入術治療主動脈瓣狹窄及主動脈瓣關閉不全各一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(10): 1042-1046. doi: 10.7507/1007-4848.201902032 復制
臨床資料 病例 1：男，74 歲，因“活動后氣促、乏力 10 余年，加重伴勞力性胸痛、反復下肢水腫 3 年余”收入我院。體格檢查：輕度紫紺，雙肺啰音，胸腔積液及下肢水腫，主動脈瓣區Ⅳ級收縮期雜音伴舒張期雜音。超聲心動圖：主動脈瓣呈三葉瓣發育，團塊狀增厚、粘連、不均勻嚴重鈣化，瓣環徑 2.16～2.25 cm，主動脈瓣口流速 5.78 m/s，峰壓差 133 mm Hg，平均壓差 75 mm Hg，有效瓣口面積 0.37 cm2；二尖瓣輕-中度反流；三尖瓣輕度關閉不全，估測右室收縮壓（RVSP） 39 mm Hg，肺動脈壓輕度增高；左室射血分數（LVEF） 0.40（圖 1）。三維增強 CT：三葉瓣，重度、不均勻、偏心型分布鈣化并延伸至左室流出道，主動脈瓣直徑 27.10 mm（圖 2），左冠開口高度 14.2 mm，右冠開口高度 15.9 mm；腦鈉肽（BNP）>25 000 ng/mL；心功能分級（NYHA） Ⅳ 級；6 分鐘步行試驗 150 m；美國胸外科醫師協會（STS）評分 6%。診斷：（1）癥狀性主動脈瓣重度狹窄伴中度關閉不全、心臟擴大、左室肥厚、二尖瓣輕-中度反流、肺動脈高壓、心功能分級（NYHA）Ⅳ 級；（2）高血壓三級、極高危組；（3）慢性阻塞性肺疾病（COPD）；（4）前列腺增生。手術行全身麻醉單腔氣管插管，右頸內靜脈置入臨時起搏電極至右室心尖部接起搏器備用；穿刺右股動脈置入豬尾導管造影再次確認手術適應證準確；分別穿刺左股動脈、股靜脈置入 6F 鞘管留備緊急情況建立體外循環；第 5～6 肋間近心尖處 4 cm 切口；心尖 3-0 Prolene 線帶墊片縫雙層荷包備用；心尖荷包內穿刺入左室、用 NuMed 20 mm×4 mm 球囊在快速心室起搏（RVP）配合下前擴張；順利置入 23 mm J-Valve 介入瓣膜，造影及經食管超聲心動圖（TEE）確認瓣膜位置良好、輕度瓣周漏；NuMed 20 mm×4 mm 球囊在 RVP 配合下瓣膜內后擴張，再次造影及 TEE 確認瓣膜位置良好，無瓣周漏（圖 3），患者循環明顯改善；退器械后心尖荷包打結止血，魚精蛋白拮抗肝素，放置左胸腔引流管，縫合切口。術中麻醉后血壓低、循環難以維持，給予去甲腎上腺素泵入及適當擴容，盡快置入瓣膜后，循環自行好轉。術后 6 h 拔除氣管插管；術后 8 h 進食并下床活動；華法林抗凝至術后 3 個月，留置臨時起搏電極 7 d；術后康復順利，BNP 由術前>25 000 ng/mL 下降至 927 ng/mL；心功能分級（NYHA）Ⅰ～Ⅱ 級；6 分鐘步行試驗 430 m。無瓣周漏、傳導阻滯等任何相關并發癥發生。隨訪復查超聲心動圖結果見表 1。
圖1
病例 1 術前超聲心動圖
圖2
病例 1 術前 CT 測量主動脈瓣直徑
圖3
病例 1 瓣膜成功置入后造影及超聲心動圖
a：造影；b：超聲心動圖
表1
病例 1 超聲心動圖隨訪情況
病例 2：男，72 歲，因“活動后胸悶、氣促 1 年余”收入我科。體格檢查：血壓 154/46 mm Hg，雙下肺少許濕羅音；心率 88 次/分，主動脈瓣區舒張期雜音。超聲心動圖：主動脈瓣中-重度關閉不全，三葉瓣，左心房內徑（LAD） 41 mm，左心室舒張期末內徑（LVEDD） 55 mm，主動脈瓣口反流峰速 4.26 m/s；升主動脈擴張直徑 38 mm；LVEF 0.62；二尖瓣、三尖瓣輕度反流。三維增強 CT：升主動脈擴張，最粗直徑約 36 mm；三葉主動脈瓣，無明顯鈣化，測量瓣環徑 26.64 mm（圖 4）；冠狀動脈開口高度分別是 15.8 mm 和 17.6 mm；胸腹主動脈壁多發散在鈣化、局部穿透性潰瘍、局限性壁間血腫形成；6 分鐘步行試驗 280 m；STS 評分 4%。術前診斷：（1）心臟瓣膜病、主動脈瓣中-重度關閉不全、升主動脈擴張、二尖瓣輕度反流、三尖瓣輕度反流、心臟擴大、心功能分級 （NYHA）Ⅲ 級；（2）高血壓三級、極高危組；（3）COPD；（4）胸、腹主動脈多發穿透性潰瘍并壁間血腫；（5）多發陳舊性腔隙性腦梗塞；（6）動脈粥樣硬化。手術中麻醉準備、穿刺建立軌道、切口暴露方法均同病例 1。經心尖安置 27 mm J-Valve@ 介入瓣膜，釋放定位鍵時發現無冠竇的定位鍵隨心跳擺動很厲害，定位鍵沒有進入竇內（圖 5），經反復調整確保三個定位鍵準確進入了瓣竇內，穩住位置緩慢釋放，防止瓣膜上跳、脫落、移位。造影及 TEE 確認瓣膜位置良好，無瓣周漏（圖 6）。患者循環穩定，舒張壓升高。退器械后心尖荷包打結止血，拮抗肝素，放置左胸腔引流管，關胸。術后 4 h 拔除氣管插管；術后 6 h 進食并下床活動；華法林抗凝至術后 3 個月，留臨時起搏電極 7 d；術后康復順利出院，心功能分級（NYHA）Ⅰ級；6 分鐘步行試驗 500 m。無瓣周漏、傳導阻滯等任何相關并發癥發生。隨訪9 個月無不適，復查超聲心動圖結果見表 2。
圖4
病例 2 術前 CT 測量瓣環徑
圖5
病例 2 無冠竇定位鍵（箭頭）未進入竇內
圖6
病例 2 瓣膜置入后造影無反流、無瓣周漏
表2
病例 2 的超聲心動圖隨訪情況
討論 我國社會人口老齡化問題仍在加劇，在 75 歲以上老年人中，退行性瓣膜病所導致的主動脈瓣狹窄達 6%[1]，而主動脈瓣關閉不全的患病人群同樣巨大，中-重度以上的主動脈瓣病變一旦出現臨床癥狀，必須手術治療，否則預后極差。約有 30% 患者因高齡、合并嚴重基礎疾病、心肺功能差、畏懼心理等原因不能接受傳統外科主動脈瓣置換手術（SAVR）[2-3]。
經導管主動脈瓣置入術（TAVI）除了不破壞骨性胸廓外，更重要的是不涉及心臟停跳及體外循環的過程，是瓣膜性心臟病革新一代的術式，更是真正意義上的微創手術。然而受高昂的瓣膜費用及尚不肯定的使用壽命等因素限制，TAVI 手術替代 SAVR 手術成為主動脈瓣病變的常規術式還需要不斷地探索和改進。
目前，TAVI 的適應人群正由最初的高危、極高危患者逐漸向中危甚至低危患者擴展。2017 年 AHA/ACC 將 TAVI 的推薦級別和證據等級均較 2014 年指南提高，明確中危患者（ⅡA，B）也是 TAVI 的適應人群。近期，已有針對外科低危患者的研究結果提示 TAVI 不劣于 SAVR。我國在 2014 年 AHA/ACC 指南的基礎上于 2015 發布的《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》[4]提出：外科手術高危或禁忌的老年癥狀性重度主動脈瓣狹窄；預期壽命超過 1 年；解剖適合行 TAVI 是絕對適應證。隨著近期一些研究結果的公布及 2017 年 AHA/ACC 指南的更新，很快會有新的中國專家共識發布，將 TAVI 的手術適應證進一步擴大。隨著手術醫生的經驗增長和廠商研發團隊及醫學專家對介入瓣膜產品不斷努力改進，TAVI 在指南推薦之外的應用也積累了越來越多的成功經驗，我國主動脈瓣二葉式畸形的高發病率為二葉式主動脈瓣的 TAVI 積累了不少經驗，而四川大學華西醫院郭應強團隊早在 2014 年 4 月就開始應用 J-Valve 瓣膜治療單純主動脈瓣關閉不全，累計成功完成超過 100 例以上，是目前世界最大的 TAVI 治療主動脈瓣反流的心臟中心。
我院在云南省率先完成的 2 例 TAVI，既包括了符合絕對適應證的癥狀性重度主動脈瓣狹窄患者（病例 1），也包括了單純主動脈瓣關閉不全的患者（病例 2）。2 例患者手術均獲得圓滿成功，無相關并發癥，手術效果及隨訪結果滿意。證實了 J-Valve 瓣膜既適合主動脈瓣狹窄病例，也適合單純主動脈瓣關閉不全病例。
TAVI 手術技術不斷地成熟與 TAVI 器械不斷改進形成了互相促進的良好局面，最早的兩種經導管瓣膜包括采用球囊擴張釋放的 Sapien 以及采用自膨模式釋放的 CoreValve，經過數年的發展 Sapien 歷經了 Sapien XT、 Sapien 3 的改進，CoreValve 也有了改進款瓣膜 CoreValve Evolut R。可喜的是，2017 年開始，國產的介入瓣膜 Venous A 瓣膜及 J-Valve 瓣膜等都已獲得國家食品藥品監督管理總局（CFDA）批準上市。國產瓣膜的批準上市和其不輸于國外瓣膜的獨特設計和性能使得國內的 TAVI 出現了雨后春筍般的蓬勃發展。
我們的研究中患者置入的是蘇州杰成醫療的 J-Valve 瓣膜。選擇 J-Valve，不單單因為其是中國第一款上市的經心尖途徑微創介入瓣膜，還考慮到其具有獨特程序性釋放定位鍵功能，它能在瓣膜釋放前將定位裝置置入主動脈瓣竇中，提高了釋放的精準性和手術成功率，能有效避免瓣葉對冠狀動脈開口的阻擋。同時，由于定位裝置與瓣膜支架之間對瓣膜的鉗夾作用提供的額外固定力，使它成為國內唯一被批準用于治療單純主動脈瓣反流患者的產品，其獨特定位鍵設計在降低瓣周漏的同時也減輕了對瓣環的壓迫，降低了傳導阻滯的發生率[5]。
TAVI 最常用的途徑為經股動脈逆向途徑 TAVI（TF-TAVI）和經心尖正向途徑 TAVI（TA-TAVI），也有經升主動脈、經頸動脈、經鎖骨下動脈等途徑的成功經驗。目前，TF 途徑仍是應用最廣的途徑，但 TA 途徑由于其獨特的優勢仍然無可替代，該路徑早年應用比例約 10%～15%[6]，近來開展的比率略有增加。經 TA 途徑操控路徑短且直，符合生理血流順行，它不受外周血管直徑大小、鈣化以及扭曲程度的限制，因其不經過外周血管能有效降低因斑塊破裂或脫落而導致的卒中發生率[7]。實施 TAVI 時多種入路途徑均具有可行性。目前，選用何種途徑更多取決于心臟團隊核心構成及對各種途徑的熟練程度。
研究表明，除了外周血管條件不適宜外，主動脈的嚴重粥樣硬化是 TAVI 中引起栓塞的主要原因，為避免這種情況發生，建議優先選擇 TA 途徑[8]。另一方面，TA 路徑因涉及全身麻醉開胸過程，應用于嚴重 COPD 肺功能低下患者需要慎重權衡。TA 路徑在人工瓣膜瓣周漏及圍術期外周血管并發癥方面具有顯著優勢，但其術前對患者各心腔大小及心尖的解剖定位要求高，需要影像診斷、超聲診斷等多學科共同支持。此外，TA 路徑客觀存在的更大創傷及可能存在的更高的急性腎損傷發生率必須充分重視。TA 路徑必須保護冠狀動脈等重要結構不受損傷，對心尖切口可靠止血，避免出血及心臟壓塞等嚴重并發癥[9]。
病例 1 患者主動脈瓣鈣化極重并累及瓣環和部分左室流出道，發生瓣周漏及主動脈、瓣環、流出道撕裂的風險較高，手術操作要求較高且相對困難。另一方面，CT 顯示主動脈及弓部多處鈣化斑塊。為保證手術操作的精準、避免周圍血管并發癥的發生以及腦栓塞事件的發生，并考慮到一旦發生意外時的及時補救問題，團隊一致認為行經心尖途徑更為適宜。對于病例 2 這樣的單純主動脈瓣反流患者目前國內只有經心尖的 J-Valve 瓣膜適合，且患者 CT 也提示主動脈壁多發穿透性潰瘍及壁間血腫，經心尖途徑更為安全。
瓣周漏和傳導阻滯是 TAVI 后主要的嚴重并發癥。以往研究[10-11]顯示：TAVI 后有 62%～80% 的患者會發生不同程度的瓣周漏。對于出現嚴重鈣化且分布不均勻的患者，容易出現嚴重的瓣周漏，且不適宜行擴張力較弱的自膨式支架瓣膜[12]。2 例患者術前評價均認為術后瓣周漏發生率較高，病例 1 術中瓣膜釋放后也確實存在輕度瓣周漏，經過球囊后擴張后，瓣周漏完全消失，2 例患者 3 個月超聲復查均無瓣周漏發生。這也反映了 J-Valve 從設計上確實能減少瓣周漏的發生。近來，最新的 Sapien 3 瓣膜相對于以往型號增加了裙邊設計，將有效降低瓣周漏的發生。相信不久以后，隨著介入瓣膜的研發和持續改進，瓣周漏的發生率將越來越接近 SAVR。
2 例患者均未出現傳導阻滯。TAVI 后傳導阻滯發生率為 10%～25%，遠高于 SAVR（5%）[13]。當傳導阻滯嚴重時需植入永久起搏器。不同瓣膜設計直接導致了發生率的較大差別，瓣膜植入左室流出道越深越容易發生傳導阻滯，而以往自膨脹式瓣膜的植入深度明顯深于球囊擴張型瓣膜，導致其傳導阻滯發生率較高。CoreValve 瓣膜、Sapein 瓣膜、Sapein XT/3 瓣膜的永久心臟起搏器植入率分別為 25%、9.1%、12%[14-16]。J-Valve 瓣膜雖然是自膨脹式支架瓣膜，但由于定位裝置與瓣膜支架之間對瓣膜的鉗夾作用既能增加固定強度，又能減輕對瓣環的壓迫，故其在傳導阻滯發生率方面優勢明顯。
對于病例 1 患者，術后早期主動脈瓣仍存在中度狹窄，從術后 3 個月復查情況來看，主動脈瓣狹窄的程度得到了持續改善，目前患者主動脈瓣輕-中度狹窄，這得益于瓣膜的自膨脹特性。目前患者 BNP 明顯下降，術后自覺癥狀及生活質量改善明顯，心功能分級（NYHA）由術前Ⅳ級改善到 Ⅰ～Ⅱ 級，6 分鐘步行試驗達標。
我們認為，TAVI 手術不切除原先病變瓣膜的局限性導致對類似該例患者這樣極其嚴重廣泛鈣化的瓣膜病變雖然經過球囊擴張及支架瓣膜擠壓，但仍然一定程度占據瓣環空間導致介入瓣膜伸展空間不足，支架瓣膜不能正圓形打開，無法獲得理想的開瓣面積。我們認為，雖然患者的主動脈瓣狹窄情況沒有得到徹底根治，但患者目前缺血性胸痛、黑曚的癥狀消失，無顯性心力衰竭情況，特別是對于老年患者對心輸出量的儲備需求不大的情況下，手術效果是滿意的。另一方面，由于人工瓣膜形態欠佳，瓣口血流速度仍較快，其瓣膜的耐久性、心臟的繼發改變特別是左心室的肥厚等指標及遠期效果有待觀察。
因為初期開展，特別是考慮到病例 1 患者心功能極差，容易發生循環不能維持的風險，嚴重的鈣化增加局部撕裂出血的風險等因素，我們 2 例患者均手術開始時先在股動脈及股靜脈各穿刺并置入 6F 鞘管 1 根作為緊急情況建立體外循環的備用。這樣就保證了必要時，我們可以最快速度通過該路徑置入股動靜脈插管開始體外循環保障安全，同時又避免了解剖出股動靜脈備用的創傷和額外時間。我們認為，對于初期開展的單位，以及心功能極差容易循環無法維持、惡性心律失常的患者，這一經驗值得推廣。
總之，經過不斷改進，TAVI 有望替代 SAVR 成為常規術式。TAVI 中，雖然 TF 途徑應用更為普遍，但 TA 途徑因其獨特的優勢仍然無可替代。嚴格把握手術適應證，良好的心臟團隊能保證 TA-TAVI 成功實施。對于預計術中需要緊急建立體外循環風險較高的患者，手術開始時先在股動脈及股靜脈各穿刺并置入 6F 鞘管備用的方法可保證必要時最快建立體外循環并能減輕創傷、節約時間，值得推廣。J-Valve 在設計上能降低瓣周漏及傳導阻滯的發生率。癥狀性主動脈瓣重度狹窄及單純主動脈瓣關閉不全的患者采用國產 J-Valve 瓣膜行經心尖途徑 TAVI 手術均安全有效。
利益沖突：無。
臨床資料 病例 1：男，74 歲，因“活動后氣促、乏力 10 余年，加重伴勞力性胸痛、反復下肢水腫 3 年余”收入我院。體格檢查：輕度紫紺，雙肺啰音，胸腔積液及下肢水腫，主動脈瓣區Ⅳ級收縮期雜音伴舒張期雜音。超聲心動圖：主動脈瓣呈三葉瓣發育，團塊狀增厚、粘連、不均勻嚴重鈣化，瓣環徑 2.16～2.25 cm，主動脈瓣口流速 5.78 m/s，峰壓差 133 mm Hg，平均壓差 75 mm Hg，有效瓣口面積 0.37 cm2；二尖瓣輕-中度反流；三尖瓣輕度關閉不全，估測右室收縮壓（RVSP） 39 mm Hg，肺動脈壓輕度增高；左室射血分數（LVEF） 0.40（圖 1）。三維增強 CT：三葉瓣，重度、不均勻、偏心型分布鈣化并延伸至左室流出道，主動脈瓣直徑 27.10 mm（圖 2），左冠開口高度 14.2 mm，右冠開口高度 15.9 mm；腦鈉肽（BNP）>25 000 ng/mL；心功能分級（NYHA） Ⅳ 級；6 分鐘步行試驗 150 m；美國胸外科醫師協會（STS）評分 6%。診斷：（1）癥狀性主動脈瓣重度狹窄伴中度關閉不全、心臟擴大、左室肥厚、二尖瓣輕-中度反流、肺動脈高壓、心功能分級（NYHA）Ⅳ 級；（2）高血壓三級、極高危組；（3）慢性阻塞性肺疾病（COPD）；（4）前列腺增生。手術行全身麻醉單腔氣管插管，右頸內靜脈置入臨時起搏電極至右室心尖部接起搏器備用；穿刺右股動脈置入豬尾導管造影再次確認手術適應證準確；分別穿刺左股動脈、股靜脈置入 6F 鞘管留備緊急情況建立體外循環；第 5～6 肋間近心尖處 4 cm 切口；心尖 3-0 Prolene 線帶墊片縫雙層荷包備用；心尖荷包內穿刺入左室、用 NuMed 20 mm×4 mm 球囊在快速心室起搏（RVP）配合下前擴張；順利置入 23 mm J-Valve 介入瓣膜，造影及經食管超聲心動圖（TEE）確認瓣膜位置良好、輕度瓣周漏；NuMed 20 mm×4 mm 球囊在 RVP 配合下瓣膜內后擴張，再次造影及 TEE 確認瓣膜位置良好，無瓣周漏（圖 3），患者循環明顯改善；退器械后心尖荷包打結止血，魚精蛋白拮抗肝素，放置左胸腔引流管，縫合切口。術中麻醉后血壓低、循環難以維持，給予去甲腎上腺素泵入及適當擴容，盡快置入瓣膜后，循環自行好轉。術后 6 h 拔除氣管插管；術后 8 h 進食并下床活動；華法林抗凝至術后 3 個月，留置臨時起搏電極 7 d；術后康復順利，BNP 由術前>25 000 ng/mL 下降至 927 ng/mL；心功能分級（NYHA）Ⅰ～Ⅱ 級；6 分鐘步行試驗 430 m。無瓣周漏、傳導阻滯等任何相關并發癥發生。隨訪復查超聲心動圖結果見表 1。
圖1
病例 1 術前超聲心動圖
圖2
病例 1 術前 CT 測量主動脈瓣直徑
圖3
病例 1 瓣膜成功置入后造影及超聲心動圖
a：造影；b：超聲心動圖
表1
病例 1 超聲心動圖隨訪情況
病例 2：男，72 歲，因“活動后胸悶、氣促 1 年余”收入我科。體格檢查：血壓 154/46 mm Hg，雙下肺少許濕羅音；心率 88 次/分，主動脈瓣區舒張期雜音。超聲心動圖：主動脈瓣中-重度關閉不全，三葉瓣，左心房內徑（LAD） 41 mm，左心室舒張期末內徑（LVEDD） 55 mm，主動脈瓣口反流峰速 4.26 m/s；升主動脈擴張直徑 38 mm；LVEF 0.62；二尖瓣、三尖瓣輕度反流。三維增強 CT：升主動脈擴張，最粗直徑約 36 mm；三葉主動脈瓣，無明顯鈣化，測量瓣環徑 26.64 mm（圖 4）；冠狀動脈開口高度分別是 15.8 mm 和 17.6 mm；胸腹主動脈壁多發散在鈣化、局部穿透性潰瘍、局限性壁間血腫形成；6 分鐘步行試驗 280 m；STS 評分 4%。術前診斷：（1）心臟瓣膜病、主動脈瓣中-重度關閉不全、升主動脈擴張、二尖瓣輕度反流、三尖瓣輕度反流、心臟擴大、心功能分級 （NYHA）Ⅲ 級；（2）高血壓三級、極高危組；（3）COPD；（4）胸、腹主動脈多發穿透性潰瘍并壁間血腫；（5）多發陳舊性腔隙性腦梗塞；（6）動脈粥樣硬化。手術中麻醉準備、穿刺建立軌道、切口暴露方法均同病例 1。經心尖安置 27 mm J-Valve@ 介入瓣膜，釋放定位鍵時發現無冠竇的定位鍵隨心跳擺動很厲害，定位鍵沒有進入竇內（圖 5），經反復調整確保三個定位鍵準確進入了瓣竇內，穩住位置緩慢釋放，防止瓣膜上跳、脫落、移位。造影及 TEE 確認瓣膜位置良好，無瓣周漏（圖 6）。患者循環穩定，舒張壓升高。退器械后心尖荷包打結止血，拮抗肝素，放置左胸腔引流管，關胸。術后 4 h 拔除氣管插管；術后 6 h 進食并下床活動；華法林抗凝至術后 3 個月，留臨時起搏電極 7 d；術后康復順利出院，心功能分級（NYHA）Ⅰ級；6 分鐘步行試驗 500 m。無瓣周漏、傳導阻滯等任何相關并發癥發生。隨訪9 個月無不適，復查超聲心動圖結果見表 2。
圖4
病例 2 術前 CT 測量瓣環徑
圖5
病例 2 無冠竇定位鍵（箭頭）未進入竇內
圖6
病例 2 瓣膜置入后造影無反流、無瓣周漏
表2
病例 2 的超聲心動圖隨訪情況
討論 我國社會人口老齡化問題仍在加劇，在 75 歲以上老年人中，退行性瓣膜病所導致的主動脈瓣狹窄達 6%[1]，而主動脈瓣關閉不全的患病人群同樣巨大，中-重度以上的主動脈瓣病變一旦出現臨床癥狀，必須手術治療，否則預后極差。約有 30% 患者因高齡、合并嚴重基礎疾病、心肺功能差、畏懼心理等原因不能接受傳統外科主動脈瓣置換手術（SAVR）[2-3]。
經導管主動脈瓣置入術（TAVI）除了不破壞骨性胸廓外，更重要的是不涉及心臟停跳及體外循環的過程，是瓣膜性心臟病革新一代的術式，更是真正意義上的微創手術。然而受高昂的瓣膜費用及尚不肯定的使用壽命等因素限制，TAVI 手術替代 SAVR 手術成為主動脈瓣病變的常規術式還需要不斷地探索和改進。
目前，TAVI 的適應人群正由最初的高危、極高危患者逐漸向中危甚至低危患者擴展。2017 年 AHA/ACC 將 TAVI 的推薦級別和證據等級均較 2014 年指南提高，明確中危患者（ⅡA，B）也是 TAVI 的適應人群。近期，已有針對外科低危患者的研究結果提示 TAVI 不劣于 SAVR。我國在 2014 年 AHA/ACC 指南的基礎上于 2015 發布的《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》[4]提出：外科手術高危或禁忌的老年癥狀性重度主動脈瓣狹窄；預期壽命超過 1 年；解剖適合行 TAVI 是絕對適應證。隨著近期一些研究結果的公布及 2017 年 AHA/ACC 指南的更新，很快會有新的中國專家共識發布，將 TAVI 的手術適應證進一步擴大。隨著手術醫生的經驗增長和廠商研發團隊及醫學專家對介入瓣膜產品不斷努力改進，TAVI 在指南推薦之外的應用也積累了越來越多的成功經驗，我國主動脈瓣二葉式畸形的高發病率為二葉式主動脈瓣的 TAVI 積累了不少經驗，而四川大學華西醫院郭應強團隊早在 2014 年 4 月就開始應用 J-Valve 瓣膜治療單純主動脈瓣關閉不全，累計成功完成超過 100 例以上，是目前世界最大的 TAVI 治療主動脈瓣反流的心臟中心。
我院在云南省率先完成的 2 例 TAVI，既包括了符合絕對適應證的癥狀性重度主動脈瓣狹窄患者（病例 1），也包括了單純主動脈瓣關閉不全的患者（病例 2）。2 例患者手術均獲得圓滿成功，無相關并發癥，手術效果及隨訪結果滿意。證實了 J-Valve 瓣膜既適合主動脈瓣狹窄病例，也適合單純主動脈瓣關閉不全病例。
TAVI 手術技術不斷地成熟與 TAVI 器械不斷改進形成了互相促進的良好局面，最早的兩種經導管瓣膜包括采用球囊擴張釋放的 Sapien 以及采用自膨模式釋放的 CoreValve，經過數年的發展 Sapien 歷經了 Sapien XT、 Sapien 3 的改進，CoreValve 也有了改進款瓣膜 CoreValve Evolut R。可喜的是，2017 年開始，國產的介入瓣膜 Venous A 瓣膜及 J-Valve 瓣膜等都已獲得國家食品藥品監督管理總局（CFDA）批準上市。國產瓣膜的批準上市和其不輸于國外瓣膜的獨特設計和性能使得國內的 TAVI 出現了雨后春筍般的蓬勃發展。
我們的研究中患者置入的是蘇州杰成醫療的 J-Valve 瓣膜。選擇 J-Valve，不單單因為其是中國第一款上市的經心尖途徑微創介入瓣膜，還考慮到其具有獨特程序性釋放定位鍵功能，它能在瓣膜釋放前將定位裝置置入主動脈瓣竇中，提高了釋放的精準性和手術成功率，能有效避免瓣葉對冠狀動脈開口的阻擋。同時，由于定位裝置與瓣膜支架之間對瓣膜的鉗夾作用提供的額外固定力，使它成為國內唯一被批準用于治療單純主動脈瓣反流患者的產品，其獨特定位鍵設計在降低瓣周漏的同時也減輕了對瓣環的壓迫，降低了傳導阻滯的發生率[5]。
TAVI 最常用的途徑為經股動脈逆向途徑 TAVI（TF-TAVI）和經心尖正向途徑 TAVI（TA-TAVI），也有經升主動脈、經頸動脈、經鎖骨下動脈等途徑的成功經驗。目前，TF 途徑仍是應用最廣的途徑，但 TA 途徑由于其獨特的優勢仍然無可替代，該路徑早年應用比例約 10%～15%[6]，近來開展的比率略有增加。經 TA 途徑操控路徑短且直，符合生理血流順行，它不受外周血管直徑大小、鈣化以及扭曲程度的限制，因其不經過外周血管能有效降低因斑塊破裂或脫落而導致的卒中發生率[7]。實施 TAVI 時多種入路途徑均具有可行性。目前，選用何種途徑更多取決于心臟團隊核心構成及對各種途徑的熟練程度。
研究表明，除了外周血管條件不適宜外，主動脈的嚴重粥樣硬化是 TAVI 中引起栓塞的主要原因，為避免這種情況發生，建議優先選擇 TA 途徑[8]。另一方面，TA 路徑因涉及全身麻醉開胸過程，應用于嚴重 COPD 肺功能低下患者需要慎重權衡。TA 路徑在人工瓣膜瓣周漏及圍術期外周血管并發癥方面具有顯著優勢，但其術前對患者各心腔大小及心尖的解剖定位要求高，需要影像診斷、超聲診斷等多學科共同支持。此外，TA 路徑客觀存在的更大創傷及可能存在的更高的急性腎損傷發生率必須充分重視。TA 路徑必須保護冠狀動脈等重要結構不受損傷，對心尖切口可靠止血，避免出血及心臟壓塞等嚴重并發癥[9]。
病例 1 患者主動脈瓣鈣化極重并累及瓣環和部分左室流出道，發生瓣周漏及主動脈、瓣環、流出道撕裂的風險較高，手術操作要求較高且相對困難。另一方面，CT 顯示主動脈及弓部多處鈣化斑塊。為保證手術操作的精準、避免周圍血管并發癥的發生以及腦栓塞事件的發生，并考慮到一旦發生意外時的及時補救問題，團隊一致認為行經心尖途徑更為適宜。對于病例 2 這樣的單純主動脈瓣反流患者目前國內只有經心尖的 J-Valve 瓣膜適合，且患者 CT 也提示主動脈壁多發穿透性潰瘍及壁間血腫，經心尖途徑更為安全。
瓣周漏和傳導阻滯是 TAVI 后主要的嚴重并發癥。以往研究[10-11]顯示：TAVI 后有 62%～80% 的患者會發生不同程度的瓣周漏。對于出現嚴重鈣化且分布不均勻的患者，容易出現嚴重的瓣周漏，且不適宜行擴張力較弱的自膨式支架瓣膜[12]。2 例患者術前評價均認為術后瓣周漏發生率較高，病例 1 術中瓣膜釋放后也確實存在輕度瓣周漏，經過球囊后擴張后，瓣周漏完全消失，2 例患者 3 個月超聲復查均無瓣周漏發生。這也反映了 J-Valve 從設計上確實能減少瓣周漏的發生。近來，最新的 Sapien 3 瓣膜相對于以往型號增加了裙邊設計，將有效降低瓣周漏的發生。相信不久以后，隨著介入瓣膜的研發和持續改進，瓣周漏的發生率將越來越接近 SAVR。
2 例患者均未出現傳導阻滯。TAVI 后傳導阻滯發生率為 10%～25%，遠高于 SAVR（5%）[13]。當傳導阻滯嚴重時需植入永久起搏器。不同瓣膜設計直接導致了發生率的較大差別，瓣膜植入左室流出道越深越容易發生傳導阻滯，而以往自膨脹式瓣膜的植入深度明顯深于球囊擴張型瓣膜，導致其傳導阻滯發生率較高。CoreValve 瓣膜、Sapein 瓣膜、Sapein XT/3 瓣膜的永久心臟起搏器植入率分別為 25%、9.1%、12%[14-16]。J-Valve 瓣膜雖然是自膨脹式支架瓣膜，但由于定位裝置與瓣膜支架之間對瓣膜的鉗夾作用既能增加固定強度，又能減輕對瓣環的壓迫，故其在傳導阻滯發生率方面優勢明顯。
對于病例 1 患者，術后早期主動脈瓣仍存在中度狹窄，從術后 3 個月復查情況來看，主動脈瓣狹窄的程度得到了持續改善，目前患者主動脈瓣輕-中度狹窄，這得益于瓣膜的自膨脹特性。目前患者 BNP 明顯下降，術后自覺癥狀及生活質量改善明顯，心功能分級（NYHA）由術前Ⅳ級改善到 Ⅰ～Ⅱ 級，6 分鐘步行試驗達標。
我們認為，TAVI 手術不切除原先病變瓣膜的局限性導致對類似該例患者這樣極其嚴重廣泛鈣化的瓣膜病變雖然經過球囊擴張及支架瓣膜擠壓，但仍然一定程度占據瓣環空間導致介入瓣膜伸展空間不足，支架瓣膜不能正圓形打開，無法獲得理想的開瓣面積。我們認為，雖然患者的主動脈瓣狹窄情況沒有得到徹底根治，但患者目前缺血性胸痛、黑曚的癥狀消失，無顯性心力衰竭情況，特別是對于老年患者對心輸出量的儲備需求不大的情況下，手術效果是滿意的。另一方面，由于人工瓣膜形態欠佳，瓣口血流速度仍較快，其瓣膜的耐久性、心臟的繼發改變特別是左心室的肥厚等指標及遠期效果有待觀察。
因為初期開展，特別是考慮到病例 1 患者心功能極差，容易發生循環不能維持的風險，嚴重的鈣化增加局部撕裂出血的風險等因素，我們 2 例患者均手術開始時先在股動脈及股靜脈各穿刺并置入 6F 鞘管 1 根作為緊急情況建立體外循環的備用。這樣就保證了必要時，我們可以最快速度通過該路徑置入股動靜脈插管開始體外循環保障安全，同時又避免了解剖出股動靜脈備用的創傷和額外時間。我們認為，對于初期開展的單位，以及心功能極差容易循環無法維持、惡性心律失常的患者，這一經驗值得推廣。
總之，經過不斷改進，TAVI 有望替代 SAVR 成為常規術式。TAVI 中，雖然 TF 途徑應用更為普遍，但 TA 途徑因其獨特的優勢仍然無可替代。嚴格把握手術適應證，良好的心臟團隊能保證 TA-TAVI 成功實施。對于預計術中需要緊急建立體外循環風險較高的患者，手術開始時先在股動脈及股靜脈各穿刺并置入 6F 鞘管備用的方法可保證必要時最快建立體外循環并能減輕創傷、節約時間，值得推廣。J-Valve 在設計上能降低瓣周漏及傳導阻滯的發生率。癥狀性主動脈瓣重度狹窄及單純主動脈瓣關閉不全的患者采用國產 J-Valve 瓣膜行經心尖途徑 TAVI 手術均安全有效。
利益沖突：無。
